直腸癌根治手術(shù)四原則
在我國大腸癌是逐年增加的惡性腫瘤之一。就其發(fā)病部位來看約60%位于直腸，因?yàn)橹蹦c的特殊解剖、生理、病理及生物學(xué)特征，其外科治療也具有一定的特殊性。其中的一些問題學(xué)者們已取得了共識，但也有一些問題尚存在分歧意見。廣泛開展討論，對統(tǒng)一這些問題的看法，規(guī)范直腸癌的治療有重要意義。我們認(rèn)為直腸癌與其他的癌癥一樣，其外科治療應(yīng)該實(shí)施根治術(shù)，而直腸癌的根治術(shù)應(yīng)該包括以下四方面的問題。1.充分切除原發(fā)灶與其他腫瘤一樣，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)必須將其原發(fā)灶徹底切除。由于直腸癌位于狹小的骨盆腔內(nèi)，與前列腺、膀胱（男性）或子宮、陰道相鄰，一旦腫瘤過大、病期較晚時(shí)，很容易侵犯這些器官。此時(shí)有必要根據(jù)病人的實(shí)際情況，盡量選擇聯(lián)合切除，可以獲得良好的療效【1-4】。我院對浸潤其他器官的27例直腸癌進(jìn)行了全盆腔器官切除術(shù)，術(shù)后5年生存率達(dá)40.9%【5】。否則僅將原發(fā)灶姑息切除意義不大。另外，由于直腸下連肛管及肛門，如何保肛，如何掌握腫瘤下緣正常腸管的切除范圍，也是一個(gè)重要的問題。一個(gè)理想的保肛手術(shù)應(yīng)該具有最小的復(fù)發(fā)可能及良好的排控便功能。要想滿足前者，就應(yīng)該切除足夠的腸管；而欲滿足后者，就應(yīng)該保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。相反，不考慮這些，僅保持了腸道的連續(xù)性絕非理想的保肛手術(shù)。那么到底腫瘤下緣以下要切除多少正常腸管，才不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)？許多人的研究表明腫瘤遠(yuǎn)端肛管的切除長度是影響復(fù)發(fā)的重要因素【6-7】。根據(jù)一些學(xué)者的研究，指出直腸癌存在著壁內(nèi)逆向浸潤現(xiàn)象。這些研究均采用直腸腸管及其周圍組織作大切片的方法。20世紀(jì)70年代許多學(xué)者的研究指出：直腸癌遠(yuǎn)端腸管應(yīng)該切除5㎝，當(dāng)時(shí)已成為保肛手術(shù)的原則之一。但近年來的研究表明，雖然存在壁內(nèi)逆向浸潤，但是并不多見，而且多發(fā)生在上方淋巴管受阻時(shí)，且很少超過3㎝。因此他們主張遠(yuǎn)端腸管切除3㎝即可【8，9】。我院80年代初就對直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤的距離進(jìn)行了研究，結(jié)果表明僅有50%的病人存在逆向浸潤，平均浸潤距離為2.4㎝，最遠(yuǎn)者達(dá)4.4㎝，且逆向浸潤與其病理類型、分化程度及周圍浸潤程度等有關(guān)。因此我們也主張?jiān)谝话闱闆r下切除3㎝遠(yuǎn)端腸管，特殊類型者（低分化腺癌及粘液腺癌等）仍需達(dá)5㎝【10】，而較早期的病例可以切除2㎝。這樣才能充分切除原發(fā)灶，不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。國內(nèi)也有少數(shù)學(xué)者通過詳細(xì)的病理學(xué)研究指出：對于直腸癌保肛手術(shù)，傳統(tǒng)的2~3㎝的下切緣是不安全的【11】。如果切除3㎝后不宜行保肛手術(shù)，則應(yīng)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。盡管目前吻合器、特別是雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我們也必須遵循這一原則，否則易造成吻合口的復(fù)發(fā)，導(dǎo)致保肛手術(shù)的失敗，更談不上生存質(zhì)量。我院曾治療207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，其中71例有吻合口復(fù)發(fā)，分析其原因多為下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原發(fā)灶是直腸癌根治術(shù)時(shí)必須遵循的原則。2.合理清掃淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴(kuò)散途徑之一，如淋巴結(jié)清掃不合理，將會影響生存率。80年代初我院對如何合理手術(shù)治療直腸癌，進(jìn)行了多方面的研究，其中如何根據(jù)其淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，即行擴(kuò)大根治術(shù)是我們研究的重點(diǎn)。經(jīng)過20余年的工作，完成直腸癌手術(shù)3000余例，使其生存率明顯提高，5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但對于是否行擴(kuò)大根治術(shù)的問題，國內(nèi)的同道們一直在提出異議。尤其近年來腹腔鏡的應(yīng)用開展，這一爭論日趨激烈。根據(jù)我們的研究結(jié)果，不論是從近期形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果（上方第2、3站轉(zhuǎn)移率為14%及10%，側(cè)方第3站轉(zhuǎn)移率亦為10%），還是從遠(yuǎn)期生存率情況（與80年代以前的病例相比生存率明顯提高）來看，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是必要的。同時(shí)我們的觀察結(jié)果還表明，近年來同道們所擔(dān)心的擴(kuò)大根治術(shù)易出現(xiàn)的合并癥（出血多、輸尿管損傷、骶前靜脈出血及盆腔植物神經(jīng)損傷等）除植物神經(jīng)損傷外，均未增加；而植物神經(jīng)損傷造成的排尿及性功能障礙，通過保留盆腔植物神經(jīng)的功能性擴(kuò)大根治術(shù)得到了一定的改善。所以我們認(rèn)為擴(kuò)大根治術(shù)在直腸癌的治療中具有一定的優(yōu)勢，并沒有增加并發(fā)癥，對提高生存率是一理想的手術(shù)【13】。關(guān)于擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，尤其是側(cè)方清掃的爭論尤其激烈，自從70年代***學(xué)者提出側(cè)方淋巴結(jié)清掃之后，至今幾乎全***學(xué)者主張這一術(shù)式，他們的研究結(jié)果表明側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在5%～20%左右【14，15】，認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)清掃可明顯提高生存率，尤其是對腹膜返折以下的癌更具有重要意義。與之相反，歐美的學(xué)者認(rèn)為側(cè)方轉(zhuǎn)移率不高，僅在2%左右，而且認(rèn)為側(cè)方轉(zhuǎn)移者往往已發(fā)展為全身性的疾病，屬于晚期，即使清掃淋巴結(jié)，效果也不好。甚至有的學(xué)者認(rèn)為歐美人較肥胖，清掃困難。凡此種種，他們不主張側(cè)方淋巴結(jié)清掃。我院的研究結(jié)果表明：側(cè)方轉(zhuǎn)移率在10%左右，主要集中在閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)；側(cè)方轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在腹膜返折以下的癌，側(cè)方轉(zhuǎn)移與許多臨床病理學(xué)因素有關(guān)【16】。上世紀(jì)20年代***學(xué)者、50年代歐美學(xué)者及70年代我國王云祥教授的研究結(jié)果均指出：直腸存在壁外的向上、側(cè)、下三方的引流途徑，并指出側(cè)方僅為腹膜返折以下直腸的引流途徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是發(fā)生在腹膜返折以下的直腸癌。進(jìn)而提出對腹膜返折以下的癌應(yīng)進(jìn)行側(cè)方清掃的觀點(diǎn)，避免由于側(cè)方淋巴結(jié)殘留造成的復(fù)發(fā)，提高生存率。至1997年底為止，我院對543例行側(cè)方淋巴清掃，其中52例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，5年生存率達(dá)48.1%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的操作并不難，不會增加合并癥，所以我們至今仍然主張對腹膜返折以下的直腸癌進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。對此國內(nèi)的許多同道們持有極大的興趣，近10余年來許多人也進(jìn)行了這方面的研究，均得到與我們相同的結(jié)論。熊斌【17】等人的研究結(jié)果表明：直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為60%，側(cè)方轉(zhuǎn)移為6.5%，無淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率為65%，有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率為40%左右，并指出不應(yīng)該按淋巴結(jié)是否腫大決定清掃與否，而應(yīng)該按淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行清掃。萬遠(yuǎn)廉【18】報(bào)告462例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.8%，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.7%，并指出年齡、浸潤深度、大體分型、腫瘤的大小是影響轉(zhuǎn)移的重要因素，應(yīng)提高對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的認(rèn)識，建議進(jìn)行淋巴結(jié)側(cè)方清掃。陳萬源【19】的研究表明126例直腸癌中有83例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為65.8%，側(cè)方轉(zhuǎn)移率為8.3%，并指出術(shù)中不能準(zhǔn)確判定有否轉(zhuǎn)移，主張常規(guī)按區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。李萬浪【20】指出直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為52.8%側(cè)方轉(zhuǎn)移率為13.9%，主張對返折以下的直腸癌上方清掃須達(dá)第三站，并應(yīng)同時(shí)行側(cè)方清掃。鑒于目前我國臨床上治療的直腸癌多為進(jìn)展期的實(shí)際情況，對其進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃具有積極意義。3.直腸系膜全切除術(shù)（TME）許多學(xué)者對直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了觀察，指出盡管外科醫(yī)生在直腸癌手術(shù)，尤其是實(shí)施保肛手術(shù)時(shí)，進(jìn)行了擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃及足夠的遠(yuǎn)端正常腸管的切除，但是其局部復(fù)發(fā)率仍然居高不下。這一事實(shí)引起了學(xué)者們的關(guān)注，為了觀察研究直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，Heald首先提出了TME這一手術(shù)原則，而十幾年前有學(xué)者將其引入到我國，從此在國內(nèi)引起了直腸癌外科醫(yī)生的重視及廣泛討論。其中TME的真正含義是什么？它與根治術(shù)、保肛手術(shù)的關(guān)系如何？以及如何合理實(shí)施等，大家的理解還存在很大的差異。Heald提出TME的初衷是尋找盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的證據(jù)，他通過6例觀察發(fā)現(xiàn)在直腸周圍數(shù)厘米之外的結(jié)締組織內(nèi)存在著微小的轉(zhuǎn)移灶，從而指出：直腸癌的手術(shù)必須徹底清除周圍的結(jié)締組織，而且其切除的平面應(yīng)低于腸管本身切除的水平，以減少局部復(fù)發(fā)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上力爭盡量保留肛門【21】。之后在1986及1992年的文章中也多次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。我們仔細(xì)閱讀了截止至2004年Heald的幾乎所有的關(guān)于這方面的論文，發(fā)現(xiàn)，Heald的觀點(diǎn)也在不斷地變化，最初的觀點(diǎn)只是指出直腸系膜中存在著擴(kuò)散的癌細(xì)胞，絕非只要進(jìn)行TME，所有的直腸癌就都可以保肛了，在他早期的論文中指出：“外科醫(yī)生必須在腫瘤下方腸壁的切除范圍和直腸壺腹保留的長度之間進(jìn)行權(quán)衡…，通常判斷提肛肌上方保留2～4㎝的直腸是安全的，使得大多數(shù)吻合口距肛緣的距離為5～8㎝。”言外之意如吻合后的吻合口低于5㎝者，則是不安全的，即不該保肛。但是近些年來的論文中多次強(qiáng)調(diào)了TME，而且提出“要埋葬Miles手術(shù)”等，我們認(rèn)為這似乎不妥。國內(nèi)的一些同道，片面地理解Heald的觀點(diǎn)，認(rèn)為只要進(jìn)行了TME就可以無原則地進(jìn)行保肛手術(shù)，而忽視了直腸的解剖、生理及其病理學(xué)方面的特點(diǎn)，即沒有注意直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)及保肛手術(shù)肛門的功能問題，尤其是雙吻合技術(shù)廣泛應(yīng)用以來，此種現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，致使局部復(fù)發(fā)屢屢發(fā)生。有的人提出保肛手術(shù)的比例是衡量一個(gè)醫(yī)院直腸癌治療水平的標(biāo)志，甚至主張要取消Miles手術(shù)，我們認(rèn)為這種說法有悖于Heald的初衷。我們認(rèn)為TME是直腸癌外科治療必須遵循的原則之一，按著這一原則進(jìn)行手術(shù)肯定會降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，事實(shí)上多數(shù)學(xué)者的研究都證實(shí)了這一點(diǎn)【22，23】。這一原則，可分為三方面內(nèi)容：（1）要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離。（2）不要損傷骶前筋膜，尤其強(qiáng)調(diào)了不要損傷臟層筋膜的重要性。（3）直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣5㎝。我們一方面認(rèn)為這些原則的應(yīng)用以及吻合技術(shù)，器具的開發(fā)應(yīng)用可以明顯提高保肛手術(shù)的比例，但決不應(yīng)該認(rèn)為TME就是保肛手術(shù)。而另一方面我們認(rèn)為這一原則的提出也并非新的理論。其要點(diǎn)之一‘要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離’，大家都知道，銳性分離是任何癌癥手術(shù)必須遵循的原則，而有過直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的人，都了解應(yīng)該在骶前筋膜的兩層中進(jìn)行游離，（因其間為疏松的組織）否則，如果僅靠腸壁進(jìn)行游離的話，不僅操作困難而且極易造成出血。其要點(diǎn)之二“不要損傷骶前筋膜的壁層和臟層，我們覺得，只要在兩層之間進(jìn)行游離，輕易不會損傷筋膜，反之，如果病變較晚，已經(jīng)侵犯了筋膜，有時(shí)則不得不切除部分筋膜，此時(shí)無法保證其完整性。如果病變更加嚴(yán)重，則無法行根治術(shù)，談保證筋膜的完整性也就失去了意義。其要點(diǎn)之三“直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣5㎝”，Heald等人認(rèn)為腸壁內(nèi)的浸潤距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于系膜內(nèi)的浸潤距離，因此多數(shù)主張切除腫瘤下緣正常腸管1㎝即可，這樣在行TME時(shí)將有4㎝腸管無血供，因此他們常規(guī)做吻合口近端結(jié)腸造口來預(yù)防吻合口漏。吻合口近端結(jié)腸造瘺何以能解決吻合口處腸管的血運(yùn)問題，對此我們沒有經(jīng)驗(yàn)。對此，我們認(rèn)為按大多數(shù)學(xué)者對直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤距離的研究結(jié)果，下切端切除3㎝的正常腸管是安全的。這樣在實(shí)施TME時(shí)僅有2㎝的腸管無血供，如果做吻合手術(shù)，就不會有血供不良，造成吻合口漏的擔(dān)心。70年代以來，***多數(shù)學(xué)者開展了直腸癌擴(kuò)大根治手術(shù)，提出直腸周圍結(jié)締組織的清除范圍可分為ABC三個(gè)范圍【15，24】，而Heald提出的TME僅僅達(dá)到了A范圍，而沒有達(dá)到B、C范圍。80年代初我院根據(jù)我們的研究結(jié)果提出了擴(kuò)大根治手術(shù)，其要點(diǎn)之一就是要徹底清除直腸周圍的結(jié)締組織。也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了Heald提出的TME的范圍?？梢奣ME并非新的理論，而僅僅強(qiáng)調(diào)了直腸系膜全切除在預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)中的意義。4.保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙近20余年來，由于直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的開展，使其術(shù)后生存率有所提高，對此學(xué)者們已經(jīng)取得了共識。但是由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大，帶來的盆腔植物神經(jīng)損傷所引起的術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率也明顯增多，這已經(jīng)成為困擾直腸癌病人亟待解決的課題。對此，國內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了研究，在對盆腔植物神經(jīng)的解剖分布進(jìn)行仔細(xì)的觀察研究的基礎(chǔ)上，開展了保留盆腔植物神經(jīng)的擴(kuò)大根治術(shù)。我院也于1988年開展了這一手術(shù)，因其既進(jìn)行了淋巴結(jié)的擴(kuò)大清除，又保存了功能，故我們稱之為功能性擴(kuò)大根治術(shù)。我院1988年～2003年共行功能性直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)136例，男性124例，女性12例，年齡在31歲～60歲。DukesA期者58例、B期者46例、C期者32例。我們的觀察結(jié)果表明，實(shí)施保留盆腔植物神經(jīng)的根治術(shù)后，排尿及性功能明顯好轉(zhuǎn)，其中91%的病人術(shù)后3d內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，自行排尿，平均為60h。殘余尿量僅28mL，最大尿意尿量為400mL。術(shù)后性功能情況通過問卷調(diào)查的形式136例中有98例予以回答，約62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起，約57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。所以我們認(rèn)為只要熟悉盆腔植物神經(jīng)的解剖，選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行功能性擴(kuò)大根治術(shù)，是可以改善術(shù)后排尿及性功能的。關(guān)于對手術(shù)后排尿及性功能障礙的認(rèn)識始于***學(xué)者小林為預(yù)防子宮癌術(shù)后排尿障礙的觀察研究，繼之***學(xué)者小松原對于直腸癌根治術(shù)后排尿及性功能障礙進(jìn)行了觀察，提出保留盆腔植物神經(jīng)的手術(shù)，獲得較好的療效。接著佐藤對盆腔植物神經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解剖學(xué)研究。土屋周二[25]等人首先在***推廣了保留植物神經(jīng)的手術(shù)。我國對直腸癌的研究起步較晚，80年代主要是致力于擴(kuò)大根治術(shù)、提高療效的研究，使生存率有明顯提高，但逐漸認(rèn)識到在保證生存期限的前提下應(yīng)該注意到術(shù)后的生存質(zhì)量及功能恢復(fù)問題，相繼開展了保留神經(jīng)的手術(shù)，獲得了較好的療效。對于功能性擴(kuò)大根治術(shù)的適應(yīng)證選擇，最初***學(xué)者指出該術(shù)式僅適用于DukesA、B期的病人，以后隨著對其解剖學(xué)的深入認(rèn)識及淋巴結(jié)清掃技術(shù)的不斷熟練及鑒于我國直腸癌多偏晚，一些學(xué)者指出DukesC期的病人也可以實(shí)施該手術(shù)。我們認(rèn)為只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，先保護(hù)好神經(jīng)，再進(jìn)行上方及側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不論有無轉(zhuǎn)移，均不至于因保留神經(jīng)而影響根治的徹底性。我們建議把DukesC期的病例也列為該手術(shù)的適應(yīng)證。綜上所述，一個(gè)理想的直腸癌根治術(shù)應(yīng)該從其生物學(xué)特性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)后功能的恢復(fù)情況，即應(yīng)從術(shù)后的生存期限及生存質(zhì)量兩方面全面考慮。我們認(rèn)為應(yīng)該遵循上述四項(xiàng)原則。其中足夠的腫直腸癌根治手術(shù)四原則.參考文獻(xiàn)1Ledesma.E.J,Bruno.sandMittelman.A.:Totalpelvicexenterationineolorectaldisease:A20- 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張臨匯 渠縣人民醫(yī)院 普通外科
