內(nèi)三（腫瘤科）

惡性腫瘤是嚴重威脅人類生命的主要疾病之一。百年來，人類圍繞腫瘤的發(fā)病機制、預防、診斷及治療進行了孜孜不倦的探索，然而無論腫瘤的發(fā)病率還是死亡率仍呈不斷增高之勢。我們不禁要反思：為什么腫瘤診治新技術(shù)新方法層出不窮，而生存結(jié)局卻沒有發(fā)生質(zhì)的飛躍？我們對于腫瘤的認識是否出現(xiàn)了偏差？腫瘤治療的未來方向究竟在何方？ 一、腫瘤治療技術(shù)的演變 上世紀80年代前，單一的“破壞性”治療模式占據(jù)腫瘤治療的主導地位。外科切除、全身化療以及放射治療堪稱腫瘤治療的“三大神器”。 外科切除是腫瘤唯一有效的“根治”方法，但其適應(yīng)證狹窄，大部分患者一經(jīng)診斷既已失去手術(shù)機會。另外，外科手術(shù)創(chuàng)傷相對巨大，風險較高，可重復性較差。全身化療和傳統(tǒng)放療是失去手術(shù)機會者的不二之選。毋庸置疑，全身化療和放療在抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展、延長患者生命方面確實發(fā)揮了重要作用。但其不確切的治療效果、對人體內(nèi)環(huán)境的巨大破壞、患者低下的生活質(zhì)量、漫長的治療周期以及高昂的醫(yī)療費用等弊端使其應(yīng)用價值飽受質(zhì)疑。臨床亟需既具備外科切除等傳統(tǒng)治療的有效性、又能最大限度克服其弊端，確保更多腫瘤患者可在高質(zhì)量生活狀態(tài)下長期生存的新型治療方式。 上世紀80-90年代，以血管栓塞化療、局部消融、粒子植入（近距離放射）、導管支架植入等為代表的影像導引下微創(chuàng)介入治療嶄露頭角。本世紀以來，上述治療已快速發(fā)展為腫瘤治療的重要一極。盡管外科切除、全身化療及放射治療依然獨領(lǐng)風騷，但大量臨床數(shù)據(jù)證實微創(chuàng)介入治療終將成為傳統(tǒng)治療的最佳替代和補充，帶來腫瘤治療理念的深刻變革。 如果說外科切除、微創(chuàng)介入、放射治療等局部治療是腫瘤現(xiàn)代治療的中流砥柱，低毒、高效的全身藥物治療才是腫瘤徹底治愈的最終方向。時至今日，全身化療已遠遠不是腫瘤全身治療的代名詞。隨著腫瘤發(fā)生發(fā)展分子機制的逐漸明晰，基因治療、生物靶向治療、細胞因子治療、免疫治療以及中醫(yī)中藥等層出不窮，尤其免疫治療，將以其高效的治療效應(yīng)、極小的組織損傷而成為最富生命力的“綠色”全身治療方式。 因此，以“微創(chuàng)”為特色的局部治療聯(lián)合“高效、低毒的”全身生物、免疫治療必將成為腫瘤現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)框架，對傳統(tǒng)治療帶來前所未有的巨大沖擊。 二、腫瘤現(xiàn)代微創(chuàng)治療技術(shù) 傳統(tǒng)外科一直秉持“除惡務(wù)盡、不惜代價、不計后果”的切除宗旨，但是隨著腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)即使擴大切除范圍也未能帶來復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及生存期的顯著改善，因此傳統(tǒng)術(shù)式不斷改良，切除范圍逐步縮小，“微創(chuàng)化”已成大勢所趨。 腫瘤微創(chuàng)治療可分為外科醫(yī)生主導的外科微創(chuàng)治療和非外科醫(yī)生主導的影像導引下微創(chuàng)介入治療。近年來，通過腔鏡和機器人輔助手段切除肝臟、胰腺、胃腸道、肺臟等器官腫瘤逐步成為時尚。外科微創(chuàng)技術(shù)避免了巨大切口，視角更廣，視野更為清晰，操作更為精準，內(nèi)部臟器損傷幾率相對減小，術(shù)后腹腔黏連等遠期并發(fā)癥相對較輕。然而客觀來看，外科微創(chuàng)技術(shù)只是對傳統(tǒng)外科手術(shù)的有限改進，其操作流程不變、并發(fā)癥下降不顯著、治療的簡潔性不足、性價比不高。外科微創(chuàng)技術(shù)看似省卻了傳統(tǒng)外科30-40公分的大切口，但遍布體表的多個孔洞或小切口并未給患者帶來美學上的明顯改善。由于現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療還遠低于醫(yī)患預期，因而上升空間還相當廣闊。 腫瘤微創(chuàng)介入治療是近年來腫瘤治療高科技化的縮影，局部消融、血管栓塞以及粒子植入是其最杰出代表。局部消融技術(shù)主要包括射頻、微波、激光、冷凍、超聲聚焦刀等，是在超聲、CT等影像引導下經(jīng)皮穿刺，或在腹腔鏡、開腹等外科手段輔助下穿刺腫瘤，通過高溫或低溫使腫瘤發(fā)生凝固性壞死，進而達到徹底消滅腫瘤的目標。目前已廣泛應(yīng)用于肝、肺、腎、骨骼、甲狀腺、乳腺、淋巴結(jié)等實體臟器良惡性腫瘤的治療，是繼外科切除之外又一種具備腫瘤治愈潛力的新興治療手段。與傳統(tǒng)外科切除相比，局部消融不僅具備外科切除的徹底性，而且損傷更輕微、治療更快捷、操作更簡單、恢復更迅速、生活質(zhì)量更高，幾乎沒有遠期后遺癥且可多次應(yīng)用。粒子植入則是在影像引導下經(jīng)皮穿刺于腫瘤內(nèi)均勻種植放射性粒子，通過粒子本身發(fā)出的射線將腫瘤細胞殺死。與傳統(tǒng)放療（外照射）相比，操作更簡單、治療時間更短（基本一次性）、副反應(yīng)更輕微、恢復更快捷，是傳統(tǒng)放療的最佳替代或補充。 毋庸置疑，微創(chuàng)介入技術(shù)更注重健康組織的保護、更尊重生命質(zhì)量和美學價值、強勁拓展了實體腫瘤治愈的適應(yīng)證、顯著提升了治療安全性，或許是真正意義上的微創(chuàng)治療手段之一。 三、亟需變革的一些腫瘤治療理念 （一）傳統(tǒng)外科切除不再是腫瘤獲得治愈的唯一手段。由于諸多微創(chuàng)介入技術(shù)和全身治療方法的誕生和普及，失去手術(shù)機會不再是世界末日，通過局部消融、粒子植入等微創(chuàng)介入治療，同樣可以達到預期治療效果。外科切除（包括微創(chuàng)手術(shù)）與微創(chuàng)介入治療之間不是競爭甚至敵對關(guān)系，應(yīng)該揚長避短，相互包容和聯(lián)合。比如，對于高危部位的肝癌，腹腔鏡輔助下射頻消融既能保證治療的有效性，也最大限度提高了治療的安全性。再比如，胃腸道腫瘤伴有肝轉(zhuǎn)移，既往采取的是“開膛破肚”，損傷巨大，如果選擇腹腔鏡切除胃腸道腫瘤聯(lián)合射頻消融解決肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的策略，患者將從兩種微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用中獲得最大利益。 （二）腫瘤治療方法眾多，沒有哪種最好，只有最合理。必須根據(jù)患者及腫瘤具體情況進行個體化、綜合化治療；所選治療方式必須遵循療效確切、操作簡單、治療過程快捷、創(chuàng)傷輕微、生活質(zhì)量高以及經(jīng)濟節(jié)儉等原則。外科醫(yī)生可以鐘情手術(shù)切除，非外科醫(yī)生可以喜歡微創(chuàng)介入、化療或放療，但是本著對患者高度負責的態(tài)度，必須打破行業(yè)界限和技術(shù)壁壘。由于現(xiàn)代醫(yī)學分工越來越細，因而每位醫(yī)生不僅要精通自己的專業(yè)，還要與時俱進、最大限度了解相關(guān)治療的最新進展。固步自封、因循守舊、唯我獨尊的醫(yī)者往往成為腫瘤患者的最大殺手。 （三）腫瘤“早期”和“晚期”的劃分已經(jīng)不合時宜，必須加以修正。傳統(tǒng)觀點認為，腫瘤一經(jīng)發(fā)生其它部位轉(zhuǎn)移等即可診斷為“晚期”，此時不宜采取外科切除等激進治療，只能選擇無休止的放化療等姑息治療，一切“聽天由命”。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的誕生和完善，“晚期”且無手術(shù)機會的腫瘤患者又重新獲得了治愈希望。舉例來說，肝腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，無論轉(zhuǎn)移程度如何既往統(tǒng)統(tǒng)稱為“晚期”，肝切除選項基本被排除。但是現(xiàn)在我們將有更多選項，比如通過消融或粒子植入等方法消滅掉肺部轉(zhuǎn)移灶，外科切除或消融等解決肝內(nèi)腫瘤，患者仍將具備長期生存的機會，畢竟威脅患者生命長度的不是肺部有限的轉(zhuǎn)移灶而是肝內(nèi)腫瘤。因此，對于腫瘤轉(zhuǎn)移必須區(qū)分轉(zhuǎn)移程度以及累及的是肝臟、顱腦等生命器官還是淋巴結(jié)、骨骼等非生命臟器。如果預判患者有半年以上的生存期，則有必要選擇療效確切和創(chuàng)傷輕微的局部消融、粒子植入等介入治療，使患者有機會獲得高質(zhì)量生活狀態(tài)下的長期生存。 （四）秉持“破壞”和“保護”并舉的腫瘤“建設(shè)性治療模式”和新理念。既然與傳統(tǒng)治療相比，影像引導下介入性微創(chuàng)治療可獲良好治療結(jié)局和預后，又兼具更高的安全性、簡捷性、快捷性、可重復性以及生活質(zhì)量，我們還有必要去不加選擇地采取創(chuàng)傷嚴重的治療方法嗎？10年前廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院的吳沛宏教授首次提出了“建設(shè)性治療模式”的概念，認為應(yīng)在有效治療腫瘤的同時，最大程度地保護患者生理功能、最大程度地保護和提高患者免疫功能、最大程度地保護和改善患者生活質(zhì)量。重點調(diào)腫瘤治療的微創(chuàng)化、人性化和個體化。放在今天來看，這一頗具前瞻性的腫瘤治療新理念有理由成為腫瘤治療的未來宗旨。 總之，微創(chuàng)介入新技術(shù)和高效、低毒藥物的不斷問世是腫瘤治療理念實現(xiàn)革命性變革的堅實基礎(chǔ)，盡管各種微創(chuàng)介入技術(shù)的普及和成熟尚需時日，但是既然春天來了，夏天還會遠嗎？期待腫瘤治療領(lǐng)域的醫(yī)療工作者勇于開展新技術(shù)、擁抱新觀念，使更多的腫瘤患者能夠有尊嚴地迎接屬于自己的燦爛明天。

在門診治療、電視網(wǎng)絡(luò)健康教育宣傳、不可不轉(zhuǎn)的微信熱文中，我們常常能聽到“多食粗纖維食物”或“進食易消化避免粗纖維食物”類似的健康指導。那么什么是粗纖維，粗纖維又是以怎樣的身份隱藏在我們的日常飲食中。清楚的知道它們都是哪些具體的瓜果蔬菜，會方便我們在飲食中的選擇。 首先我們要明白兩個概念，“纖維素”和“粗纖維食物”。 纖維素是指食物中不能被消化利用的纖維性物質(zhì)，大多數(shù)來自膳食中的植物性物質(zhì)。纖維素屬于碳水化合物中的多糖，種類包括纖維素、葡聚糖、半纖維素、果膠、樹膠等。它們在體內(nèi)消化吸收極少，但是能促進腸道蠕動，特別是果膠吸水浸漲后增加糞便體積，利于糞便排除。因此是人體生理活動所必須需的食物成分。 粗纖維食物是指每百克食物含粗纖維2克以上的食物。粗纖維食品的主要消費群應(yīng)該是成年人和老年人，吃的時候也要根據(jù)營養(yǎng)學上對于粗纖維的推薦攝入量為準，每人每天20-35克，多吃反而會降低其他營養(yǎng)素的利用率。 現(xiàn)代營養(yǎng)學的研究表明，多吃粗纖維食物有4大好處： 一是能夠促進腸蠕動，幫助身體加速新陳代謝，改善胃腸道功能，能夠防治便秘、預防腸癌； 二是改善血糖生成反應(yīng)，降低餐后血糖含量，幫助治療糖尿??； 三是降低血漿中的膽固醇含量，防治高脂血癥和心血管疾??； 四是控制體重，減少肥胖病的發(fā)生。 粗纖維食物主要來源為植物性食物，主要可以分為粗糧類、蔬菜類、水果類。 雜糧類包括玉米、小米、高梁、蕎麥、燕麥、木薯、番薯、黃豆、青豆、綠豆、赤豆、黑豆、豌豆、豇豆、蠶豆、紅棗、粟子、核桃、花生。 我們還可以根據(jù)五色養(yǎng)生的原理，綠色養(yǎng)肝、紅色補心、黃色益脾胃、白色潤肺、黑色補腎。選擇適合顏色的谷物，當然也可以選擇更對自個兒口味的粗糧?，都是可以的。 蔬菜類包括豆芽、芹菜、韭菜、大蒜苗、黃花菜、香椿、青椒、茭白、竹筍、蘆筍、洋蔥、芥菜、香菜、茄子、海帶、紫菜，還包括各種菌類，如木耳、金針菇、杏鮑菇、香菇、金針菇等。 這里想說明的是建議大家更多的實用當季的蔬菜，脾胃虛寒的人不應(yīng)該選擇生食番茄、黃瓜等生冷食物，宜加工后食用；常飯后反酸呃逆的伙伴兒們就不要食用韭菜、蒜薹、蒜苗這樣比較燒心的蔬菜；而像油菜、白蘿卜這種平和的蔬菜，是適合一年四季都挑不出差錯的蔬菜。 水果類包括蘋果、梨、火龍果、葡萄、杏、柿、山楂、草莓、菠蘿、杏干、梅干、紅棗。 所有這些食物，其纖維比較粗，稍微不是那么容易消化、吸收，會加重胃的負擔，故胃病患者應(yīng)少吃。而葡萄、火龍果這些水果中富含葡萄糖和果糖，這樣的單糖吸收快，吃多了會使血糖升高，糖尿病患者再進食的時候，應(yīng)控制好量，切勿多食。 長時間富含膳食纖維飲食好處多多 粗纖維食物可以解壓，放松心情，吃得愉快又健康。 ●治療習慣性便秘。較大量的膳食纖維混在食物中，可以使食物的容量增加，形成較大的糞團，這使腸道蠕動時，易于將食物殘渣推送。特別是果膠在吸水浸漲后，有利于糞便排出，可治療習慣便秘、痔瘡等； ●預防結(jié)腸炎、結(jié)腸癌。根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果，在膳食中含有大量纖維素的人群，出現(xiàn)結(jié)腸炎及結(jié)腸癌的機會較少。醫(yī)學界早就流行一種說法，結(jié)腸癌是與某種刺激物(或毒物)停留于結(jié)腸內(nèi)的時間過長有一定的關(guān)系。如亞硝胺、霉菌毒素、酚類等，都是致癌物質(zhì)，這些物質(zhì)常隨著食物和水進入腸道。同時有些細菌可能有將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽的能力。在正常人的小腸中存在著大量細菌，并能產(chǎn)生胺、酚、氨等多種毒物。如果食物中纖維成分少，這些有害物質(zhì)在腸停留時間長，就會對腸壁發(fā)生毒害作用，并通過腸壁而被吸收。提倡多食高纖維食物以預防結(jié)腸癌的推論是有道理的。因為纖維多了，不僅可以縮短糞便在結(jié)腸中的停留時間，而且由于糞便量的增多，對毒物也起一定稀釋作用，這些都有助于預防結(jié)腸炎或結(jié)腸癌。

關(guān)于酒桌上勸酒的言辭可謂多之又多，鮮之又鮮。如“酒逢知己千杯少”、“感情深，一口蒙，感情淺，舔一舔”……勸酒與喝酒的時候，可有人是否想過或考慮過酒對健康尤其是肝臟的危害性呢?坦白地說，酒中的乙醛和乙醇可直接損害肝細胞，使肝細胞變性壞死。乙肝表面抗原陽性者和丙肝病毒攜帶者若長期飲酒，可促進肝硬變或加速肝癌的發(fā)生。 酒的主要成分是乙醛和乙醇。這兩種物質(zhì)對肝細胞有直接的損害作用，能使肝細胞變性壞死。酒進入人體后，90%以上要經(jīng)過肝臟代謝。肝炎患者的肝細胞已經(jīng)受損，肝功能異常，代謝乙醇所需的各種酶活性減低，解毒功能也大大下降，若再飲酒，即使是少量的，也會加重肝臟負擔，影響肝功能恢復，甚至促使肝功進一步惡化。在臨床上有很多這樣的病例，因為大量飲酒使急性肝炎潛伏期的患者突發(fā)急性肝功能衰竭，或使慢性肝炎患者肝炎活動、發(fā)生黃疸。已經(jīng)證實，乙肝病毒和丙肝病毒攜帶者如果繼續(xù)喝酒，酒精可促進乙肝病毒和丙肝病毒整合到肝細胞里面，使正常的肝細胞發(fā)生變異，轉(zhuǎn)變成肝癌細胞。所以，肝病患者戒酒是預防肝硬變和肝癌的重要措施。 其實，在酒桌和酒場上還有這樣一種現(xiàn)象，那就是有些人在喝酒時還愛喝點汽水飲料，認為這樣可以解酒清熱，其實這是非常錯誤的做法。因為酒與汽水同飲的話，既能加快酒精的全身揮發(fā)，又會產(chǎn)生大量的二氧化碳，加重對肝臟的損害，對健康的威脅。 感情需要培養(yǎng)和珍惜，肝臟更需要養(yǎng)護和珍惜，為了我們的肝臟，為了我們的健康，請適量飲酒，如果可能的話，請及時戒酒。