外周血管介入科

1．概述 小腸腫瘤較胃腸道其他部位少見，約占胃腸道腫瘤２％左右，其中良性腫瘤占１／４，惡性者占３／４。小腸腫瘤診斷較困難，易延誤診斷及治療。良性腫瘤常見有腺瘤，平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等，１５％可惡變。惡性腫瘤有腺癌和肉瘤兩類，類癌少見。腺癌向腸腔生長，息肉樣，瘤可沿腸壁生長致腸腔狹窄，常見于十二指腸及近段空腸。肉瘤主要有淋巴肉瘤，網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤及何金杰病，原發(fā)惡性淋巴瘤最多見。位于小腸近端多見的，尚有平滑肌肉瘤，纖維肉瘤等。此外，小腸還有轉(zhuǎn)移性腫瘤。應(yīng)提高對其警惕性，以便及早診斷及治療?？漳c和回腸的腫瘤占胃腸道腫瘤的1%~5%.主要是良性的,其中包括平滑肌瘤,脂肪瘤,神經(jīng)纖維瘤和纖維瘤,所有這些贅生物都可能引起癥狀并需要手術(shù).息肉可見于小腸,但更多見于結(jié)腸.在小腸中55%的血管瘤病例是多中心的.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張(Rendu-Osler-Weber綜合征)是一種先天性進(jìn)行性疾病,具有形成擴(kuò)張的內(nèi)皮腔隙的傾向.血管瘤可出血或形成腸套疊.血管發(fā)育不良或動(dòng)靜脈畸形是衰老的后果,多見于小腸的遠(yuǎn)側(cè)端或盲腸.2 .診斷 采用小腸鏡可發(fā)現(xiàn)十二指腸和空腸近端的腫瘤并作活檢,且可凝固空腸出血病灶.動(dòng)脈造影或锝核素出血部位掃描可能有助于出血點(diǎn)的定位,灌腸法可發(fā)現(xiàn)與鑒別小腸的腫塊性病變.如果外科醫(yī)生在不知道出血部位的情況下必須進(jìn)行手術(shù)時(shí),小腸透照法或術(shù)中內(nèi)鏡檢查可能有助于確定小腸損傷部位. 一. 臨床表現(xiàn)：(1).癥狀不典型，且良惡性早期難區(qū)別，常見腹痛，為隱痛，脹痛甚至劇烈腹痛，伴惡心嘔吐腹瀉、食欲下降；嚴(yán)重者出現(xiàn)出血，梗阻穿孔癥狀。(2).消瘦、貧血，腹部包塊，多可活動(dòng)而不固定；惡性者質(zhì)硬活動(dòng)度小或固定。二. 診斷依據(jù)：(1).腹脹、腹痛，伴惡心嘔吐，腹瀉或便秘；(2).腸道出血、梗阻、穿孔；(3).消瘦、貧血，腹部有活動(dòng)包塊；(4).腸型及蠕動(dòng)波，捫診可及活動(dòng)包塊或表淺的腹腔內(nèi)包塊； (5).鋇餐造影見近段小腸擴(kuò)張、充盈缺損或腸套疊征或腸管受壓變形移位，偶有腸內(nèi)瘺形成腸短路征；(6).腸系膜上動(dòng)脈造影； (7).ＣＴ或Ｂ超及纖維小腸鏡協(xié)助診斷或進(jìn)行活檢。3 .治療方法的優(yōu)化選擇及療效分析 一. 手術(shù)治療為目前治療小腸腫瘤的主要方法，也是唯一可能治愈良性小腸腫瘤的手段。因此對小腸腫瘤的手術(shù)治療應(yīng)采取積極態(tài)度，只要病人全身情況允可無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)均應(yīng)施行剖腹手術(shù)。各種手術(shù)的選擇：(1).根治性切除術(shù) 也稱為治愈性切除。 (2).姑息性切除 對姑息性切除也存著在不同意見。一種意見認(rèn)為姑息性切除只能解除梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀，而不能延長生命。因此，剖腹發(fā)現(xiàn)癌腫不能根治時(shí)，如無上述并發(fā)癥者即放棄切除手術(shù)。多數(shù)認(rèn)為，有不少手術(shù)時(shí)認(rèn)為是姑息切除的小腸腫瘤病人術(shù)后存活5年以上，甚至5年生存率可達(dá)11%左右。 因此，對癌腫切除應(yīng)采取積極態(tài)度，更不要輕易的將某些可根治病例作一簡單的姑息切除，使某些病人失去治愈的機(jī)會。所以，即使已有超出根治切除范圍的轉(zhuǎn)移，只要患者全身情況許可，癌腫局部可能切除時(shí)，仍應(yīng)積極爭取姑息性切除術(shù)。 (3).短路手術(shù) 如癌腫不能切除而有梗阻可作吻合術(shù)，解除梗阻，使病人能夠進(jìn)食以改善全身營養(yǎng)狀況及創(chuàng)造條件接受其他藥物治療。二. 內(nèi)鏡檢查時(shí)：電烙術(shù),熱灼除術(shù)或激光光線療法可作為手術(shù)切除的替代療法.三. 介入治療的選擇: 動(dòng)脈灌注化療與全身靜脈化療相比有以下特點(diǎn)：①局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高，全身體循環(huán)藥物濃度明顯降低。②全身副作用明顯降低，而局部臟器藥物反應(yīng)相對較重。③局部灌注所用化療藥的劑量可以大大提高。④療效明顯提高。動(dòng)脈灌注化療使用方法主要是將導(dǎo)管插入動(dòng)脈內(nèi)并經(jīng)該導(dǎo)管灌注化療藥物。近年來皮下灌注泵的應(yīng)用大大的簡化了動(dòng)脈灌注的操作。 四. 用藥原則：(1).無明顯并發(fā)癥者按常規(guī)手術(shù)前后用藥進(jìn)行治療。 (2).伴穿孔梗阻出血者可選頭狍菌素第二、三代抗生素及補(bǔ)充必要全血、血漿、電解質(zhì)、維生素及能量合劑類藥物?！埃谩鳖愃幬锟勺们檫x用。(3).本病應(yīng)以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。五. 治療原則：(1).良性小腸腫瘤可作部分病變腸段及周圍組織部份切除；多發(fā)者可分段切除吻合術(shù)。(2).惡性腫瘤者局限宜根治性切除術(shù)。(3).晚期腫瘤并梗阻、出血等可作短路吻合術(shù)以解除梗阻或緩解癥狀。(4).必要時(shí)可選化療或放療作術(shù)后或姑息性治療。(5)．術(shù)前和術(shù)后動(dòng)脈灌注化療，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告近期和遠(yuǎn)期療效好。 六. 結(jié)腸和直腸腫瘤中醫(yī)治療： 常用于小腸腫瘤外科手術(shù)后或與化學(xué)治療、放射治療等合并應(yīng)用。已證明在小腸腫瘤的綜合治療中，中醫(yī)和中藥與其他療法使用，可提高綜合療效，尤其在減少化療對機(jī)體的不良反應(yīng)、提高人體抵抗力及改善生活質(zhì)量等方面具有一定的作用。隨著近年中醫(yī)藥現(xiàn)代化方面的進(jìn)展，劑型方面有了改變，有沖劑、片劑，服用更為方便，還有了針劑，對已經(jīng)不能口服的小腸腫瘤病人來說，也可試用。此外，還有不少中西醫(yī)結(jié)合的新的技術(shù)、新的方法可采用。以上這些，都可以根據(jù)晚期小腸腫瘤病人的不同情況采用一種或多種方法，當(dāng)然也可應(yīng)用自己固有的綜合方法治療。中醫(yī)處方的原則在晚期小腸腫瘤的中醫(yī)治療中顯得尤為重要，因?yàn)槟壳翱诜庍€是最主要的治療方式。晚期小腸腫瘤的中醫(yī)處方，大致都包含有三個(gè)組成部分。 4 .介入治療方法的介紹及比較 一.各期小腸腫瘤的介入治療：(1)．早期小腸腫瘤隨著內(nèi)窺鏡器械和技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，以及對早期小腸腫瘤認(rèn)識更加深入，內(nèi)窺鏡治療早期小腸腫瘤技術(shù)已趨發(fā)展，且有機(jī)體損傷小，可對疑有復(fù)發(fā)者反復(fù)多次進(jìn)行治療的優(yōu)點(diǎn)。目前，國內(nèi)外常開展的方法有三種：電烙術(shù),熱灼除術(shù)或激光光線療法可作為手術(shù)切除的替代療法.(2). 可根治中晚期小腸腫瘤的介入治療 中晚期小腸腫瘤單純性外科根治切除難以進(jìn)一步提高小腸腫瘤的長期生存療效，外科切除同介入治療相結(jié)合已不斷為人們所接受，具體有以下三個(gè)方面：①.外科根治前的治療。根治前的介入治療有兩個(gè)方面： a .可根治小腸腫瘤的術(shù)前治療； b. 不能根治小腸腫瘤介入治療后病灶縮小的Ⅱ期外科切除。對于可根治小腸腫瘤的術(shù)前介入治療可明顯提高長期生存率，日本和歐美已有大量報(bào)告。可根治小腸腫瘤的術(shù)前治療的主要優(yōu)點(diǎn)在于降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，減少術(shù)中出血。不能根治小腸腫瘤介入治療后病灶縮小到Ⅱ期外科切除。②.外科根治后的治療。小腸腫瘤根治術(shù)后，介入治療可減少或預(yù)防局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前較為成熟的方法包括病灶切除部位動(dòng)脈內(nèi)大劑量沖擊化療（One－shot bolus chemoinfusion），連續(xù)長期動(dòng)脈內(nèi)化療灌注（Long－term chemoinfusion）兩種，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告兩種方法均較單純外科根治術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效好。③.失去手術(shù)機(jī)會的小腸腫瘤，動(dòng)脈灌注化療，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告近期和遠(yuǎn)期療效好。明顯提高病人生存質(zhì)量。二. 介入治療的優(yōu)勢(1).介入治療的區(qū)域性優(yōu)勢 區(qū)域性優(yōu)勢（Regiopal advantage）主要取決于不同抗腫瘤藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。資料表明，半衰期短，全身消除率高的藥物區(qū)域性優(yōu)勢大。如果同時(shí)阻斷腫瘤供血的血管，可以進(jìn)一步增加區(qū)域性優(yōu)勢。因此，臨床上進(jìn)常選用半衰期短、全身清除率高的藥物，如5–FU、DDP、ADM等。 (2).介入化療的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢。(3). 介入化療可利用腫瘤組織局部解剖的特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)研究表明，隨著腫瘤的生長，腫瘤可以發(fā)展自身的動(dòng)脈供血系統(tǒng)，用介入方法進(jìn)行動(dòng)脈超選擇，通過腫瘤自供動(dòng)脈系統(tǒng)，對其局部進(jìn)行灌注或持續(xù)化療，使腫瘤的局部有高的血藥濃度，同時(shí)延長抗腫瘤藥物和腫瘤細(xì)胞的接觸時(shí)間，增加局部腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性，克服其耐藥性。避免或減輕化療藥物的全身毒性反應(yīng)，達(dá)到治療腫瘤的目的。(4).介入化療的生物學(xué)效應(yīng)。 三. 化療方案: FCM（5-FU+CDDP+MMC）或FAM(5-FU+ADM+MMC)?；熕幬飫┝繛?-FU 750～1250mg，CDDP 80～120mg，MMC 10～20mg，ADM 40～120mg。5 介入治療的禁忌癥、適應(yīng)癥 一 . 適應(yīng)癥: (1). 適用于惡性腫瘤浸潤壓迫引起腸腔狹窄或阻塞而致排便不暢或排便障礙。(2).不能或拒絕外科手術(shù)切除的小腸腫瘤患者。(3).小腸腫瘤根治切除術(shù)或姑息切除術(shù)前、術(shù)后的治療。(4).癌性潰瘍伴大出血者。（5）.胃腸道腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可做局部動(dòng)脈內(nèi)化療以增加綜合的治療療效。二. 禁忌癥： (1).出、凝血功能異常者。(2).心、肺、肝、腎功能不全者。(3).嚴(yán)重全身衰竭、惡病質(zhì)者。（4）.急性炎癥、潰瘍性腸炎出血期。 (5). 不能合作的患者。(6).碘過敏者。6 術(shù)前準(zhǔn)備 一. 病人準(zhǔn)備: 病人的各項(xiàng)必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時(shí)間，異常者要作凝血酶原時(shí)間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補(bǔ)水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準(zhǔn)備：(1). 碘過敏試驗(yàn)。(2). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(3). 凝血時(shí)間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正；低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(4). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1／2h和術(shù)中每3h給予1個(gè)劑量，術(shù)后再給2～3個(gè)劑量?？股貞?yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(5). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(6). 穿刺處皮膚準(zhǔn)備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(7). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉0．1㎎及阿托品0．5㎎。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。 二. 器材及藥品準(zhǔn)備：(1). 造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、導(dǎo)管鞘。 除常規(guī)器材準(zhǔn)備外應(yīng)準(zhǔn)備sp微導(dǎo)管。(2). 術(shù)中用藥：①.局麻藥：常用1%普魯卡因或利多卡因。②.抗凝劑：常用肝素鈉。③.造影劑 ：離子型或非離子型造影劑。④.止痛鎮(zhèn)靜劑 如杜冷丁注射劑等。三 術(shù)者準(zhǔn)備: 介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗(yàn)或其他檢查情況進(jìn)行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實(shí)事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價(jià)值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準(zhǔn)備妥當(dāng)，對操作步驟、造影劑量、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。7 操作技術(shù)及術(shù)中注意事項(xiàng)動(dòng)脈灌注化療: 常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行介入治療。穿刺部位可選擇股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、盆腔動(dòng)脈等，根據(jù)病變部位而定。由于股動(dòng)脈相對表淺，穿刺插管方便，成功率較高，操作安全可靠且并發(fā)癥甚少。目前穿刺部位最常采用股動(dòng)脈。具體方法是：先消毒穿刺部位的皮膚，并行局麻，在股動(dòng)脈搏動(dòng)的上緣，用2mm的皮膚切口，動(dòng)脈穿刺針順小切口，呈30 ～40 度角進(jìn)入股動(dòng)脈。如穿刺針出現(xiàn)沿股動(dòng)脈縱軸方向一致的搏動(dòng)，證明穿刺成功。此時(shí)拔去針芯后，可見針尾噴射的動(dòng)脈血液，應(yīng)立即將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺套管送入股動(dòng)脈內(nèi)，退出套管后，固定導(dǎo)引鋼絲，然后將動(dòng)脈導(dǎo)管沿鋼絲送入血管內(nèi)，最后退出導(dǎo)引鋼絲。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進(jìn)行。動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行動(dòng)脈造影，了解局部腫瘤血管的來源、分布情況，以利用其進(jìn)一步超選擇治療，使動(dòng)脈導(dǎo)管更貼近腫瘤部位。 8 術(shù)后處理 一． 病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動(dòng)，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時(shí)不能移動(dòng)手指，也不要讓病人移動(dòng)。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。二． 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。三． 密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理。9 并發(fā)癥及防治 一． 動(dòng)脈化療后常見并發(fā)癥有：腹部不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等。一般持續(xù)1周左右。嚴(yán)重并發(fā)癥有缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。二． 除了常規(guī)的水化治療，對癥處理（包括止痛、止吐、保護(hù)黏膜等治療）外，最主要的癥狀是免疫制劑所帶來的發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5℃以上時(shí)采取降溫措施，并給予藥物降溫。 對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。操作不當(dāng)，可引起個(gè)別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和輸液治療，適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑。大多數(shù)情況下均可避免誤傷操作血管。10 療效評價(jià)及治療間隔一． 經(jīng)導(dǎo)管小腸腫瘤動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注優(yōu)于傳統(tǒng)的口服或靜脈滴注化療藥物，簡便易行，一般幾分鐘至30min血循環(huán)中藥物濃度達(dá)到高峰.藥代動(dòng)力學(xué)研究表明：（1）.在一定范圍內(nèi)對癌細(xì)胞殺滅作用呈濃度依賴性，即局部濃度增加1倍，殺滅瘤細(xì)胞的數(shù)量可增加10倍左右.（2）.一些抗癌藥物如MMC、CDDP、5–FU等主要經(jīng)肝臟清除，肝外器官動(dòng)脈灌注時(shí)可提高療效.（3）.局部導(dǎo)管化療減少非靶器官的藥物接觸量，全身毒性反應(yīng)小.（4）.某些臟器的區(qū)域性灌注化療，對靶器官外的轉(zhuǎn)移灶治療，也有與靜脈化療相近的作用. 動(dòng)脈內(nèi)一次可以注入更多的化療劑量藥物或幾種不同機(jī)制抗癌藥物聯(lián)合大劑量沖擊腫瘤區(qū)域動(dòng)脈灌注，局部藥物濃度高，增強(qiáng)直接殺傷瘤細(xì)胞和抑制其生長的能力，減低全身藥物濃度及毒副反應(yīng)，增強(qiáng)患者對化療的耐受性.藥物經(jīng)腫瘤靜脈回流到門靜脈可直接殺滅血液中的癌細(xì)胞，減少術(shù)后血液轉(zhuǎn)移的機(jī)率，預(yù)防其它臟器轉(zhuǎn)移，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，縮小瘤體，利于手術(shù)切除. 二. 時(shí)間間隔: 有資料表明：經(jīng)過3次化療栓塞術(shù)后，是患者的機(jī)體免疫力和抵抗力的最低期，因此提倡首次或3次以內(nèi)治療，應(yīng)盡可能控制病灶的發(fā)展。因此，治療次數(shù)以3～5次為宜，間隔時(shí)間3次以內(nèi)以2～3個(gè)月為宜；3次以上可根據(jù)消化道鋇餐或CT隨訪病灶改變情況決定具體重復(fù)治療時(shí)間。11 復(fù)診及隨訪小腸腫瘤介入后腫瘤反應(yīng)的影像學(xué)監(jiān)測有兩方面的目的：(1). 對原發(fā)灶部位治療反應(yīng)的監(jiān)測。（2). 其他部位是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。兩者密切相關(guān)，直接關(guān)系到療效和進(jìn)一步治療方案。原發(fā)灶治療后的監(jiān)測包括病灶大小和病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變。其方法有消化道鋇餐、小腸鏡、CT和MR，以及常規(guī)攝片和核素等。較為常用是小腸鏡、消化道鋇餐和CT。在1～2月內(nèi)進(jìn)行一次以監(jiān)測病灶大小的改變；而B超、核素檢查則作為了解患者是否有其他部位轉(zhuǎn)移的手段。12 術(shù)前談話及簽字、注意事項(xiàng)13 手術(shù)記錄14 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 正常解剖血管應(yīng)選用常規(guī)造影導(dǎo)管，腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)絲插入不能過深，以免引起小動(dòng)脈痙攣。腸系膜下動(dòng)脈盡量避免用導(dǎo)絲，以免引起痙攣。 參考文獻(xiàn)1 王小林，李茂全，陳英.胃動(dòng)脈內(nèi)化療灌注及其栓塞術(shù)的COX生存模型分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1993；20(6)：424-427 2 顧琴龍，王天翔，尹浩然，等.腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞治療消化道腫瘤初步探討.中國實(shí)用外科雜志，1995；15(2)：730-73 3 蘇秀琴，孟祥文，張進(jìn)，等.胃左動(dòng)脈絲裂霉素明膠微球栓塞的實(shí)驗(yàn)研究.介入放射學(xué)雜志，2001，3（10）：171-1744 李茂全.胃癌介入治療的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展.介入放射學(xué)雜志，1999，8：51-53.5 Kasaka T, Takano Y, Nakano Y, et al. 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1．概述 消化道出血是一種常見病，根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。這里敘述下消化道出血：下消化道出血是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內(nèi)，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。引起下消化道出血的病因很多，如下：一. 腸道惡性腫瘤：直腸癌；結(jié)腸癌；腸道惡性淋巴瘤、肉瘤；小腸腺癌；腸道轉(zhuǎn)移性癌。二. 息肉病變：結(jié)腸、直腸息肉；小腸息肉；家族性結(jié)腸息肉病。三. 炎癥性腸?。篜eutz-Jegher綜合征；慢性潰瘍性結(jié)腸炎；克隆??；放射性腸炎；腸結(jié)核；急性壞死性小腸炎；非特異性結(jié)腸炎；結(jié)腸阿米巴；藥物性腸炎。四. 血管性疾?。耗c系膜動(dòng)脈栓塞；腸系膜血管血栓形成；腸血管畸形；先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；結(jié)腸靜脈曲張；小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤。 五. 憩室病變：美克爾憩室；腸道憩室病；小腸、結(jié)腸憩室。六. 肛管疾?。褐?、肛裂、肛瘺。七. 全身性疾?。?1)．感染性疾病：敗血癥；流行性出血熱；傷寒；鉤端螺旋體病。(2)．血液系統(tǒng)疾?。哼^敏性紫癜；血小板減少性紫癜；再生障礙性貧血；白血病；血友病；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。(3)．寄生蟲病：鉤蟲??；血吸蟲病。(4).維生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；藥物中毒。。八. 醫(yī)源性出血。 九. 其他：腹內(nèi)疝；大腸缺血性疾??；腹外傷；腸氣囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；空腸異位胰腺；腸套疊；腸扭轉(zhuǎn)。 十 .原因不明。 2 診斷 結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50％，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)窺鏡檢的開展，醫(yī)源性下消化道出血的發(fā)生有所增長，約占1～5％，多發(fā)生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內(nèi)的中央動(dòng)脈出血引起，出血量可極大，常在手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，也有在息肉摘除數(shù)周后出血的報(bào)告。近年來開展了選擇性血管造影、核素顯像和內(nèi)窺鏡檢等方法，腸道血管瘤以及發(fā)育不良病例的檢出數(shù)已見增多；但是，盡管應(yīng)用了新診斷技術(shù)甚至手術(shù)探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。一． 臨床表現(xiàn) 下消化道出血量小者可無臨床癥狀，或僅在檢驗(yàn)糞便潛血試驗(yàn)時(shí)才予發(fā)現(xiàn)；小量而反復(fù)的出血可引起貧血，大量而持續(xù)的出血?jiǎng)t引起休克。由于病因很多，其臨床表現(xiàn)也不一致。（1）. 腸道腫瘤：直腸、結(jié)腸癌在未發(fā)生大出血之前多數(shù)已有明顯癥狀，如大便習(xí)慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發(fā)生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結(jié)腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠(yuǎn)較癌腫為少見。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當(dāng)其體積較大時(shí)，也可引起便血。（2）. 腸息肉：息肉的好發(fā)年齡多在40歲以內(nèi)，兒童尤多見。一般為少量或中等量反復(fù)多次出血，血液附在糞便表面，個(gè)別病例出血量大，色較鮮紅。（3）. 腸道炎性疾病：慢性潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)大出血者較少見，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發(fā)于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點(diǎn)。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個(gè)主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時(shí)出血相當(dāng)嚴(yán)重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。（4）. 結(jié)腸憩室：過去認(rèn)為結(jié)腸憩室很少發(fā)生出血，除非同時(shí)伴有憩室炎，但近年來證實(shí)無炎癥時(shí)也可出血，并被認(rèn)為系老年人下消化道出血的常見原因之一。發(fā)病率和性別無關(guān)。憩室出血多為急性，出血量遠(yuǎn)多於血管發(fā)育不良，因?yàn)榍罢邅碜越Y(jié)腸動(dòng)脈血管支，而后者來自擴(kuò)張的小靜脈或毛細(xì)血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復(fù)發(fā)率很低。（5）. 結(jié)腸血管發(fā)育不良：又稱結(jié)腸血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結(jié)腸，鏡檢所見的病變均由擴(kuò)大的靜脈、小靜脈和毛細(xì)血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個(gè)粘膜層充滿擴(kuò)大和變形的血管。臨床表現(xiàn)為便血，出血量一般不多，但易反復(fù)發(fā)作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導(dǎo)致休克者。 （6）. 腸道血管畸形：上述的血管發(fā)育不良實(shí)質(zhì)上也是一種血管畸形。多發(fā)性靜脈曲張常為多發(fā)性，位于粘膜下層，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，發(fā)生在食管、直腸和小腸中段較多見。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官毛細(xì)血管擴(kuò)張，造成反復(fù)出血。病灶為紫紅色小點(diǎn)，呈星狀或結(jié)節(jié)狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現(xiàn)腸道出血癥狀。血管瘤實(shí)際上是錯(cuò)構(gòu)瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細(xì)血管瘤由細(xì)小和壓緊的血管所組成，內(nèi)襯增生的內(nèi)皮細(xì)胞層，多發(fā)性者很少；海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結(jié)腸，多見于兒童期，病灶可擴(kuò)展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無臨床特征，診斷主要依靠內(nèi)窺鏡檢和血管造影。(7). 結(jié)腸缺血性疾?。河捎谀c道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發(fā)感染，則有發(fā)熱、腹痛、腹瀉和結(jié)直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結(jié)腸炎。血液循環(huán)長期不足，則引起腸壁全層受損，并發(fā)纖維性狹窄或壞疽。缺血性結(jié)腸炎的病因在老年人以全身性動(dòng)脈硬化或冠狀動(dòng)脈缺血引起心肌功能不全為多見。主動(dòng)脈瓣狹窄患者有時(shí)伴發(fā)胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。(8). 門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張：門脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見于食管及胃底，偶可發(fā)生于自空腸至直腸的罕見部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時(shí)有肝脾腫大等門脈高壓癥表現(xiàn)。二 診斷和鑒別下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。但在實(shí)際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：一. 胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。二. 硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，Hunt統(tǒng)計(jì)55％結(jié)腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。三. 纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機(jī)會要比雙對比造影發(fā)生假陽性的機(jī)會少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對115例便血病例進(jìn)行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內(nèi)窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結(jié)腸雙對比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變，說明內(nèi)窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結(jié)腸雙對比檢查，因?yàn)閮?nèi)窺鏡檢也有其受限的方面，如結(jié)腸鏡有時(shí)不能完全抵達(dá)回盲部，觀察時(shí)也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國外文獻(xiàn)報(bào)道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20％左右。因此，內(nèi)窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補(bǔ)充。 四. 鋇灌腸和結(jié)腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的。五. 選擇性血管造影 近年來已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：腸道出血速度達(dá)0．5ml/min時(shí)通過選擇性腸系膜動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象，1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實(shí)驗(yàn)中，表明來自動(dòng)脈的出血待其速率達(dá)1ml min時(shí)才能見到造影劑的外溢現(xiàn)象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見有異常發(fā)現(xiàn)，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達(dá)88.9％。但選擇性血管造影須通過股動(dòng)脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點(diǎn)。 3 治療方法的優(yōu)化選擇及療效分析休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、監(jiān)測生命體征。二. 積極補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道。緊急輸血指征：(1).改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15—20mmHg，HR加快10次/分。(2).失血性休克。(3).Hb70g/L或血細(xì)胞比容25%。應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時(shí)，應(yīng)先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準(zhǔn)確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補(bǔ)充全血，使血紅蛋白不低于10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下。三.手術(shù)治療 經(jīng)過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進(jìn)行針對性處理。手術(shù)的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術(shù)。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達(dá)60～70％，且在術(shù)中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴(yán)重，有時(shí)仍遭失敗，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖腹探查指征。四. 介入放射學(xué)治療 多配合選擇性血管造影時(shí)進(jìn)行。(1). 加壓素動(dòng)脈內(nèi)滴注 選擇性血管造影顯示造影劑外溢時(shí)，即在該處經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．2μ／min，在灌注20分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止。如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持12～24小時(shí)，然后逐漸減量直至停用，屆時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管。如出血不止，增加加壓素劑量至0．4μ／min，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計(jì)其有效率可達(dá)53～91％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動(dòng)脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用，如用藥后心動(dòng)過緩、誘發(fā)心律失常等，近也有報(bào)道并發(fā)乙狀結(jié)腸梗塞，或因加壓素返流入主動(dòng)脈而引起一側(cè)下肢嚴(yán)重缺血的情況，加壓素的濃度不宜太高。 (2)．動(dòng)脈栓塞療法 可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時(shí)間后一時(shí)性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險(xiǎn)期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動(dòng)脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。五.止血?jiǎng)┑氖褂?可靜脈注射維生素K1、對羥基節(jié)胺等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素，劑量同動(dòng)脈滴注。六.、局部止血治療 在纖維結(jié)腸鏡所及的范圍內(nèi)，對出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血?jiǎng)?，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時(shí)止血，也能作為姑息性治療的手段。對于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時(shí)，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達(dá)小腸，無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實(shí)用價(jià)值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時(shí)，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動(dòng)脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。4 介入治療方法的介紹及比較一. 動(dòng)脈灌注及栓塞治療：對動(dòng)脈造影后動(dòng)脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時(shí)止血用?？刹捎酶鞣N不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時(shí)間后一時(shí)性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險(xiǎn)期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動(dòng)脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。選擇性血管造影顯示造影劑外溢時(shí)，即在該處經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．２μ／分鐘，在灌注２０分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止；如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持１２～２４小時(shí)，然后逐漸減量直至停用，屆時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管； 如出血不止，增加加壓素劑量至０．４μ／分鐘，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計(jì)其有效率可達(dá)５３～９１％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動(dòng)脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。圖 1 腸系膜上動(dòng)脈出血的灌注治療圖 2 經(jīng)導(dǎo)管腸系膜動(dòng)脈栓塞術(shù) 二. 介人治療的優(yōu)勢：(1).介人治療的區(qū)域性優(yōu)勢。 (2).介人化療的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢。 (3).直接栓塞治療優(yōu)勢。 三. 栓塞材料選擇 根據(jù)血管造影情況，可用自制明膠海綿顆?；騊VA粒子。5 介入治療的禁忌癥、適應(yīng)癥一. 適應(yīng)癥: (1).各種原因引起的下消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者。(2).癌性潰瘍伴大出血者。(3).慢性、間歇性下消化道出血，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查確診者。(4).急性消化道出血而不擬或不適合急診手術(shù)治療者。(5).結(jié)腸鏡下治療不理想的患者。(6).不能耐受手術(shù)或首選介入栓塞的患者。二. 禁忌癥: (1).出、凝血功能異常者。(2).心、肺、肝、腎功能不全者。(3).嚴(yán)重全身衰竭、惡病質(zhì)者。(4).不能合作的患者。(5).碘過敏者。6 術(shù)前準(zhǔn)備 一. 病人準(zhǔn)備: 病人的各項(xiàng)必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時(shí)間，異常者要作凝血酶原時(shí)間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補(bǔ)水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準(zhǔn)備：(1). 碘過敏試驗(yàn)。(2). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(3). 凝血時(shí)間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正；低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(4). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1／2h和術(shù)中每3h給予1個(gè)劑量，術(shù)后再給2～3個(gè)劑量?？股貞?yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(5). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(6). 穿刺處皮膚準(zhǔn)備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(7). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉0．1㎎及阿托品0．5㎎。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。 二． 器材及藥品準(zhǔn)備： （1）.造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、導(dǎo)管鞘等常規(guī)器材，除常規(guī)器材準(zhǔn)備外應(yīng)準(zhǔn)備sp微導(dǎo)管。（2）.術(shù)中用藥：①.局麻藥：常用2%普魯卡因或利多卡因。②.抗凝劑：常用肝素鈉。③.造影劑 ：離子型或非離子型造影劑。④.止痛鎮(zhèn)靜劑 如杜冷丁注射劑等。⑤.PVA顆粒 、明膠海綿 。 三. 術(shù)者準(zhǔn)備: 介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗(yàn)或其他檢查情況進(jìn)行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實(shí)事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價(jià)值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準(zhǔn)備妥當(dāng)，對操作步驟、造影劑量、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。7 操作技術(shù)及術(shù)中注意事項(xiàng)一. 出血的血管造影定位診斷：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行介入治療。穿刺部位可選擇股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、盆腔動(dòng)脈等，根據(jù)病變部位而定。由于股動(dòng)脈相對表淺，穿刺插管方便，成功率較高，操作安全可靠且并發(fā)癥甚少。目前穿刺部位最常采用股動(dòng)脈。具體方法是：先消毒穿刺部位的皮膚，并行局麻，在股動(dòng)脈搏動(dòng)的上緣，用2mm的皮膚切口，動(dòng)脈穿刺針順小切口，呈30 ～40 度角進(jìn)入股動(dòng)脈。如穿刺針出現(xiàn)沿股動(dòng)脈縱軸方向一致的搏動(dòng)，證明穿刺成功。此時(shí)拔去針芯后，可見針尾噴射的動(dòng)脈血液，應(yīng)立即將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺套管送入股動(dòng)脈內(nèi)，退出套管后，固定導(dǎo)引鋼絲，然后將動(dòng)脈血管鞘沿鋼絲送入血管內(nèi)，最后退出導(dǎo)引鋼絲。接著作超選擇動(dòng)脈造影，尋找出血?jiǎng)用}。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進(jìn)行。動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行動(dòng)脈造影，了解局部出血血管的來源、分布情況，以利用其進(jìn)一步超選擇治療，使動(dòng)脈導(dǎo)管更貼近出血血管部位。二. 藥物灌注及栓塞：明確出血部位，選擇好導(dǎo)管位置后，即可行藥物灌注治療，如出血停止，臨床好轉(zhuǎn)，則停止灌注。如出血不見好轉(zhuǎn)，則選擇栓塞治療。 8 術(shù)后處理 一. 常規(guī)給予利尿劑和補(bǔ)充電解質(zhì)，因?yàn)榧訅核貫榭估蚣に?，病人可能伴有水潴留，電解質(zhì)失衡反應(yīng)。 二. 病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動(dòng)，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時(shí)不能移動(dòng)手指，也不要讓病人移動(dòng)。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對癥處理。9 并發(fā)癥及防治 一. 最常見的并發(fā)癥為：輕微腹痛與腹瀉，一般不需處理。動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥有上腹不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等，此謂栓塞后綜合征，一般持續(xù)1周左右。嚴(yán)重并發(fā)癥有胃缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。對癥處理（包括止痛、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療）外，最主要的癥狀發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5℃以上時(shí)采取降溫措施，并給予藥物降溫。對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。操作不當(dāng)，可引起個(gè)別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)，特別應(yīng)注意的是，栓塞物質(zhì)逆流造成非靶器官的誤栓，臨床可出現(xiàn)脊髓損傷、脾栓塞、消化道潰瘍、急性胰腺炎或膿腫等。根據(jù)操作不同部位的血管，誤栓不同的臟器，有各種不同的臨床表現(xiàn)。 二. 觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三 . 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對癥處理。免非靶器官誤栓，應(yīng)提高操作技術(shù)水平。在調(diào)線監(jiān)視下，將動(dòng)脈導(dǎo)管插到合適的深度，盡量靠近腫瘤的靶血管區(qū)。在注射栓塞劑時(shí)，壓力不宜過高；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和輸液治療，適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑。大多數(shù)情況下均可避免誤傷操作血管。10 療效評價(jià)及治療間隔應(yīng)用DSA實(shí)時(shí)顯示出血?jiǎng)用}，確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。 我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療，其作用快而持久。胰十二指腸上動(dòng)脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈造影后， 再行超選擇性胰十二指腸動(dòng)脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動(dòng)脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、 簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀?？梢淮沃斡?除門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病治療，但重復(fù)性治療優(yōu)于其他治療)。11 復(fù)診及隨訪較為常用是結(jié)腸鏡、下消化道鋇餐和化驗(yàn)檢查。有學(xué)者認(rèn)為化驗(yàn)檢查加結(jié)腸鏡聯(lián)合運(yùn)用為首選，在3～7天內(nèi)進(jìn)行一次監(jiān)測看出血情況。 12 術(shù)前談話及簽字、注意事項(xiàng) 一. 嚴(yán)密觀察生命體征 對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮?。粚γ}搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收,血容量減少,體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃,應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染,如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。二. 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭；出血量多,血液在腸道停留時(shí)間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血。三. 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。四. 觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。五. 觀察有無再出血跡象 下消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù),出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)黑便,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。13 手術(shù)記錄14 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 及時(shí)補(bǔ)充血容量 迅速建立兩條靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快,但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血,從而加重病情。出血期間,防止因嘔血引起窒息;必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血,可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)患者要定時(shí)定量,少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡; 患者對疾病缺乏正確認(rèn)識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。向家屬宣教一些本病的常識,使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識以減少再度出血的危險(xiǎn)；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。總之,上消化道出血,起病急、來勢兇險(xiǎn)、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命,如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理,可使患者轉(zhuǎn)危為安,提高治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。正常解剖血管應(yīng)選用常規(guī)造影導(dǎo)管，腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)絲插入不能過深，以免引起小動(dòng)脈痙攣。腸系膜下動(dòng)脈盡量避免用導(dǎo)絲，以免引起痙攣。 參考文獻(xiàn)1 唐軍 , 張毅軍 , 何建軍 , 魯曉賀 , 荀燕平. 血管內(nèi)介入治療下消化道出血的初步經(jīng)驗(yàn).中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，02，2 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圖一 左臉部海綿狀血管瘤，患者左臉腫脹，紫紅色相伴60年，近期明顯長大。伴左眼腫痛，頭痛，舌腫脹，吃飯困難。圖二 介入診斷與治療圖三，用介入微創(chuàng)治療后（動(dòng)脈栓塞，用碘化油加平陽霉素，再加無水酒精)相伴60年的血管瘤治愈出院