產(chǎn)科

前 置 胎 盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道0.5％，國(guó)內(nèi)報(bào)道0.24％-1.57％?！痉诸悺?根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3類(圖12-2 )。 1.完全性前置胎盤(complete placenta previa) 又稱中央性前置胎盤(central placentaprevia)，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤(partial placental previa) 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤(marginal placental previa) 胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。胎盤前置狀態(tài)：妊娠中期（<28周）B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者。胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可因?qū)m頸管消失、宮口擴(kuò)張而改變。前置胎盤類型可因診斷時(shí)期不同而改變。如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤，臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張而成為部分性前置胎盤。目前臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查結(jié)果來(lái)決定其分類?！静∫颉?目前尚不清楚，高齡初產(chǎn)婦(>35歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其病因可能與下述因素有關(guān)。1.子宮內(nèi)膜病變或損傷⑴ 多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素。上述情況可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段。⑵ 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生前置胎盤的孕婦，85%～95%為經(jīng)產(chǎn)婦。2.胎盤異常 ⑴ 雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過大，前置胎盤發(fā)生率較單胎妊娠高1倍;⑵ 胎盤位置正常而副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口;⑶ 膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展到子宮下段，均可發(fā)生前置胎盤。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵到達(dá)子宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀 前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。⑴ ①妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短;②臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮使宮頸管消失成為軟產(chǎn)道一部分。宮頸外口擴(kuò)張，使附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。⑵ ① 前置胎盤出血前無(wú)明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止;② 也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。⑶ 由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常反復(fù)發(fā)生，出血量也越來(lái)越多。⑷ 陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān)。① 完全性前置胎盤初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。② 邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。③ 部分性前置胎盤的初次出血時(shí)間、出血量及反復(fù)出血次數(shù)，介于兩者之間。2.體征 患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血⑴ 呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。⑵ 產(chǎn)科檢查:子宮軟，無(wú)壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。臨產(chǎn)時(shí)檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。 當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。 反復(fù)出血或一次出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。胎先露高?。ㄓ捎谧訉m下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆）。易并發(fā)胎位異常。【診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)對(duì)既往患者有多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙或?yàn)E用麻醉藥物史，或高齡孕婦、雙胎等病史，有上述癥狀及體征，可對(duì)前置胎盤的類型做出初步判斷。2.輔助檢查 ⑴ B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，確定前置胎盤類型。⑵ B型超聲診斷前置胎盤時(shí)，必須注意妊娠周數(shù)。① 妊娠中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多;② 妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。③ 所以許多學(xué)者認(rèn)為，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。⑶ 陰道B型超聲能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。3.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜⑴ 對(duì)產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，可提示有無(wú)副胎盤;⑵ 若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤?！捐b別診斷】前置胎盤主要應(yīng)與 ①Ⅰ型胎盤早剝、② 臍帶帆狀附著、③ 前置血管破裂、④ 胎盤邊緣血竇破裂、⑤ 宮頸病變 等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過B型超聲檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別?！緦?duì)母兒影響】 1.產(chǎn)后出血 子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。 2.植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。 3.產(chǎn)褥感染 前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，于產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。4.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高① 前置胎盤出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡;為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產(chǎn)率增加。②剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)新生兒失血量占其血容量10%（30－50ml）,即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。 【處理】處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。1.期待療法 應(yīng)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠<34周、胎兒體重<2 000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。⑴盡管國(guó)外有資料證明，前置胎盤孕婦妊娠結(jié)局住院與門診治療并無(wú)明顯差異，但我國(guó)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)住院治療。⑵患者應(yīng)①左側(cè)臥位，②絕對(duì)臥床休息，血止后方可輕微活動(dòng)，③禁性生活;④定時(shí)間斷吸氧每日3次，每次1小時(shí)，提高胎兒血氧供應(yīng);⑤保持心態(tài)平靜，⑶醫(yī)生應(yīng)：① 采用陰道B型超聲檢查時(shí)，操作應(yīng)輕柔，減少出血機(jī)會(huì);② 密切觀察陰道流血量;禁止陰道檢查及肛查;只能窺陰器下看。③ 監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)等;④ 應(yīng)用宮縮抑制劑贏得時(shí)間，常用藥物有硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等。⑤ 糾正孕婦貧血狀況；適當(dāng)輸血，使血紅蛋白維持在≥100g/L,血細(xì)胞比容>0.30;⑥ 給予廣譜抗生素預(yù)防感染。 ⑦ 估計(jì)孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡<34周，應(yīng)促胎肺成熟。地塞米松每次5～l Omg（1－2支），每日2次肌注，連用2～3日，有利于減少產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。情況緊急時(shí)，可羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg。 ⑧ 適當(dāng)給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑;⑷ 妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，因此期待治療至36周，各項(xiàng)指標(biāo)均說(shuō)明胎兒已成熟者，可適時(shí)終止妊娠。資料表明孕36周以后主動(dòng)結(jié)束妊娠的圍生兒結(jié)局明顯好于等待至36周以上自然臨產(chǎn)者。2.終止妊娠 (1)終止妊娠指征:① 孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠;② 胎齡達(dá)孕36周以上;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;③ 胎齡未達(dá)孕36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常者;④ 出血量多，危及胎兒;⑤ 胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。(2)剖宮產(chǎn):① 剖宮產(chǎn)可在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對(duì)母兒相對(duì)安全，是處理前置胎盤的主要手段。②剖宮產(chǎn)指征應(yīng)包括:ⅰ完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血;ⅱ部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩ⅲ胎心異常。 ③術(shù)前注意事項(xiàng)：術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。④術(shù)中注意事項(xiàng)：⒈子宮切口：選擇原則上應(yīng)避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲胎盤定位。胎盤附著于子宮后壁，選擇子宮下段橫切口;附著于側(cè)壁，選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口;附著于前壁，根據(jù)胎盤邊緣所在，選擇子宮體部縱切口、子宮下段縱切口娩出胎兒。 ⒉胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如麥角新堿0.2～0.4mg,縮宮素10～20U,迅速徒手剝離胎盤，并配以按摩子宮，以減少子宮出血。宮縮劑不能奏效時(shí)，可選用前列腺素F2α600mg子宮肌壁注射。3.亦可采用以下方法:在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布?jí)|壓迫，持續(xù)10分鐘;用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇;宮腔及子宮下段填紗條壓迫，24小時(shí)后陰道取出。上述方法無(wú)效時(shí)，可結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈。經(jīng)上述處理胎盤剝離面仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。 4.胎盤植入的處理ⅰ行剖宮產(chǎn)開腹后注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性胎盤；ⅱ對(duì)于前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口的婦女，伴隨胎盤植入的可能性增加。ⅲ此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁，應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備，ⅳ再次向家屬交代病情。ⅴ選擇子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血;若為大部分植入、活動(dòng)性出血無(wú)法糾正時(shí)，應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心力衰竭、酸中毒，并給予抗生素預(yù)防感染。(3)陰道分娩:ⅰ邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無(wú)頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn)。ⅱ人工破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 3.緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn) 患者陰道流血而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。 【預(yù)防】 搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，預(yù)防感染，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生;擬受孕婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙;加強(qiáng)孕婦管理，強(qiáng)調(diào)適時(shí)、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到對(duì)前置胎盤的早期診斷，正確處理。(茍文麗)

產(chǎn) 后 出 血產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500m1，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，由于分娩時(shí)收集和測(cè)量失血量有一定難度，估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高。 【病因】 子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。 1.子宮收縮乏力(uterine atony) 是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有:(1)全身因素:① 產(chǎn)婦精神過度緊張，對(duì)分娩恐懼;② 體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。(2)產(chǎn)科因素:① 產(chǎn)程延長(zhǎng)使體力消耗過多;② 前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。(3)子宮因素:①子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒);②子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等);③子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。 (4)藥物因素:臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。 2.胎盤因素 (1)胎盤滯留(retained placenta):胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有:①膀胱充盈:使已剝離胎盤滯留宮腔;②胎盤嵌頓:子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔;③胎盤剝離不全:第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。(2)胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連;胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無(wú)出血。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。(3)胎盤部分殘留:指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。有時(shí)部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。3.軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷后未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。4.凝血功能障礙(coagulation defects) 任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血。 【臨床表現(xiàn)】胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應(yīng)癥狀，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。 1.陰道多量流血 ① 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷;② 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素;③ 胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留;④ 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙;⑤ 失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。 2.休克癥狀 出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。 【診斷】 1.測(cè)量失血量有3種方法 (1)稱重法:失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml) (2)容積法:用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。 (3)面積法:可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。1cm2=1ml 2.產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時(shí)產(chǎn)后出血原因互為因果。(1)子宮收縮乏力:① 正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。② 子宮收縮乏力時(shí)，宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。(2)胎盤因素:① 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。② 胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無(wú)殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。(3)軟產(chǎn)道裂傷:① 疑有軟產(chǎn)道裂傷時(shí)，應(yīng)立即仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無(wú)宮頸裂傷、陰道裂傷及會(huì)陰裂傷。② 宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)處，有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹隆。③ 陰道、會(huì)陰裂傷按損傷程度分為4度:I度裂傷指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。(4)凝血功能障礙:①產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時(shí)，②根據(jù)病史及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷。 【處理】 處理原則:針對(duì)出血原因，迅速止血;補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克;防止感染。 1.子宮收縮乏力 加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法:(1)按摩子宮:① 胎盤娩出后，術(shù)者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復(fù)正常為止。② 若效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法:一手戴無(wú)菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對(duì)緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮恢復(fù)正常為止(圖22-1)。(2)應(yīng)用宮縮劑:①縮宮素(oxytocin) 10U加于0.9%氯化鈉注射液500m1中靜脈滴注。必要時(shí)縮宮素10U直接行宮體注射。②麥角新堿0.2～0.4mg肌注或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20m1中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。③前列腺素類藥物:米索前列醇200μg舌下含化; 卡前列甲酯栓lmg置于陰道后穹隆;地諾前列酮0.5～lmg直接行宮體注射。(3)宮腔紗條填塞法:① 助手在腹部固定子宮，② 術(shù)者用卵圓鉗將無(wú)菌特制寬6～8cm、長(zhǎng)1.5～2m,4～6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔，壓迫止血(圖22-2)。若留有空隙可造成隱性出血。③ 24小時(shí)后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預(yù)防感染。(4)結(jié)扎盆腔血管:經(jīng)上述處理無(wú)效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命，先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，若無(wú)效可經(jīng)腹結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。(5)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞:行股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿栓塞動(dòng)脈。栓塞劑可于2～3周后吸收，血管復(fù)通。適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。 (6)切除子宮:經(jīng)積極搶救無(wú)效、危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)行子宮次全切除或子宮全切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。2.胎盤因素 疑有胎盤滯留時(shí)應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查，① 若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。② 若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。③ 若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜。④ 胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。3.軟產(chǎn)道損傷 應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。⑴ ① 宮頸裂傷<1 cm且無(wú)活動(dòng)性出血不需縫合;② 若裂傷>1 cm且有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。縫合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm，常用間斷縫合;⑵ 若裂傷累及子宮下段，縫合時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱和輸尿管，必要時(shí)可經(jīng)腹修補(bǔ)。⑶ 修補(bǔ)陰道和會(huì)陰裂傷時(shí)，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應(yīng)超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。⑷ 軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流。4.凝血功能障礙 ① 首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。② 盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。③ 若并發(fā)DIC應(yīng)按DIC處理。5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關(guān)。在治療搶救中應(yīng)注意:①正確估計(jì)出血量，判斷休克程度;②針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克;③建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓;④給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能;⑤應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。 【預(yù)防】 重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。1.重視產(chǎn)前保健(1)加強(qiáng)孕前及孕期保健:有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極治療后再孕，必要時(shí)應(yīng)在孕早期終止妊娠。 (2)宣傳計(jì)劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。 (3)對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。 2.正確處理產(chǎn)程 (1)第一產(chǎn)程:重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng);合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。 (2)第二產(chǎn)程:正確掌握會(huì)陰后-側(cè)切開時(shí)機(jī)，認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰;陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔;正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。 (3)第三產(chǎn)程:是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，可等待15分鐘;若陰道流血量多應(yīng)查明原因，及時(shí)處理;胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷和血腫。3.加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時(shí)段。產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房中觀察2小時(shí)。⑴ 注意觀察會(huì)陰后-側(cè)切開縫合處有無(wú)血腫，⑵ 仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。⑶ 離開產(chǎn)房前鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，⑷ 鼓勵(lì)母親與新生兒早接觸、早吸吮，能反射性引起子宮收縮，減少出血量。

多 胎 妊 娠⒈一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱為多胎妊娠(multiple pregnancy)。雙胎妊娠多見。⒉Hellin根據(jù)大量資料推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生公式為:1：80n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))。⒊近年輔助生殖技術(shù)廣泛開展，多胎妊娠發(fā)生率明顯增高。⒋多胎妊娠易引起妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥，屬高危妊娠范疇。⒌本節(jié)主要討論雙胎妊娠(twin pregnancy)。 【雙胎類型及特點(diǎn)】 1.雙卵雙胎 ①兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠，稱為雙卵雙胎(dizygotic twin)。雙卵雙胎約占雙胎妊娠的70%，②與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。③兩個(gè)卵子分別受精形成兩個(gè)受精卵，各自的遺傳基因不完全相同，故形成的兩個(gè)胎兒有區(qū)別，如血型、性別不同或相同，但指紋、外貌、精神類型等多種表型不同。④胎盤多為兩個(gè)，也可融合成一個(gè)，但血液循環(huán)各自獨(dú)立。⑤胎盤胎兒面有兩個(gè)羊膜腔，中間隔有兩層羊膜、兩層絨毛膜(圖13-1)。2.單卵雙胎 ① 由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠，稱為單卵雙胎(monozygotic twin)。單卵雙胎約占雙胎妊娠30%。② 形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。③ 一個(gè)受精卵分裂形成兩個(gè)胎兒，具有相同的遺傳基因，故兩個(gè)胎兒性別、血型及外貌等相同。④ 由于受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時(shí)間不同，形成下述4種類型(圖13-2)。(1)雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎: 此種類型約占單卵雙胎的30%。① 分裂發(fā)生在桑椹期(早期胚泡)，相當(dāng)于受精后3日內(nèi)，② 形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵、兩個(gè)羊膜囊。③ 兩個(gè)羊膜囊之間，隔有兩層絨毛膜、兩層羊膜，④ 胎盤為兩個(gè)。(2)雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎: 此種類型約占單卵雙胎的68%。① 分裂發(fā)生在受精后第4～8日，胚胎發(fā)育處于胚泡期，即已分化出滋養(yǎng)細(xì)胞，羊膜囊尚未形成。② 胎盤為一個(gè)，③ 兩個(gè)羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜，(3)單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎: 此類型占單卵雙胎的1%～2%。①受精卵在受精后第9～13日分裂，此時(shí)羊膜囊已形成，②兩個(gè)胎兒共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi)，共有一個(gè)胎盤。(4)聯(lián)體雙胎: 極罕見。 ①受精卵在受精第13日后分裂，此時(shí)原始胚盤已形成，②機(jī)體不能完全分裂成兩個(gè)，形成不同形式的聯(lián)體兒(conjoinedtwins)， 【診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)① 雙卵雙胎多有家族史，孕前曾用促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。② 早孕反應(yīng)重。③ 中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早且明顯，④ 妊娠晚期常有呼吸困難，活動(dòng)不便。2.產(chǎn)科檢查 ① 子宮大于停經(jīng)周數(shù)，② 妊娠中晚期腹部可觸及多個(gè)小肢體或3個(gè)以上胎極;胎頭較小，與子宮大小不成比例;③ 不同部位可聽到兩個(gè)胎心，其間有無(wú)音區(qū)，或同時(shí)聽診1分鐘，兩個(gè)胎心率相差10次以上。④ 雙胎妊娠時(shí)胎位多為縱產(chǎn)式，以兩個(gè)頭位或一頭一臀常見。3.B型超聲檢查 對(duì)診斷及監(jiān)護(hù)雙胎有較大幫助。① 孕6～7周時(shí)宮腔內(nèi)可見兩個(gè)妊娠囊，孕9周時(shí)可見兩個(gè)原始心管搏動(dòng)。② 可篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形，如聯(lián)體雙胎、開放性神經(jīng)管畸形等。③ 判斷雙胎類型，胎兒性別不一致，可以確診為雙卵雙胎;胎兒性別一致，根據(jù)兩個(gè)羊膜囊間隔厚度估計(jì)，ⅰ間隔厚度>2mm提示雙羊膜囊、雙絨毛膜雙胎，ⅱ間隔厚度<2mm提示雙羊膜囊、單絨毛膜雙胎。④ B型超聲還可幫助確定兩個(gè)胎兒的胎位。 【并發(fā)癥】 1.孕婦的并發(fā)癥(1)妊娠期高血壓疾病:是雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，比單胎妊娠多3～4倍，且發(fā)病早、程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。(2)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥:其發(fā)生率是單胎的2倍，膽酸常高出正常值10倍以上，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，圍生兒死亡率增高。 (3)貧血:雙胎妊娠并發(fā)貧血是單胎的 2.4倍，與鐵及葉酸缺乏有關(guān)。(4)羊水過多:雙胎妊娠羊水過多發(fā)生率約12%，單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生急性羊水過多，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)。 (5)胎膜早破:約14%雙胎妊娠并發(fā)胎膜早破，可能與宮腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。 (6)宮縮乏力:雙胎妊娠子宮肌纖維伸展過度，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力，致產(chǎn)程延長(zhǎng)。(7)胎盤早剝:是雙胎妊娠產(chǎn)前出血的主要原因，與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加可能有關(guān)。第一胎兒娩出后，宮腔容積驟然縮小，是胎盤早剝另一常見原因。(8)產(chǎn)后出血:經(jīng)陰道分娩的雙胎妊娠平均產(chǎn)后出血量≥500m1，與子宮過度膨脹、產(chǎn)后宮縮乏力加之胎盤附著面積增大有關(guān)。(9)流產(chǎn):雙胎妊娠的流產(chǎn)率高于單胎2～3倍。流產(chǎn)與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙、宮腔內(nèi)容積相對(duì)狹窄可能有關(guān)。 2.圍生兒并發(fā)癥 (1)早產(chǎn):約50%雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)，多因胎膜早破或?qū)m腔內(nèi)壓力過高及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥所致。(2)胎兒生長(zhǎng)受限:①其原因尚不清楚，可能與胎兒擁擠、胎盤占蛻膜面積相對(duì)小有關(guān)。②此外，兩個(gè)胎兒間生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，與雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴(yán)重不良有關(guān)。③有時(shí)妊娠早中期雙胎中的一個(gè)胎兒死亡，可被另一胎兒壓成薄片，稱為紙樣胎兒。(3)雙胎輸血綜合征(twinto twin transfusion syndrome,TTTS):①是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥。②通過胎盤間的動(dòng)-靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流，使一個(gè)胎兒成為供血兒，另一個(gè)胎兒成為受血兒，③造成供血兒貧血、血容量減少，致使生長(zhǎng)受限、腎灌注不足、羊水過少，甚至因營(yíng)養(yǎng)不良而死亡;④受血兒血容量增多、動(dòng)脈壓增高、各器官體積增大、胎兒體重增加，可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。⑤雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的兩個(gè)胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差>50g/L，提示雙胎輸血綜合征。(4)臍帶異常:① 單羊膜囊雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn)，可致胎兒死亡。② 臍帶脫垂也是雙胎常見并發(fā)癥，多發(fā)生在雙胎胎位異?；蛱ハ嚷段淬暯映霈F(xiàn)胎膜早破時(shí)，以及第一胎兒娩出后，第二胎兒娩出前，是胎兒急性缺氧死亡的主要原因。(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞:① 前者多發(fā)生在第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露者，分娩時(shí)第一胎兒頭部尚未娩出，而第二胎兒頭部已入盆，兩個(gè)胎頭頸部交鎖，造成難產(chǎn);② 后者兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆，胎頭碰撞難產(chǎn)。 (6)胎兒畸形:發(fā)生率是單胎的兩倍，有些畸形為單卵雙胎所特有，如聯(lián)體雙胎、無(wú)心畸形等。 【處理】 1.妊娠期處理及監(jiān)護(hù)(1)補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng):① 進(jìn)食含高蛋白質(zhì)、高維生素以及必需脂肪酸的食物，② 注意補(bǔ)充鐵、葉酸及鈣劑，預(yù)防貧血及妊娠期高血壓疾病。(2)防治早產(chǎn):是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，① 雙胎孕婦應(yīng)增加每日臥床休息時(shí)間，減少活動(dòng)量，② 產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前，應(yīng)給予宮縮抑制劑。一旦出現(xiàn)宮縮或陰道流液，應(yīng)住院治療。③ 對(duì)可疑早產(chǎn)孕婦，可檢測(cè)宮頸及陰道分泌物胎兒纖維連結(jié)蛋白，ⅰ若陰性表明不需干預(yù)治療，ⅱ若陽(yáng)性應(yīng)考慮預(yù)防性使用宮縮抑制劑，并動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化。(3)及時(shí)防治妊娠期并發(fā)癥:① 妊娠期應(yīng)注意血壓及尿蛋白變化，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病及時(shí)治療。② 有學(xué)者提出，妊娠20周開始每日口服鈣劑2g可預(yù)防妊娠期高血壓疾病。③妊娠期間應(yīng)注意孕婦瘙癢主訴，動(dòng)態(tài)觀察血膽酸及肝功能變化，發(fā)現(xiàn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥應(yīng)及早治療。(4)監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化:①發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，尤其是聯(lián)體雙胎，應(yīng)及早終止妊娠，②無(wú)明顯畸形，定期(每3～4周一次)B型超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支，使胎兒存活率提高。③B型超聲發(fā)現(xiàn)胎位異常，一般不予糾正。妊娠末期確定胎位，對(duì)選擇分娩方式有幫助。2.終止妊娠的指征①合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適;②胎兒畸形;③母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí);④已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。3.分娩期處理 多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中應(yīng)注意:①產(chǎn)婦應(yīng)有良好體力，保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要;②嚴(yán)密觀察胎心變化;③注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)胎頭已銜接者，可在產(chǎn)程早期行人工破膜，加速產(chǎn)程進(jìn)展，如宮縮仍乏力，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，給予低濃度縮宮素靜脈滴注;④第二產(chǎn)程必要時(shí)行會(huì)陰后-側(cè)切開，減輕胎頭受壓。ⅰ第一胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。ⅱ助手應(yīng)在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，ⅲ及時(shí)陰道檢查了解胎位及排除臍帶脫垂，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。ⅳ若無(wú)異常，等待自然分娩，通常在20分鐘左右第二個(gè)胎兒娩出，若等待15分鐘仍無(wú)宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注低濃度縮宮素，促進(jìn)子宮收縮。ⅴ若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝，立即用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒。ⅵ若胎頭高浮，應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽術(shù)。ⅶ若第二胎兒為肩先露，先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。雙胎妊娠有下列情況之一，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn):①第一胎兒為肩先露、臀先露;②宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)保守治療效果不佳;③胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩;④聯(lián)體雙胎孕周>26周;⑤嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如重度子癇前期、胎盤早剝等。無(wú)論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血:①臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)備血;②胎兒娩出前需建立靜脈通道;③第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時(shí)以上。