苗醫(yī)藥科

一、概述小針刀療法是根據(jù)生物力學(xué)觀點(diǎn)集針刺與手術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，對軟組織損傷，無菌性炎癥和某些骨關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療的一種方法。(一)治療原理1.糾正靜態(tài)平衡失調(diào)人體在靜止?fàn)顟B(tài)時，其所有組織器官都有相對穩(wěn)定的位置關(guān)系，以維持人體各部穩(wěn)定的正常的力學(xué)狀態(tài)，謂靜態(tài)平衡，如果組織器官相對穩(wěn)定的位置關(guān)系某一部分遭到破壞，不能維持這一部分的正常的力學(xué)狀態(tài)，謂靜態(tài)平衡失調(diào)。2.糾正動態(tài)平衡失調(diào)人體在活動狀態(tài)下，其所有組織器官在體內(nèi)幅度不同和活動范圍，以維持各種活動狀態(tài)下各組織器官的正常力學(xué)狀態(tài)，謂動態(tài)平衡。如果某一組織器官的正?；顒臃秶獾狡茐幕蛳拗?，人體在活動狀態(tài)下不能維持某一組織器官在體內(nèi)的正常力學(xué)狀態(tài)，謂動態(tài)平衡失調(diào)。3.松解肌肉改善血循環(huán)軟組織損傷或病變(如炎癥)后，所產(chǎn)生的粘連疤痕，使肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊的位置和運(yùn)動時的方向發(fā)生了改變，破壞了靜態(tài)和動態(tài)平衡，引起疼痛和功能障礙(粘連發(fā)生在人體活動較強(qiáng)，肌肉運(yùn)動幅度較大的部位，如四肢，腰背、關(guān)節(jié)周圍，容易出現(xiàn)癥狀)。小針刀剝離粘連，松解肌肉，使局部血液循環(huán)重新恢復(fù)，降低局部致痛物質(zhì)(如緩激肽，5一羥色胺等)的含量，再配合功能鍛煉，可達(dá)到新的靜態(tài)，動態(tài)平衡而痊愈。二、應(yīng)用范圍與注意事項(xiàng)(一)適應(yīng)證1.各種因軟組織粘連而引起的四肢軀干各處的頑固性痛點(diǎn)，外力損傷，病理損傷，累積損傷。病理損傷包括風(fēng)濕、疽、癰、癤切開排膿或其他切開手術(shù)愈合后所引起的粘連。粘連引起的疼痛一般治療方法效果不明顯，小針刀剝離粘連后，效果較好，粘連面積越小，效果越好。2.滑囊炎滑囊受急慢性損傷后閉鎖，腫脹，疼痛。同時因腫脹擠壓周圍血管神經(jīng)發(fā)生麻木，肌萎縮等。上述病變，常規(guī)方法難以奏效，用小針刀將滑囊切開數(shù)孔，往往可立見成效。3.各種腱鞘炎尤其對狹窄性腱鞘炎，腕管綜合征，跳管綜合征有特效。4.外傷性(非腦源性)肌痙攣、肌緊張。5.骨化性肌炎初期(包括肌肉、韌帶鈣化)。6.骨刺因肌纖維緊張、攣縮，而在附著點(diǎn)處引起的骨刺。腕、肘、肩、髖、膝、踝、跟骨處骨剌療效明顯．頸、胸、腰等效果差。7.骨干骨折畸形愈合。8.慢性肌肉、韌帶勞損。(二)粘連診斷要點(diǎn)1.有外力損傷或病理損傷史。2.排除其他原因：炎癥，腫痛，風(fēng)濕活動，結(jié)核。3.專竺病區(qū)肌肉有阻礙感，兩拇指按在痛點(diǎn)上下，一一起向上，向下牽拉，有疼痛，阻礙感。4.被動活動患肢或軀干，使之完成患處肌肉應(yīng)完成的動作時，不能完成，并引起疼痛加重。(三)進(jìn)針方法1.定點(diǎn)找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，搞清病變層次和該處解剖關(guān)系。找痛點(diǎn)方法：(1)敏感的壓痛點(diǎn)。(3)使該處肌肉完成某一動作而引起的痛點(diǎn)定點(diǎn)后，標(biāo)記，消毒。2.定向使切口線與大血管，神經(jīng)及肌纖維走向平行(不以肌肉為主)。3.加壓分離右手拇食指捏住針柄，其余三指挾持針體，稍加壓力而不剌破皮膚，使進(jìn)針點(diǎn)處形成一個長形凹陷，使刀口下神經(jīng)、血管被分離到刀口兩側(cè)。4.刺入繼續(xù)加壓，感到堅(jiān)韌感時，說明刀口下組織已接近骨質(zhì)，稍加壓既可刺透皮膚，剌到需要深度，施行各種手術(shù)。以上為治療軟組織疾患的進(jìn)針?biāo)牟揭?guī)程，治療骨干骨折畸形愈合，進(jìn)針步驟相同。5.進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)X線和觸診確定骨折線中心。根據(jù)骨痂大小，可有幾個進(jìn)針點(diǎn)，一個進(jìn)針點(diǎn)改變方向和原針孔成30。角，再打1～2個孔，刀口線與骨折線平行。2.防止暈針，尤其對精神緊張和體弱者。3.嚴(yán)防血管，神經(jīng)損傷，病就在較深部位，要以針感來判斷刀刃所遇到的組織，若在組織間隙，病人無任何感覺，若碰到血管，刺到正常肌肉，病人述痛；碰到神經(jīng)，病人述麻木，觸電感。出現(xiàn)神經(jīng)血管的感覺時，應(yīng)輕提刀口并稍移l~2mm再進(jìn)針，達(dá)病變部位后，出現(xiàn)酸脹感，可施行手術(shù).4.嚴(yán)防內(nèi)臟損傷，胸膜、肺、肝、腎、延髓等。5.防止折刀，卷刃，2年內(nèi)換一次刀。6．防止感染，嚴(yán)格無菌操作。三、小針刀手術(shù)的方法(一)縱行疏通剝離法粘連結(jié)疤發(fā)生在肌腱，纖維附著點(diǎn)時，刀口線與肌纖維走向平行，刀口達(dá)骨面時縱行疏剝，按附著點(diǎn)寬窄，分幾條線疏剝，不可橫剝。(二)橫行剝離法粘連發(fā)生在肌肉纖維的非附著點(diǎn)處，刀口與肌纖維走向平行刺入，達(dá)骨面時，和肌肉或韌帶垂直方向鏟剝，將肌或韌帶從骨面上鏟起覺針下松動時出針。(三)切開剝離法(切碎法)粘連，結(jié)疤發(fā)生在幾種軟組織，如肌纖維之間，范圍大，切開，將刀口線與肌纖維走向平行刺入患處，將相互問的粘連，結(jié)疤切開，若病變堅(jiān)硬、鈣化、骨化、則將其切成碎塊，以利逐漸吸收。(四)疤痕刮除法疤痕在腱鞘壁或肌肉的附著處或肌腹處，先沿軟組織的縱軸切開數(shù)條口，再反復(fù)疏通2～3次，刀下有柔韌感時，說明疤痕已切碎，出針。、(五)通透剝離法范圍較大較厚的粘連，板結(jié)，在板結(jié)處取數(shù)點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)選在肌間隙或其他軟組織間隙處，達(dá)骨面時，將軟組織從骨面上鏟起(附著點(diǎn)例外)并將軟組織相互間的粘連，疤痕疏通，切開。(六)切割肌纖維法部分肌纖維緊張或攣縮，引起疼痛，功能障礙時，將刀口線與肌纖維方向垂直剌入，切斷少量緊張、痙攣的肌纖維，可使癥狀緩解。切斷肌纖維不超過該肌肉的1／3時，不會影響功能。(七)鏟削磨平法當(dāng)骨刺長于關(guān)節(jié)邊緣或骨干，且較大，將刀口線與骨刺軸豎線垂直刺入，達(dá)骨面后，將其尖部或銳利邊削去磨平。(八)骨痂鑿開法當(dāng)骨干骨折畸形愈合影響功能時，可用小針刀穿鑿數(shù)孔，將其手法折斷后再行復(fù)位，外固定器固定，刀口線和患者縱軸垂直刺入骨痂，在骨折間隙或兩骨間隙穿鑿2～3針(較大骨痂7～8針后，再行手法折斷。四、小針刀的構(gòu)造模式和質(zhì)量要求小針刀是一種兼有針和刀兩種性能的新治療器械。它的模式和質(zhì)量要求是依據(jù)于它的治療需要而確定的。我們要將粘連剝離，阻滯疏通，而又不將皮肉切開，大幅度減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時又要確保醫(yī)療效果。這就要求這種醫(yī)療器械有一定的精度，即是針體要求細(xì)又要硬，還要具有很大彈性，刀口既要小又要很鋒利。如果粗_『就會增加病人痛苦，還會增加治療損傷；如果軟了就無法進(jìn)行鏟剝，且易會彎針；如果彈性太差，就會斷針，造成醫(yī)療事故；如果刀口大了，就不容易避開神經(jīng)血管，而會刺傷健康組織，同時也不能達(dá)到關(guān)節(jié)間隙深部進(jìn)行治療。如果不鋒利．鏟磨骨剌就可能會卷刃。根據(jù)臨床治療的不同需要，將小針刀做成I型，Ⅱ型，Ⅲ型三種型號。I型又分為長短不同的四種，分別記作：I1；I一2；I～3；I4．分別敘述其形狀和功用如下：I一1號小針刀全長15cm，針柄長2cm，針身長12cm，針頭長lcm，針柄為一扁平葫蘆形，針身為圓柱形，直徑1mm，針頭為楔形，末端扁平帶刃，末端刀口線為0．8mm，刀口為齊平口和斜口兩種，以適應(yīng)臨床小同需要，同時要使刀口線和刀柄在同一平面內(nèi)，只有在同一平面內(nèi)才能在刀鋒刺入肌肉后，從刀柄的方向辨別刀口線在體內(nèi)的方向。I型小針刀的四種結(jié)構(gòu)模型全部一樣。只是針身長度不一樣而已。I一2針身長度為9cm；I一3針身長度為7cm；I一4針身長度為4cm。I型小針刀適用于各種軟組織松解術(shù)，小骨剌鏟剝術(shù)，疤痕刮除術(shù)。Ⅱ型小針刀適用于較小骨折畸形愈合鑿開折骨術(shù)。Ⅲ型小針刀全針體長15cm，針柄長3cm，針身長llClTI，針頭長1cm，結(jié)構(gòu)模型和Ⅱ型小針刀同。Ⅲ型小針刀適用于較大骨折畸形愈合鑿開折骨術(shù)。小針刀共有三型六種，即I一1，I～2．I一3，I～4，Ⅱ，Ⅲ。五、小針刀的臨床應(yīng)用范圍(一)項(xiàng)韌帶損傷1．診斷要點(diǎn)、(1)頸項(xiàng)部疼痛不適；(2)有長期低頭工作和枕高枕頭史，或頸前屈外傷史；(3)項(xiàng)韌帶分布或附著點(diǎn)處壓痛點(diǎn)；(4)過度前屈或后伸引起頸部疼痛加劇。2．操作步驟(1)頸前屈位；(2)找出并標(biāo)好敏感壓痛點(diǎn)；(3)小針刀刀口線與棘突頂線平行，垂直刺入，達(dá)棘突頂上(下端)，也可不到棘突頂部(上端)，在頸韌帶上切開剝離數(shù)刀，然后橫行鏟剝兩下；(4)痛不消失者，5天后再做一次。(二)胸鎖乳突肌肌腱炎落枕是一一個籠統(tǒng)的診斷，有好幾組肌內(nèi)損傷，都可診為落枕，本癥是落枕的一種。1．診斷要點(diǎn)(1)起床后突然頸痛，旋轉(zhuǎn)受限；(2)慢性不適，突然加重；(3)起點(diǎn)處壓痛，胸鎖、乳突、上項(xiàng)線；(4)查體：主動轉(zhuǎn)向?qū)?cè)痛，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)阻抗痛，兩側(cè)收縮頭后仰痛。2．操作步驟乳突及上項(xiàng)線下緣之間的胸骨，鎖骨間，小針刀與胸鎖乳突肌走行方向平行刺入，并垂直于骨面，縱剝2～3次，再橫剝2次。(三)頭夾肌勞損1．解剖標(biāo)志頭夾肌起自上部胸椎及第7頸椎棘突兩側(cè)及項(xiàng)韌帶，止于枕骨上項(xiàng)線，單側(cè)收縮使頭轉(zhuǎn)向，雙側(cè)收縮，使頭后仰。2．診斷要點(diǎn)(1)損傷和勞損史第7頸椎棘突部是應(yīng)力集中處，所以平時的活動也極易使第7頸椎的頭夾肌附著點(diǎn)受損。(2)枕骨上項(xiàng)線單側(cè)或雙側(cè)疼痛或第7頸椎棘突處痛，頭轉(zhuǎn)動，后仰受限，自覺頸項(xiàng)部有硬棒支撐著似的感覺。3．操作步驟如痛點(diǎn)在第7頸椎棘突，刀口線與頸縱軸平行刺入，深達(dá)第7頸椎棘突兩側(cè)，沿頭夾肌走行，縱行剝離，再在棘突兩側(cè)鏟剝數(shù)次。如痛點(diǎn)在枕骨上項(xiàng)線，針刀與該處枕骨面成90。角刺入，先縱剝再橫剝，注意勿損傷小神經(jīng)血管(加壓時間長些，有異感時調(diào)向)。(四)網(wǎng)球肘1．解剖標(biāo)志5塊伸肌(橈側(cè)腕長，短伸肌，指總伸肌，小指固有肌及尺側(cè)短伸肌)，借一伸肌總腱起于外髁，總伸肌腱呈腱板樣，有微細(xì)的神經(jīng)血管穿出。2．診斷要點(diǎn)(1)局部疼，并可沿伸肌放射，握物無力；(2)外上髁前下方有明顯精確的壓痛點(diǎn)；(3)Mi1l氏征陽性，肘伸直，被動屈腕并使前臂旋前，外上髁或其下方痛加重。3．操作步驟(1)神經(jīng)阻滯屈肘90。，使肱橈肌移于橈骨小頭前方，便于顯露外上髁及橈骨頭部。(2)小針刀刀口線與伸腕肌走向平行，與桌面成90。，縱行疏通剝離后切開剝離，將針刀與桌面成45。，橫行鏟剝，使刀口緊貼骨面，剝開骨突周圍軟組織粘連，再疏通一下伸橈肌，伸指總肌，旋后肌腱。(五)肱橈(關(guān)節(jié))滑囊炎1．解剖標(biāo)志肱橈滑囊即肱二頭肌橈骨囊，位于肱二頭肌止腱與橈骨粗隆前面之間，在肱橈肌，橈側(cè)腕長伸肌的內(nèi)側(cè)面，旋前圓肌的外側(cè)面。2．診斷要點(diǎn)(1)疼痛肱骨外上髁前內(nèi)側(cè)酸脹，疼痛夜間加重。(2)壓痛伸肘時肘之掌外側(cè)，橈骨粗隆處有壓痛；(3)肘關(guān)節(jié)功能正常。3．操作步驟將上二肢平放于手術(shù)臺上，醫(yī)生左拇指在橈骨粗隆處將肱橈側(cè)板向外側(cè)，沿該肌內(nèi)側(cè)緣深掐下去，刀口線沿術(shù)者拇指指甲平面刺入，達(dá)骨面，拇指稍抬，但仍搬著肱橈肌向外，便于旋術(shù)，切開剝離2～3刀，過伸，屈肘2～3次。(六)腕管綜合征1．解剖標(biāo)志畹管在腕部掌深面，其背面由掌骨腕骨溝，掌面由彈性較小的腕橫韌帶構(gòu)成，狹窄的管道內(nèi)有9條屈嘰腱，每條肌腱均有腱旁糸膜包繞，正中神經(jīng)，橈動脈，靜脈，尺動脈，靜脈也由管內(nèi)通過，握拳，屈腕肘，腕掌側(cè)有5條肌腱突起，從橈側(cè)到尺側(cè)分別為：①肱橈肌(橈動脈)；②橈側(cè)腕屈肌(正中神經(jīng))；⑧掌長肌；④指淺屈肌(尺動脈)；⑤尺側(cè)腕屈肌。2．診斷要點(diǎn)(1)腕部損傷或勞損史；(2)腕關(guān)節(jié)掌側(cè)酸脹疼、僵硬、手掌麻，腕指伸屈受限；(3)壓痛、腕掌側(cè)偏尺側(cè)壓痛；(4)背伸腕關(guān)節(jié)，局部壓痛及手掌麻木加重。3．操作步驟手平放于治療臺上，腕背側(cè)墊一脈枕，垂直進(jìn)針0．5cm，遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋二刀；一刀緊貼橈側(cè)腕屈肌之尺側(cè)，另刀緊貼尺側(cè)腕屈肌之橈側(cè)。向近端移2．5cm，再切二刀，內(nèi)外位置同上。被動過伸，過屈腕關(guān)節(jié)3～5次。術(shù)后堅(jiān)持伸屈腕關(guān)節(jié)鍛煉。(七)肩周炎．1．解剖標(biāo)志為診斷明確，治療準(zhǔn)確，必須熟悉肩關(guān)節(jié)及其周圍的解剖。如肩關(guān)節(jié)及韌帶，滑囊；肱骨及肌肉起止點(diǎn)，肩胛骨，肌肉神經(jīng)，血管等。2．診斷要點(diǎn)（1）肩部慢性勞損、受寒、骨折或外傷；疼痛多在肩部和上臂，可向頸部、前臂和手放射；肩關(guān)節(jié)功能障礙。(2)痛點(diǎn)及病變深淺檢查：①喙突處：三塊肌肉起點(diǎn)(由內(nèi)向外依次為胸小肌，喙肱肌，肱二頭肌短頭腱)，喙突下滑囊；②肩峰下，岡上肌止點(diǎn)，肩峰下滑囊；③結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌長頭腱及腱鞘；④三角肌及三角肌下滑囊，淺壓痛為三角肌病變，有膨隆并深壓痛為三角肌下滑囊病變；⑤肩胛骨下角及大圓??；⑥肩胛骨外緣(下1／2)及小圓?。虎呒珉喂峭饩?中上)，岡下窩及岡下?。虎嗉珉喂莾?nèi)緣，菱形肌；、⑨肩胛骨內(nèi)角及肩胛提肌(起自上4個頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于肩胛骨內(nèi)上角)；⑩岡上窩及岡上肌。(3)活動范圍及試驗(yàn)1)主動活動①外展：盂肱關(guān)節(jié)120o，肩胛胸壁關(guān)節(jié)從120o～180o，60o～120o痛弧時為岡上肌損傷，炎癥，肩峰下滑囊炎；肩(腱)袖損傷(60?！?0~)；三角肌癱(腋神經(jīng))或嚴(yán)重?cái)嗔?。不能完?20o～180o動作，可見于胸長神經(jīng)麻痹時的前鋸肌癱，副神經(jīng)麻痹時的斜方肌上束癱。②內(nèi)收：正常內(nèi)收屈肘，手可摸到對側(cè)耳輪(固定肩胛骨)。③外旋：屈肘90~，上臂緊靠體側(cè)，外旋30~～60~。④內(nèi)旋：屈肘90~，上臂內(nèi)旋，手置背后，可摸到胸10～12棘突。⑤反弓：臂上舉，再努力向后伸展，肱二頭肌長腱腱鞘炎，肩袖損傷時，疼痛或受限制。2)被動運(yùn)動當(dāng)主動運(yùn)動在1～2個方向活動受限時，再檢查該方向的被動運(yùn)動(固定肩胛骨)以確定下列情況：①肌肉癱瘓主動活動不能，可被動活動。②損傷、炎癥主動和被動活動均受限。3)抗阻運(yùn)動①前屈抗阻90o以上抗阻痛，傷在三角??；60o以下抗阻痛，傷在肱二頭肌，喙肱肌，胸大肌。②外展抗阻90o以上痛，傷在三角肌；60o以下痛，傷在岡上肌。③后伸抗阻90o抗阻痛，傷在三角?。?0o以下痛，傷在背闊肌及大圓肌。④內(nèi)旋抗阻痛損傷病變有肩胛下肌，大圓肌，背闊肌。⑤外旋抗阻痛，損傷病變在岡下，小圓??；⑥屈肘抗阻痛及前臂旋后抗阻痛傷在肱二頭肌。4)運(yùn)動試驗(yàn)①肱二頭肌長頭緊張?jiān)囼?yàn)或抗力試驗(yàn)(Yargason即雅格遜氏征)囑病人后旋前臂并克服檢查給的阻力，若肱骨結(jié)節(jié)間溝出現(xiàn)疼痛為陽性；②梳頭試驗(yàn)囑病人做梳頭動作，若不能完成，并出現(xiàn)肩痛為陽性；③搭肩試驗(yàn)(杜加Dugar氏征)囑病人患側(cè)手搭在對側(cè)肩上，若肘不能貼到胸壁為陽性，說明肩關(guān)節(jié)脫位；④spee，S試驗(yàn)肘伸直肩外旋，屈肘抗阻，結(jié)節(jié)間溝外痛，壓痛為陽性；⑤響聲肩關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)摩擦聲，摩擦感，或彈響聲，彈響感，則反映肩關(guān)節(jié)或周圍組織病變；⑥影像注意x線有無稀疏、破壞、增生、鈣化、脫臼等異常現(xiàn)象。3．鑒別診斷(1)脫臼、骨折、腫瘤可由病史、體征、X線征象幫助鑒別。(2)頸椎病如下幾點(diǎn)可有利于鑒別：①疼痛為酸脹伴麻木；②疼痛范圍彌散，無明顯局限精確的壓痛點(diǎn)；⑧伴有手部癥狀，如麻木，握力降低，持物易落等；④影像學(xué)顯示頸椎退性變。4．操作步驟(1)初發(fā)病治療癥狀輕或夏無，可內(nèi)服安洛痛，強(qiáng)筋松．夕用中藥涂擦劑或敷膏藥。(2)神經(jīng)阻滯痛點(diǎn)局部、肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯。(3)小針刀剝離疏通壓痛點(diǎn)、并確保刀刃在病變層次。有粘連者，旋以松解手法，有鈣化者，將鈣化塊切碎。(4)手法按摩在阻滯及針刀松解的基礎(chǔ)上，逐漸擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動范圍，或在病變部位施行按摩手法。(八)第三腰椎橫突綜合征1．病因及特點(diǎn)(1)第三腰椎為腰段中心，橫突長，肌肉，筋膜，韌帶的拉力大；(2)青壯年、體力勞動者；(3)疼痛向下發(fā)展致臀部，大腿后側(cè)；(4)第三腰椎橫突尖明顯壓痛；(5)臀中肌后緣可觸及壓痛的索狀物；(6)股內(nèi)收肌緊張壓痛(來自腰2～3的閉孔神經(jīng)反射性地激起股內(nèi)收肌痙攣緊張)；(7)均無間歇跛行，直腿抬高均>50。。2．操作步驟阻滯及橫突周圍軟組織松解術(shù)。(九)跖管綜合征1.解剖標(biāo)志分裂韌帶(層肌支持韌帶)與跟骨內(nèi)側(cè)面之間的管道，內(nèi)有脛骨后肌腱，趾長屈長屈嘰腱，脛后血管。脛神經(jīng)，塒長屈肌腱(先上前、后下后)。2．診斷要點(diǎn)(1)損傷史踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷或突然活動增大；(2)痛麻局限于跟骨內(nèi)側(cè)和足底；(3)叩擊內(nèi)踝后方．足部針刺感加?。唬?)足極度背伸，痛麻加劇。3．操作步驟(1)小針刀術(shù)：患側(cè)臥，將患足墊平穩(wěn)，在內(nèi)踝后緣，跟骨后緣間畫一線，內(nèi)踝前緣與跟骨前手一線，二線之間即為分裂韌帶。在二線的兩端分別切斷、剝離、推移韌帶；(2)24小時后熱醋熏洗；(3)配合阻滯韌帶兩側(cè)。