疼痛科

三叉神經痛是一種面部三叉神經分布區(qū)反復發(fā)作的陣發(fā)性疼痛，有時也伴有其他功能障礙，其疼痛性質猶如刀割、針刺、電擊或燒灼。疼痛可以自發(fā)，也可由輕微的刺激引起，常見誘因如洗臉、刷牙、剃須、微笑等，通常影響日常生活，長期導致心情焦慮、悲觀失望，有的患者甚至產生自殺傾向。原發(fā)性三叉神經痛的病因和發(fā)病機制尚不明確，其治療方法較多。臨床上選擇治療方法時，應本著循序漸進的原則，先進行藥物治療，再進行神經阻滯治療，然后行手術切斷或毀損治療。C臂機引導下三叉神經半月神經節(jié)射頻熱凝術對于保守治療無效的三叉神經痛患者是一種較好的方法，其治療成功的關鍵在于準確的穿刺和精確定位。通過入院后的整體護理、心理上的支持和疏導、術中的積極配合與?？谱o理、并發(fā)癥的預防以及出院健康宣教等一系列科學合理的圍術期護理措施，確保手術的成功，促進患者康復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。三叉神經為一混合神經，包括運動神經和感覺神經，感覺神經又分為不同的神經纖維，有痛覺、溫度覺、觸覺和壓覺等神經纖維，由于不同神經纖維對溫度的敏感度不同，因此在三叉神經半月節(jié)射頻熱凝毀損時，很難只損傷痛覺神經，而保留其余神經，目前沒有一個較為標準的射頻熱凝時間和射頻模式，在破壞三叉神經患支分布區(qū)域痛覺的同時，很有可能導致該區(qū)域觸覺減退或消失，使患者相應部位的正常保護性發(fā)射減退或是消失［3］; 因此，在治療后要防止進食過程中食物對口腔黏膜的燙傷、凍傷、刺傷及自我咬傷等，要保護口腔衛(wèi)生，防止口腔內正常菌群通過薄弱的口腔黏膜致病，術后1 周內最好用口泰漱口，不要用牙刷用力刷牙，這樣很有可能造成牙齦黏膜的損傷與破潰。同時還應向患者講明觸覺減退的原因及注意事項，說明重要性與必要性，使之積極配合。密切觀察患者意識、瞳孔、眼球運動、頭痛及生命體征等變化。三叉神經半月節(jié)射頻熱凝毀損術在穿刺和射頻熱凝治療過程中，可能損害其余顱神經，如動眼神經、滑車神經和展神經導致相應的神經損害以及半月神經節(jié)內側鄰近的海綿竇和頸內動脈而引起顱內血腫，一旦發(fā)現，應及時通知醫(yī)生給予相應處理。將患者擺放置于理想體位，合適的體位有助于手術順利進行; 術中嚴格無菌操作，操作結束后用無菌敷料覆蓋術眼; 嚴密觀察患者瞳孔、呼吸等生命體征變化，三叉神經半月節(jié)的穿刺射頻屬于影像學引導下穿刺，在穿刺和射頻過程中，嚴密觀察患者各種反應，以確保術中安全。一旦患者出現呼吸停止，應立即停止治療，并用面罩加壓給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度直至患者病情穩(wěn)定，必要情況下需進行氣管插管呼吸機輔助通氣告知患者術前8 h 禁食，6h 禁水，避免術中引起嗆咳導致誤吸，發(fā)生生命危險。指導患者正確使用漱口液漱口( 漱口液使用方法: 將漱口液倒入杯蓋，含漱3 ～ 5 min后吐出，不可咽下，也不可用清水漱口) 每日含漱次數不限，每次進食后都先用清水漱口，再用漱口液，飯后必須漱口。因術中絕對臥床，故指導患者練習床上大小便，并通知家屬為患者準備便盆。患有三叉神經痛的患者大多數病程較長，反復發(fā)作性疼痛，使患者在軀體機心理上的受到巨大痛苦。因此，為了保證手術能正常進行，避免情緒緊張，保證最佳精神狀態(tài)，術前晚遵醫(yī)囑給予適量安定口服。由于患者病程較長，長期受病痛折磨，身心俱損，常有焦慮抑郁等情緒，患者出院時應首先對其進行思想健康教育，通過交談、聽音樂、看書、看報等方式轉移患者對疼痛的注意力，使其放松心情，避免造成嚴重的心理疾患。對于出現角膜反射、面頰部皮膚及口腔黏膜感覺減退的患者，要讓其學會自我保護的方法，防止發(fā)生視力減退、皮膚黏膜損傷等意外情況。角膜反射傳入纖維是由三叉神經第一支發(fā)出的鼻睫神經，在半月節(jié)熱凝過程中會導致第一支損傷，造成角膜反射減退或是消失，發(fā)生麻痹性角膜炎后可致角膜薄翳甚至失明。因此，術后發(fā)現角膜反射減退或消失，可常規(guī)給予貝復舒和左氧氟沙星眼藥水滴眼，應注意保護眼睛，防止異物進入，該防護措施宜長期實行，囑患者定期觀察眼睛是否有紅腫等表現

神經阻滯：神經阻滯是指采用化學(包括局部麻醉藥、神經破壞藥)或物理(加熱、加壓、冷卻)的方法作用于神經節(jié)、根、叢、干和末梢的周圍，使其傳導功能被暫時或永久阻斷的一種技術，可以阻斷疼痛，并可以通過阻斷交感神經而擴張血管以營養(yǎng)神經。常用神經阻滯部位有星狀神經節(jié)阻滯、三叉神經分支阻滯、硬膜外阻滯或椎旁神經阻滯。胸椎旁介入：胸椎旁注射行相應神經根阻滯，可使藥液接近受侵的神經節(jié)，同時作用于感覺傳導必經之路背根神經節(jié)，使其變性壞死，可以有效阻斷周圍感覺神經傳向中樞的惡性刺激及疼痛的惡性循環(huán)，達到治療的目的。該操作具有微創(chuàng)、定位準確、安全性強、可重復、療效高、見效快的優(yōu)點，對根性神經痛一旦介入治療成功，見效迅速、并發(fā)癥少、患者容易接受，且介入技術較少造成致命和致殘等嚴重并發(fā)癥?，F在運用于胸椎旁神經阻滯的藥物有無水乙醇、阿霉素及臭氧。

帶狀皰疹后遺神經痛是一種頑固性的疼痛，目前對于帶狀皰疹后遺神經痛的方法主要是藥物治療、封閉治療等方法。這幾種方法治療效果不是特別明顯，主要是因為，后遺神經痛的機制還是不是十分清楚。帶狀皰疹后遺神經痛(postherpeticneuralgiaPHN)是急性帶狀皰疹消退后4周仍持續(xù)存在的一種疼痛。醫(yī)學界對帶狀皰疹后遺神經痛的研究機制仍是研究的重點。PHN發(fā)生的確切機制未完全闡明，可能的機制包括:神經損傷后初級傳入傷害感受神經元的病理性致敏和異位沖動產生;周圍神經干炎癥，巨噬細胞激活產生的細胞因子(如腫瘤壞死因子)誘導初級傳入傷害感受器異位活動，這可能是疼痛和痛覺過敏的潛在原因;傷害感受器變性而使中樞突觸再生;傷害感受器功能亢進使中樞致敏，當中樞致敏時，機械感受器具有激活中樞疼痛信號神經元的功能。在同一患者，可能有一種或幾種機制共同參與，在疾病發(fā)展過程中也可能會發(fā)生變化。帶狀皰疹早期就應該積極治療疼痛，不消除疼痛，患者十分痛苦。帶狀皰疹的后遺神經痛的治療采用微創(chuàng)射頻具有十分明顯的療效，患者應該就診疼痛科。