兒科

早產(chǎn)兒是新生兒中的特殊群體,其組織器官不成熟,對外界適應(yīng)能力差,易發(fā)生各種并發(fā)癥。早產(chǎn)兒生理和病理的特殊性表現(xiàn)為一出生就應(yīng)該得到專業(yè)的監(jiān)護、關(guān)愛和護理。近年來,隨著我國早產(chǎn)兒的出生率的上升,早產(chǎn)兒的救治需求也正在逐年增加,早產(chǎn)兒的管理質(zhì)量直接影響其生存質(zhì)量，如何正確照顧早產(chǎn)寶寶，讓早產(chǎn)寶寶和足月兒一樣健康成長，受到越來越多的關(guān)注，每年的11月17日是世界早產(chǎn)兒日，國家衛(wèi)生健康委婦幼司在2016年將“有愛，有未來”設(shè)立為世界早產(chǎn)兒日永恒主題，旨在呼吁全社會關(guān)愛早產(chǎn)兒及其家庭，提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量，促進母嬰健康。一、什么樣的毛毛是早產(chǎn)兒？早產(chǎn)兒是指出生胎齡＜37周的新生兒。通常情況下，早產(chǎn)兒與足月兒有明顯差別，出生時胎齡越小，體重越低，其各個臟器的成熟度越差，可分為低危早產(chǎn)兒和高危早產(chǎn)兒。低危早產(chǎn)兒一般指胎齡≥34周且出生體重≥2000g，無早期嚴重合并癥及并發(fā)癥，生后早期體重增長良好的早產(chǎn)兒。而高危早產(chǎn)兒是指胎齡＜34周或出生體重＜2000g，存在早期嚴重合并癥或并發(fā)癥，生后早期喂養(yǎng)困難，體重增長緩慢等任何一種異常情況的早產(chǎn)兒。二、早產(chǎn)兒早期管理包括哪些具體措施與對策呢？患兒娩出后立即清理呼吸道，保暖、初步處理后，轉(zhuǎn)入新生兒科。包括以下具體措施與對策1.保暖:早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善、對環(huán)境適應(yīng)能力差、皮下脂肪薄、體表面積相對較大,保暖成為挽救生命的重要內(nèi)容。對策:①保持外環(huán)境穩(wěn)定,在紅外線輻射臺上搶救時,用保鮮膜包裹全身,防止水份丟失;②入溫箱后根據(jù)患兒體重、日齡選擇溫度及濕度,使耗氧量降到最低;③每小時記錄箱溫溫度,24小時監(jiān)測體溫,根據(jù)體溫隨時調(diào)節(jié)箱溫,使早產(chǎn)兒體溫維持在36.5--36.8℃。2.呼吸道管理:早產(chǎn)兒呼吸中樞未成熟,調(diào)節(jié)功能差,肺泡數(shù)量少,肺組織發(fā)育不良,肺表面活性物質(zhì)不足等,可導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征等。對策:①關(guān)健是保持呼吸道通暢;②吸氧維持PaO2:50--60mmHg為宜;③通過血氣分析及經(jīng)皮測SpO2，調(diào)整吸氧濃度,使SpO2維持在88%--95%；④呼吸暫停頻繁發(fā)作者可采用CPAP治療，呼氣末正壓一般為3-5cmH20為宜;⑤診斷或疑診NRDS者應(yīng)早期給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療;胎齡<28周和出生體重<1000g的早產(chǎn)兒,可在出生時常規(guī)給予Ps預(yù)防,劑量100mg/kg。3.喂養(yǎng)管理:早產(chǎn)兒吞咽能力差,吸吮力弱,賁門括約肌松弛,易致嗆奶、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受。對策:①早期、微量喂養(yǎng);②體重>2000g者用奶瓶、滴管喂養(yǎng),<1200g者可鼻飼,二者之間者視吸吮力而定;③早產(chǎn)兒對熱量及水分的需求量有較大個體差異,不可硬性規(guī)定,喂奶熱量開始從40--60kcal/kg.d,逐漸增加。開始每次0.5—1ml/kg,以后每日每次增加I--2ml/kg可用早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒母乳。鼻飼者喂奶前抽取殘余奶,若殘奶量超過應(yīng)喂量1/4者要減少飼入量;超過1/2者應(yīng)停喂1次;④注意患兒生命體征變化,有無發(fā)紺、呼吸改變,注意大小便的量及顏色,有無腹脹及嘔吐;⑤每2天測體重1次,當(dāng)體重過低或喂奶量少于日需要量的一半時應(yīng)腸道外營養(yǎng)。?4.血糖的管理:早產(chǎn)兒由于肝糖儲存不足,缺氧、酸中毒時肝糖原分解增加,無氧酵解使葡萄糖利用增多,引起低血糖;反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷。對策:①常規(guī)監(jiān)測血糖,3--4次/日。②對可能發(fā)生低血糖癥者生后半小時即開始喂5%葡萄糖,生后2-3小時開始喂奶。③凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),不論有無癥狀,應(yīng)給予10%葡萄糖6-8mg/kg.min靜脈滴注,如血糖低于1.7mmoLL(30mg/d1)應(yīng)給10%葡萄糖8-10mg/(kg.min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑同性低血糖癥,應(yīng)積極查找病因,進行病因治療。5.黃疸的管理:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟,血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。由于腸道外營養(yǎng)、感染等,一些早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后3-4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疽,直接膽紅素顯著升高。黃疽時應(yīng)根據(jù)不同總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法。膽汁瘀滯綜合征,應(yīng)盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),防治感染,使用利膽中藥。6.早產(chǎn)兒腦損傷的防治:早產(chǎn)兒腦損傷主要包括早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)。對策:①維持血壓穩(wěn)定和血氣正常,保持體溫正常。②避免液體輸入過多、過快、血滲透壓過高,減少有創(chuàng)操作和搬動;③生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注,給1次;④影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,對出生體重<1500g者在生后第3-4天可進行頭顱CT或MRI檢查,必要時15-30天隨訪;有腦損傷者在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療,盡可能減少后遺癥。7.預(yù)防感染:早產(chǎn)兒免疫功能低下,來自母體的IgG較少,易發(fā)生各種感染。對策:①嚴格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作技術(shù),檢查患兒前后進行手的消毒;②謝絕探視,減少交叉感染幾率;③保持皮膚的完整性,注意新生兒日常護理;④認真做好乳具、乳品的消毒。8.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治及聽力篩查:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,ROP發(fā)生率較高。對策:①治療早產(chǎn)兒各種合并癥,減少對氧的需要。②如必須吸氧要嚴格控制吸入氧濃度和持續(xù)時間,監(jiān)測SP02,不宜超95%;③ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查,建立ROP篩查制度,由熟練的眼科醫(yī)師進行篩查。生后第4周或矯正胎齡32周開始,出生體重<2000g的早產(chǎn)兒,不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。④早產(chǎn)兒生后30天內(nèi)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進行聽力篩查,做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。三、出院后管理又有哪些措施與對策呢？出院后管理:①出院指標:體重達2000g左右,能自行吸吮乳汁,體重每日10-30g速度增長,近期無呼吸暫?；蛐穆蕼p慢。②出院宣教:出院前對家長進行早產(chǎn)兒知識培訓(xùn)及健康教育,指導(dǎo)喂養(yǎng)方法體溫監(jiān)測、生活護理及急救措施的培養(yǎng)。對早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護理措施,促進發(fā)育,減少后遺癥發(fā)生率,如肌膚撫觸、被動運動操、視覺聽覺剌激等。早產(chǎn)兒出院后必須隨訪,第一年的前半年應(yīng)1--2個月隨訪1次,后半年應(yīng)2個月隨訪1次,以后仍需繼續(xù)隨訪。隨訪的重點是神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育評估.做行為測試、頭顱B超或CT、腦電圖等檢查,隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題,應(yīng)及時將患兒轉(zhuǎn)給相關(guān)科室采取干預(yù)措施。

1、?什么是新生兒黃疸？新生兒出生后的一段時間內(nèi)，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，驗血發(fā)現(xiàn)血清膽紅素升高，就是新生兒黃疸。在黃種人,新生兒黃疸發(fā)生率較高，每10個孩子中，約有7個發(fā)生不同程度的黃疸.新生兒黃疸始于頭面部、眼睛，然后是軀干、四肢，最后是手心、腳心發(fā)黃,最重的是手心腳心發(fā)黃，是非常嚴重的病理性黃疸。圖片：二、為什么會出現(xiàn)新生兒黃疸？新生兒黃疸的原因有很多，輕度黃疸多是生理性黃疸，出生2、3天開始出現(xiàn)，4、5天高峰，5-7天消退，黃疸程度較輕，一般情況好。較重黃疸多是病理性黃疸，表現(xiàn)為：早，快、高、長、反復(fù)，6字5點。早：通常指出生24小時內(nèi)就出現(xiàn)黃疸；快：表現(xiàn)為黃疸每天進展快，每24小時升高超過5mg/dl。高：是指總膽紅素水平高，足月兒超過12.9mg/dl，?早產(chǎn)兒超過15mg/dl；長：主要指黃疸持續(xù)時間長，足月兒超過半月，?早產(chǎn)兒超過一月黃疸仍未消退；反復(fù)：主要指黃疸消退或減輕后又再出現(xiàn)或加重。病理性黃疸最常見的第一大類病因是溶血病。第一是母嬰ABO血型不合導(dǎo)致的新生兒ABO溶血病，其中媽媽為O型血，孩子是A型或B型血，從而導(dǎo)致的ABO溶血病。一般統(tǒng)計顯示，每20個O型血的媽媽，若產(chǎn)下A型或B型血的孩子，會有1個發(fā)生溶血病，即發(fā)生率在1/20。ABO溶血病的嚴重程度差別很大，有些比較輕，而有些比較重。第二個導(dǎo)致溶血病的原因，是母嬰Rh血型不合，即媽媽是Rh陰性血型，孩子是Rh陽性血型。Rh血型不合在中國漢族人群中發(fā)生比例較低。但Rh血型不合溶血病嚴重程度要明顯高于ABO溶血病。第三個因溶血病造成的新生兒黃疸，主要是紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺乏癥。這是一種遺傳性酶缺乏病，病因在于紅細胞膜先天缺陷，少了一種叫G6PD的酶，使得紅細胞不能正常工作，引起溶血和貧血。這也叫蠶豆病，因為有些患者在新生兒期間可能不發(fā)病，但長大后吃了蠶豆，會出現(xiàn)溶血和貧血。我國廣東、廣西、海南等地的發(fā)生率很高。第二大類常見的導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的原因，是感染。這包括出生前，孩子在宮內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的感染，以巨細胞病毒、乙型肝炎病毒為多見。這樣的嬰兒在出生后，就容易發(fā)生黃疸。或者有的孩子是出生后發(fā)生細菌、病毒感染，也會發(fā)生黃疸。第三大類常見病因是阻塞性黃疸。主要是嬰兒出生后，一些外科疾病，如膽總管囊腫、膽道閉鎖等，阻塞了膽紅素排泄系統(tǒng)，從而導(dǎo)致黃疸。第四大類常見的病因是新生兒階段特有的問題，包括母乳性黃疸和胎便排出延遲性黃疸。前者是指部分新生兒喝母乳后，易發(fā)生黃疸。后者是指嬰兒出生后發(fā)生便秘或不排大便。第五大類病因是先天性代謝性疾病。三、病理性黃疸有哪些危害？若血清膽紅素持續(xù)升高，或一直維持在高水平，那高膽紅素會進入腦子，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成膽紅素腦?。ê它S疸），導(dǎo)致智力障礙、聽力障礙、腦癱等嚴重后果。所以，病理性黃疸需要積極治療。四、新生兒黃疸如何代謝呢？??人體內(nèi)膽紅素代謝是在一系列的酶作用下進行的，受諸多因素影響，如果膽紅素代謝發(fā)生障礙，臨床就會發(fā)生黃疸，在新生兒期尤為常見。一是新生兒膽紅素生成過多（紅細胞壽命短，紅細胞數(shù)量過多，紅細胞破壞多且快，紅細胞破壞釋放膽紅素）。二是新生兒肝功能不成熟，攝取及結(jié)合、排泄膽紅素能力低，三是肝腸循環(huán)的特殊性：紅細胞破壞后在肝內(nèi)形成的結(jié)合膽紅素，?無論是膽紅素葡萄糖醛酸酯或膽紅素雙葡萄糖醛酸酯均為不穩(wěn)定性，隨膽汁排除后，使部分結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素，而未結(jié)合膽紅素迅速被腸粘膜吸收回到肝臟進入血液循環(huán)，也有部分經(jīng)糞便排除，新生兒腸腔內(nèi)胎糞約含80-100mg/dl。胎糞如果排除延遲，將加重膽紅素重吸收，使肝腸循環(huán)負荷增加。還有就是剛出生的新生兒腸道內(nèi)沒有細菌，不能將結(jié)合膽紅素還原成尿膽素原類化合物隨糞便或尿液排除，也增加了膽紅素的重吸收。五、新生兒黃疸如何治療，常用方法有哪些？針對新生兒黃疸，首先要明確病因，以便采取針對性治療。如感染性的，應(yīng)該抗感染；外科疾病導(dǎo)致的要采取外科手術(shù)。其次，若單純從緩解黃疸癥狀來說，首選治療方法是光療，這也是最好、最快、最有效的對癥治療。其原理是通過光照，使膽紅素分解隨膽汁及尿液排出體外，避免過高的血清膽紅素損傷大腦。除了光療外，還可以采用藥物治療。如明確有感染的，需要用抗感染藥物治療。有些黃疸還可以服用中成藥，褪黃利膽。根據(jù)膽紅素代謝特點，新生兒黃疸口服益生菌對于新生兒黃疸是有一定幫助的。益生菌可以迅速建立腸道正常菌群，提高腸道活力，促進腸胃蠕動，促進胎便排除，避免便秘，減少肝腸循環(huán)中重吸收膽紅素，增加膽紅素分泌。服用益生菌后的代謝物可以降低腸道的PH值，使腸道內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性下降，阻止結(jié)合膽紅素分解成非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素的量減少，血清膽紅素水平就會下降，這種雙重作用可以縮短新生兒黃疸治療時間，加速黃疸消退。憑借多年來在新生兒領(lǐng)域治療中的療效和安全性，口服絡(luò)酸梭菌活菌散作為新生兒黃疸輔助治療最常用的益生菌，被國內(nèi)外眾多醫(yī)院使用。每克含有絡(luò)酸梭菌活菌1.0106---1.0109?CFU.?