萊州市人民醫(yī)院

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高，我國成人糖尿病患病率飛速增長。目前，我國成人糖尿病患病率達(dá) 11.6%，而「糖尿病前期」人群更是高達(dá) 50.1%, 也就是說，如今每?jī)蓚€(gè)成人當(dāng)中就有 1 位是糖尿病的「后備軍」，如果不及時(shí)干預(yù)，這些人在不久的將來極有可能進(jìn)展為糖尿病，生活在糖尿病的陰影之下，這是一個(gè)多么令人恐怖的事實(shí)。一、如何界定「糖尿病前期」？所謂「糖尿病前期」，是指血糖比正常人高、但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種中間過渡狀態(tài)。我們知道，正常人空腹血糖＜6.1 mmol/L、餐后 2 小時(shí)血糖＜7.8 mmol/L；糖尿病人空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L、餐后 2 小時(shí)血糖 ≥ 11.1 mmol/L。按照上面的定義，空腹血糖在 6.1～7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小時(shí)血糖在 7.8～11.1 mmol/L，就屬于「糖尿病前期」，其中，單純空腹血糖高者又稱為「空腹血糖受損」，單純餐后血糖高者稱為「糖耐量減低」。與糖尿病患者不同，「糖尿病前期」患者往往沒有典型的「三多一少」癥狀，故從癥狀上很難察覺，患者大多是在體檢時(shí)被無意發(fā)現(xiàn)。因此，45 歲以上的中老年人每年做一次體檢非常必要。查血糖時(shí)，不能只查空腹血糖，還要查餐后 2 小時(shí)血糖，因?yàn)榇蠖鄶?shù)中國人剛開始不是空腹血糖高，而是餐后血糖先升高，如果僅查空腹血糖，將近 2/3 的糖尿病高危者會(huì)被漏診。二、為什么要重視「糖尿病前期」？「糖尿病前期」雖然還夠不上糖尿病，而且往往也沒什么癥狀，但決不能坐視不管。首先，「糖尿病前期」患者屬于糖尿病的「后備軍」，如果不加干預(yù)，90% 以上的糖尿病前期患者最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病；其次，諸多國內(nèi)外研究還發(fā)現(xiàn)，盡管糖尿病前期患者的血糖水平尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其中不少患者已經(jīng)開始出現(xiàn)心腦血管病變。正因如此，對(duì)于「糖尿病前期」，我們同樣要高度重視，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到患者的預(yù)后及心血管安全。值得慶幸的是，「糖尿病前期」是可以被逆轉(zhuǎn)的，通過早期積極干預(yù)（特別是生活方式干預(yù)），可以在很大程度上降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)于這一點(diǎn)已被著名的中國大慶研究所證實(shí)。從某種意義上講，「糖尿病前期」是留給患者自我救贖的最后一線機(jī)會(huì)，如果坐失良機(jī)、任其發(fā)展，那么，離糖尿病就不遠(yuǎn)了。因此，一定要高度重視「糖尿病前期」。三、哪些人要當(dāng)心被糖尿病「盯上」？1. 有糖尿病家族史者糖尿病的遺傳易感性已被醫(yī)學(xué)確認(rèn)，有糖尿病家族史的人群，其糖尿病患病率顯著高于正常人群。單親患 2 型糖尿病者，其子女患病機(jī)會(huì)為 20%～30%，父母雙方都有糖尿病者，其子女患糖尿病的機(jī)會(huì)是普通人的 60%～70%。母親有糖尿病的遺傳風(fēng)險(xiǎn)大于父親。2. 超重或肥胖者肥胖（尤其是內(nèi)臟肥胖）可引起胰島素抵抗及血糖升高，其糖尿病發(fā)病率明顯增高，是普通人群的 4 倍之多，所以，體重超標(biāo)的人要引起重視。3. 曾有妊娠糖尿病或巨大兒分泌史者資料顯示，大約 30% 的妊娠糖尿病患者在 5 年至 10 年后轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘?2 型糖尿病，最終發(fā)病率達(dá)到 60%。因此，凡是懷孕期間血糖升高的糖媽媽，產(chǎn)后要注意定期監(jiān)測(cè)血糖。4. 代謝綜合征患者這類患者往往集肥胖、高血壓、血脂紊亂、高尿酸、脂肪肝、高胰島素血癥等多重心血管危險(xiǎn)因素于一身，其幕后的「罪魁禍?zhǔn)住故且葝u素抵抗，這些人日后罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很大。5. 年齡大于 45 歲的成年人糖尿病發(fā)病率隨著年齡而增長，自 45 歲后明顯上升，至 60 歲達(dá)高峰。隨著年齡的增長，人體代謝率下降，引起身體發(fā)胖，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗。四、六大妙招讓您遠(yuǎn)離糖尿病1. 管住嘴預(yù)防糖尿病一定要管住嘴，既不能多吃和亂吃，但也沒必要像苦行僧一樣啥都不敢吃，而要講究熱量攝入適度及營養(yǎng)均衡。每頓七、八分飽，多吃新鮮蔬菜，限制甜食及含糖飲料，如巧克力、冰淇淋、奶油蛋糕、點(diǎn)心、果汁、碳酸飲料等等。少吃大魚大肉及油炸食品，這些高脂肪食物所含的熱量及膽固醇都很高，很容易使熱量攝入超標(biāo)，導(dǎo)致身體發(fā)胖及血脂升高。2. 少靜坐多運(yùn)動(dòng)諸多研究證實(shí)，長期靜坐的生活方式與糖尿病發(fā)病有關(guān)，這也為那些整日坐在電腦前的辦公室白領(lǐng)及游戲迷們敲響了警鐘。為了遠(yuǎn)離糖尿病，不要一天到晚坐在電腦前，而要?jiǎng)悠饋恚刻熘辽俪槌霭胄r(shí)時(shí)間去健健身，做做有氧運(yùn)動(dòng)，既可以消耗掉身體多余的脂肪和能量，還可以改善胰島素抵抗、降低血糖。3. 注意控制體重肥胖（尤其是腹型肥胖）與 2 型糖尿病的關(guān)系非常密切，是導(dǎo)致 2 型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其糖尿病患病率是正常體重人群的 4 倍。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)體重指數(shù)和腰圍來評(píng)估，體重指數(shù)（BMI，公斤體重除以身高的平方）≥ 24 kg/m2 米稱為超重；≥ 28 kg/m2 稱為肥胖。男性腰圍 ≥ 90 厘米，女性 ≥ 85 厘米，稱為「腹型肥胖」。控制體重就是要「管住嘴、邁開腿」，沒有什么其他捷徑?？刂企w重的好處不僅僅是降低血糖，隨之改善的還有血壓、血脂、尿酸和脂肪肝。4. 學(xué)會(huì)自我減壓現(xiàn)代社會(huì)充滿競(jìng)爭(zhēng)和壓力，而長期的精神緊張會(huì)刺激腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等升血糖激素分泌增加，從而導(dǎo)致血糖升高，這也是當(dāng)今社會(huì)糖尿病高發(fā)以及日趨年輕化的原因之一。因此，要學(xué)會(huì)勞逸結(jié)合、張弛有度、自我減壓，放松心情。5. 不要經(jīng)常熬夜有些人因?yàn)楣ぷ骰蚴强措娨暤炔涣剂?xí)慣，經(jīng)常熬夜，這不是個(gè)好習(xí)慣。英國華威大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與每晚睡眠 6～8 小時(shí)的人群相比，睡眠少的人罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高出 28%。該睡覺時(shí)不睡覺，人體生物鐘被打亂，體內(nèi)激素的晝夜節(jié)律性被破壞，釋放的升糖激素會(huì)加重高血糖的狀態(tài)。所以，盡量要作息規(guī)律，保證每天 7～8 小時(shí)的睡眠。6. 必要時(shí)吃點(diǎn)藥物糖尿病前期患者，通過前面的生活方式干預(yù)，如果高血糖仍不能糾正且有逐漸進(jìn)展的趨勢(shì)，就需要借助藥物來協(xié)助干預(yù)。目前，被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)糖尿病前期干預(yù)效果肯定的藥物有：阿卡波糖、二甲雙胍，對(duì)空腹血糖偏高的糖尿病前期患者可以選擇二甲雙胍，對(duì)餐后血糖偏高的糖尿病前期患者可以選擇阿卡波糖。至于目前的一些新藥如 DDP-Ⅳ抑制劑、GLP-1 受體激動(dòng)劑等是否也能預(yù)防糖尿病，尚有待臨床驗(yàn)證。

1、空腹血糖和餐后血糖 空腹血糖指的是空腹8個(gè)小時(shí)以上的血糖，既不受進(jìn)食的影響，還因?yàn)橐归g人們普遍處于休息狀態(tài)，也排除了體力活動(dòng)、情緒變化等因素的影響。因此數(shù)值比較穩(wěn)定，特異性比較強(qiáng)，空腹血糖高基本上就是糖尿病。 空腹血糖是人體的基礎(chǔ)血糖值，反映的是一夜不進(jìn)食后的基礎(chǔ)血糖狀態(tài)。影響空腹血糖的主要因素是存儲(chǔ)在肝臟中的肝糖元分解情況，而不是胰島素的分泌功能，更不是胰島的儲(chǔ)備功能。餐后血糖一般指的是餐后2小時(shí)血糖，從吃第一口飯計(jì)時(shí)2個(gè)小時(shí)測(cè)得的血糖。餐后血糖與空腹血糖不同，進(jìn)食在其中扮演了重要角色。我們進(jìn)食后，食物經(jīng)過腸道，會(huì)刺激胰島素的分泌。對(duì)于胰島功能完好的健康人來說，雖然進(jìn)食后血糖上升，但是由于胰島素很快分泌，血糖便很快降回正常范圍。而對(duì)于糖尿病患者而言，雖然和健康人進(jìn)食相同的量，但是由于胰島素功能受損，食物刺激的胰島素分泌不足以使血糖降回正常范圍，便出現(xiàn)了餐后高血糖。舉個(gè)通俗的例子來說，健康人的胰島是小伙子，糖尿病患者的胰島是老人。在走平路時(shí)，小伙子和老人可能沒什么區(qū)別，但是爬樓梯時(shí)，小伙子輕松就上去了，而老人可能氣喘吁吁上不去。這就是空腹血糖和餐后血糖的差異所在。因此，與空腹血糖相比，餐后血糖的敏感性更高，更容易發(fā)現(xiàn)糖尿病。2 哪個(gè)升高更嚴(yán)重？無論是空腹血糖高還是餐后血糖高，對(duì)人體產(chǎn)生的影響都很大，只不過空腹血糖和餐后血糖反映的是糖尿病的不同階段。早期糖尿病的敏感指標(biāo)是餐后血糖。 還以爬樓梯為例，空腹血糖相當(dāng)于休息狀態(tài)，餐后血糖就相當(dāng)于爬樓梯。當(dāng)我們的體質(zhì)剛開始變差時(shí)，休息的時(shí)候感覺不會(huì)很明顯，但是爬樓梯時(shí)就會(huì)感到非常疲憊；當(dāng)體質(zhì)進(jìn)一步變差后，即使不爬樓梯只是休息，也會(huì)覺得十分辛苦。 糖尿病也是如此。早期胰島素的分泌遲緩，主要表現(xiàn)餐后血糖升高，而空腹血糖升高不明顯；當(dāng)胰島功能進(jìn)一步衰退后，胰島素分泌明顯減少，空腹血糖升高才會(huì)逐漸體現(xiàn)出來。也就是說，在空腹血糖正常的人群中，可能餐后血糖已經(jīng)升高了。如果只是檢測(cè)空腹血糖而不測(cè)餐后血糖，就會(huì)漏診一部分糖尿病患者。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國新診斷的糖尿病患者中，將近一半只是表現(xiàn)餐后血糖升高。空腹血糖對(duì)糖尿病的診斷而言特異性更強(qiáng)。當(dāng)空腹血糖升高時(shí)，證明患者的胰島功能已經(jīng)發(fā)生了一定程度的損害，病情更加嚴(yán)重了。總的來說，早期糖尿病患者多關(guān)注餐后血糖，晚期糖尿病患者多關(guān)注空腹血糖。 3 糖化血紅蛋白 對(duì)糖尿病患者而言，還有一個(gè)重要指標(biāo)叫糖化血紅蛋白。 糖化血紅蛋白就是指被葡萄糖結(jié)合了的那一部分血紅蛋白。當(dāng)血液中葡萄糖濃度較高時(shí)，糖化血紅蛋白含量也會(huì)相對(duì)較高。人體紅細(xì)胞的壽命一般為3個(gè)月，在紅細(xì)胞死亡前，其中的糖化血紅蛋白含量也會(huì)保持相對(duì)不變。所以糖化血紅蛋白水平反映的是3個(gè)月的平均血糖水平。 無論是空腹血糖還是餐后2小時(shí)血糖，都是“瞬間血糖”，容易受進(jìn)食及糖代謝相關(guān)因素的影響，數(shù)值不穩(wěn)定，不能反映整體的血糖水平。 而糖化血紅蛋白可以穩(wěn)定可靠地反映近3個(gè)月的平均血糖水平，且受抽血時(shí)間，是否空腹，是否使用胰島素等因素干擾不大。目前，糖化血紅蛋白不作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是，國際糖尿病聯(lián)盟明確規(guī)定糖化血紅蛋白作為糖尿病的治療標(biāo)準(zhǔn)，是國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準(zhǔn)”。美國糖尿病學(xué)會(huì)建議糖尿病人糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下。美國糖尿病協(xié)會(huì)建議血糖控制滿意且穩(wěn)定的糖尿病患者至少1年測(cè)2次糖化血紅蛋白；若血糖控制不滿意且需調(diào)整方案者，應(yīng)一年測(cè)4次。另外計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女，初期每月測(cè)一次糖化血紅蛋白，血糖控制滿意后，應(yīng)每6～8周測(cè)1次，直到受孕。盡管糖化血紅蛋白水平與血糖水平直接相關(guān)，但二者的數(shù)值無法換算。不過，糖化血紅蛋白的變化與平均血糖的變化間有一個(gè)推測(cè)值，糖化每升高1%，推測(cè)血糖升高1.6mmol/L，但僅供參考。 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖化血紅蛋白為7.3%～8.4%時(shí)，空腹和餐后血糖對(duì)總體血糖的“貢獻(xiàn)”大體相當(dāng)，各占50%；當(dāng)糖化血紅蛋白＞8.5%時(shí)，空腹血糖對(duì)總體血糖的“貢獻(xiàn)”大于餐后血糖，而且隨著HbA1c的升高，空腹血糖對(duì)糖化血紅蛋白的影響也會(huì)增大；當(dāng)糖化血紅蛋白＜7.3%時(shí)，餐后血糖對(duì)總體血糖的貢獻(xiàn)大于基礎(chǔ)血糖，換言之，這時(shí)血糖的升高主要取決于餐后血糖。

一份完整的甲狀腺功能檢查報(bào)告單，通常包括兩部分內(nèi)容：一是反映甲狀腺功能狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)（如 T3、FT3、T4、FT4、TSH），二是與病因相關(guān)的甲狀腺自身抗體（如 TGAb、TPOAb、TRAb 等等）。前者是診斷甲亢（或亞臨床甲亢）、甲減（或亞臨床甲減）的依據(jù)，這點(diǎn)大家都比較清楚，而后者的意義許多人并不了解。先就來談?wù)勥@方面的問題。甲狀腺自身抗體的種類及意義甲狀腺抗體是指由于自身免疫紊亂產(chǎn)生的針對(duì)甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分為兩大類：針對(duì)甲狀腺細(xì)胞表面 TSH 受體的抗體 即促甲狀腺素受體抗體（TRAb），它包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）兩種亞型。前者與自身免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（即 Graves ?。┑陌l(fā)病有關(guān)，而后者與自身免疫性甲狀腺機(jī)能減退（如橋本氏甲狀腺炎）的發(fā)病有關(guān)。但目前大多數(shù)醫(yī)院不能分別檢測(cè)這兩個(gè)抗體，往往測(cè)的是總的抗體，也就是 TRAb。我們臨床上測(cè)的 TRAb 可以當(dāng)做是 TSAb。臨床意義：1.鑒別甲亢病因 Graves 病患者 TRAb 陽性率可達(dá) 95% 以上，而其他原因引起甲亢（如亞急性甲狀腺炎）一般為陰性,因此，TRAb 常用于 Graves 病與其他甲狀腺疾病的鑒別。2.TRAb 是決定 Graves 病患者能否停藥的重要參考指標(biāo) TRAb 陽性表明機(jī)體處于免疫活躍狀態(tài)，陰性表明機(jī)體處于免疫緩解狀態(tài)。Graves 病患者經(jīng)過治療甲功恢復(fù)正常后，如果 TRAb 也轉(zhuǎn)為陰性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性?。蝗羲幬镏委熀?TRAb 仍持續(xù)陽性，則停藥后復(fù)發(fā)的可能性較大。3.有助于預(yù)測(cè)新生兒甲亢 TRAb 能夠通過胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1～2%）。因此，對(duì)患有 Graves 病的孕婦檢測(cè) TRAb，有助于預(yù)測(cè)新生兒甲亢，指導(dǎo)新生兒是否有必要采取積極篩查或治療措施。4.有助于甲功正常的 Graves 眼病的診斷 臨床上有些突眼病人，雖然甲狀腺功能正常，但 TRAb 呈強(qiáng)陽性，這種情況同樣可以確診為 Graves 眼病。針對(duì)甲狀腺細(xì)胞內(nèi)容物的抗體 包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab)和甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab)，屬于自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。TPO-Ab 與 TG-Ab 的臨床意義基本相同，但 TPO-Ab 無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于 TGAb，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病（尤其是橋本氏甲狀腺炎）的首選指標(biāo)。相比之下，TGAb 的特異性較差，僅有 TGAb 升高對(duì)診斷意義不大。為了提高陽性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯(lián)合檢測(cè)。臨床意義：1.病因診斷：TPO-Ab 和 TG-Ab 顯著升高是診斷橋本氏甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）的主要依據(jù)。此外，還可用于自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）與非 AITD 的鑒別診斷，例如，原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別，前者 TPO-Ab、TG-Ab 均陽性，后者則呈陰性。 需要指出的是，Graves 病甲亢（即毒性彌漫性甲狀腺腫）患者也可有 TPO-Ab、TG-Ab 升高，但程度輕度。2.預(yù)后判斷：TPO-Ab、TG-Ab 升高，提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，孕婦 TPO-Ab 、TG-Ab 持續(xù)陽性，預(yù)示發(fā)生「產(chǎn)后甲狀腺炎」及「嬰幼兒甲減」的風(fēng)險(xiǎn)較高。3.TG-Ab 還可作為分化型甲狀腺癌（TDC）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者 TG-Ab 水平會(huì)在根治術(shù)后逐漸降低，并在 1～4 年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如果 TG-Ab 水平再次升高，往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。幾點(diǎn)說明1.檢測(cè)甲狀腺自身抗體的最大意義在于協(xié)助臨床診斷。TPOAb、TGAb 多用于橋本甲狀腺炎的診斷，TRAb 主要用于 Graves 病的診斷及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.甲狀腺自身抗體的特異性不強(qiáng)，不同病種之間（如 Graves 病與橋本氏甲狀腺炎之間）抗體存在交叉重疊，因此，在評(píng)價(jià)其意義時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，除了要看抗體水平高低之外，還要結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、甲功、甲狀腺吸碘率、甲狀腺超聲以及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析和判斷。3.甲狀腺自身抗體（TG-Ab、TPO-Ab 等）水平高低與甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度沒有直接的關(guān)系。例如，在橋本氏病的晚期，當(dāng)甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化后，抗體水平甚至可以不高。4.甲狀腺疾病的治療目標(biāo)是糾正甲功異常，并非是讓抗體轉(zhuǎn)陰。包括硒制劑在內(nèi)，目前還沒有對(duì)降低甲狀腺自身抗體有確切療效的藥物。5.備孕以及妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能和自身抗體的檢測(cè)，有助于提高母嬰健康，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。