中醫(yī)內(nèi)科

［摘 要］ 目的 觀察中藥通管湯和種子育翤湯聯(lián)合西藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床療效并探討其作用機(jī)理。 方法 將確診為輸卵管阻塞性不孕的患者隨機(jī)分為2組，治療組25例，對(duì)照組23例。治療組用通管湯、種子育翤湯加用西醫(yī)的辦法消炎、通水和促排卵；對(duì)照組只用西醫(yī)的方法：消炎、通水和促排卵。3-6個(gè)月經(jīng)周期后評(píng)價(jià)療效，即輸卵管通暢率和懷孕率。 結(jié)果 治療組輸卵管的通暢率、懷孕率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 中藥通管湯和種子育翤湯聯(lián)合西藥，對(duì)消除炎性組織粘連，促進(jìn)炎癥吸收，加強(qiáng)排卵，是治療輸卵管阻塞性不孕癥的理想方案。［關(guān)健詞］輸卵管阻塞性不孕；中西醫(yī)結(jié)合；通管湯、種子育翤湯輸卵管阻塞性不孕是女性不孕癥的重要原因之一，約占女性不孕的1/3左右，近年來(lái)，主要由于附件炎和慢性盆腔炎的增加，其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。主要由炎癥導(dǎo)致輸卵管腔粘連、僵硬，或受周?chē)：劢M織的牽拉，扭曲或閉塞，使輸卵管喪失輸送卵子、孕卵的功能，導(dǎo)致不孕。筆者本人在臨床工作中經(jīng)過(guò)多年的觀察和探討,總結(jié)出了一套有效的治療方案,我們自2005年-2008年對(duì)此療法進(jìn)行了觀察,總結(jié)如下。1. 臨床資料1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)<<臨床婦產(chǎn)科子宮輸卵管造影學(xué)>>的標(biāo)準(zhǔn)確定輸卵管的通暢度,Ⅰ度:角部阻塞;Ⅱ度:峽部阻塞;Ⅲ度:傘部阻塞;Ⅳ度:造影劑雖然排出但輸卵管有粘連,彌散差;V度:造影劑順利到達(dá)盆底.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡在45歲以下,并經(jīng)子宮輸卵管造影證實(shí),雙側(cè)輸卵管不1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并結(jié)核感染，有肝、腎、心臟等重要器官病變以及合并其他不孕原因；②自行中途停藥或換藥、加藥者；③.觀察中斷和失去聯(lián)系者;④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件或并發(fā)癥,不宜繼續(xù)觀察或接受研究而被迫中止者.1.4 一般資料 選取2005年—2008年來(lái)我處就診的患者, ,排除因自行加藥\自行停藥\失去聯(lián)系者等符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共5名后,隨機(jī)分為2組,治療組25例,對(duì)照組23例.治療組25例患者中,輸卵管50條,Ⅰ度阻塞28條,Ⅱ度阻塞11條,Ⅲ度阻塞11條;對(duì)照組23例患者中,有輸卵管46條,Ⅰ度阻塞26條,Ⅱ度阻塞11條,Ⅲ阻塞9條.2組輸卵管的阻止程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療組有5條輸卵管積水,而對(duì)照組有3條積水.治療組年齡24—44歲,平均(28±3)歲,對(duì)照組年齡25—40歲,平均(29±4)歲;治療組不孕時(shí)間2—8年，平均4.8年;對(duì)照組不孕時(shí)間2—7年，平均4.5年。2組病例在年齡、不孕時(shí)間、手術(shù)史及臨床表現(xiàn)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。全部患者都予婦科檢查、輸卵管造影和彩色B超.2 治療2．1 治療組治療方法 ①于月經(jīng)來(lái)臨見(jiàn)紅第一天開(kāi)始服自擬中藥方：通管湯，每天一帖，連服3-5帖，每帖煎2次，所煎藥液混合后分2次早、晚溫服。藥方：歸尾30g，川芎10g，白芍15g，熟地20g，三棱10g，莪術(shù)10g，路路通12g，川牛膝10g，紅花6g，桃仁10g，香附12g，臺(tái)烏12g，柴胡10g，桂枝10g，制半夏12g，炮甲6g，蒲公英20g，甘草5g。氣血虛弱者加黨參、黃芪各20g .連服3—6個(gè)月經(jīng)周期； ②與此同時(shí),在月經(jīng)來(lái)臨見(jiàn)紅時(shí)結(jié)合西藥輸液消炎,有條件者可結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物,一般可經(jīng)驗(yàn)性用藥:5%匍萄糖注射液250ml+頭孢曲松鈉3g(皮試),聯(lián)合0.4%替硝唑200ml,靜脈點(diǎn)滴,每日1次,連用3-5天,與通管湯同步進(jìn)行連續(xù)3—6個(gè)月經(jīng)周期；;③月經(jīng)干凈后開(kāi)始服自擬中藥方:種子育翤方,每天一帖，連服7--10帖，每帖煎2次，所煎藥液混合后分2次早、晚溫服。藥方：全歸20g,川芎10g, 白芍20g,熟地20g,黨參15g,黃芪20g,茯苓15g,紫河車(chē)20g,黃精20g,杜仲15g,巴吉天15g,肉蓯蓉15g,淫羊霍20g,炙甘草5g.宮寒腎虛者加鹿茸3g,血熱者加生地15g、黃芩10g；連續(xù)3—6個(gè)月經(jīng)周期；④月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)，行輸卵管通水，藥用地塞米松注射液5mg（浙江仙居制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：060208），糜蛋白酶注射粉針（海南靈康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：060316）4000單位，慶大霉素注射液（天津藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：060326）8萬(wàn)單位，生理鹽水20ml。連用3個(gè)月經(jīng)周期；⑤ 月經(jīng)周期第5天開(kāi)始，口服西藥克羅米酚50mg，每晚一次，連服5天，連續(xù)3—6個(gè)月經(jīng)周期。每一個(gè)月經(jīng)周期為一個(gè)療程。2．2 對(duì)照組治療方法 只采用上述方法中的②、④、⑤純西醫(yī)方法，不采用中醫(yī)中藥的方法。3 觀察指標(biāo)與方法3.1 治療3個(gè)月經(jīng)周期后，行輸卵管造影，比較2組輸卵管的通暢情況。完成治療后1年內(nèi)受孕率，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。觀察宮外孕的發(fā)生率，觀察結(jié)束后記錄臨床癥狀的改善情況。密切觀察2組患者的不良反應(yīng)，以及治療前后的肝、腎功能及心電圖。3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)輸卵管通暢度確定療效，顯效：Ⅴ度；有效Ⅳ；無(wú)效：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.4 結(jié)果4.1 2組患者懷孕率比較治療結(jié)束后行輸卵管造影,2組輸卵管的通暢情況見(jiàn)表1。治療組顯效率62．0%，有效率86．0%；對(duì)照組顯效率23．9%，有效率50．0%。治療組與對(duì)照組比較，顯效率、有效率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01表1 2組治療后輸卵管的通暢程情況（條）治療組5條輸卵管積水全部消失，對(duì)照組只消失2條。完成治療后隨訪一年，治療組懷孕22例，懷孕率88%，無(wú)1例宮外孕；對(duì)照組懷孕9例，懷孕率34.8%，宮外孕1例。與治療組比較懷孕率差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）4.2 2組患者臨床表現(xiàn)改善情況比較 治療后2組患者腰骶痛.腹痛.等癥狀均有明顯改善.治療組有8例痛經(jīng),治療后全部消失;對(duì)照組有7例痛經(jīng),治療后只有3例全部消失.治療組消失率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05).4.3 安全性與不良反應(yīng)情況治療組患者于用藥前后檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)及心電圖均無(wú)異常.除8例患者服藥后大便次數(shù)增多外，其他患者均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng).5 討論中醫(yī)認(rèn)為輸卵管阻塞多屬氣滯血瘀、寒濕瘀滯、濕熱瘀阻、氣虛血瘀等型，但都離不開(kāi)“瘀滯”，所以當(dāng)以“通”為先，有人擔(dān)心月經(jīng)期過(guò)多使用活血化瘀藥物是否會(huì)引起月經(jīng)量增多，給患者帶來(lái)恐慌和不良反應(yīng)，在臨床實(shí)踐中，凡只要符合“瘀滯”診斷的，在月經(jīng)期服用上述活血化瘀藥物，均未見(jiàn)月經(jīng)量大增和不良反應(yīng).在治療上以化瘀通絡(luò)治其標(biāo)，溫腎促孕顧其本.通管湯中歸尾養(yǎng)血化瘀，三棱味辛性平，善能破血行氣，消積化瘀；莪術(shù)味辛苦溫，最能行氣破血，消極止痛，三棱與莪術(shù)相伍，一者破血中之氣，一者破氣中之血，炮甲最善破血逐瘀通經(jīng)，四藥相伍，其消癥散結(jié)通經(jīng)之力頗佳，方中血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸均是經(jīng)典的活血化瘀散結(jié)之劑，配合路路通、蒲公英共助活血化瘀、疏管通絡(luò)之力；種子育翤方中四物湯合黃芪益氣補(bǔ)血通絡(luò)，紫河車(chē)、黃精、巴吉天、肉蓯蓉、杜仲、淫羊霍補(bǔ)腎填精，溫腎護(hù)陽(yáng)促排卵.前后兩方標(biāo)本同治，先共后補(bǔ)，功補(bǔ)兼施，促進(jìn)輸卵管的血液循環(huán)，使炎癥滲出物盡快吸收，輸卵管蠕動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而粘連松解，閉塞疏通.，從而使卵子順利排出，易于受孕. 【參考文獻(xiàn)】［⒈］劉敏如,譚萬(wàn)信.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生處版社,2001:748.［⒉］楊柯,戚延齡.臨床婦科子宮輸卵管造影學(xué).天津:天津人民初版社,1994:44—45.［⒊］徐增祥,史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2003--278［⒋］徐春芳.劉文燕.疏管靈治療輸卵管阻塞性不孕52例臨床觀察.中醫(yī)雜志.2008.49（9）：796—799.［⒌］張玉蓉，謝波，陳小平，徐莉，中藥配合克羅米芬治療腎虛型排卵障礙不孕30例療效觀察..新中醫(yī).2009.41（6）［⒍］林秀珍.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性附件炎22例臨床觀察.新中醫(yī).2009，41（5）：23-24.

姓名 蔡明建 學(xué)號(hào) 20093038 研究方向 消化內(nèi)科1、研究意義和現(xiàn)狀評(píng)述幽門(mén)螺桿菌（HP）是人一種能長(zhǎng)期寄生于人胃黏膜的微需氧螺旋形桿菌，人群感染率很高，全世界人群感染率高達(dá)50%，我國(guó)是高感染率國(guó)家，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)HP學(xué)組及全國(guó)HP科研協(xié)作組于2001-2004年所作的涉及全國(guó)20個(gè)省市的HP流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)人HP感染率為42%-90%.HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍（PU）、胃癌等疾病密切相關(guān).根除HP可以促進(jìn)PU的愈合、明顯減少潰瘍病的復(fù)發(fā)、降低胃癌的發(fā)生率、縮小甚至治愈早期低度惡性胃黏膜相關(guān)相關(guān)組織淋巴瘤.因此，HP感染的治療一直是HP研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題，但是隨著抗生素在HP根除治療中的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重.HP發(fā)現(xiàn)至今已26年，對(duì)HP感染的治療也越來(lái)越深入，HP根除治療方案很多，其中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)加2種抗生素的三聯(lián)療法仍是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外抗HP共識(shí)意見(jiàn)推薦的一線治療方法,目前臨床最常用于根除HP的抗生素主要有甲硝唑.克拉霉素.阿莫西林.哈諾酮類(lèi)抗生素等，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，HP對(duì)這些抗生素耐藥率正在逐年上升，而PPI三聯(lián)療法根除失敗的主要原因是由于HP對(duì)抗生素的耐藥性。在2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)HP學(xué)組織進(jìn)行的全國(guó)HP耐藥情況調(diào)查研究中顯示，我國(guó)HP對(duì)甲硝唑和克拉霉素的平均耐藥率已經(jīng)分別達(dá)到75.6%和27.6%，而HP對(duì)抗生素耐藥導(dǎo)致HP根除治療失敗的最重要的原因。采用中國(guó)及歐洲HP學(xué)組推薦的一線治療方案——PPI加阿莫西林.甲硝唑或克拉霉中的2種抗生素，對(duì)HP敏感菌株根除率可達(dá)90%，而對(duì)HP耐藥菌根除率則明顯降低。到目前為止，尚沒(méi)有更滿(mǎn)意的新的治療方案和克服HP耐藥的方法。HP對(duì)抗生素耐藥的可能機(jī)制是：1甲硝唑較為認(rèn)可的耐藥機(jī)智是編碼硝基還原酶的基因突變導(dǎo)致的耐藥；2阿莫西林耐藥可能與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變.膜的滲透性降低等有關(guān)；3 23SrRNA的突變與HP對(duì)克拉霉素的耐藥性有關(guān)；4 細(xì)菌對(duì)喹諾酮耐藥主要與gyrA基因編碼區(qū)域的突變有關(guān)；5 四環(huán)素耐藥是多因素造成的，包括16SrRNA基因突變與膜通透性的改變。而HP對(duì)抗生素產(chǎn)生多重耐藥形成的原因主要與細(xì)菌中存在主動(dòng)外排系統(tǒng)有關(guān)，該系統(tǒng)能夠主動(dòng)將擴(kuò)散進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞中的抗菌藥物泵出細(xì)胞外，從而使細(xì)菌獲得耐藥性。研究表明，與細(xì)菌多重抗生素耐藥性有關(guān)的主動(dòng)外排泵系統(tǒng)主要?dú)w于5個(gè)家族（類(lèi)），其中耐受-分節(jié)-分裂家族（Resistance-Nodulation-Divisionfamily，RND類(lèi)）在革蘭陰性菌多重耐藥中起重要作用。已有研究顯示，HP中存在hefABC.hetDEF.hefGHI 3種RND類(lèi)主動(dòng)外排系統(tǒng)，而hefABC基因在Hp多重耐藥機(jī)制中起重要作用。2007年8月的廬山“第三次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染共識(shí)意見(jiàn)會(huì)議”依據(jù)該病治療的現(xiàn)狀，鑒于甲硝唑耐藥率普遍提高，提出PPI三聯(lián)加鉍劑的四聯(lián)療法可用于一線治療，推薦在補(bǔ)救治療中加入呋喃唑酮，唑諾酮類(lèi)等抗生素，療程7d或10d，對(duì)于耐藥嚴(yán)重的地區(qū)，可考慮延長(zhǎng)療程至14d，但不要超過(guò)14d。對(duì)于反復(fù)治療失敗的患者建議進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。對(duì)連續(xù)治療多次失敗者，建議間隔3~6個(gè)月之后，讓HP恢復(fù)其活性，爾后再作HP根除治療，以便提高HP根除率。2 中醫(yī)藥對(duì)Hp感染治療研究進(jìn)展 Hp相關(guān)性胃炎，PU與中醫(yī)辨證分型有一定的內(nèi)在聯(lián)系。HP感染與中醫(yī)的舌象相關(guān)，認(rèn)為不同舌苔HP感染率不同，即苔黃膩>苔薄白>苔薄膩；HP感染越重，舌苔由黃-黃厚-黃膩。中醫(yī)的不同證型與HP感染率有關(guān)，脾胃濕熱HP感染率高于脾胃不和和胃陰不足型。研究發(fā)現(xiàn)HP與十二指腸潰瘍中醫(yī)寒熱辨證相關(guān)，熱證HP感染率較寒證高。張閩光等對(duì)124例胃鏡診斷糜爛性胃炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分裂后觀察JP感染情況，發(fā)現(xiàn)糜爛性胃炎的HP感染率以脾胃濕熱型最高，肝胃不和型次之，脾胃氣虛型最低。故而提出濕熱之邪與HP感染在病因?qū)W上應(yīng)該是等同的，屬于同一病原，只不過(guò)名稱(chēng)不同而已。HP相關(guān)性胃病多為寒熱夾雜，治療應(yīng)寒熱并舉。2.1 單味中藥對(duì)HP的抑菌作用 目前國(guó)內(nèi)不少專(zhuān)家.學(xué)者用體外試驗(yàn)的方法對(duì)具有抑制和殺滅HP作用的中草藥進(jìn)行了篩選。如陳芝蕓等對(duì)臨床上治療脾胃病的100味常用中藥進(jìn)行體外抑菌實(shí)驗(yàn)。其中黃連 黃芩具高度抑菌作用；大黃 地榆 馬鞭草具有中度抑菌作用；鹿銜草 旋覆花 銀花 連翹 丹參 石榴皮 黃柏 干姜 北秦皮 旱蓮草 甘草 澤蘭 白花蛇舌草 葛根 桑葉 仙鶴草 敗醬草 當(dāng)歸 元胡 赤芍 廣木香有輕度抑制HP作用。徐藝等對(duì)百余中胃藥常用單位中草藥及方劑進(jìn)行了體外抑菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)果測(cè)定單味中藥中，高度敏感為黃連，中度敏感為黃芩，大黃，單參，吳茱萸，延胡索，大青葉，甘草，地榆，低度敏感為陳皮，馬鞭草，虎杖，玄參，枳殼，桂枝，柴胡，知母，黃柏，連翹，生地，川樸，白及，三七，丹皮，旋覆花，黨參，白芍，石斛，枸杞。劉波等對(duì)單味藥黃連，枳實(shí)，紫草等作體外實(shí)驗(yàn)，比較其對(duì)HP的殺菌率。結(jié)果顯示，黃連的殺菌效果最好，當(dāng)濃度為50mg/ml時(shí)，殺菌率達(dá)99.8%。上海市大黃協(xié)作組對(duì)大黃的不同提取物進(jìn)行的11株HP抑菌實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，81.8%的HP對(duì)大黃的水提取物中度敏感，100%的對(duì)大黃的醇提取物高度敏感。從以上文獻(xiàn)報(bào)道，有高度抑制HP作用的中藥多集中于清熱燥濕解毒藥物上，清熱藥為苦寒之品，過(guò)用可戕伐中焦陽(yáng)氣，損傷胃陽(yáng)，為避免過(guò)用苦寒損傷正氣而犯“虛虛”之戒，所以臨床用藥應(yīng)注意適當(dāng)配伍養(yǎng)胃護(hù)胃藥以扶正祛邪。2.2 復(fù)方中藥治療Hp感染中醫(yī)藥遵循扶正祛邪的治療原則，通過(guò)辨證與辨病相結(jié)合的方法，調(diào)整全身合局部胃黏膜的功能，不僅可以改善各種胃病的臨床癥狀，還能有效提高人體免疫功能，從而破壞HP的內(nèi)部生存環(huán)境，達(dá)到抗HP感染的療效。關(guān)于中藥復(fù)方抗HP體外實(shí)驗(yàn)亦有較多報(bào)道。蔣振明等研究著名老中醫(yī)張鏡仁教授經(jīng)驗(yàn)方清胃沖劑及雙黃連口服液的體外抑菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，該2個(gè)復(fù)方在一定濃度下具有對(duì)HP效果相似的抑菌作用。譚圣娥等用中成藥進(jìn)行抑HP的 實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明這些中成藥如瘍必愈止痛片，胃康膠囊，胃治靈及胃康膠丸都有較強(qiáng)的抑HP的作用。謝振家等報(bào)道0.048mg/ml荊花胃康培養(yǎng)基上，6株HP均不生長(zhǎng)，0.024mg/ml時(shí)，6株HP用3株不生長(zhǎng)，≤0.012mg/ml對(duì)HP無(wú)抑制作用，故其最低抑菌濃度（MIC）為0.024~0.048mg/ml。提示荊花胃康在體外對(duì)HP有強(qiáng)烈抑菌作用。臨床也有大量文獻(xiàn)報(bào)道中藥復(fù)方對(duì)HP治療有效。倪元芳等報(bào)道使用加味佐金湯治療HP相關(guān)性胃炎96例，HP轉(zhuǎn)陰性者為60.4%（68/96），患者臨床癥狀消失，胃鏡檢查胃黏膜活動(dòng)性炎癥消失。季峰等報(bào)道荊花胃康膠丸與法莫替丁片治療十二指腸潰瘍的對(duì)照研究中，潰瘍愈合差異無(wú)顯著性，荊花胃康膠丸HP根除率48.1%（26/54），法莫替丁組HP根除率27.7%（13/47），荊花胃康組根除率顯著高于法莫替丁組。劉玫等運(yùn)用胃安樂(lè)膠囊治療慢性胃炎68例，停藥后3個(gè)月復(fù)查胃鏡及HP，結(jié)果治療前HP陽(yáng)性46例，治療后轉(zhuǎn)陰28例，轉(zhuǎn)陰率為60.9%。復(fù)方中藥治療HP有一定療效，但是普遍根除率不高。2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療HP感染 隨著HP對(duì)抗生素耐藥問(wèn)題的日益嚴(yán)重，對(duì)于耐藥的HP感染，西藥目前沒(méi)有太好的方案，文獻(xiàn)報(bào)道中藥與西藥的聯(lián)合治療能提高HP根除率。王丙信等將PU Hp 陽(yáng)性患者隨機(jī)分為中藥組、中西醫(yī)結(jié)合組及西藥組，觀察3組HP根除率，隨訪3年，結(jié)果遠(yuǎn)期療效中藥組合中西醫(yī)結(jié)合組由于西藥組，其HP復(fù)發(fā)率合潰瘍復(fù)發(fā)率均低于西藥組。張秀剛等報(bào)道奧美拉唑，阿莫西林，甲硝唑三聯(lián)療法治療HP相關(guān)性胃炎，HP根除率為69.76%（30/43），而聯(lián)用荊花胃康膠丸后HP根除率為91.30%（42/46），聯(lián)用后根除率明顯升高。馮早成應(yīng)用半夏瀉心湯加減配合三聯(lián)療法治療HP陽(yáng)性慢性胃炎54例，

（深圳市龍崗區(qū)蔡明建中醫(yī)診所，廣東 深圳 518112）【關(guān)鍵詞】腸系膜淋巴結(jié)炎；半夏瀉心湯；醫(yī)案【前言】腸系膜淋巴炎是西醫(yī)病名，中醫(yī)文獻(xiàn)無(wú)此病名，從臨床癥狀上來(lái)看，頗似《傷寒論》中記載的“心下痞”的范疇，痞者塞也，“心下痞”指的是心下（相當(dāng)于胃脘部）發(fā)生痞塞，這是氣機(jī)不利的病變，并無(wú)實(shí)邪凝結(jié)，另外，《傷寒論》記載的“心下痞”是沒(méi)有疼痛的，但臨床觀察，不痛與痛兩種情況都有，為此不要一刀切，庶免于片面。①1病例介紹郭某，女，7歲，2008年3月5日初診。主訴：腹痛伴嘔吐5 d?；颊呒议L(zhǎng)代訴5 d前無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)腹痛、嘔吐，無(wú)發(fā)熱及腹瀉等癥狀。遂至深圳市兒童醫(yī)院檢查，腹部超聲描述：腹腔未見(jiàn)明顯包塊及游離積液回聲，右下腹未顯示明顯增大闌尾回聲，腸間顯示散在數(shù)個(gè)增大淋巴結(jié)，最大1.2 cm×0.5 cm，未顯示融合及液性暗區(qū)回聲。彩色多普勒超聲（CDFI）增大淋巴結(jié)局部血流信號(hào)稍豐富。超聲診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎性增大。血液常規(guī)、電解質(zhì)、二便常規(guī)及肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)均在正常范圍內(nèi)，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。經(jīng)兒童醫(yī)院輸液及口服藥治療5 d無(wú)任何好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。經(jīng)人介紹，來(lái)我處就診。癥見(jiàn)：腹部疼痛伴惡心欲吐，腹脹，食欲不佳。體查：體溫(T)=36.8℃,心率(HR)=80 次/min,呼吸（R）=18 次/min,血壓未測(cè),腹部臍周部疼痛，腹部柔軟,無(wú)壓痛、反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音略活躍，8 次/min，舌淡紅，苔白膩，舌作者簡(jiǎn)介：蔡明建（1970—），男，湖南省南縣市人，主治醫(yī)師，碩士研究生在讀。邊有輕微齒痕，脈沉。中醫(yī)診斷：寒熱互結(jié)，痞阻中焦；西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)方以半夏瀉心湯加減，處方：法半夏10 g，黨參10 g，干姜5 g，黃芩5 g，黃連3 g，炙甘草5 g，大棗5枚，佛手10 g，丹參10 g，白芍15 g。每日一劑，水煎服，七劑。藥物煎好后再去渣重煎10 min，溫服，每日二次。停用一切西藥，囑慎食寒涼食物及油膩難消化食物。2008年3月13日二診：腹痛、嘔吐基本緩解，各項(xiàng)癥結(jié)均較前輕，守方進(jìn)退加減治療半個(gè)月時(shí)，疼痛癥狀全部消失，食欲佳，腸鳴音正常，3次/ min。囑堅(jiān)持服藥2個(gè)月余復(fù)查B超示：腹腔未顯示明顯團(tuán)塊及游離積液回聲，右下腹未顯示明顯增大闌尾回聲，腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)增大。CDFI未見(jiàn)異常，后每隔3個(gè)月復(fù)查1次B超，半年內(nèi)復(fù)查2次均未見(jiàn)異常聲像。判為痊愈。2 討 論腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痞證”范疇，由于感受寒熱之邪互結(jié)在脾胃之間，二邪蘊(yùn)結(jié)，病勢(shì)纏綿，若只清熱則加重寒涼，苦寒傷胃，單溫中則造成胃火上炎，治宜寒熱并用，分消其勢(shì)，首選寒熱并用法。半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒論》，由半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗組成，用于治療寒熱錯(cuò)雜于中焦、脾胃升降失常的心下痞證。寒熱錯(cuò)雜于中焦、脾胃升降失常的心下痞證在《傷寒論》中有三種類(lèi)型，本證以痰飲阻塞腸胃成結(jié)節(jié)為主，本方以半夏瀉心湯加減，半夏為君藥，降逆化痰，和胃散痞消結(jié)。痞因脾胃寒熱，寒熱之邪錯(cuò)雜于心下，脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞不通，不通則痛，故既用芩、連，苦寒清熱和胃，復(fù)用干姜，配合半夏溫中散寒。如此辛開(kāi)苦降，寒熱并用，正所以除寒熱之錯(cuò)雜結(jié)聚而消痞，丹參活血化瘀散結(jié)，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，緩解平滑肌痙孿，佛手疏肝理氣和胃，用黨參、炙甘草、大棗甘溫益氣，補(bǔ)脾益胃，助其運(yùn)化，恢復(fù)其升降之能。諸藥合用，共湊厥功。本方去渣重煎能使藥性合和、柔順，較適宜胃氣不得和降的寒熱錯(cuò)雜之痞證。②本案考慮到除了腹痛、嘔吐外，其他各西醫(yī)檢查均為陰性，且西醫(yī)西藥治療5 d并無(wú)好轉(zhuǎn)，遂停用西藥，用純中醫(yī)中藥治療一周即獲良效，鞏固治療2個(gè)月竟獲痊愈，收效良好?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】〔1〕陳明、劉艷華、張保偉。劉渡舟傷寒臨證指要153?！?〕聶惠民、王慶國(guó)、傅延齡、徐苓。長(zhǎng)沙方歌括白話(huà)解（第2版）人民衛(wèi)生出版社241（收稿日期：2009-11-07）