燒傷整形美容科

什么是壓瘡？壓瘡，又常被稱(chēng)為褥瘡，顧名思義，是躺在床上生出來(lái)的疾病。確切地說(shuō)，壓瘡是指皮膚及軟組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的皮膚軟組織潰爛和壞死。皮膚壓瘡在中老年患者的康復(fù)治療和護(hù)理中是一個(gè)普遍性的問(wèn)題，發(fā)病率高，難以治愈，治愈后易復(fù)發(fā)，屬于慢性難愈性創(chuàng)面的范疇，壓瘡患者往往又合并有多種內(nèi)科慢性疾病，護(hù)理工作量大，治療難度較大，治療壓瘡的外科醫(yī)生必須掌握很高的傷口修復(fù)外科技術(shù)。相對(duì)于我國(guó)人口迅速老齡化的趨勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)治療壓瘡的專(zhuān)科醫(yī)師較為缺乏，以至于很多患者求醫(yī)無(wú)門(mén)。經(jīng)久不愈的壓瘡可并發(fā)骨髓炎、敗血癥和低蛋白血癥等老年病人致死性病癥，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道每年約有6萬(wàn)人死于壓瘡合并癥。壓瘡的發(fā)生給老年病人的治療和護(hù)理帶來(lái)了極大的困難，給患者本人和家屬帶來(lái)了沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響到家庭的和睦和穩(wěn)定，在歐美經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家早已引起高度的重視，目前我國(guó)社會(huì)正在迅速步入老年化社會(huì)，預(yù)計(jì)2012年全國(guó)60歲以上的老年人口將突破2億，壓瘡的預(yù)防和治療正在成為不可忽視的健康問(wèn)題。哪些人容易出現(xiàn)壓瘡？常見(jiàn)于昏迷、癱瘓病人和因各種疾病或骨折而長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)衰弱的中老年人。為什么會(huì)出現(xiàn)壓瘡？人體的每一個(gè)細(xì)胞都需要通暢的血液循環(huán)系統(tǒng)來(lái)提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，正常的毛細(xì)血管內(nèi)血流壓力為12-30mmHg，當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流，當(dāng)局部壓力>35mmHg，持續(xù)2到4小時(shí),即可引起壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。不同的體位好發(fā)部位也有所不同，仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟；側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝；俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾等處。壓瘡的臨床分度 Ⅰ度(淤血紅潤(rùn)期）：表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，受損的皮膚為暗紅色，伴有紅腫熱痛，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期。 Ⅱ度(炎性浸潤(rùn)期）：受損皮膚為紫紅色，紅腫擴(kuò)大，皮下有硬結(jié)；皮膚變薄，有炎性滲出，表面有大小不一的水皰，極易破潰，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。 Ⅲ度（淺度潰瘍期）：表皮水皰破潰，可露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后則有膿液覆蓋，繼而淺層組織壞死，形成淺表潰瘍，患者痛感加重。Ⅳ度（壞死潰瘍期）：為壓瘡嚴(yán)重期。感染向深部發(fā)展，可深達(dá)骨骼；壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴(yán)重時(shí)可引起敗血癥和膿毒敗血癥，危及生命。尋找你的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致上述部位皮膚出現(xiàn)壓瘡的起因往往是由于局部組織所承受的力學(xué)改變和環(huán)境因素，主要包括：1、壓力2、剪切力3、摩擦力4、潮濕。壓力和摩擦力比較好理解，壓力是垂直作用于皮膚的擠壓力量，摩擦力是皮膚與接觸的物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的表面阻力，而剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。 這幾個(gè)因素的共同作用導(dǎo)致皮膚受壓，皮下組織缺血、缺氧、抵抗力下降而出現(xiàn)損傷。因此限制在床上或椅子上，不能移動(dòng)，大小便失禁，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，或者意識(shí)不清都會(huì)增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。其危險(xiǎn)性的高低取決于你的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和嚴(yán)重程度。假如你有以下的情況，請(qǐng)注意壓瘡的預(yù)防。1、臥床或坐輪椅：如果你必須躺在床上或坐在椅子或輪椅上，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性高。2、不能移動(dòng)：如果你在沒(méi)有幫助的情況下不能自己改變體位，你就處在最大的危險(xiǎn)中。那些處在昏迷、癱瘓或髖部骨折的病人危險(xiǎn)性高。如果你能自行移動(dòng)體位和改變姿勢(shì)，則發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)低許多。3、大小便失禁：如果皮膚一直處于尿液、糞便或者汗液的浸漬中，這些導(dǎo)致潮濕的因素會(huì)刺激你的皮膚，使你發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性更高。、4、營(yíng)養(yǎng)狀況差：如果你不能進(jìn)食平衡飲食，你的皮膚就可能營(yíng)養(yǎng)不足，如果皮膚不健康則更容易發(fā)生壓瘡。5、意識(shí)不清：當(dāng)患者本人意識(shí)不清時(shí)，個(gè)體就不能有效活動(dòng)以預(yù)防壓瘡。壓瘡患者早期常見(jiàn)的心理誤區(qū)①多壓一會(huì)兒沒(méi)事！錯(cuò)！避免褥瘡發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防，定時(shí)翻身、受壓部位采用護(hù)理軟墊、皮膚受壓后及時(shí)按摩保護(hù)等各種護(hù)理措施是避免褥瘡發(fā)生的有效方法；②傷口很快會(huì)好！錯(cuò)?。∨R床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，一旦壓瘡發(fā)生后，早期往往不能引起患者和家屬的足夠重視，由于不能準(zhǔn)確地判斷深度，很多人心存僥幸地認(rèn)為傷口會(huì)很快好轉(zhuǎn)，由于缺乏治療護(hù)理常識(shí)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，損傷后沒(méi)有接受專(zhuān)業(yè)的壓瘡傷口治療和護(hù)理，導(dǎo)致壓瘡范圍增大，基底竇道加深擴(kuò)散，肌肉、骨質(zhì)外露，逐漸出現(xiàn)膿性分泌物和明顯異味，最終引發(fā)難以控制的感染，也加重了內(nèi)科疾病病情，甚至可能危及生命；③自己處理省錢(qián)！錯(cuò)！?。函徧幚淼狞S金時(shí)段是Ⅰ度到Ⅲ度這個(gè)階段，通過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的傷口換藥處理和護(hù)理指導(dǎo)，可短期內(nèi)愈合，能夠完全避免手術(shù)治療，而早期一旦自行處理不當(dāng)，壓瘡傷口往往發(fā)展較快，迅速發(fā)展為Ⅳ度，則只能通過(guò)復(fù)雜的手術(shù)方法才能修復(fù)，不但痛苦大、住院長(zhǎng)、家人的時(shí)間精力負(fù)擔(dān)重，而且治療花費(fèi)也往往是早期治療的10倍以上！很多病人又合并有多種全身性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況差，體質(zhì)虛弱，難以耐受手術(shù)，只能接受專(zhuān)科換藥治療，因一處壓瘡而成為長(zhǎng)期住院的患者！壓瘡的治療壓瘡是臨床常見(jiàn)的慢性難愈性創(chuàng)面，需根據(jù)創(chuàng)面的深度和部位進(jìn)行評(píng)估后采取相應(yīng)的治療方案。大部分壓瘡患者就診時(shí)均已發(fā)展為三度以上創(chuàng)面，需接受住院治療。目前常用治療手段主要包括全身營(yíng)養(yǎng)調(diào)理、抗感染治療、傷口換藥處理、創(chuàng)面持續(xù)封閉式負(fù)壓引流、清創(chuàng)手術(shù)、皮瓣或生物復(fù)合材料修復(fù)手術(shù)等。壓瘡的家庭預(yù)防壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法和健康教育，消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，注意局部護(hù)理與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。預(yù)防措施主要有緩解壓迫、減少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)等。具體措施包括：一、床鋪要松軟平整，需經(jīng)常改換臥床患者的體位，幫助患者翻身，一般每2～3小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)。翻身動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。二、經(jīng)常檢查患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時(shí)自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。受壓局部要墊氣圈、棉圈、海綿墊等。三、大小便失禁的患者要及時(shí)更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。四、對(duì)使用夾板或者其他矯形器械的患者，應(yīng)加上松軟的襯墊，觀察患者的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)夾板或器械松緊。五、臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時(shí)臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海綿或海綿墊。六、鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。七、平時(shí)注意多活動(dòng)身體。有活動(dòng)能力的老人，不要睡臥過(guò)多；不能單獨(dú)行動(dòng)者，應(yīng)在他人幫助下適度活動(dòng)；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。八、要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)。九、一旦發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)及時(shí)專(zhuān)科醫(yī)院就診，在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，避免加深，以免貽誤病情。(供稿：郝岱峰，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院)

手部深Ⅱ°以上燒傷,常采取中厚皮片移植術(shù)或全厚皮片移植術(shù)。皮片成活雖然覆蓋創(chuàng)面，但由于皮片邊緣瘢痕增生或攣縮，可影響手的功能恢復(fù)，有的甚至造成功能障礙， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，手燒傷植皮后要采取以下家庭護(hù)理措施：1、生活調(diào)理（1）雙手浸?。翰鹁€后1周內(nèi)，每日用半盆沸水自然冷卻至39℃～40℃，浸泡雙手，如果向溫水中加入次氯酸鈉，配成0.1%次氯酸鈉溶液，效果更佳。一則可清除血痂和周?chē)母?，二則借助水的浮力作用，有助于手的主動(dòng)活動(dòng)。浸泡時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，以5～10分鐘為宜。水溫不能超過(guò)40℃，水溫過(guò)高可致皮膚毛細(xì)血管劇烈擴(kuò)張，增加通透性，引起皮下滲液，形成水皰。（2）保持手的功能位：手植皮術(shù)拆線后1個(gè)月內(nèi)不要長(zhǎng)時(shí)間下垂，最好放于胸前，防止手部水腫和植皮區(qū)起水皰。夜間睡眠時(shí)手要保持功能位，應(yīng)處于腕背屈15°～30°，掌握關(guān)節(jié)屈曲70°～80°，手掌燒傷時(shí)，手部各關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位。（3）加強(qiáng)局部保護(hù):植皮區(qū)拆線后1個(gè)月內(nèi)每日涂康復(fù)奶2～3次。要防止外傷和曝曬、凍傷。如植皮區(qū)域出現(xiàn)直徑小于1厘米小水皰，可以不用處理，保護(hù)其不破潰，一般在3～5天可自行吸收。水皰直徑大于1厘米就應(yīng)該給予處理，用75%酒精消毒水皰，用注射器將皰液抽盡，皰皮保持完整，保持局部干燥，一般3～5天即可愈合。如果皰皮破裂，露出基底，則應(yīng)及時(shí)換藥處理，一般局部涂0.25%碘伏，并保持清潔干燥。2、特殊護(hù)理（1）壓力療法①目的：利用彈性手套對(duì)手部植皮區(qū)持續(xù)加壓，預(yù)防和減輕瘢痕增生，并減少充血，減輕水腫。②材料：具有一定彈力和張力的尼龍類(lèi)織物，一般使用雙苯二鉀酸、乙二脂纖維及含有88%以上聚氨甲酸乙酸的長(zhǎng)鏈聚合體纖維組成的珠羅紗立體織物，制成分指手套。③制作方法：按病人手的尺寸大小進(jìn)行裁剪，縫制方法同普通手套，所不同的是配戴時(shí)縫邊在外。彈力加壓手套可自制或到燒傷專(zhuān)科醫(yī)院選購(gòu)。④注意事項(xiàng)：早用：拆線后創(chuàng)面完成愈合即可應(yīng)用。為防止剛愈合的植皮區(qū)皮膚損傷，早期內(nèi)層墊1～2層紗布再戴彈力手套。早期配戴時(shí)，會(huì)感手部腫脹疼痛，但能忍受，只要堅(jiān)持1～2周后此癥狀?？勺孕薪獬?。壓力適當(dāng)：壓力以病人能夠承受為準(zhǔn)，過(guò)緊影響血液循環(huán)，過(guò)松則達(dá)不到壓力療法的目的。持續(xù)加壓：需要24小時(shí)連續(xù)配戴，睡眠時(shí)切勿解開(kāi)，患手要抬高，預(yù)防手部腫脹。（2）按摩療法：對(duì)創(chuàng)面已愈合、皮片成活良好的病人可進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)皮片軟化，增強(qiáng)皮膚彈性。燒傷按摩手法為：將按摩力垂直于攣縮方向，進(jìn)行垂直的螺旋形移動(dòng)，按摩動(dòng)作要果斷而輕柔，治療前局部可涂液狀石蠟。早期采用輕柔的按摩法，并勤換手法和部位，每天1～2次，每次30分鐘，隨著皮片的韌性增加，可加大按摩力度。在按摩的同時(shí)進(jìn)行對(duì)指、對(duì)掌、分指、握拳等關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的范圍以病人能夠忍受為限。手部燒傷伴有指間關(guān)節(jié)或肌腱受損者，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度要適當(dāng)，動(dòng)作要輕柔。（3）支具使用①可塑夾板的性能：可塑性?shī)A板以氯乙烯、醋酸乙烯為主要原料的氯醋夾板，其特點(diǎn)是無(wú)毒、無(wú)刺激性，在溫度40℃～50℃開(kāi)始變軟，70℃左右可隨意塑形，常溫下1～3分鐘內(nèi)硬化，可反復(fù)使用。②制作方法：手背燒傷可用可塑夾板制成腕背伸15°～30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲70°～80°，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指外展對(duì)掌位的夾板。手掌燒傷病人，可塑成手部固定于伸直位的夾板。所有夾板應(yīng)夜間使用，白天以鍛煉為主。3、功能鍛煉（1）日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：日常生活動(dòng)作訓(xùn)練有極大地調(diào)動(dòng)病人的參與意識(shí)，既能改善功能，提高生活能力，又可穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)心理適應(yīng)，減輕家庭的負(fù)擔(dān)。生活動(dòng)作訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，拆線后即訓(xùn)練用患手握勺吃飯，第一周在勺柄上纏上繃帶，增加摩擦力，待手指活動(dòng)稍靈活后改用筷子吃飯。隨著時(shí)間的推移，可逐步訓(xùn)練其穿衣、系扣、穿鞋、系鞋帶、剪指甲等，以達(dá)到生活完全自理為止。（2）器械訓(xùn)練：現(xiàn)在體療器械已開(kāi)始走進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)，病人出院后可以在家中利用體療器械進(jìn)行鍛煉。具體方法：利用握力器或球體鍛煉手指屈曲和握力，每天2～3次，早期每次5～10分鐘，隨著耐力和皮片的韌性增加，可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，鍛煉的時(shí)間越長(zhǎng)越好；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2～3次，每次10～30分鐘，1個(gè)月后如果指蹼處沒(méi)有瘢痕增生，可結(jié)束此種鍛煉。（3）作業(yè)訓(xùn)練：作業(yè)療法方法很多，一般可根據(jù)病人的興趣和自己的具體情況進(jìn)行一些作品制作，借以鍛煉病人的手指靈活度，并增加其主動(dòng)鍛煉的意識(shí)。作品制作可以從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，如書(shū)法、繪畫(huà)、雕刻、編織等逐步進(jìn)行，可早期讓病人自己安排，鼓勵(lì)其獨(dú)立完成，實(shí)在無(wú)法完成時(shí)可給予適當(dāng)協(xié)助。（4）技能訓(xùn)練：技能訓(xùn)練是病人重返工作崗位前的過(guò)渡性訓(xùn)練，一般可根據(jù)病人的職業(yè)選擇訓(xùn)練的內(nèi)容，如有計(jì)劃地安排與原職業(yè)相近的勞動(dòng)技能。腦力勞動(dòng)者可練習(xí)書(shū)寫(xiě)，打算盤(pán)，微機(jī)操作等；體力勞動(dòng)者可以訓(xùn)練鋸、刨、擰螺絲釘、釘木板、裝卸推車(chē)等。4、術(shù)后復(fù)查：一般手術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，分別到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查的內(nèi)容為植皮區(qū)域是否有彈性，瘢痕是否增生，功能是否有障礙，是否影響發(fā)育，鍛煉的方法是否正確，預(yù)防瘢痕的措施是否正確等。

燒傷新鮮無(wú)污染淺Ⅱ度創(chuàng)面用抗菌紗布包扎者1周左右； 較清潔的深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面，應(yīng)隔日一次或3-5日一次； 若創(chuàng)面污染較重，應(yīng)每日1次。 首次更換敷料的時(shí)間依不同情況而定。創(chuàng)面包扎后數(shù)小時(shí)有的可見(jiàn)滲液濕透敷料，如部分浸透，可在局部加棉墊繼續(xù)加壓包扎，如浸濕范圍大或被大小便污染，則需立即去除全部敷料，重新用紗布和棉墊包扎。內(nèi)層敷料若較干燥、無(wú)異味，不需揭掉內(nèi)層紗布，更換外層敷料即可； 包扎過(guò)程中若出現(xiàn)體溫和白細(xì)胞升高，疼痛加重，或通過(guò)敷料可嗅到創(chuàng)面有異味，表明創(chuàng)面出現(xiàn)感染，應(yīng)立即更換敷料。以后可根據(jù)創(chuàng)面分泌物的多少?zèng)Q定換藥時(shí)間。