肛腸科

自動痔瘡套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH），又稱負壓膠圈套扎術，是近幾年廣泛應用于臨床的一種借助自動痔瘡套扎吻合器所進行的痔微創(chuàng)手術，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術時間短、恢復快等優(yōu)點。一、RPH的基本原理1痔病的發(fā)病機制與手術治療理念目前越來越多的學者趨向于“肛墊下移學說”，1975 年由Thomoson首次提出：肛墊是肛管的正常解剖結構，位于左側、右前側和右后側，由特殊的粘膜上皮、豐富的動靜脈叢、平滑肌、彈性組織和結締組織構成，具有維持人體部分肛門靜息壓，協(xié)助肛門括約肌維持肛門正常閉合發(fā)揮重要作用，同時肛墊組織內存在著豐富的感覺神經(jīng)末梢，形成肛管內壁感受器，可維持肛門精細的辨別功能，對維護正常的排便、排氣活動十分重要；當Park′s 韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導致肛墊失去支持組織而下移，竇狀靜脈瘀血，逐步擴張而形成痔或痔病。痔的發(fā)生機理是由于固定肛墊的Treitz′s 肌的脫垂和下移引起?；谏鲜隼碚?，在痔的治療理念上，逐漸由原來逢痔必切轉變?yōu)橹恢委熡邪Y狀的痔，治療的目的也由完全消除痔核轉為消除癥狀為主，手術方法也由過去盡可能徹底地在解剖學上將痔切除，改為通過手術將脫垂的肛墊恢復到正常部位，并在手術的過程中盡可能完整保留肛墊的結構，以便術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力。2 RPH的手術機理RPH是傳統(tǒng)膠圈套扎術經(jīng)技術改良后興起的一種痔瘡新療法。其原理是通過套扎器的自動套扎去除內痔組織和松弛的痔上粘膜，采用標準范圍的負壓，套扎適宜的組織。該法通過套扎痔核或痔上粘膜組織，將肛墊上提固定在正常的位置，同時利用膠圈的彈性阻斷內痔的血供，使痔組織壞死并逐漸纖維化，最后下移的肛墊固定在肌層上，達到消除痔出血和脫垂的癥狀。二、手術適應證與禁忌證適應證：各期內痔、混合痔的內痔部分、直腸粘膜脫垂、痔環(huán)切后遺留粘膜外翻和直腸低位息肉；對那些不愿意接受手術治療的病人或者有手術禁忌的患者，套扎療法也是首選。禁忌證：任何外痔；內痔伴血栓、感染或粘膜糜爛者；合并有嚴重的全身性疾病。三、手術方法和注意事項手術方法：患者取膝胸位、截石位或側臥位，術野皮膚常規(guī)消毒與鋪巾，插入肛門鏡，消毒直腸與肛管，顯露齒狀線和內痔部位，將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相接，并確認負壓釋放開關處于關閉狀態(tài)，經(jīng)肛門鏡置入槍管并對準要套扎的痔上粘膜，在負壓抽吸下組織即被吸入槍管內，當負壓值達到-0.08~-0.1 mPa 時，即可轉動齒輪以釋放膠圈，將痔上粘膜組織套住，打開負壓釋放開關，釋放被套扎的組織（約小指尖大?。ㄒ妶D2）注意事項：痔瘡套扎有兩種方法：“痔塊基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔塊基底部粘膜（距齒狀線約1.5 cm，不少于1 cm）；后者是套扎痔塊上方的粘膜（距齒狀線2~3 cm）。對于Ⅰ、Ⅱ度內痔，一般采用痔塊基底套扎法即可，而對于Ⅲ或Ⅳ度內痔，聯(lián)合采用痔塊基底套扎法和痔上粘膜套扎法（即串聯(lián)套扎法或倒三角套扎法），效果更好。所謂串聯(lián)套扎法，即在痔塊基底部套扎一個點，在其上方再套扎一個點；所謂倒三角套扎法，即在痔塊基底部套扎一個點，在其上方成等腰三角形再套扎兩個點，套扎點一般選擇膝胸位1~2 點、5~6 點和9 點，也可依痔塊具體部位而定，一次治療可套扎3~5 個點。可重復治療，間隔時間2~4 周，直至癥狀好轉或消失為止?？傊琑PH 保留了直腸肛管移行上皮和肛墊的完整性，保護了肛管粘膜的感覺功能，該手術具有痛苦小、出血少、術中定位精準、安全微創(chuàng)、實現(xiàn)了痔的治療全程自動化、操作簡便、省時省力、方便快捷、重復性好和治療效果可靠等優(yōu)點。但其遠期療效有待于大量臨床病例的隨訪與套扎吻合器的改進

結直腸癌是原發(fā)于結腸和直腸的一種惡性腫瘤。我國結直腸癌根治術后5年生存率為60%左右，結直腸癌病人死亡的主要直接原因是腹膜廣泛轉移、淋巴轉移和其他臟器轉移,由此可見,有效防止結直腸癌手術過程中因外科醫(yī)生操作不當所致的轉移是提高結直腸癌病人5年生存率的關鍵。 結直腸癌的轉移途徑主要有五種：淋巴道轉移、血行轉移、直接蔓延、脫落癌細胞種植轉移和微轉移。 目前結直腸癌的治療仍以外科根治性手術為主要治療手段，而外科手術操作中必然對腫瘤有所觸碰和擠壓。手術操作過程中對腫瘤的擠壓增加了腫瘤細胞沿血行和淋巴道轉移的風險，國內外已有諸多實驗證實了這一情況。其次，術中擠壓使癌細胞脫落，隨胃腸運動在腸腔內轉移種植；而術中外科醫(yī)生會常規(guī)進行腹腔探查，對腫瘤也有直接接觸，對于晚期結直腸癌，腫瘤細胞已侵犯腸壁全層，直接接觸增加了癌細胞在腹腔內種植的風險。所以，現(xiàn)代外科在手術“無菌原則”之后提出了腫瘤手術的“無瘤原則”。無瘤原則的目的就是減少手術中對腫瘤的觸摸擠壓，從而減少腫瘤轉移。無瘤技術包括以下要點：事先處理淋巴管,保護腸壁免接觸,術中42度蒸餾水沖洗腹腔,術中腹腔化療防止種植，全身化療防微灶通過淋巴道或血循環(huán)轉移至其它器官。基于以上情況，經(jīng)過長期探索研究和臨床實踐，華山醫(yī)院外科在以往結直腸癌術中血管阻斷術的基礎上首創(chuàng)了結直腸癌術中全阻斷技術。通過不斷改進技術，現(xiàn)在利用阻斷器和阻斷隔膜已經(jīng)可以實現(xiàn)結直腸癌完全性阻斷，也就是在進行根治性手術之前完全阻斷腫瘤周圍淋巴道、血行、胃腔以及與腹膜的接觸。臨床實踐和研究證明：應用該技術對腫瘤周圍血管和淋巴管進行阻斷，可以有效防止腫瘤細胞在術中沿血液及淋巴管擴散，減少器官轉移及淋巴系統(tǒng)腫瘤復發(fā)；同時，對胃腔及胃漿膜面的隔離可以有效阻斷脫落癌細胞的轉移和種植。該技術以上措施的應用可以降低結直腸癌術中種植，尤其可避免因手術操作引起的腫瘤細胞轉移擴散，為結直腸癌患者的手術治療帶來福音。

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率高居全球惡性腫瘤第四位。近年來我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年增高，且發(fā)病年齡明顯提前。因此，幫助社會大眾正確了解結直腸癌，掌握科學抗癌的方法尤為必要。 1結直腸癌容易“青睞”哪些人？ 結直腸癌的發(fā)生是人體內因與環(huán)境外因相互作用的結果。研究表明，發(fā)病原因中，遺傳背景占兩成，生活飲食習慣占八成，主要與高脂肪、高熱量、低纖維素飲食和缺少體力活動有關。雖然結直腸癌發(fā)生在各個年齡段，但90%的患者都在40歲以上。此外，結直腸腺瘤性息肉患者，潰瘍性結腸炎患者，有癌家族史、家族性息肉病史、遺傳性結腸病者，盆腔放療史者，有膽囊或闌尾切除史者也是結直腸癌的高危人群。２得了結直腸癌有哪些癥狀？ 許多結直腸息肉和癌癥在早期沒有癥狀。直腸癌首先表現(xiàn)為直腸的刺激癥狀，大便次數(shù)增多，不成形或形狀變細，排便費力；后期出現(xiàn)便血，血量較多，顏色多為暗紅色，并伴有黏液，有的還會阻塞腸腔，出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排便排氣。結腸癌則以消耗性表現(xiàn)為主，如貧血、消瘦、乏力、低熱等，腹部可觸及包塊。早期結腸癌多表現(xiàn)為大便習慣改變，大便干燥和腹瀉交替出現(xiàn)，便中可混有暗紅色血；晚期出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排便排氣等腸梗阻癥狀。３結直腸癌怎么治療？ 治療結直腸癌唯一有效的方法是手術切除腫瘤，進展期癌患者還需輔以化療。早期結直腸癌的治療效果較理想，術后5年生存率90%以上，而晚期結直腸癌的5年生存率則低于50%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高結直腸癌治愈率的有效方法。 結直腸癌的手術方法分為傳統(tǒng)開腹術和腹腔鏡手術兩種。根據(jù)國際結直腸癌治療指南推薦，早中期結直腸癌的標準術式是通過腹腔鏡進行手術根治。目前，歐美發(fā)達國家90%的結直腸手術均采用腹腔鏡手術；在我國，運用腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤也已得到廣泛認可。大連大學附屬新華醫(yī)院是東北地區(qū)較早開展腹腔鏡手術的單位之一，其腹腔鏡技術非常成熟，已累計給近千例結直腸癌患者實施了腹腔鏡結直腸手術，均取得滿意效果。４微創(chuàng)腹腔鏡技術好在哪？ 腹腔鏡技術帶給患者的微創(chuàng)優(yōu)勢遠非開腹手術所能比擬。通過幾個“鑰匙孔”般的小切口，置入腹腔鏡，在鏡頭的放大作用下，手術視野清晰明了。因此，該技術具有創(chuàng)口微小、出血更少、手術精準、不易損傷周圍神經(jīng)和組織等優(yōu)勢。對于低位直腸癌患者，腹腔鏡技術還可以盡可能地為其提供保肛機會，這一點是傳統(tǒng)開腹手術難以做到的。近十多年來，市四院運用腹腔鏡技術治療低位或超低位直腸癌，保肛率顯著提高，局部復發(fā)率不斷下降。此外，得益于微創(chuàng)腔鏡技術疼痛輕、恢復快、術后并發(fā)癥少等好處，患者免疫功能可得到有效保護，這為惡性腫瘤患者更早進入術后放療、化療階段，提高惡性腫瘤治療效果創(chuàng)造了重要的有利條件.