疼痛科

小兒腱鞘炎多是發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)，有先天性也有后天出現(xiàn)，但多屬先天性所致。家長(zhǎng)多在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期，手指屈伸時(shí)，膨大的肌腱通過(guò)鞘管時(shí)產(chǎn)生扳機(jī)樣動(dòng)作及彈響，嚴(yán)重時(shí)手指固定于伸直或屈曲位。1-2歲以下的患兒建議觀察；3歲患兒若手指可被動(dòng)扳直或屈曲者仍可觀察，但家長(zhǎng)需在孩子睡著后幫助行關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度及維持掌側(cè)神經(jīng)血管束正常張力。本病絕大多數(shù)不能自愈,推拿、針灸有一定療效；曲安奈得等注射療法對(duì)兒童特別是小兒有一定副作用，且療效不確切;保守治療無(wú)效或手指長(zhǎng)期處于伸直或屈曲狀態(tài)無(wú)法被動(dòng)活動(dòng)者需盡早手術(shù)，長(zhǎng)期處于屈曲狀態(tài)可能影響屈側(cè)神經(jīng)血管的發(fā)育.據(jù)報(bào)導(dǎo)，常規(guī)手術(shù).切口約1到2公分.手術(shù)時(shí)間約10分鐘，多采取吸入或靜脈全麻再予局部麻醉后施行手術(shù)，術(shù)后1-2天出院。微創(chuàng)手術(shù)如關(guān)節(jié)鏡術(shù)式國(guó)內(nèi)開展較少且對(duì)于小兒及拇指因解剖特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)反而較高，不予推薦.筆者采用針刀療法，在家長(zhǎng)的扶持下，先局麻，再針刀松解。配合得當(dāng)，立竿見影，只需3到5分鐘，無(wú)需住院，而且術(shù)后無(wú)疤痕。

腰椎間盤突出癥術(shù)后殘余腰腿痛的診治李樹生轉(zhuǎn)自《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》選取自2003年3月至2011年10月，山東省武城縣老城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院疼痛科收治的經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)或激光減壓、射頻熱凝、臭氧注射、膠原酶溶盤等微創(chuàng)術(shù)后存在殘余腰腿痛的腰椎間盤突出癥患者65例，經(jīng)保守治療效果滿意，現(xiàn)分析其療效如下。方 法1.一般資料本組患者65例，其中男性36例，女性29例?；颊吣挲g25～65歲，平均年齡37.6歲。椎間盤突出位于L4～5者32例，L5～S1者29例，L4～S1突出者4例。65例患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)3例，激光術(shù)12例，臭氧術(shù)13例，膠原酶溶盤術(shù)10例，臭氧加膠原酶溶盤術(shù)后16例，射頻熱凝術(shù)11例，所有患者均在術(shù)后3個(gè)月因殘余腰腿痛而就診。2.殘余疼痛診斷方法分別于腰臀及下肢部進(jìn)行仔細(xì)觸診：棘突上、棘突間有無(wú)壓痛、棘突是否下陷與偏歪；關(guān)節(jié)突、腰椎橫突尖、髂腰角、臀肌的髂嵴起點(diǎn)、臀上皮神經(jīng)出口、坐骨神經(jīng)出口、臀中肌肌腹、髂脛束起止點(diǎn)、腓總神經(jīng)出口等部位有無(wú)壓痛、放射痛；肌纖維有無(wú)緊張、硬結(jié)與條索狀改變。3.殘余疼痛的保守治療方法主要采用手法按摩復(fù)位、Han’s治療儀電刺激治療與局部阻滯或小針刀療法。①手法按摩與復(fù)位采用按、柔、滾、推、捏等手法對(duì)壓痛點(diǎn)條索樣改變處軟組織施術(shù)，每日1次，每7次為1個(gè)療程；對(duì)棘突偏歪者，采用馮氏旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，一般一次即可，治療后休息3d，不愈者7天后再應(yīng)用1次。②Han’s治療儀對(duì)大面積肌肉痙攣者進(jìn)行穴位電刺激治療，電流強(qiáng)度10~30mA，刺激30min，每日1次，每10次為1個(gè)療程，未愈者休息2天進(jìn)行第2療程治療。③局部阻滯或小針刀療法。主要針對(duì)橫突尖、關(guān)節(jié)、棘突間、棘突上、骶髂關(guān)節(jié)、臀肌的髂嵴起點(diǎn)、臀上皮神經(jīng)出口、坐骨神經(jīng)出口等部位有深壓痛、條索狀硬結(jié)且經(jīng)手法、Han’s治療無(wú)效時(shí)采用。局部阻滯用藥2%利多卡因0.1g、曲安奈德40mg、0.9%鹽水稀釋至20ml，每部位給藥3~5ml；針刀療法每次治療3~5個(gè)部位，每隔5~7天治療1次，每個(gè)部位針刀治療不超過(guò)兩次。4.療效評(píng)定（1）優(yōu)：腰腿痛癥狀體征完全消失或基本消失，恢復(fù)正常工作或生活。（2）良：癥狀體征明顯改善，但工作或生活仍一定程度受限。（3）差：無(wú)改善。結(jié) 果經(jīng)綜合治療后，65例患者均取得較好療效。其中療效為優(yōu)59例，良4例，差2例。優(yōu)良率占96.9%，以上結(jié)果平均隨訪5個(gè)月（3~12個(gè)月）。討 論長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)腰椎間盤突出癥患者，早期輕癥患者采用臥床休息、口服藥物、牽引、按摩、針灸拔罐等保守療法，效果差，反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈的嚴(yán)重患者大多采用開放性手術(shù)療法，行椎間盤髓核摘除術(shù)。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，治療方法不斷改進(jìn)，產(chǎn)生了諸如激光減壓、射頻熱凝、臭氧、膠原酶溶盤等微創(chuàng)手術(shù)療法。這些新療法因患者痛苦小、費(fèi)用低、療效顯著等優(yōu)勢(shì)迅速得到推廣，但尚有部分患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)后，仍存在腰腿疼痛等殘余癥狀，導(dǎo)致患者對(duì)治療一度喪失信心，本組收治殘余痛患者65例采用理療、手法、局部阻滯、小針刀等保守療法，優(yōu)良率達(dá)96.9%。由此可見，對(duì)術(shù)后殘余痛患者進(jìn)行理療、手法、小針刀等保守治療可以取得滿意療效。在多年臨床工作中筆者觀察到，多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)腰椎間盤突出術(shù)后殘余痛不夠重視，認(rèn)為腰椎間盤突出癥是因椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，治療的關(guān)鍵在于解除神經(jīng)根壓迫，神經(jīng)根的炎癥消退。筆者考慮脊椎骨、椎間盤和周圍韌帶構(gòu)成脊柱的整體，這個(gè)整體需要周圍肌肉、韌帶、筋膜等軟組織的協(xié)調(diào)，才能保證脊柱整體功能的正常。當(dāng)脊柱椎間盤發(fā)生病變后，髓核組織對(duì)神經(jīng)根壓迫水腫可以引起疼痛，同樣椎間盤周圍肌肉、韌帶、筋膜病變也能引起疼痛。開放手術(shù)和微創(chuàng)術(shù)的治療重點(diǎn)放在椎間盤上，只解決了前者因素，而后者因素尚未解除。于是對(duì)術(shù)后殘余痛患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)，突出椎間盤周圍肌肉或韌帶起止點(diǎn)部位和下肢的神經(jīng)出口部位存在不同程度的肌緊張，觸壓疼痛明顯，對(duì)這些軟組織進(jìn)行治療取得了較好療效，本組治療結(jié)果表明術(shù)后殘余痛和脊柱周圍軟組織病變是密切相關(guān)的。對(duì)于腰椎間盤突出癥周圍軟組織病變的原因，主要考慮：其一，術(shù)前腰骶部神經(jīng)受累后，為了減輕疼痛體位姿勢(shì)發(fā)生相應(yīng)變化，從而出現(xiàn)上述肌肉、韌帶、筋膜的繼發(fā)性損傷未得到治療；其二，髓核摘除術(shù)后或微創(chuàng)術(shù)后改變了局部應(yīng)力，脊柱穩(wěn)定性受到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉等軟組織改變，很多患者得不到針對(duì)這些部位的有效治療，導(dǎo)致長(zhǎng)期疼痛。在術(shù)后殘余痛的治療方面，筆者根據(jù)局部組織的病變特點(diǎn)，通過(guò)手法按摩復(fù)位糾正小關(guān)節(jié)紊亂、棘突偏歪；Han’s治療儀電刺激緩解肌肉韌帶等軟組織痙攣；局部阻滯或小針刀療法解除肌肉韌帶的粘連和條索樣改變。脊柱周圍軟組織病變的解決為脊柱整體的穩(wěn)定與功能協(xié)調(diào)提供了保證，從而可以快速持久的減輕或消除術(shù)后殘余痛。通過(guò)本組病例可見按摩復(fù)位、Han’s治療儀電刺激治療與局部阻滯或小針刀療法等保守療法對(duì)術(shù)后殘余痛的治療作用不容忽視?？傊?，腰椎間盤突出術(shù)后殘余痛與脊柱周圍軟組織病變密切相關(guān)，進(jìn)行理療、手法、針刀等保守治療可以取得滿意療效。