血管外科

中日友好醫(yī)院血管外科會議，和老專家老前輩合影，依次是段志泉、苑超、董國祥、葉建榮主任和安貞醫(yī)院唐小斌主任合影上海長海醫(yī)院血管外科主任景在平主任與2012協(xié)和VEC會上合影2012VEC會上和協(xié)和劉暴教授合影宣武醫(yī)院血管外科主任谷涌泉主任CEC會議間隙和301醫(yī)院血管外科郭偉主任（左一）及協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉（中）主任合影和朝陽醫(yī)院血管外科張望德主任合影西苑醫(yī)院血管外科莊百溪主任上海中山醫(yī)院血管外科符偉國主任血管外科唯一的院士汪忠鎬院士安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠主任人民醫(yī)院血管外科主任張小明安貞醫(yī)院血管外科老專家吳慶華教授

第二章 鞘管、導(dǎo)絲及導(dǎo)管 第一節(jié)鞘管一、鞘管的操作技巧鞘管根據(jù)其長短可分為長鞘、短鞘，單純造影的一般用短鞘即可，根據(jù)其治療需要還有翻山處理對側(cè)下肢的翻山鞘、處理頸動脈的長Shuttle鞘，處理腎動脈的腎動脈Guiding鞘以及至的抗折鞘等。鞘管具有一側(cè)邊連通接口，可在術(shù)中抽取血樣、壓力監(jiān)測、注入擴血管藥物或造影劑。放置導(dǎo)絲的時候，最好使導(dǎo)絲尖端伸出穿刺針管腔，并且保證其進入動脈的部分距離穿刺針的尖端足夠的遠， 以保證導(dǎo)絲尖端較軟的部分伸出動脈穿刺點。穿刺后先行透視，之后將導(dǎo)絲導(dǎo)入理想位置。之后拔除穿刺針，拔除時需壓迫穿刺點。導(dǎo)絲最好用肝素鹽水沖洗。選擇一個合適的鞘管，用肝素鹽水浸泡鞘管和與之配套的擴張器，并沖洗其管腔。開始操作時，關(guān)閉鞘管側(cè)臂的開關(guān)。擴張器底座需鎖死，防止其在鞘管進入時退出。檢查皮膚穿刺點是否需要進行預(yù)擴張，并確認導(dǎo)絲硬度是否足以使鞘管進入。使用鞘管相配套的導(dǎo)絲以保證鞘管的進入。如果鞘管較粗較長，或是腹股溝區(qū)有瘢痕，則要選用硬度更大的導(dǎo)絲。無論用哪種導(dǎo)絲，都要確保導(dǎo)絲足夠長， 以保證導(dǎo)絲尖端較軟的部分置于動脈內(nèi)，而導(dǎo)絲主干較硬的部分在動脈穿刺針內(nèi)。術(shù)者用一只手輕柔的壓迫穿刺點，另一只手推動脈鞘管順著導(dǎo)絲進入皮膚，然后進入動脈。在鞘管置于動脈內(nèi)期間， 必須要持續(xù)對穿刺點進行壓迫。皂。必須逐步推動鞘管著近端部位位使得鞘管逐漸進入動脈，以防止鞘管在進入組織的過程中發(fā)生彎折。鞘管在皮下前進或是后退時都需寄旋轉(zhuǎn)鞘管進行操作。鞘管進入時，將鞘管的側(cè)管放于方便操作的部位，通常是向著術(shù)者的方向。如果在鞘管進入的時候，擴張器的底座松動并退出，那么鞘管的開口端就會強行進入組織并可能對對鞘管本身及動脈造成損傷。這時應(yīng)該將鞘管重新組裝并重新進行操作。期間， 需壓迫動脈穿刺點直至感覺到鞘管進入動脈，這樣可以防止皮下淤血。在鞘管尖端進入動脈后，要減少進入時的大力度。推動鞘管開女始進入動脈時會感覺到阻力，之后的進入就會很容易、平滑。如果阻力持續(xù)存在，也許是操作有誤差，可以行透視檢查。鞘管置入后，用肝素鹽水沖洗。在用鞘管進行造影后，應(yīng)該經(jīng)常沖洗鞘管管腔。應(yīng)該在任何操作之后都立即沖洗管腔。在對大血管或是較迂曲的血管進行操作時，最好用縫線將鞘管固定于皮膚上， 以防止鞘管可能會在較粗或是口1迂曲的血管中發(fā)生滑動。如果使用的導(dǎo)管與鞘管是同一型號（例如5F的導(dǎo)管置于5F的鞘管中），那么導(dǎo)管將完全阻塞鞘管管腔，將不能通過鞘管側(cè)臂注射造影劑及肝素鹽水。在進腔內(nèi)操作時，應(yīng)明確鞘管尖端的位置，防止球囊或是支架沒有伸出鞘管而不能釋放。如果股動脈穿刺點鈣化較嚴(yán)重或是其周圍有很多瘢痕組織， 導(dǎo)絲可能會很容易的進入動脈，但是擴張器或是鞘管進入會非常困難。這種情況下，擴張器的尖端可能會被較硬的動脈壁彈回，整個穿刺系統(tǒng)，包括導(dǎo)絲及鞘管，可能在皮下組織中發(fā)生彎折。如果患者體態(tài)偏胖且動脈有瘢痕組織， 則更容易發(fā)生上述情況。術(shù)者應(yīng)導(dǎo)入擴張器并使皮下的導(dǎo)絲伸直。在擴張器放入之后，根據(jù)病情或是輸送鞘管的需要，可能需要更換硬度更大的導(dǎo)絲。二、鞘管基本型號導(dǎo)絲的直徑單位是英寸。 “035”代表導(dǎo)絲的直徑是0.035英寸。可供選擇的導(dǎo)絲直徑有“0 1 0、0 1 4、0 1 8、025、035及038”。每一款導(dǎo)絲的直徑都有與之相配套的導(dǎo)管。最常用的導(dǎo)絲規(guī)格是“0 1 4和035”。導(dǎo)管的單位是“French”。該單位是對導(dǎo)管周長的描述。 “French”系統(tǒng)是以圓周率為基礎(chǔ)的， 圓周率就是一個圓的周長和這個圓直徑的比值。用導(dǎo)管或鞘管的“French”尺寸除以圓周率或是除以3，即可得到導(dǎo)管或鞘管管的直徑。例如，6F的鞘管，其直徑是2mm，24F的鞘管，其直徑是8mm。除以3即可轉(zhuǎn)換““French”尺寸，得到的結(jié)果就是動脈穿刺點的直徑。擴張器和導(dǎo)管都是用外徑(OD)描述的，而鞘管是用內(nèi)徑(ID)描述的。鞘管的內(nèi)徑表示可以通過其管腔的器材的尺寸，如5Fr的鞘管適合5Fr的導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)的5Fr鞘鞘管其外徑為6或7Fr，也就比血管穿刺點大1-2Fr，但其實際臨床意義不大。 鞘管有多種直徑， 常見直徑在4-6Fr，因為大，大多數(shù)診斷及球擴導(dǎo)管適合這一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管，髂動脈和股淺動脈(SFA)多選擇6-12Fr，主動脈則需22-25Fr。鞘管有多種長度：3-5cm, 10-12cm,22-25cm,30-40cm和90-lOOcm010-12cm是標(biāo)準(zhǔn)長度，|適合大多數(shù)外周血管診斷和介入操作，3-5cm通常應(yīng)用于血透通路。中等長度則適用于對側(cè)髂動脈或股動脈及腎動脈。此類鞘管有預(yù)成形的頭部或抗扭曲的特性，有助于進入主動脈分叉。某些廠商會在鞘管末端安置不透光標(biāo)記以利熒光下顯影。這在介入操作中尤為重要， 比如在釋放支架前可以了解支架是否已完全伸出鞘管。最長的鞘管可完成頸動脈和對側(cè)脛動脈的介入操作。三、使用鞘管的注意事項：1、使用鞘管前，應(yīng)先行用肝素鹽水沖洗并擦拭鞘管及擴張器。2、關(guān)閉鞘管側(cè)管的開關(guān)。3、反復(fù)確認鞘管型號。4、將擴張器完全鎖定或插入至鞘管管底座。5、預(yù)擴皮膚入路點。6、檢查導(dǎo)絲類型及位置。7、用擴張器預(yù)擴入路隧道。8、進行鞘管裝置交換時應(yīng)對穿刺點進行壓迫。9、鞘管及擴張器一起輸送至體內(nèi)。10、輸送導(dǎo)絲。11、插入鞘管時手持鞘管主體進行操作。12、旋轉(zhuǎn)鞘管并輕柔進入皮下組織。13、壓迫動脈穿刺點直至鞘管尖端進入動脈。14、鞘管的側(cè)管向著術(shù)者的方向。15、檢查鞘管上的擴張器以確認其不會退出。16、如果輸送中有阻力，馬上停止前進并檢查。17、插入鞘管直至其底座。18、鞘管放置完成后，拔除擴張器，對鞘管進行抽吸并沖洗。19、如果鞘管周圍有滲血，可以換較大的鞘管。20、切忌沒有擴張器單獨使用鞘管進入。21、如果鞘管尖端受損或不規(guī)則，需及時更換。22、將鞘管縫于皮膚上防止其滑出（一般不用）。23、如果導(dǎo)管完全充滿鞘管管腔，不應(yīng)向側(cè)管內(nèi)注入液體。24、應(yīng)該明確鞘管尖端在血管腔內(nèi)的位置。 第二節(jié)導(dǎo)絲一、導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及基本特性導(dǎo)絲的基本特性包括導(dǎo)絲硬度，操控性、柔順性和光滑性。理解導(dǎo)絲現(xiàn)有的設(shè)計和基本結(jié)構(gòu)有助于選擇合適的導(dǎo)絲完成手術(shù)。1、結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括內(nèi)部的堅硬軸心和外部緊緊纏繞的彈簧圈。 內(nèi)部軸心導(dǎo)絲稱為軸絲，保證了導(dǎo)絲的硬度，其向尖端逐漸變細，使尖端較柔軟。軸絲外部由不銹鋼彈簧圈纏繞而成。導(dǎo)絲內(nèi)含有一較細的安全導(dǎo)絲，其作用是連接軸絲至外部彈簧圈的頂端，防止兩者分離。通常在導(dǎo)絲表面涂上親水性聚合物，如聚四氟乙烯以增加其光滑度。這種特性有利于導(dǎo)絲前進以及導(dǎo)管／導(dǎo)絲的交換。導(dǎo)絲的頭部形狀對其通過性能起主要作用， “J”型頭創(chuàng)傷最小， 不容易形成夾層或?qū)е卵艽┛?，但此形狀難以通過嚴(yán)重狹窄的病變。導(dǎo)絲頭部可塑形為所需形狀，塑形的頭部使導(dǎo)絲易于進入分支血管。導(dǎo)絲配備一個扭轉(zhuǎn)裝置，此裝置可提供1：1的旋轉(zhuǎn)比率。 2、分類導(dǎo)絲根據(jù)頭端形狀可分為“J”形頭、直頭、成角等不同類型。根據(jù)導(dǎo)絲的直徑可分為0.035英寸、0.038英寸、0.018英寸、及0.014-0，018英寸微導(dǎo)絲等。根據(jù)導(dǎo)絲的作用可分為穿刺導(dǎo)絲、選擇性導(dǎo)絲換導(dǎo)絲等。每種導(dǎo)絲有不同長度規(guī)格（如80cm. 145cm. 180cm.260cm. 300cm等）。交換導(dǎo)絲的標(biāo)準(zhǔn)長度為145cm到300cm。145cm長的導(dǎo)絲可用于輸送導(dǎo)管進行常規(guī)的造影檢查。180cm長的導(dǎo)絲用于主動脈分叉的翻山操作，可以輸送導(dǎo)管至對側(cè)股淺動脈。260-300cm長的導(dǎo)絲用于進行主動脈弓、頸動脈造影及主動脈支架置入等長距離操作。(1)穿刺導(dǎo)絲(Starting guidewires)尖端非常柔軟，常用于輸送導(dǎo)管及進行無創(chuàng)性操作。Bentson導(dǎo)絲(Cook，Inc、U，S．A．)是一個比較理想的選擇，它具有柔軟的尖端，主體為鋼化結(jié)構(gòu)，直徑為0.035英寸，標(biāo)準(zhǔn)長度規(guī)格為145cm，特殊病變時還可選擇更長的導(dǎo)絲。(2)選擇性導(dǎo)絲操控性好，表面涂有親水涂層。在通過狹窄病變或不規(guī)則病變時，帶親水涂層的導(dǎo)絲非常有用， 它可以循血流通路走行。親水涂層的導(dǎo)絲遇水時非常光滑，使術(shù)者感覺導(dǎo)絲會在操作時向前滑動，實際上這種導(dǎo)絲非常穩(wěn)定。 當(dāng)需要通過親水導(dǎo)絲交換不同的導(dǎo)管，最好選擇較硬的又不易滑動的導(dǎo)絲。(3)交換導(dǎo)絲具有堅固的內(nèi)芯， 因此較其他導(dǎo)絲更硬。將導(dǎo)絲換作交換導(dǎo)絲會確保操作的安全性。如果腔內(nèi)治療裝置的入路較曲折， 或是裝置較粗大，那么此時就應(yīng)考慮使用交換導(dǎo)絲了。交換導(dǎo)絲明顯增強腔內(nèi)治療裝置的通過力量，可以輕松的輸送腔內(nèi)治療裝置，并且可以控制腔內(nèi)治療裝置順利通過扭曲病變或是遠端病變通路。Amplatz, Rosen和Lunderquist是幾款比較合適的交換導(dǎo)絲。加硬導(dǎo)絲不應(yīng)在最初通過病變部位時使用，因為它可能會對血管腔造成損傷。在進行復(fù)雜的腔內(nèi)操作時，如進行復(fù)雜的、多支架重建血管或釋放移植血管時，加硬導(dǎo)絲對操作的幫助非常大。二、導(dǎo)絲操作的一般原則操控導(dǎo)絲首先應(yīng)明確導(dǎo)絲的頭端與透視成像下病變部位的相互關(guān)系。耐心的觀察導(dǎo)絲在血管腔內(nèi)形態(tài)變化及行進路線。1、用肝素鹽水浸泡導(dǎo)絲，使得導(dǎo)絲功能更佳。有親水涂層的導(dǎo)絲在使用前必須用肝素鹽水浸泡。 當(dāng)每次交換導(dǎo)絲完成時，用肝素鹽水擦拭導(dǎo)絲。2、增強穿刺導(dǎo)絲柔軟尖端的硬度， 以便其可以順利通過穿刺針并通過動脈入路點。3、標(biāo)準(zhǔn)的、非柔軟的導(dǎo)絲尖端可以利用手指及止血鉗塑形，使其頭端變得彎曲。4、如果導(dǎo)絲不能通過穿刺針，應(yīng)及時更換導(dǎo)絲。5、經(jīng)常使用透視引導(dǎo)，如果導(dǎo)絲的尖端已經(jīng)靠近病變但是還沒有通過病變， 此時須間斷進行透視，保導(dǎo)絲尖端沒有發(fā)生遷移或撞擊病變區(qū)域。盲目輸送導(dǎo)絲可能導(dǎo)致血管損傷。6、每次輸送導(dǎo)絲數(shù)厘米，如果導(dǎo)絲發(fā)生彎折，輸送裝置可能會很困難，此時，須更換導(dǎo)絲。不要對導(dǎo)絲進行用力的操作。7、當(dāng)導(dǎo)絲尖端觸及病變部位時，術(shù)者須提高警惕。8、當(dāng)使用選擇性導(dǎo)絲時，最好使用扭轉(zhuǎn)裝置。扭轉(zhuǎn)裝置可以為導(dǎo)絲提供1：1的旋轉(zhuǎn)比率。9、交換導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，導(dǎo)絲保持平直狀態(tài)，在外部拉緊導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲在導(dǎo)管中松弛及前進。10、在通過導(dǎo)絲輸送腔內(nèi)治療裝置時，須首先明確導(dǎo)絲的位置。11、當(dāng)對親水導(dǎo)絲進行操作時，應(yīng)該固定導(dǎo)絲（用拇指及食指），防止導(dǎo)絲向前或向后滑動.12、撤出導(dǎo)絲后，應(yīng)該將導(dǎo)絲盤旋至其原來的狀態(tài)，防止器械臺混亂。在體外的導(dǎo)絲上放置一塊紗布防止導(dǎo)絲滑落至操作臺下。13、如果導(dǎo)絲被污染了，術(shù)者必須使用新導(dǎo)絲進行操作。如果導(dǎo)絲的末端被污染，可以去除導(dǎo)絲末端,仍舊保持導(dǎo)絲的原有位置，不要放棄導(dǎo)絲的入路，直至操作完全結(jié)束。14、放置導(dǎo)管或鞘管可以增加導(dǎo)絲的支撐力和推送力。三、選擇導(dǎo)絲的一般原則操作開始前就應(yīng)選擇好合適的導(dǎo)絲，并明確如果這個導(dǎo)絲不能解決問題， 下一步應(yīng)該怎么做。一般首選0.035英寸的導(dǎo)絲。冠脈介入治療常用導(dǎo)絲是0.014導(dǎo)絲。一級分支血管，如頸動脈， 腎動脈， 戶臟動脈和腹股溝以遠下肢動脈兩種導(dǎo)絲均可采用，但技術(shù)趨勢是嘗試用0.014導(dǎo)絲進行所有分支動脈矽腔內(nèi)重建。0.014英寸導(dǎo)絲更多用于與單軌系統(tǒng)配合使用治療分支動脈。選擇導(dǎo)絲長度時，患者體內(nèi)的導(dǎo)絲長度必須到達并超過病變部位，確保交換導(dǎo)管可以到達病變部位;患者體外的導(dǎo)絲長度必須確?？梢灾С肿铋L的導(dǎo)管，并且要保證導(dǎo)管導(dǎo)入后導(dǎo)絲尾部鄰伸出導(dǎo)管以外，方便術(shù)者對導(dǎo)絲進行操作。導(dǎo)絲長度通常在145cm至300cm之間，在處理一些特殊的病變時，還可選擇更長的導(dǎo)絲。單軌操作系統(tǒng)對體外導(dǎo)絲長度的要求小于同軸操作系統(tǒng)，這是因為導(dǎo)絲在單軌系統(tǒng)導(dǎo)管內(nèi)的長度只占整個導(dǎo)管長度的很小一部分，通常20cm至30cm. 第三節(jié)導(dǎo)管一、分類L、造影導(dǎo)管：為細長的中空管型結(jié)構(gòu)，管壁薄，導(dǎo)管末端可連接注射器或高壓注射器。導(dǎo)管材料主要采用聚四氟乙烯、聚亞氨酯、聚乙烯或尼龍等。導(dǎo)管的親水涂層增加了跟進能力，管壁的中層金屬絲編織結(jié)構(gòu)增加了導(dǎo)管的強度、抗折能力和扭控力。造影導(dǎo)管的作用有：注射造影劑觀察血管形態(tài)；壓力測量獲取血流動力學(xué)資料：藥物或栓塞材料的運輸和釋放；充當(dāng)指引導(dǎo)管等。造影導(dǎo)管按用途一般分為非選擇性造影導(dǎo)管和選擇性造影導(dǎo)管。前者主要有豬尾導(dǎo)管、網(wǎng)球拍導(dǎo)管，主要用于大血管（如主動脈、肺動脈、腔靜脈）行非選擇性造影，導(dǎo)管遠端的多側(cè)孔允許高速大流量注射造影劑），帶有多個側(cè)孔的直導(dǎo)管亦可歸于非選擇性導(dǎo)管行列，用于頸動脈、髂股動脈、下腔靜脈等的選擇性造影，可相應(yīng)提高造影流量和流率。選擇性造影導(dǎo)管種類繁多，導(dǎo)管頭端具有多種形狀，包括各種單個彎曲和反向彎曲導(dǎo)管等預(yù)成形導(dǎo)管，末端僅有一個端孔，適用于選擇性血管插管和特定主動脈分支的選擇性導(dǎo)管術(shù)。選擇性導(dǎo)管的造影劑流量和流率通常較非選擇性導(dǎo)管要低。常用的選擇性造影導(dǎo)管包括Ve]al導(dǎo)管（椎動脈導(dǎo)管）、Headhunter導(dǎo)管（獵人頭導(dǎo)管）、Simmon系列導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管（眼鏡蛇導(dǎo)管）、Shepherd導(dǎo)管（牧羊犬導(dǎo)管）、Mikaelsson腹腔導(dǎo)管、Bentson JB2導(dǎo)管、Vitek導(dǎo)管、Mani導(dǎo)管、RDC導(dǎo)管（腎雙彎導(dǎo)管）等。 導(dǎo)管的規(guī)格一般以外徑劃分，常用外徑為4F一7F， 普通造影時一般采用小直徑導(dǎo)管，通常為4F和5F導(dǎo)管。選擇性造影時一般采用端孔導(dǎo)管；側(cè)孔功能除了增加造影的流量和流率外，還兗傘高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性， 尤其在高壓注射造影時，可避免導(dǎo)管高幅度擺動損傷血管壁。腹主動助脈定位造影的導(dǎo)管長度一般為60～80：而在胸主動脈和頸動脈區(qū)域則需要出門00-120長的導(dǎo)管。導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常保持濕潤進入體內(nèi)前應(yīng)沖洗：術(shù)中間斷沖洗可延長使用壽命并減少導(dǎo)管尖端血塊的形成。 2、指引導(dǎo)管：指引導(dǎo)管為介入器材輸送的重要通道，具有輸送、支持、測壓和注射造影劑等功能。合適的指引導(dǎo)管是順利完成球囊擴張和支架成形術(shù)的重要保證。指引導(dǎo)管的外形和結(jié)夠類似造影導(dǎo)管，但又區(qū)別于造影導(dǎo)管，其特殊要求為指引導(dǎo)管須有足夠的內(nèi)腔以輸送介入器材， 同時保持導(dǎo)管的外徑不宜過大以免增加穿刺點的并發(fā)癥。因此其較造影導(dǎo)管更加追求“小外徑、大內(nèi)腔”， 同時兼顧指引導(dǎo)管的重要性能如抗折性、扭控性和支撐性等，其設(shè)計、選材和結(jié)構(gòu)更為重要?；窘Y(jié)構(gòu)：管壁由三層結(jié)構(gòu)組成， 外層為聚乙烯材料，其性質(zhì)決定導(dǎo)管的形狀和硬度，外表面光滑可防止血管內(nèi)膜損傷和血栓形成：中層為不銹鋼絲的編織網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，為指引導(dǎo)管的骨架，使導(dǎo)管不易塌陷變形并有抗折斷作用并將扭控力傳導(dǎo)至導(dǎo)管頂端：內(nèi)層為尼龍或聚四氟乙烯材料起潤滑作用，減少后介入器材與指引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦力，并預(yù)防血栓形成。 指引導(dǎo)管的外徑：按外徑大小分為5F～9F，最常用的外徑為6F和7F，而8F主要用于頸動脈支架。外徑大的指引導(dǎo)管支撐力好， 內(nèi)徑相應(yīng)增大， 因此處理一些需要較強支撐力的病變（如頸動脈支架成形術(shù)時II型或III型主動脈弓、 腎動脈支架成形術(shù)時嚴(yán)重扭曲的腹主動脈）和較為復(fù)雜的病變需要多種器材處理（如開口部或分叉部的對吻球囊擴張）及特殊器械（如切割球囊和旋磨）時，大外徑的指引導(dǎo)管為適宜選擇。但大外徑的指引導(dǎo)管對血管的損傷也較大，增加了穿刺點的局部并發(fā)癥。3、溶栓導(dǎo)管：標(biāo)準(zhǔn)的的溶栓導(dǎo)管為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)管的尖端端孔可通過導(dǎo)絲插入血栓內(nèi)部。灌注段兩端均有不透X線標(biāo)記以精確顯示灌注段長度與位置，灌注段的側(cè)孔主要用于增加溶栓藥物與血栓的接觸面積。灌注段長度介于F 5～20cm之間，對應(yīng)的側(cè)孔數(shù)目為10～20個不等。需根據(jù)血栓閉塞的長度來選擇接觸血栓的灌注段長度。溶栓時端孔為導(dǎo)絲阻塞，溶栓藥液經(jīng)由側(cè)孔流出，均勻滲透于血栓內(nèi)部。內(nèi)徑一般為3F，可容納灌注導(dǎo)絲構(gòu)成詞軸系統(tǒng)以擴大溶栓區(qū)域。4、取栓導(dǎo)管：取栓導(dǎo)管包括Fogarty取栓導(dǎo)管和各種經(jīng)皮取栓導(dǎo)管，主要用于血栓栓塞疾病如深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞、動脈栓塞、動脈血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty導(dǎo)管為單腔或雙腔球囊導(dǎo)管，通過直視切開外周血管置入導(dǎo)管并穿越血栓至其遠端后， 生理鹽水或稀釋造影劑充盈球囊回拉自血管切口處以取出血栓。缺點為殘余大量附壁血栓及存嚴(yán)重的內(nèi)膜損傷。二、使用原則目前造影導(dǎo)管主要為Cordis、Cook及Terumo公司生產(chǎn)，Codis導(dǎo)管體部最硬，其扭矩和操控性佳：Terumo導(dǎo)管體部最軟， 易于完成選擇性插管；Cook導(dǎo)管介于兩者>．之間。三者的選擇通常依賴于操者的經(jīng)驗與習(xí)慣。常規(guī)診斷性血管造影趨向采用4F或5F導(dǎo)管，配合0.0335英寸導(dǎo)絲。導(dǎo)管外的減徑即可滿足多部位的治療；采用對吻成形或旋磨技術(shù)則通常需要6F以上的導(dǎo)管。導(dǎo)管長度的選擇視入路途徑和插管部位而定，導(dǎo)管必須具有足夠的長度到達目標(biāo)血管，體外應(yīng)有適當(dāng)?shù)拈L度便于操控導(dǎo)管：然而導(dǎo)管過長有時會妨礙操控導(dǎo)管。外周血管疾病不同于冠狀動脈，涉及多個部位選擇性插管，術(shù)前應(yīng)合理計劃入路和選擇合適長度的導(dǎo)管。通常采用股動脈途徑行主動脈弓上上動脈插管時，造影導(dǎo)管的長度90-120之間。逆行股動脈途徑行腎動脈插管和同側(cè)或?qū)?cè)髂股動脈插管時，導(dǎo)管長度范圍在65-lOOcm之間。順行股動脈途徑行同側(cè)膝下動脈甚至足動脈插管通常需要lOOcm左右的導(dǎo)管.一般來說，導(dǎo)管應(yīng)該與導(dǎo)絲的直徑相配套，導(dǎo)管順著導(dǎo)絲前進， 同時須不斷的牽拉導(dǎo)絲以保證導(dǎo)管不會持續(xù)向前滑動。導(dǎo)絲沒有被拉直之之前不要推進導(dǎo)管。在使用親水導(dǎo)絲時，須鉗夾導(dǎo)絲后端， 防止導(dǎo)絲在導(dǎo)管中突然向前滑動。體外操作導(dǎo)管部位與鞘管距離不應(yīng)太遠，否則可能使導(dǎo)管及導(dǎo)絲發(fā)生彎折。當(dāng)導(dǎo)管到達導(dǎo)絲中較柔軟的部分時，導(dǎo)管可能會保持原有形狀，導(dǎo)致其可推進性大大降低。此時，應(yīng)繼續(xù)推進導(dǎo)絲，使導(dǎo)管始終在導(dǎo)絲中較硬的部分前進。如果導(dǎo)管順著導(dǎo)絲中較硬的部分還不能被推進，則需推進動脈擴張器繼續(xù)擴張動脈或更換硬度更大的導(dǎo)絲為導(dǎo)管提供額外的支撐力。如果進入血管后導(dǎo)管的可推動性減弱，則可考慮更換硬度更大的導(dǎo)絲。如果導(dǎo)管不能順著導(dǎo)絲進入病變部位， 則有可能病本身阻力較大，或者為狹窄病變且狹窄程度較大，導(dǎo)絲阻塞了剩余的動脈通道，還有可能是導(dǎo)絲進入管內(nèi)膜下。四、注意事項：1、導(dǎo)管進入體內(nèi)前應(yīng)在體外用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管排空管膀腔內(nèi)任何固體、血塊包括氣泡：2、使用導(dǎo)管時應(yīng)根據(jù)造影部位和經(jīng)驗仔細選擇合適的尺寸、長度及頭部形狀：3、當(dāng)通過血管穿刺點將導(dǎo)絲成功放置后，在放置擴張器、鞘管或放置導(dǎo)管止血之前應(yīng)小心用手指壓迫穿刺點進行動脈止血，正確的壓迫可以有效的減少穿刺部位的血腫形成；4、用蚊鉗擴張表皮至合適的尺寸， 以便于隨后的擴．張器及導(dǎo)管進入：5、應(yīng)沿著導(dǎo)絲中較硬的部分將擴張器或者導(dǎo)管推入至血管中：6、透視下逐步推進導(dǎo)管，每次推進幾厘米；7、推進導(dǎo)管導(dǎo)絲過程中應(yīng)注意體會前進阻力和手感，避免進入內(nèi)膜下夾層通道;8、操作時應(yīng)間斷的牽拉導(dǎo)絲以防止導(dǎo)絲及導(dǎo)管同時前進;9、如果導(dǎo)管需前進距離太長而不易順利到位，通常是由于摩擦力較大所致。此時需放置長鞘、更換硬導(dǎo)絲或者另外選擇動脈穿刺點；10、體內(nèi)操作導(dǎo)管中，應(yīng)間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，預(yù)防管壁微小血栓形成；11、在導(dǎo)管外端沒有返血之前不應(yīng)向?qū)Ч軆?nèi)注射任何物質(zhì)（肝素鹽水和造影劑）；正常血壓下，導(dǎo)管一般有返血，除非導(dǎo)管尖端嵌頓、貼附于血管壁上；12、高壓射造影劑之前應(yīng)不斷透視下調(diào)整導(dǎo)管尖端位置以確保其游離于血管腔內(nèi)，否則會誘發(fā)夾層或穿孔；13、高壓注射造影劑之前還應(yīng)回抽造影劑至注射針筒內(nèi)有返血， 以避免針筒與導(dǎo)管末端的接口部位氣泡進入體內(nèi)；14、導(dǎo)管末端發(fā)生打結(jié)，用較硬的導(dǎo)絲通過導(dǎo)管將結(jié)解開;15、確定導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)除了根據(jù)返血判斷外，還可體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管透視觀察導(dǎo)管尖端在血管腔內(nèi)自由活動度；16、少量注射造影劑時，造影劑應(yīng)被血流快速沖刷稀釋，而不是滯留于血管壁造成片狀染色，導(dǎo)管位于游離血管腔內(nèi);17、在拔除導(dǎo)絲后，透視下若不確定導(dǎo)管尖端的位置，可注射少量造影劑，有助于提導(dǎo)管的可視性;18、撤除導(dǎo)管或交換操作時，導(dǎo)絲應(yīng)固定于原位，同時后撤導(dǎo)管；間斷透視檢查導(dǎo)絲是否處于原位。

什么是腹主動脈瘤？腹主動脈是主動脈在腹部的延續(xù)，主要負責(zé)腹腔內(nèi)臟、腹壁和下肢的血液供應(yīng)。當(dāng)腹主動脈某段發(fā)生擴張，直徑超過正常腹主動脈直徑的1.5倍以上時，即形成了腹主動脈瘤。腹主動脈瘤實際上是一種因動脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動脈擴張性疾病，而非通常意義上的“腫瘤”，然而它對人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤。北京301醫(yī)院血管外科郭偉 腹主動脈瘤的危害是什么？腹主動脈瘤在人體內(nèi)就如同一顆不定時炸彈，是非常危險的。一旦腹主動脈瘤發(fā)生破裂，高速、高壓的動脈血立即噴射入腹腔，在短短幾分鐘患者失血達到數(shù)千毫升，隨即出現(xiàn)休克、大出血而死亡。只要破裂口出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，任何搶救和輸血都是徒勞的，所以，臨床醫(yī)生把這種兇險的疾病戲稱為“不定時炸彈”，這意味著只要發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，就相當(dāng)于帶上一個不定時的炸彈，隨時隨地有破裂可能。 腹主動脈瘤的發(fā)病率如何？近年來，全球腹主動脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。在美國，腹主動脈瘤的發(fā)病率比30年前上升了7倍,每年有約15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位。在我國，隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，腹主動脈瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。 腹主動脈瘤的形成原因是什么？腹主動脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認為與動脈粥樣硬化關(guān)系最密切，同時也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人主動脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過多，動脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會促進腹主動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見疾病也是腹主動脈瘤的高危因素：高血壓會促進動脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴張；糖尿病會降低動脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等。總之，腹主動脈瘤的高發(fā)原因可以歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運動減少。 腹主動脈瘤有什么臨床表現(xiàn)？多數(shù)病人自覺無任何癥狀，偶爾病人自己發(fā)現(xiàn)或被醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)位于臍周或中上腹部有搏動性腫塊。有的病人僅感腹部有搏動感、輕度不適。少數(shù)病人訴有腹痛或脹痛不適。當(dāng)腹痛明顯并涉及到腰背部時，提示動脈瘤已壓迫或侵蝕鄰近組織（如腰椎體），或者瘤側(cè)后壁破裂滲血形成血腫。如腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂的先兆。多數(shù)動脈瘤破裂入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血伴休克。極少數(shù)動脈瘤穿破入十二指腸或空腸并發(fā)上消化道出血。瘤體向前增大使位于其前方的十二指腸及空腸上段受壓或移位可能發(fā)生部分腸梗阻。動脈瘤內(nèi)硬化斑塊碎屑或附壁血栓脫落，能引起下肢動脈栓塞，出現(xiàn)下肢急性或慢性缺血癥狀。 腹主動脈瘤體檢會有什么特征性發(fā)現(xiàn)？除了一部分消瘦患者可以在腹部觸摸到搏動性腫塊，搏動頻率和心率一致，另有少數(shù)患者有腹部和腰背部隱痛外，大多數(shù)腹主動脈瘤患者在血管破裂之前幾乎沒有任何癥狀，在這種狀況下，早期診斷、及早治療就顯得尤為重要了。臨床上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、核磁共振、動脈造影等。在這些檢查中，血管彩超憑借其無創(chuàng)、價廉、操作簡便等優(yōu)勢，已成為目前篩查腹主動脈瘤的重要手段。它不但能迅速發(fā)現(xiàn)主動脈瘤，而且還能提供許多重要的瘤體信息，如動脈瘤的直徑、長度、硬化斑塊大小和血栓情況等。 腹主動脈瘤如何早期預(yù)防？1加強衛(wèi)生宣教，提高人們的健康意識，養(yǎng)成良好的健康衛(wèi)生習(xí)慣。對55歲以上的老年人要嚴(yán)格控制脂肪攝入量，避免暴飲暴食。常進食低脂、低糖、高纖維素、高蛋白食品及新鮮蔬菜水果，有助于降低動脈粥樣硬化的發(fā)病率。2注意行為調(diào)節(jié)，戒煙戒酒，對于長期吸煙在每天20支以上者要嚴(yán)格控制，難以戒煙者要耐心勸說，說明利弊，逐漸減少，以利降低有害氣體對血管壁的損傷。3保持充足睡眠、情緒穩(wěn)定、心情舒暢，避免過度緊張、情緒激動。積極參與力所能及的社會活動，適當(dāng)?shù)捏w育活動，提高機體抗病能力。避免用力排便和劇烈咳嗽。4嚴(yán)格控制肥胖、高血脂、積極治療糖尿病和高血壓。5一旦確診患有腹主動脈瘤，更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，避免外傷、用力排便和劇烈咳嗽。禁忌一切增加腹壓的活動，嚴(yán)密觀察有無腹痛。預(yù)防腹主動脈瘤破裂。 腹主動脈瘤的治療方式有那些?近年來,腹主動脈瘤的外科治療隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,已由最初的結(jié)扎、栓塞、包裹,發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)典的經(jīng)腹手術(shù)動脈瘤切除人工血管置換,以及最近新興的血管腔內(nèi)修復(fù)和腹腔鏡動脈瘤切除人工血管置換等。 腹主動脈瘤腔內(nèi)治療是如何進行的？腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的具體操作需要在DSA機下進行，患者麻醉后取平臥位，選擇一側(cè)腹股溝韌帶作切口，解剖出股動脈，穿刺股動脈，插入大約直徑2mm左右的鞘管，經(jīng)鞘管送入直徑1mm左右的導(dǎo)絲，通過DSA的監(jiān)視屏測量動脈瘤的幾何參數(shù)，選擇適當(dāng)口徑和長度的移植物，沿導(dǎo)絲送入預(yù)存移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)，當(dāng)移植物到達合適位置，就將移植物從導(dǎo)入系統(tǒng)中釋放出來，帶有記憶合金支架自動張開，與正常的動脈內(nèi)壁帖附，完全修復(fù)了瘤體。修復(fù)后的瘤腔血栓化，血液通過移植物內(nèi)流動。這種微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快，適應(yīng)很多不能耐受傳統(tǒng)開刀手術(shù)的病人，給每一位腹主動脈瘤患者帶來了福音。 腔內(nèi)方法治療腹主動脈瘤有什么優(yōu)勢？腔內(nèi)修復(fù)屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。大量的臨床報道和循證研究均證實,腔內(nèi)修復(fù)圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機對照試驗,如英國的EVAR1試驗和荷蘭多中心的DREAM試驗也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，隨訪5年內(nèi)的生存率，腔內(nèi)修復(fù)的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)患者。 患者擔(dān)心手術(shù)或腔內(nèi)治療風(fēng)險很高，是這樣嗎？ 如果說腹主動脈瘤的傳統(tǒng)開腹手術(shù)屬于重拳巨創(chuàng)，很多患者無法耐受，造成手術(shù)期死亡率高；那么腔內(nèi)修復(fù)治療腹主動脈瘤可以認為是輕盈微創(chuàng)，幾乎所有的高?；颊叨伎梢阅褪埽由辖鼇硎褂酶鞣N器官保護藥物和對腎臟功能影響較小的造影劑，更加降低了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的風(fēng)險性。多數(shù)患者在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后第2天，就可以下床活動，3-5天就可以出院。 腹主動脈瘤手術(shù)后需注意什么？腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的患者應(yīng)該進行定期隨訪,評估移植物通暢程度和位置非常必要，此外，內(nèi)漏的有無也是評估術(shù)后瘤體是否被完全修復(fù)的重要指標(biāo)，通常的隨訪時間為術(shù)后3月、6個月、12個月和每年。一般做CTA就可以知道腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中遠期療效。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，患者在生活上及飲食上可以和以前一樣,包括散步、坐車、游泳、騎車等，可以繼續(xù)適當(dāng)鍛煉。