丹鳳縣中醫(yī)院

肩頸痛是骨科門診最常見的疾病之一。其中肩周炎是引起肩部疼痛最常見的原因，但并不是唯一的原因。引起肩部疼痛的原因很多，大致可以分為兩大類，一類是肩部本身病變引起的疼痛，一類是非肩部病變引起的牽涉痛。 肩部本身疾病引起的疼痛，如外傷、骨折、腫瘤、感染等疾病診斷相對(duì)比較清楚。 其他肩部因素引起疼痛的疾病中最常見的原因是肩周炎，這類患者疼痛部位一般比較明確，部分病人有外傷或勞損病史，多有固定的壓痛點(diǎn)。且大多位于肌腱的止點(diǎn)，滑囊或者腱鞘附近。有些患者可能因?yàn)樘弁?、炎癥等原因引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。但是經(jīng)痛點(diǎn)封閉后患者的自主活動(dòng)范圍大多會(huì)明顯改善。 其次一個(gè)容易被忽視的原因是肩袖損傷，這些病人往往有明確的外傷史，但有時(shí)因?yàn)橥鈧p微而被忽略。這類患者幾乎都有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的表現(xiàn)，壓痛點(diǎn)也同肩周炎一樣，一般都在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩各肌腱止點(diǎn)附近。但是被動(dòng)活動(dòng)范圍明顯大于主動(dòng)活動(dòng)是和肩周炎一個(gè)重要的鑒別體征。有很大一部分肩袖損傷的患者被誤當(dāng)做肩周炎處理，影響了患者的康復(fù)。 另外，頸椎病也有可能引起肩關(guān)節(jié)的疼痛，這和頸椎病變的節(jié)段相關(guān)，并不是所有的頸椎病都會(huì)出現(xiàn)前臂和手部的疼痛，麻木。 胸部以及心臟的某些疾患也會(huì)引起肩部的不適，甚至疼痛。比如肺部的炎癥腫瘤都有可能引起同側(cè)肩背部的放射痛。而冠心病，心絞痛，疼痛也經(jīng)常牽涉到左側(cè)的肩背部，甚至左側(cè)前臂。這是非肩部疾病引起肩膀疼痛，最常見的原因之一。對(duì)于肩部疼痛的患者，一定不要忽視心肺方面的檢查。 此外，肝膽疾病，同樣會(huì)引起右側(cè)肩背部的牽涉痛。如肝臟的炎癥，腫瘤，膽囊炎，膽結(jié)石等，疼痛也常常放射到右側(cè)肩背部。這些都是在治療過程中需要注意的問題。

每個(gè)人都知道，受了外傷需要打破傷風(fēng)抗毒素，那么破傷風(fēng)抗毒素到底應(yīng)該怎么打才能做到科學(xué)合理，是廣大病患比較關(guān)心的問題。針對(duì)這一問題，特做此專題予以解答。 一、皮膚蹭破點(diǎn)皮需要打破傷風(fēng)嗎？ 皮膚擦傷屬于開放性創(chuàng)傷，不容易形成破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖所需要的厭氧環(huán)境。普通的皮膚擦傷只需要做好局部的清潔消毒，是無須打破傷風(fēng)抗毒素的。除非是在極其惡劣的環(huán)境中擦傷，比如糞坑、窨井等地方；或者非常廣泛，面積很大的皮膚擦傷！這些情況雖然也是擦傷，但還是需要打破傷風(fēng)抗毒素的。 二、打了破傷風(fēng)抗毒素能管多長(zhǎng)時(shí)間？ 破傷風(fēng)抗毒素的保護(hù)時(shí)限大約為十天左右，而破傷風(fēng)的潛伏期一般為3到7天，甚至更久。所以對(duì)于比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，尤其是存在腔道等封閉環(huán)境的創(chuàng)傷。一般建議使用抗破傷風(fēng)免疫球蛋白；或者于傷后一周再次注射破傷風(fēng)抗毒素；或者在注射破傷風(fēng)抗毒素的同時(shí)，在另一側(cè)注射破傷風(fēng)類毒素完成被動(dòng)加主動(dòng)免疫。以延長(zhǎng)保護(hù)期限！ 三、受傷之后破傷風(fēng)什么時(shí)候打合適？過了三天還要不要打破傷風(fēng)抗毒素？ 一般需要盡早注射，但是過了一周仍應(yīng)該注射破傷風(fēng)抗毒素。此時(shí)雖然已經(jīng)過了破傷風(fēng)的平均潛伏期，但是仍能起到保護(hù)作用。應(yīng)用過破傷風(fēng)抗毒素的患者比不用的人發(fā)病率低，而且癥狀也會(huì)輕得多。 四、破傷風(fēng)抗毒素能夠避免患者得破傷風(fēng)嗎？ 注射破傷風(fēng)抗毒素可以最大程度的減少患者罹患破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。但不能100%避免患者患上破傷風(fēng)。因?yàn)橛行┢苽L(fēng)的潛伏期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要長(zhǎng)于破傷風(fēng)抗毒素的保護(hù)時(shí)限。 五、注射破傷風(fēng)抗毒素的同時(shí)可以注射破傷風(fēng)類毒素嗎？ 可以的，對(duì)于比較嚴(yán)重的腔道傷，這種方法是標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)被動(dòng)免疫流程。但是需要注意，不能在同一部位注射。 六、注射破傷風(fēng)免疫球蛋白能管多久？ 破傷風(fēng)人免疫球蛋白的半衰期為3到4周，注射之后可以有效保護(hù)機(jī)體兩個(gè)月以上。 七、破傷風(fēng)到底應(yīng)該怎么預(yù)防？ 對(duì)于兒童來講，應(yīng)該嚴(yán)格按照免疫規(guī)程注射百白破三聯(lián)疫苗及此后的白破兩聯(lián)疫苗。破傷風(fēng)類毒素疫苗的預(yù)防效果確切，可以有效保護(hù)機(jī)體十年以上。對(duì)于從事容易受傷工種的人來講，建議每隔十年重復(fù)接種一次破傷風(fēng)類毒素。使機(jī)體獲得對(duì)破傷風(fēng)桿菌持續(xù)有效的抵抗能力！

鄭家偉主任醫(yī)師教授 ------上海第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科 對(duì)于1歲以內(nèi)處于增殖期的淺表型血管瘤（superficial infantile hemangiomas），可早期外用藥物治療（small superficial HOIs should be treated in an early proliferative phase），以控制血管瘤進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)消退，緩解家長(zhǎng)的心理壓力。臨床上可用的藥物有5%咪喹莫特乳膏、0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、普萘洛爾油劑或乳劑等。 馬來酸噻嗎洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，作用類似普萘洛爾，但作用強(qiáng)度是普萘洛爾的8倍。臨床用于治療高血壓病、心絞痛、心動(dòng)過速及青光眼。Ni等首次報(bào)道以馬來酸噻嗎洛爾滴眼液成功治療1例4個(gè)月嬰兒的上瞼血管瘤。Chakkittakandiyil等應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療73例患兒，平均使用3.4±2.7個(gè)月，除1例外均都得到不同程度的改善，僅1例患兒出現(xiàn)睡眠障礙。Oranje等報(bào)道外用0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（1～4個(gè)月）治療20例患兒，除3例深部血管瘤無改善外，其余7例患兒病灶生長(zhǎng)得到控制后開始緩慢消退。 胡麗等比較兩種外用藥物5%咪喹莫特乳膏與0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對(duì)于增生期淺表型嬰幼兒血管瘤(IH)的療效及安全性，外用5%咪喹莫特乳膏組一般在外用后1～3周開始起效，平均起效時(shí)間14天，治療有效率為81.4%。 0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液外用后3d～3周起效，平均起效時(shí)間8天，治療有效率為88.9%。外用咪喹莫特乳膏后，可出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，包括紅斑、脫皮、破潰、結(jié)痂及淺表瘢痕。認(rèn)為馬來酸噻嗎洛爾起效相對(duì)快，促進(jìn)病灶顏色消退程度更高，不良反應(yīng)更少，可作為治療增殖期淺表型血管瘤的首選外用藥物。 0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液使用方法：每天3次，間隔8 h一次（早晨6點(diǎn)，下午2點(diǎn)，晚上10點(diǎn)），使用醫(yī)用薄棉花蘸濕滴眼液，敷于瘤體表面，保持濕潤(rùn)狀態(tài)10 min。 0.5%馬來酸噻嗎洛爾凝膠或乳膏使用方法：每天3次，間隔8 h一次（早晨6點(diǎn)，下午2點(diǎn)，晚上10點(diǎn)），使用棉簽蘸取適量凝膠或乳膏，均勻涂抹于血管瘤瘤體表面。涂抹后會(huì)形成一層薄膜，不要揭去，第2次涂擦?xí)r清洗干凈再涂。 使用前注意事項(xiàng)：用藥前需做心臟彩超檢查，排除心臟疾病；排除哮喘病史。 下列患者禁用： (1)支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史； (2)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病； (3)竇性心動(dòng)過緩； (4)Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯； (5)難治性心功能不全； (6)心源性休克； (7)對(duì)本品過敏者。 馬來酸噻嗎洛爾滴眼液被證明治療表淺血管瘤有效，但水溶液使用不方便，容易蒸發(fā)，長(zhǎng)期使用會(huì)致皮膚干燥、脫皮。為克服上述缺點(diǎn)，鄭家偉課題組、林曉曦課題組分別研制出噻嗎洛爾凝膠或乳膏，其滲透性較強(qiáng)，使用方便，經(jīng)臨床試用效果良好，受到普遍歡迎。 [參考文獻(xiàn)] 1．Ni N,Langer P,Wagner R,Guo S.Topical timolol for periocular hemangioma:report of further study.Arch Ophthalmol,2011,129(3):377-379. 2．Chakkittakandiyil A,Phillips R,Frieden IJ,Siegfried E,Lara-Corrales I,Lam J,Bergmann J,Bekhor P,Poorsattar S,Pope E.Timolol maleate 0.5%or 0.1%gel-forming solution for infantile hemangiomas:a retrospective,multicenter,cohort study.Pediatr Dermatol,2012,29(1):28-31. 3．Oranje AP,Janmohamed SR,Madern GC,de Laat PC.Treatment of small superficial haemangioma with timolol 0.5%ophthalmic solution:a series of 20 cases.Dermatology,2011,223(4):330-334. 4．Qiu Y,Ma G,Yang J,Hu X,Chen H,Jin Y,Lin X.Imiquimod 5%cream versus timolol 0.5%ophthalmic solution for treating superficial proliferating infantile haemangiomas:a retrospective study.Clin Exp Dermatol,2013,38(8):845-850. 5．胡麗,李昕,馬剛,仇雅璟,陳輝,金云波,胡曉潔,林曉曦,李偉.咪喹莫特與馬來酸噻嗎洛爾治療淺表型嬰幼兒血管瘤的比較.中國(guó)美容整形外科雜志,2013,24(10):607-611.