藥劑科

知識總結(jié)：手足口病來了，這些帖子不可不看！（樓主嘔心瀝血整理） smile大月半 04-10 16:25 最近手足口又進(jìn)入了流行期，論壇已經(jīng)有了帖子，現(xiàn)在整理一下，方便大家查找。 1. 關(guān)于手足口疫苗，你想知道的都在這里 作者：劉沖 來自：兒科時(shí)間 國家衛(wèi)生健康委 4 月 9 日召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹了手足口病防治工作，并表示 3 月份以來病例報(bào)告數(shù)開始上升，手足口病逐漸進(jìn)入流行期。鑒于手足口病導(dǎo)致的重癥和死亡病例多由 EV71 為主，要求各地加強(qiáng) EV71 滅活疫苗接種指導(dǎo)，提高疫苗的接種率。 本文著重介紹了手足口疫苗接種前后的注意事項(xiàng)、要點(diǎn)，整理如下： 1. 為什么要接種手足口疫苗？ 手足口病主要發(fā)生在 5 歲以下兒童，占總病例數(shù)的 90%[1]。癥狀輕重不一。 輕者表現(xiàn)為：急性起病，發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜或咽峽部出現(xiàn)散在皰疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹瀉等癥狀； 少數(shù)重癥病例：可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎，甚至出現(xiàn)肺水腫、肺出血和/或循環(huán)功能障，病情進(jìn)展迅速，可致死亡 [2]。 目前我國手足口病的病原主要是：腸道病毒 71 型（Enterovirus type 71, EV71）、柯薩奇病毒 A 組 16 型（Coxsackie virus group A type 16,CV-A16）和其他腸道病毒，其中 EV71 占到重癥病例的 74% 和死亡病例的 93%[1]。EV71 感染目前尚無特異性治療方法，以支持療法為主。但及時(shí)接種 EV71 疫苗，為預(yù)防重癥手足口病提供有力武器。 目前我國的 EV71 疫苗主要有 3 種：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所、北京科興生物制品有限公司、國藥中生生物技術(shù)研究院有限公司和武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司。 2. EV71 疫苗的主要成分是是什么？必須接種嗎？ EV71 疫苗是全病毒滅活疫苗，該疫苗屬于二類疫苗，不屬于國家預(yù)防接種程序的范圍，如果接種，需要在知情、自愿、自費(fèi)前提下接種，費(fèi)用大約 200～300 元/支，全程接種費(fèi)用約 400～600 元。 3. EV71 疫苗的接種對象是？ ≥ 6 月齡易感兒童，越早接種越好； 鼓勵(lì)在 12 月齡前完成接種程序，以便盡早發(fā)揮保護(hù)作用； 對于 5 歲以上兒童，不推薦接種 EV71 疫苗。 4. 接種幾次？接種劑量及方式是？ 目前 EV71 疫苗接種程序?yàn)椋夯A(chǔ)免疫程序?yàn)?2 劑次，間隔 1 個(gè)月； 接種途徑及劑量：上臂三角肌肌內(nèi)注射，每次接種劑量為 0.5 mL。 5. 患過手足口病，是否還要接種？ 如果既往感染的手足口病明確是由 EV71 病毒引起的，無需再接種 EV71 疫苗； 如果所患手足口病是由其他腸道病毒引起的，或者無病原學(xué)診斷結(jié)果的，可選擇接種； 注意：即使已經(jīng)接種了 EV71 疫苗但仍然可能感染非 EV71 病毒所致的手足口病。 6. 接種 EV71 疫苗安全嗎？可能出現(xiàn)什么反應(yīng)？ EV71 疫苗具有良好的安全性； 接種后的局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為：接種部位紅、硬結(jié)、疼痛、腫脹、瘙癢等，以輕度為主，持續(xù)時(shí)間不超過 3 天，可自行緩解； 全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、腹瀉、食欲不振、惡心、嘔吐、易激惹等，呈一過性。 7. 接種 EV71 疫苗后保護(hù)效力如何？ 和其他疫苗一樣，接種 EV71 疫苗后不一定產(chǎn)生 100% 的保護(hù)效果，但是對于 EV71 感染相關(guān)手足口病的保護(hù)效力在 90% 以上；對 CV-A16 感染手足口病和其他腸道病毒感染手足口病無保護(hù)效力。 8. 接種后免疫保護(hù)的持久性如何？ 現(xiàn)有資料認(rèn)為：接種后 56 天到 8 個(gè)月，EV71 中和抗體滴度有所下降，8～14 個(gè)月抗體水平處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，但抗體陽性率未見下降。免疫后兩年的觀察結(jié)果顯示，中和抗體水平和臨床保護(hù)效力仍然維持在較高水平。 9. 接種的禁忌證是什么？ 對疫苗的任何一種成分過敏的孩子、正處于發(fā)熱的孩子、患急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作的孩子不適宜接種。 10. 什么情況下需要謹(jǐn)慎接種？ 患有血小板減少癥或者出血性疾病者； 正在接受免疫抑制治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗產(chǎn)生的免疫應(yīng)答可能會(huì)減弱。接種應(yīng)推遲到治療結(jié)束后或確保其得到了很好的保護(hù)。但對慢性免疫功能缺陷的患者，即使基礎(chǔ)疾病可能會(huì)使免疫應(yīng)答受限，也應(yīng)推薦接種； 未控制的癲癇患者和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如格林巴利綜合征等）患者。 11. 應(yīng)用 IVIG 的患者如何接種 EV71 疫苗？ 接種 EV71 疫苗與接受 IVIG 治療的患者應(yīng)至少間隔 1 個(gè)月，以免影響免疫效果。 12.EV71 能其他疫苗同時(shí)接種嗎？ 現(xiàn)階段暫不推薦 EV71 疫苗與其他疫苗同時(shí)接種，建議 EV71 疫苗與其他疫苗接種間隔 2 周以上。 13. 不同企業(yè)疫苗的能序貫接種嗎? 現(xiàn)階段建議使用同一企業(yè)疫苗完成兩劑次接種，暫不建議使用不同企業(yè)疫苗完成接種程序 14. EV71 疫苗與其他疫苗發(fā)生沖突時(shí)如何處理 ？ EV71 疫苗屬于第二類疫苗，如果和第一類疫苗接種時(shí)間發(fā)生沖突，應(yīng)優(yōu)先保證第一類疫苗接種

鹽酸氨溴索注射液，是臨床上應(yīng)用最為廣泛的祛痰劑，適用于急、慢性呼吸道疾病，如急、慢性支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等引起的痰液粘稠、咳痰困難，也用于早產(chǎn)兒及新生兒呼吸窘迫綜合征、術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。 氨溴索之所以能夠在臨床上如此受歡迎，是因?yàn)樗哂幸韵绿攸c(diǎn)： （1）能夠刺激 ‖ 型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，促進(jìn)支氣管上皮修復(fù)，改善纖毛上皮粘液層的轉(zhuǎn)運(yùn)功能； （2）可增加漿液腺分泌，使痰液中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)黏痰溶解，顯著降低痰液黏度； （3）可增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出，改善通氣功能和呼吸困難癥狀； （4）具有抗氧化及減少炎癥介質(zhì)釋放的作用； （5）與阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素等抗菌藥物合用時(shí)，可增加這些藥物在肺部的分布濃度，提高抗菌療效。 1. 超給藥途徑用藥 鹽酸氨溴索注射液說明書上明確指出，該藥需緩慢靜脈注射給藥。但臨床上很多醫(yī)生喜歡將其用于霧化治療，使藥物直接作用于呼吸道局部發(fā)揮作用，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判定霧化效果不錯(cuò)，安全性似乎也并無不妥。 氨溴索注射液能否用于霧化治療，目前仍有很大爭議。 不建議用氨溴索注射液進(jìn)行霧化有以下幾種原因： （1）霧化顆粒直徑：氨溴索注射液霧化后，粒徑難以控制在 0.5～10.0 μm 之間，不能最大程度沉積于氣道和肺部； （2）理化性質(zhì)：氨溴索注射液為強(qiáng)酸弱堿鹽溶液（pH 5.1），而生理狀態(tài)下人體氣道表層粘液本身為中性，酸性的霧化刺激氣道可導(dǎo)致氣道痙攣引起呼吸困難，尤其在 COPD 患者中較為明顯； （3）輔料因素：目前國內(nèi)并無專門的氨溴索霧化制劑，所用的都是氨溴索注射液配置的霧化劑，藥物中輔料的安全性尚不明確。且藥物中含有防腐劑，霧化吸入后有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然國內(nèi)有一些關(guān)于氨溴索注射液霧化治療肺部疾病的研究 [3，4]，其結(jié)果表示氨溴索注射液霧化效果良好，未見明顯不良反應(yīng)。但每項(xiàng)研究中氨溴索注射液的使用劑量相差甚遠(yuǎn)，且治療時(shí)間短，受試者均未進(jìn)行隨訪，故安全性還需進(jìn)一步觀察評價(jià)。 2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》中指出：我國尚無氨溴索霧化制劑，不推薦霧化使用氨溴索注射液 [2]。 2. 超劑量用藥 臨床上不少醫(yī)院或科室，對于非危重的呼吸疾病患者，氨溴索注射液的用藥劑量可以達(dá)到 60 mg bid 甚至 90 mg tid 靜脈推注，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出說明書規(guī)定的 90 mg/d 的最大用量。 有研究報(bào)道 [5]，大劑量氨溴索（15 mg/kg/d 或>1000 mg/d）對 ALR/ARDS 患者肺功能有明顯保護(hù)作用，主要涉及 3 個(gè)方面的機(jī)制： （1）促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成，降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷； （2）減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減輕肺氧化性損傷； （3）減少多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕過度炎癥反應(yīng)所引起的肺破壞作用，從而抑制肺泡上皮細(xì)胞的損傷，維護(hù)上皮細(xì)胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度，進(jìn)而在 ARDS 的防治中發(fā)揮重要作用。 在外科手術(shù)患者中，超劑量使用氨溴索現(xiàn)象更是常見。有研究稱 [6]，超劑量使用氨溴索注射液，可有效改善術(shù)后呼吸系統(tǒng)癥狀，減少肺不張等肺部并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用還能減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降，起到良好的肺保護(hù)作用。 3.不良反應(yīng) 大劑量氨溴索僅用于 ARDS 和嚴(yán)重肺挫傷等重癥患者，在常規(guī)患者中的應(yīng)用尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且超劑量使用氨溴索也使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著上升。 2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫[8] 共收到有關(guān)鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告 2973 例，嚴(yán)重病例報(bào)告 169 例，其中有 79 例為兒童用藥病例，用藥劑量超出范圍的病例占 64.56%。 兒童患者超劑量使用氨溴索引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于成人[7]，在氨溴索所致不良反應(yīng)患者中，10 歲以下患兒所占比例高達(dá) 45.7%，其中超劑量用藥所致的不良反應(yīng)占 43.75%。 綜上所述，氨溴索注射液不論是超給藥途徑還是超劑量用藥，其有效性和安全性都不明確，有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而且，超藥品說明書的臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥，由于缺乏正式的安全性評價(jià)，在我國尚無相關(guān)法律保護(hù)，故而不建議采用。

1. 濃度不能太高，< 0.3% 為安全。也就是眾所周知的 500 mL 鹽水加入 1.5 g kcl。其實(shí)，在微量泵廣泛使用的前提下，考慮到很多心衰患者需要限制液體量，實(shí)際上已經(jīng)不再是作為第一推薦。因?yàn)樽鐾赀@一步，下面很可能就要準(zhǔn)備搶救心衰。如果患者血鉀很低，很多時(shí)候這一做法也是杯水車薪。因此，患者如果能口服或者胃管腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還請盡量選擇口服和腸內(nèi)。 2. 患者血鉀非常低，或者患者血鉀非常低，或者無法腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還需要控制液體量。個(gè)人建議，記住一個(gè)新的「金科玉律」，就是速度，輸入鉀量應(yīng)控制在 20 mmoL/h 以下，使用微量泵即可。 3. 見尿補(bǔ)鉀。鉀是通過尿排泄的，補(bǔ)進(jìn)去，出不來怎么辦？所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ～ 40 mL/h。問題是，有的患者就診時(shí)沒有尿，難道非要等到患者排尿？太機(jī)械！很多患者，發(fā)生了休克。 4. 注意監(jiān)測血鉀濃度，防止出現(xiàn)高血鉀。補(bǔ)鉀莫機(jī)械：分清情況再補(bǔ)充很多資料中，提到了總量需要補(bǔ)多少，分幾天補(bǔ)。說實(shí)話，我不想記錄那么多數(shù)據(jù)，為什么呢？非常多的疾病都可表現(xiàn)為低鉀血癥，不能單純的記錄幾個(gè)數(shù)據(jù)就「打天下」。有時(shí)候，患者確實(shí)有低鉀血癥，但是，卻不需要刻不容緩的補(bǔ)鉀。比如，夏天常見的胃腸炎，患者因?yàn)閲I吐和腹瀉導(dǎo)致低鉀。如果沒有癥狀，沒有心電圖改變，患者很快就會(huì)恢復(fù)。沒有必補(bǔ)鉀問題總結(jié)低鉀血癥靠簡單檢驗(yàn)即可做出診斷，但是其病因往往復(fù)雜，需要明確低鉀的原因，才能正確治療。 診斷時(shí)，一般要先結(jié)合病史，明確有無引起失鉀的病因，如攝入過少，胃腸道失鉀，排鉀利尿藥失鉀，使用葡萄糖同時(shí)應(yīng)用胰島素，糖尿病酮癥酸中毒，特殊中毒，如棉籽油食用病史等。排除以上常見情況后，仔細(xì)觀察患者，有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的特殊面容和特征，如甲亢面容，庫欣綜合征體征等，依據(jù)可能的病因進(jìn)行相關(guān)檢查。