血清PSA正常的前列腺癌的診治
醫(yī)脈通泌尿外科
前列腺特異性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）只在前列腺上皮產(chǎn)生。PSA檢測(cè)已被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的早期診斷、治療后監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展的一個(gè)有效、簡(jiǎn)便的手段。前列腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，PSA的升高是早期診斷前列腺癌的重要臨床指標(biāo)，但仍存在正常血清PSA的前列腺癌患者[1]。PSA是由正常前列腺上皮分泌后以高濃度儲(chǔ)存于導(dǎo)管腔內(nèi)，極少部分通過組織屏障進(jìn)入血液循環(huán)，成為血清PSA，也就是說PSA僅表現(xiàn)為前列腺組織特異性，而不是腫瘤特異性，這能通過如細(xì)菌性前列腺炎時(shí)、留置導(dǎo)尿時(shí)、前列腺按摩后等，血清PSA均能升高得到證實(shí)。前列腺組織中的PSA水平隨著癌組織分化降低而降低，與組織中相反，隨著前列腺癌惡性度升高，組織屏障受損加重，更多的PSA漏出轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中。PSA表達(dá)與Gleason評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。而Gleason評(píng)分越高癌細(xì)胞分化越差，說明分化程度越低PSA越低。這可能與前列腺組織中的PSA水平隨著癌組織分化降低而降低有關(guān)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞分化極差時(shí)，上皮細(xì)胞抗原簇特異性發(fā)生變異、更換或缺失而失去了原有的抗原特異性，失去了分泌PSA的能力。因此，PSA升高對(duì)前列腺腺癌，特別是高分化癌有較高的診斷價(jià)值[2]。由于血清PSA與前列腺癌正相關(guān)，臨床更重視PSA升高對(duì)前列腺癌診斷的影響，而忽視血清PSA正常的前列腺癌存在的生物學(xué)特性。當(dāng)一位患者臨床癥狀、DRE、B超、CT等提示前列腺癌而PSA正常時(shí)，應(yīng)該先排除“鉤狀效應(yīng)”現(xiàn)象，即抗原抗體反應(yīng)中只有當(dāng)抗原抗體比例合適時(shí)才能出現(xiàn)最強(qiáng)的反應(yīng)。當(dāng)抗原物質(zhì)過多或抗體物質(zhì)過多，卻免疫反應(yīng)低下。前列腺癌患者PSA水平正常的原因有以下幾種解釋：1、PSA臨界值的確定存在誤差，將PSA臨界值確定為４ng/ml時(shí)，仍存在一定漏診率。2、與前列腺癌的病理類型有關(guān)：前列腺癌病理類型除了常見的腺癌之外，還有小細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗癌、未分化癌等多種類型，這些類型的腫瘤細(xì)胞分泌PSA的能力較差，甚至不分泌PSA[3]。同時(shí)，這些類型的前列腺癌往往惡性程度更高，更早出現(xiàn)進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此類患者的全雄激素抑制效果也很差，病程短，預(yù)后兇險(xiǎn)[4]。3、與腫瘤本身的分期相關(guān)：一般認(rèn)為，血清PSA水平與腫瘤的分期及侵襲程度相關(guān)，分期越晚PSA水平越高。當(dāng)DRE陰性，血清PSA正常的患者仍有因前列腺穿刺而發(fā)現(xiàn)前列腺癌，這類患者屬于發(fā)展緩慢或潛伏型，分化程度高，未造成前列腺上皮細(xì)胞基底膜的破壞[5]，但免疫組化時(shí)PSA常多為陽性，Cox-2陽性，此類患者預(yù)后好。前列腺癌正確的診斷還應(yīng)該注意其他的一些檢查。DRE是血清PSA正常的前列腺癌最基本的篩查。DRE能提高低PSA型前列腺癌的檢出率，在前列腺癌篩查中應(yīng)重視DRE。還有血清f/tPSA，有研究表明，血清PSA值位于2.5~4.0ng/ml之間，血清f/tPSA相對(duì)于PSAD、PSAV等具有更高的前列腺癌預(yù)測(cè)能力。同樣在上述范圍內(nèi)，前列腺癌患者的f/tPSA值越低，其Gleason評(píng)分越高，腫瘤體積越大?？煽紤]將TRUS作為低PSA型前列腺癌的篩查手段，以提高檢出率。故在PSA正常的前列腺癌的診斷中一定要重視f/tPSA、DRE及TRUS等的結(jié)合，異常者應(yīng)行穿刺活檢以提高低PSA型前列腺癌的檢出率[6]。在判斷前列腺癌患者預(yù)后、臨床治療方面，應(yīng)結(jié)合免疫組化、PSA的結(jié)果、Gleason分級(jí)及全身轉(zhuǎn)移情況綜合考慮。
劉建元 嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院 泌尿外科
