北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院

慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)是一種因各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)、功能損傷≥3個月的進(jìn)展性疾病。近期，中國疾病預(yù)防控制中心周脈耕主任、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院侯凡凡院士等專家們在JAMAInternalMedicine發(fā)表的一項研究顯示，2018年~2019年我國有8200萬慢性腎臟病成人患者。CKD、腎功能受損、蛋白尿的患病率分別為8.2%、2.2%和6.7%。然而，CKD早期表現(xiàn)往往相當(dāng)隱匿，多數(shù)患者起病時無明顯癥狀，不容易引起重視，知曉率僅10%。大部分患者在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)進(jìn)入終末期腎病，失去了早期治療的機會。CKD早期癥狀隱匿，但仍會露出一些蛛絲馬跡供我們發(fā)現(xiàn)疾病。首先，應(yīng)關(guān)注早期信號。雖然大多數(shù)CKD患者早期沒有明顯癥狀，但是還會有部分患者出現(xiàn)一些癥狀，包括尿中泡沫(細(xì)小的泡沫且不消散)、尿色改變(渾濁、濃茶色甚至醬油色)、尿量改變(尿量＞2500ml/天，或＜400ml)，高血壓，水腫(眼瞼、雙下肢及足踝)。其他癥狀包括不明原因的食欲減退、惡心嘔吐、腰酸、貧血、疲勞、呼氣帶尿味、皮膚瘙癢等，這時應(yīng)去醫(yī)院做腎功能檢查。定期體檢是在健康人群中發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的首要方法，每年檢查一次尿常規(guī)和腎功能。定期體檢的項目主要包括尿常規(guī)、血肌酐和腎臟彩超等。易患慢性腎臟病的高危人群包括高血壓病及糖尿病患者、代謝性疾?。ㄈ绶逝?、高尿酸血癥、血脂異常）患者、有腎臟病家族史、自身免疫性疾病患者、年齡超過65歲等。這些人群應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注血壓、血糖、血脂、血尿酸等指標(biāo)，至少每半年監(jiān)測一次尿常規(guī)及腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害。1、尿液檢查：尿常規(guī)、尿沉渣有形成份分析、24小時尿蛋白定量等。2、血液檢查：血常規(guī)、血肌酐、尿酸、尿素氮、腎小球濾過率、電解質(zhì)等。3、影像學(xué)檢查：雙腎B超等。4、其他檢查：量血壓、測血糖等。

要點總結(jié)1、羥苯磺酸鈣和維生素C不能降低血肌酐?。?！只是影響了血肌酐的檢測方法，看上去“低”了，但不能反應(yīng)真實的血肌酐，反而耽誤病情！??！ 2、因為羥苯磺酸鈣和維生素C有還原性，能消耗掉酶法檢驗中的化學(xué)物質(zhì)，因此會造成“血肌酐檢測值”下降，但得出的是假結(jié)果。 “神藥”不神血肌酐是目前評估腎功能最常用的一個指標(biāo)，隨著慢性腎臟病的進(jìn)展，血肌酐會慢慢升高，并最終需要透析維持生命，這也是大多數(shù)腎臟病的結(jié)局。因此血肌酐的升降牽動醫(yī)患雙方的神經(jīng)，對于患者而言，如果有一種藥，能夠保護(hù)腎功能，把升高的血肌酐降下來，善莫大焉。 但我卻知道，無論是采用西藥還是中藥，想實現(xiàn)這個目標(biāo)非常困難，至少目前沒有哪個藥敢這么自夸?？纱_實有人用藥把升高的血肌酐降下來了，幅度還挺大，甚至能降低一半。于是，圍繞著這些個「神奇」的降肌酐藥，「課題、項目、獎項」隨之而來，可能會誕生一批「名醫(yī)、名院、名方」。 講到這兒，很多患者會問：劉大夫，您說的這個到底是什么藥啊？就是“羥苯磺酸鈣和維生素C”。羥苯磺酸鈣的商品名包括多貝斯、安多明、利倍思、導(dǎo)升明、昊暢等。 羥苯磺酸鈣羥苯磺酸鈣為一種血管保護(hù)劑，其主要作用于幾個方面：1. 降低血液及血漿粘稠度，降低血小板高聚集性，從而防止血栓形成；2. 調(diào)節(jié)微血管壁來改善通透性和阻力；3. 提高紅細(xì)胞柔韌性；4. 間接增加淋巴的引流而減輕水腫；5. 抑制血管活性物質(zhì)對微血管的高通透作用，改善基底膜膠原的生物合成。從這些作用機制出發(fā)，羥苯磺酸鈣臨床上主要用于微血管病變以及慢性靜脈功能不全的治療[1]，比如說糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈曲張、痔瘡等等。 【沒錯，它就是一個多面手，痔瘡也可以】 如果是上述原因引起的腎臟病變，比如同樣屬于微血管病變的糖尿病腎病，也是可以用羥苯磺酸鈣進(jìn)行治療的[2]。 但是很多人被不良醫(yī)院忽悠“吃羥苯磺酸鈣來降肌酐”，以為治療有效了。有個老先生說：“吃了這個藥，我肌酐從500mmol/L降到300mmol/L了，不用透析啦！“因為服用羥苯磺酸鈣患者的“肌酐檢測值”確實降低了。其實，這一“降低”是個假象，最大的可能是羥苯磺酸鈣干擾了肌酐的檢測方法，造成了結(jié)果負(fù)偏[3]。 臨床實驗室測定肌酐的方法主要有堿性苦味酸法和酶法，目前國內(nèi)約2/3的實驗室采用酶法測定肌酐。羥苯磺酸鈣對于肌氨酸氧化酶法肌酐檢測的負(fù)干擾普遍存在于國內(nèi)、外主流酶法肌酐檢測系統(tǒng)，且結(jié)果負(fù)偏離可高達(dá)60%多，尤其對于腎功能較差的患者更為顯著[4]。其機理是羥苯磺酸鈣的結(jié)構(gòu)與酶法肌酐試劑中的色原很相似，也可以與反應(yīng)產(chǎn)生的過氧化氫發(fā)生作用，從而導(dǎo)致了結(jié)果的假性降低。 那么，如果患者服用羥苯磺酸鈣，用酶法化驗血肌酐，其中的偏差能達(dá)到多少呢？研究發(fā)現(xiàn)一旦達(dá)到一定血藥濃度，最高能降低60%的血肌酐值[5]。也就是說，假設(shè)一個人血肌酐本來應(yīng)該是300umol/l，有可能吃羥苯磺酸鈣后復(fù)查能下降到120umol/l。羥苯磺酸鈣一般是2粒，一天2-3次這樣的吃法，按照這個服用方法，24小時內(nèi)羥苯磺酸鈣血藥濃度都可以達(dá)到干擾血肌酐檢驗的程度[6-7]，因此，只要是患者吃著藥期間，不管一天當(dāng)中什么時候測，都是會有影響。 維生素C維生素C對苦味酸法測量Cr產(chǎn)生正干擾,對酶法則產(chǎn)生負(fù)干擾維生素C在不同濃度下，對肌氨酸氧化酶法檢驗的血肌酐值會有一定的干擾，使得化驗出來的值比真實值要低。而如果是使用苦味酸法，則對化驗結(jié)果則是正向干擾，也就是化驗值明顯比真實值要高[8]。維生素C對血肌酐檢驗的干擾，多報道在使用注射型維生素C中，但考慮到如果患者大劑量口服維生素C，也可能造成一定的干擾。在實驗中質(zhì)量濃度0.3g/L的維生素C即可對肌酐測定值造成明顯干擾,質(zhì)量濃度0.9g/L的維生素C可產(chǎn)生臨床不可接受的誤差[9]。 事實上，這些藥物不僅對酶法肌酐檢測產(chǎn)生干擾，對同樣基于Trinder反應(yīng)的尿酸、甘油三酯、總膽固醇、游離脂肪酸、糖化白蛋白等的測定都會產(chǎn)生干擾[10]。糖尿病患者很多會并發(fā)血脂異常、高尿酸血癥，羥苯磺酸鈣的使用同樣也會導(dǎo)致對這些重要代謝指標(biāo)的低估。尤其要注意的是，糖化白蛋白目前用于評估短期血糖控制情況，該藥物對糖化白蛋白的負(fù)干擾，會造成糖尿病患者血糖控制情況的錯誤評估！所以大家一定要引起重視。 個人建議1. 兩個藥物雖然常用，但兩者都不是必須持續(xù)使用不能斷的藥，如果患者需要化驗血肌酐，穩(wěn)妥起見，建議停藥3~5天后采血檢測肌酐、血脂等指標(biāo)，可以將干擾降到最低，客觀反映腎功能、血脂等代謝的情況；（要說明的是：短期停藥不會明顯影響療效?。? 2. 若不停藥，一定要在清晨服藥前采血，這樣干擾程度要小很多； 3. 就診時告知你的醫(yī)生，正在服用羥苯磺酸鈣。 參考文獻(xiàn)： [1] 唐金萍,張映萍,謝梅芬.羥苯磺酸鈣聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志,2020,13(25):86-88. [2] 趙曉琴.羥苯磺酸鈣聯(lián)合來氟米特治療糖尿病腎病的療效觀察[J].實用糖尿病雜志,2020,16(05):24-25. [3] Muros M, López T, León C, et al. Analyticalinterferences from calcium dobesilate in five serum assays. Clinical Chemistry,1993, 39(2). [4] Guo X, Hou L, Cheng X, et al. StrongNegative Interference by Calcium Dobesilate in Sarcosine Oxidase Assays forSerum Creatinine Involving the Trinder Reaction. Medicine (Baltimore) 2015;94:e905. [5] 余久如, 潘桂紅, 鞠萍. 羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法檢測肌酐的干擾 [J] . 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,36( 02 ): 161-164. [6] 梁亞楠. 羥苯磺酸鈣對血肌酐檢測方法及腎功能影響的比較分析[D].天津醫(yī)科大學(xué),2016. [7] 宋亞男. 羥苯磺酸鈣對腎功能評估的影響[D].南京醫(yī)科大學(xué),2019. [8] 史玲玲,安淑霞,董林.維生素C對苦味酸法及肌氨酸氧化酶法測定肌酐結(jié)果的干擾分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2018,24(14):2141-2143. [9] 江俊錚,謝夢禹,張衛(wèi),張露,蘭隆琴,譚積善,陳曼.維生素C對肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐干擾的定量分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(01):64-66. [10] 侯立安,國秀芝,邱玲,等. 羥苯磺酸鈣對酶法游離脂肪酸檢測的負(fù)干擾. 檢驗醫(yī)學(xué), 31(11):936-940.

引言：H.pylori感染遍及全世界近半數(shù)人口,一些發(fā)展中國家高達(dá)80%~90%,我國H.pylori的總感染率為56.22%,西藏地區(qū)感染率則達(dá)84.62%。目前已明確H.pylori感染與胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等疾病的發(fā)生有關(guān),并被確定為胃癌的Ⅰ類生物學(xué)致癌因素,國內(nèi)外已出臺多部關(guān)于H.pylori感染診治的指南/共識并多次更新,為臨床工作提供了很好的依據(jù)。近年有報道顯示,H.pylori感染可使肥胖、胃食管反流病及兒童過敏性疾病患者獲益,根除治療過程中有可能引發(fā)抗生素耐藥增加和腸道菌群紊亂。2015-07《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識報告》(以下簡稱京都共識)首次提出“H.pylori胃炎屬于傳染性疾病,應(yīng)該給予根除治療,除非有抗衡因素”的觀點,再次引起全球?qū).pylori根除治療問題的關(guān)注。隨后又有多個國家和組織出臺和更新H.pylori感染處理的相關(guān)指南/共識,并引發(fā)多種爭議。本文將圍繞H.pylori根除治療觀念的更新和相關(guān)爭論問題展開討論,期望能有助于臨床醫(yī)生合理處理H.pylori感染.1H.pylori感染處理指南/共識的出現(xiàn)及更新1994年美國國立研究院首次發(fā)布了H.pylori感染處理共識以后,歐洲、中國、日本等不同國家或地區(qū)也出臺了關(guān)于H.pylori感染處理的相關(guān)指南/共識意見(表1),圍繞H.pylori感染的檢測、診斷及治療等方面展開并不斷更新,不同指南/共識意見的側(cè)重點不盡相同(表2)。1.1根除H.pylori指征1994年美國國立研究院共識起到了先導(dǎo)地位,提出了根除H.pylori的第1個適應(yīng)證:H.pylori陽性的胃潰瘍。1997年歐洲Maastricht共識會議初步列出了根除H.pylori的適應(yīng)證,并提出根除H.pylori的經(jīng)典三聯(lián)療法,成為全球抗H.pylori的指引者。MaastrichtⅡ共識論述了H.pylori與反流性食管炎的關(guān)系,并將其列為根除H.pylori的適應(yīng)證。MaastrichtⅢ共識及MaastrichtⅣ共識均強調(diào)根除H.pylori是預(yù)防胃癌的重要措施?！熬┒脊沧R”提出H.pylori感染與慢性胃炎、功能性消化不良的關(guān)系引起關(guān)注。2016年MaastrichtⅤ共識采納H.pylori消化不良的概念,同意將其定義為一種器質(zhì)性消化不良,以區(qū)別于功能性消化不良,強調(diào)了H.pylori與胃炎、功能性消化不良及胃癌的重要關(guān)系。就國內(nèi)共識而言,是緊跟著國際共識制定的,但仍有自己的觀點及根據(jù)國情的修改。最新出臺的我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識報告(以下簡稱“第五次共識”)中的根除適應(yīng)證包括消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌家族史、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全切除、計劃長期使用非甾體抗炎藥物、長期服用質(zhì)子泵抑制劑、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛及消化不良癥狀者、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、其他H.pylori相關(guān)性疾病及證實有H.pylori感染者。1.2H.pylori感染檢測方法最初Warren通過組織學(xué)觀察的方法發(fā)現(xiàn)H.pylori,最早的歐洲共識就將H.pylori的檢測方法分為侵入性和非侵入性.近年來因H.pylori耐藥率的升高,抗生素的選擇成為難題,采用細(xì)菌培養(yǎng)或分子生物學(xué)方法進(jìn)行藥敏實驗得到關(guān)注。但因細(xì)菌培養(yǎng)診斷H.pylori有一定的技術(shù)要求,且敏感性低(特異性高),不推薦單純用于H.pylori感染的診斷。分子生物學(xué)方法可對耐藥基因及毒力基因進(jìn)行檢測,但因其技術(shù)要求及費用較高,目前主要用于研究,臨床上僅對反復(fù)治療失敗的耐藥患者推薦使用?！熬┒脊沧R”和MaastrichtⅤ共識提出血清胃蛋白酶原檢測,相關(guān)研究顯示其是評定胃黏膜狀態(tài)(萎縮或非萎縮)最有效的非侵入性實驗,但該檢測方法在我國是否實用值得關(guān)注。實際應(yīng)用時需要關(guān)注哪些檢驗方法的結(jié)果提示現(xiàn)癥感染,治療后復(fù)查選用哪些方法以及復(fù)查的時間等問題。1.3H.pylori感染的根除治療策略根除治療的方案也隨著相關(guān)共識的不斷更新而更新。MaastrichtⅠ-Ⅳ共識和我國第一、二、三次共識均將質(zhì)子泵抑制劑(PPI)三聯(lián)方案作為首選,療程推薦為7-10d。從MaastrichtⅢ共識和我國“第三次共識”開始重視甲硝唑及克林霉素耐藥性問題,但推薦方案上建議根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幥闆r盡量避免選用耐藥率高的抗生素,并推薦四聯(lián)療法是補救治療、再治療或二線治療的首選。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)三聯(lián)或四聯(lián)療法中左氧氟沙星可替代克拉霉素,其根除率可達(dá)72%~96%,故MaastrichtⅢ共識及MaastrichtⅣ共識均推薦以左氧氟沙星為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法為二線治療。隨著H.pylori耐藥率的上升,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率已低于80%,即使延長療程至14d,其根除率僅能提高約5%.在這樣的背景下,鉍劑四聯(lián)方案受到重視,MaastrichtⅣ提出對于克拉霉素耐藥率>15%~20%的地區(qū),首選鉍劑四聯(lián)方案；在克拉霉素低耐藥區(qū),標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)及鉍劑四聯(lián)療法均可作為一線方案。一些研究已將鉍劑四聯(lián)方案由1個逐漸拓展為7個,2012年我國的“第四次共識”結(jié)合我國H.pylori高感染率、高耐藥率、鉍劑可獲得性的國情并權(quán)衡成本效益比后推薦鉍劑四聯(lián)療法是根除H.pylori的主要方案,并放棄7d方案,推薦療程為10d或14d。相應(yīng)方案得到了后續(xù)發(fā)表的MaastrichtⅤ共識及加拿大多倫多成人H.pylori治療共識(簡稱“多倫多共識”)的認(rèn)可和推薦。新出臺的我國“第五次共識”依然推薦鉍劑四聯(lián)14d的方案,并將抗生素的組合方案增加為7個。2爭論焦點“京都會議”是全球首個關(guān)于胃炎的共識,為國際(疾病)分類系統(tǒng)和進(jìn)一步的研究提供了基礎(chǔ),圍繞H.pylori胃炎提出診治建議。將H.pylori胃炎定義為一種感染性疾病,將H.pylori感染后的消化不良?xì)w為一種獨特疾病實體,以區(qū)別于功能性消化不良,并推薦根除H.pylori是治療此類消化不良的一線策略。這些觀點亦得到MaastrichtⅤ共識和功能性胃腸病(羅馬Ⅳ)的贊同。由此也引起醫(yī)學(xué)界的沸騰和廣泛爭議,主要爭論焦點表現(xiàn)在以下幾個方面。2.1H.pylori是組成胃腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的一部分嗎?2016年1篇關(guān)于人類遷移的文章中提到,在約5300年前的銅器時代的木乃伊的胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)H.pylori基因,這提示H.pylori與人類至少共存了5300年,有人提出H.pylori會不會是維持人類胃腸微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的重要組成部分?根除H.pylori治療是否會出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)的表現(xiàn)?目前絕大多數(shù)研究結(jié)果提示H.pylori感染是慢性胃炎、消化道潰瘍、胃癌的重要原因,H.pylori是胃腸道致病菌的一部分,并非構(gòu)成微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的一部分。2.2我們需要顧及根除H.pylori的負(fù)面影響嗎?盡管H.pylori是胃腸道致病菌的一部分,是不是完全將H.pylori根除就好呢?需要明確的是,H.pylori感染后不會立即對人體產(chǎn)生致死性危害和嚴(yán)重后果,所導(dǎo)致的慢性胃炎、消化道潰瘍和胃癌等疾病是長期存在并慢性與其他因素共同作用的結(jié)果。京都共識中提出H.pylori根除存在“抗衡因素”,有研究發(fā)現(xiàn),在發(fā)達(dá)國家H.pylori感染與肥胖、兒童過敏性疾病(包括哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮疹)、濕疹、塵螨感染等具有負(fù)相關(guān)性。而有研究則顯示在馬來西亞半島東北部H.pylori感染率和兒童哮喘發(fā)生率均較低.除了我們熟知的與H.pylori感染明確相關(guān)的消化道疾病及缺鐵性貧血、TIP、繼發(fā)性維生素B12吸收不良等胃腸外疾病外,目前一些研究提示H.pylori感染還與冠心病、中風(fēng)、老年癡呆癥、帕金森病、糖尿病及結(jié)直腸癌相關(guān)。另外,在根除H.pylori治療過程中,抗生素的應(yīng)用可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、肝腎損傷等藥物不良反應(yīng),有研究發(fā)現(xiàn)對于老年、兒童及免疫功能受損者產(chǎn)生腸道菌群紊亂及耐藥菌的增加,這些負(fù)面影響也正在受到關(guān)注。2.3我國根除H.pylori的“抗衡因素”是什么?2015-10中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會H.pylori學(xué)組于上海召開京都共識研討會(簡稱上海會議),對京都共識中重點的10個陳述內(nèi)容進(jìn)行了書面表決,我國學(xué)者與京都共識的某些觀點存在不同(表3).此外,京都共識所提到的“抗衡因素”在此次會議上也引起了我國學(xué)者的關(guān)注,我國根除H.pylori的“抗衡因素”有哪些特點呢?2.3.1高齡問題我國H.pylori總感染率56.22%,其中成人平均感染率59%,有人認(rèn)為隨著人類老齡化的發(fā)展,高齡H.pylori陽性患者也將成為重要的H.pylori傳染源,出于對易感人群的保護(hù),應(yīng)該行H.pylori根除。我國第五次共識對特殊人群(老人)H.pylori感染的處理意見認(rèn)為,老年人根除H.pylori治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險高,因此對老年人根除H.pylori治療應(yīng)首先進(jìn)行獲益-風(fēng)險綜合評估,然后進(jìn)行個體化治療。其推薦強度為強,共識水平為100%。一方面,出于對胃癌一級預(yù)防的目的,這類人群的獲益相對較少,沒有必要預(yù)防；另一方面,即使出現(xiàn)消化不良癥狀,對癥處理后多數(shù)可緩解,未必需要根除治療。而且根除治療帶來的藥物不良反應(yīng)、長期腸道菌群紊亂等治療風(fēng)險增加。2016年對東亞老年人作的一項問卷調(diào)查顯示日本、中國和韓國的老年(>70歲)H.pylori感染者根除意愿有不同下降，故認(rèn)為高齡感染人群不需治療。既然無需治療,那么就不要進(jìn)行檢測,以免引起醫(yī)源性應(yīng)激、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。由于目前對高齡的定義尚未達(dá)成共識,世界衛(wèi)生組織將高齡定義為>65歲,但將根除H.pylori的高齡是定義為65、70還是80歲合適還需進(jìn)一步的研究。2.3.2根除后的再感染率高研究數(shù)據(jù)顯示國外H.pylori陽性者根除治療后再感染率只有0.5%~4.0%,我國年再感染率約為1.5%~4.0%,與國外相當(dāng)。理論上H.pylori感染率高的地區(qū),其再感染率也會較高,我國H.pylori再感染率可能與我國H.pylori感染率分布不均有關(guān)。降低再感染率的關(guān)鍵在于提高首次根除率、保護(hù)易感人群和避免再次接觸。2.3.3伴隨疾病若患者伴隨危及生命的、需立即或限期處理的疾病或與根除H.pylori治療相沖突的疾病,治療時需從疾病的輕重緩急的角度出發(fā)。MaastrichtⅤ共識提出根除H.pylori可能會損害正常的胃腸微生物群,導(dǎo)致短期臨床后果,為避免長期臨床后果,胃腸微生態(tài)不成熟(嬰幼兒)或不穩(wěn)定(老年人、免疫缺陷患者等)者需謹(jǐn)慎。2.3.4衛(wèi)生資源優(yōu)先分配問題H.pylori感染是胃炎、消化道潰瘍、胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤和胃癌等的重要原因,世界衛(wèi)生組織將H.pylori列為胃癌的Ⅰ類致癌因子,日本和韓國學(xué)者提出了全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。且我國鉍劑四聯(lián)10d或14d方案抗H.pylori治療僅需500元左右,與抗乙型肝炎病毒的昂貴費用及5-10年甚至終身的療程相比,抗H.pylori不僅簡單易行,而且具有較高的成本-獲益比。有人說胃癌的發(fā)生是H.pylori、環(huán)境及宿主等多因素作用的結(jié)果,H.pylori只是其中一個因素,但是,若可以花費大量的衛(wèi)生資源宣傳控?zé)熞灶A(yù)防肺癌、抗乙型肝炎病毒預(yù)防肝癌、抗人乳頭狀瘤病毒預(yù)防宮頸癌,為何不可以花費500元預(yù)防胃癌?如何合理分配衛(wèi)生資源是值得關(guān)注的問題。2.4“檢測和治療”策略還是“篩查和治療”策略?這兩種策略的側(cè)重點不同,“檢測和治療策略”是針對消化不良患者而言的,“篩查和治療策略”是針對根除H.pylori預(yù)防胃癌而言的。而且,我國對這兩種策略的使用情況與其他國家尚不完全一致。早在1997年MaastrichtⅠ共識就提出對<45歲且無報警癥狀的消化不良患者,應(yīng)進(jìn)行H.pylori的檢測,陽性患者應(yīng)予根除治療。MaastrichtⅡ?qū)⑵浔硎鰹椤皺z測和治療方法”。MaastrichtⅢ正式將其表述為“檢測和治療策略”。隨后MaastrichtⅣ共識、京都共識、第二次亞太地區(qū)H.pylori感染共識均推薦新發(fā)或未調(diào)查的消化不良患者實施“檢測和治療”策略,并強調(diào)其在上消化道腫瘤低發(fā)、內(nèi)鏡檢查費用高的地區(qū)有較高的成本-效益比,但結(jié)合我國上消化道腫瘤高發(fā)、內(nèi)鏡費用低的國情,我國第一次至第四次H.pylori感染共識尚未推薦該策略，且相關(guān)研究顯示在H.pylori感染率<20%的地區(qū),“檢測和治療”策略可能會失去上述優(yōu)勢,MaastrichtⅤ共識亦削弱了對該策略的強調(diào)程度,提出該策略對于有報警癥狀及高齡患者不適用,對于消化不良患者,內(nèi)鏡應(yīng)被考慮,尤其在H.pylori感染率較低人群。H.pylori感染是胃癌主要病因的觀點已被接受，隨著人民生活水平的提高和健康意識的增強,許多單位的健康體檢中都包括H.pylori檢測,也有些無癥狀者會到醫(yī)院主動要求檢測H.pylori。此外,對于與H.pylori感染患者密切接觸的無癥狀者,不少醫(yī)務(wù)人員會推薦H.pylori檢測。《發(fā)展中國家H.pylori感染臨床指南》提出“治療所有H.pylori陽性者,但如無意治療,就不要進(jìn)行檢測”。我國“第四次共識”也推薦這一原則,強調(diào)應(yīng)該根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行H.pylori檢測,不應(yīng)任意地擴大檢測對象.“京都共識”出臺后,我國學(xué)者對“第四次共識”中的適應(yīng)證進(jìn)行了修訂,增加“證實有H.pylori感染”作為適應(yīng)證。日本和韓國采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。美國學(xué)者認(rèn)為,美國的H.pylori感染率低,采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略在美國不符合成本-效益原則?！癕aastrichtⅤ共識”鼓勵讓公眾知曉預(yù)防胃癌的活動,同時也指出在胃癌高風(fēng)險社區(qū)推薦H.pylori“篩查和治療策略”。盡管我國的H.pylori感染率和胃癌發(fā)病率均較高,目前尚未采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。H.pylori檢測人群的確定既與胃癌預(yù)防和H.pylori相關(guān)疾病的治療有關(guān),也與我國醫(yī)療資源的合理使用有關(guān),是我國醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療政策制定者需要進(jìn)一步關(guān)注的問題。現(xiàn)在我國權(quán)威觀點是:(1)胃癌高發(fā)區(qū):主動篩查;(2)其他地區(qū):“被動治療”;(3)到醫(yī)院就診的患者應(yīng)該重視檢測:伺機篩查;(4)規(guī)范化治療。2.5篩查和根除H.pylori的合適時機何時?目前相關(guān)共識意見均認(rèn)為出于預(yù)防胃癌的目的,篩查和根除H.pylori的最佳時機為胃黏膜發(fā)生萎縮及腸化生之前，但實際應(yīng)用于臨床,具體到個人,到底應(yīng)該何時篩查和根除H.pylori為宜成為臨床醫(yī)生的疑問。流行病學(xué)調(diào)查顯示H.pylori感染主要通過家庭內(nèi)傳播,大多發(fā)生在12歲之前,且H.pylori感染人群20歲以后就有發(fā)生萎縮或腸化生的可能,日本提出將搜尋H.pylori胃炎的年齡定位12~20歲,我國尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。胃癌的發(fā)生還與環(huán)境、宿主等因素相關(guān),比如飲食習(xí)慣的不同,導(dǎo)致胃腸微生態(tài)有所不同,那么不同種族、國家的H.pylori感染者向胃癌發(fā)展的過程也不盡相同。不同國家或地區(qū)需進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查、隨訪以了解當(dāng)?shù)豀.pylori感染至胃癌的發(fā)展過程,從而制定出有效可行的防止措施。綜合考慮,兒童行根除H.pylori的依從性差、對藥物的不良反應(yīng)耐受性低、再感染率比成人高、發(fā)生嚴(yán)重疾病幾率低且有一定“自發(fā)清除”率(10%)等不利因素,我國“第五次共識”對特殊人群(兒童)H.pylori感染的處理意見是,不推薦對14歲以下兒童常規(guī)行H.pylori檢測;推薦對消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測和治療;因消化不良行內(nèi)鏡檢查兒童建議行H.pylori檢測與治療。2.6H.pylori的耐藥率為何不斷上升?根除H.pylori的治療方案不斷更新,其重點主要為抗生素的選擇及療程問題,在抗生素的選擇上主要考慮當(dāng)?shù)豀.pylori的耐藥率問題,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率已低于甚至遠(yuǎn)低于80%,最新國內(nèi)外相關(guān)共識意見均推薦鉍劑四聯(lián)療法以避免耐藥率高的抗生素重復(fù)或重疊使用,從而提高H.pylori根除率,控制H.pylori耐藥率。我國H.pylori的耐藥率問題也不容樂觀。不規(guī)范H.pylori根除治療也是其耐藥率高的原因之一，盡管國內(nèi)外已出臺多部關(guān)于H.pylori感染診治的指南與共識,但這些指南/共識的實際應(yīng)用情況尚不清楚。就實際工作而言,指南或共識的內(nèi)容再好,不能被很好地應(yīng)用,也起不到指導(dǎo)臨床工作的作用。指南的應(yīng)用性被指南研究與評價工具Ⅱ列入影響指南質(zhì)量的重要因素之一,這不僅是指南和共識應(yīng)用者需要關(guān)注的問題,也是指南和共識的制定者需要關(guān)注的問題，因此,有必要重視指南和共識在我國醫(yī)務(wù)工作者中的推廣應(yīng)用,提高H.pylori感染根除率。2.7益生菌在根除H.pylori治療中的作用有多大?關(guān)于根除H.pylori過程中益生菌的輔助作用仍存在爭議,多項Meta分析結(jié)果顯示益生菌可降低抗H.pylori的總體不良反應(yīng)(包括嘔吐、抗生素相關(guān)性腹瀉、便秘、上腹痛、納差、腹脹),尤其是乳酸桿菌、鮑式酵母菌及勞式芽孢桿菌。不同共識報告也有不同意見,多倫多共識不推薦在抗H.pylori過程中出于減少不良事件及提高根除率的目的而常規(guī)加用益生菌。MaastrichtⅤ共識則認(rèn)為抗H.pylori過程中益生菌可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提高患者的依從性及耐受性以提高根除率,但這是間接途徑,益生菌是否可直接提高H.pylori根除率以及具體機制尚需進(jìn)一步的研究。2.8新藥研發(fā)在根除H.pylori治療中的作用如何?由日本研發(fā)的新一類鉀離子競爭性酸阻滯劑沃諾拉贊(VonoprazanTAK-438)已在本國開展了數(shù)個Ⅲ期臨床試驗,證實了沃諾拉贊三聯(lián)(沃諾拉贊+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林)在消化道酸相關(guān)性疾病及H.pylori根除方面的療效及良好的耐受性及安全性。近期多項研究將TAK-438應(yīng)用于H.pylori的一線及二線根除方案中,顯示其療效優(yōu)于PPI,根除率均>80%,甚至達(dá)95%以上,不良事件的發(fā)生與PPI無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。與傳統(tǒng)的PPI相比,TAK-438在應(yīng)用首日就可完全發(fā)揮作用,TAK-438可能允許更短療程。這給臨床上H.pylori的根除帶來希望,但距離實際應(yīng)用于臨床還需大量研究工作。除此之外,一些老藥的新用也是值得關(guān)注的,有研究顯示在抗生素劑量不變的情況下,在一定范圍內(nèi)增加PPI劑量可提高H.pylori的根除率。2017年多倫多共識提出甲硝唑一線治療失敗后可優(yōu)化(增量至1.6g/d)作為三線方案,并推薦含利福布丁的方案作為四線療法。甲硝唑優(yōu)化療法在我國第五次共識中亦被推薦,但利福布丁方案在其他共識中均未推薦,尚需進(jìn)一步研究證據(jù)支持。2.9H.pylori疫苗是否可行?毋庸置疑,有效的預(yù)防總是優(yōu)于早期發(fā)現(xiàn),我國一項關(guān)于H.pylori疫苗的隨機雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期試驗顯示:在隨訪的3年中,口服重組H.pylori疫苗組的H.pylori感染率均較安慰劑組低,且安全性較好。在MaastrichtⅤ共識和“第五次共識”中均推薦H.pylori疫苗是預(yù)防感染的最佳措施.但若像乙型肝炎疫苗、卡介苗一樣普及,還需大量的研究證實其有效性、安全性及成本-獲益比等。3結(jié)論H.pylori感染率雖呈下降趨勢,但目前全球仍有近半數(shù)人群感染。H.pylori感染是一種傳染性疾病,合理看待H.pylori感染后果至關(guān)重要,對自然人群中H.pylori感染是否需要進(jìn)行干預(yù),需要綜合權(quán)衡利弊。對于有根除治療指征的患者,需要給予規(guī)范治療,提高首次根除率,減少耐藥性發(fā)生。在醫(yī)務(wù)工作者中推廣和應(yīng)用H.pylori感染處理相關(guān)指南/共識,有助于H.pylori感染的合理治療。來源：楚艷,陳鳳媛.幽門螺桿菌根除治療:觀念更新與爭論焦點.世界華人消化雜志2017;25(27):2416-2426.