劉萍
主任醫(yī)師
科主任
產(chǎn)科王云霞
主任醫(yī)師
3.1
產(chǎn)科魏春霞
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科李文蕾
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科陳志芳
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科張肇桂
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科賈曉婕
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科劉莉
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科楊淑華
副主任醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科鄭麗君
副主任醫(yī)師
2.9
鄒璐
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科吳舒
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科黃星
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科劉薇
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科唐波平
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科謝實(shí)蕓
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科葉紅琴
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科趙燎燎
主治醫(yī)師
2.9
產(chǎn)科尹翠蘭
副主任技師
2.8
前 置 胎 盤妊娠28周后,胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部,稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥,也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道0.5%,國(guó)內(nèi)報(bào)道0.24%-1.57%。【分類】 根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,將前置胎盤分為3類(圖12-2 )。 1.完全性前置胎盤(complete placenta previa) 又稱中央性前置胎盤(central placentaprevia),胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤(partial placental previa) 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤(marginal placental previa) 胎盤附著于子宮下段,胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口,未覆蓋宮頸內(nèi)口。低置胎盤:胎盤位于子宮下段,胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。胎盤前置狀態(tài):妊娠中期(<28周)B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者。胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可因?qū)m頸管消失、宮口擴(kuò)張而改變。前置胎盤類型可因診斷時(shí)期不同而改變。如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤,臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張而成為部分性前置胎盤。目前臨床上均依據(jù)處理前最后一次檢查結(jié)果來決定其分類?!静∫颉?目前尚不清楚,高齡初產(chǎn)婦(>35歲)、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其病因可能與下述因素有關(guān)。1.子宮內(nèi)膜病變或損傷⑴ 多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素。上述情況可損傷子宮內(nèi)膜,引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變,再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良,胎盤血供不足,刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段。⑵ 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移,增加前置胎盤可能性。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生前置胎盤的孕婦,85%~95%為經(jīng)產(chǎn)婦。2.胎盤異常 ⑴ 雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過大,前置胎盤發(fā)生率較單胎妊娠高1倍;⑵ 胎盤位置正常而副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口;⑶ 膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展到子宮下段,均可發(fā)生前置胎盤。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵到達(dá)子宮腔后,滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段,繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段,并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤?!九R床表現(xiàn)】1.癥狀 前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí),發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。⑴ ①妊娠晚期子宮下段逐漸伸展,牽拉宮頸內(nèi)口,宮頸管縮短;②臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮使宮頸管消失成為軟產(chǎn)道一部分。宮頸外口擴(kuò)張,使附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離,血竇破裂出血。⑵ ① 前置胎盤出血前無(wú)明顯誘因,初次出血量一般不多,剝離處血液凝固后,出血自然停止;② 也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。⑶ 由于子宮下段不斷伸展,前置胎盤出血常反復(fù)發(fā)生,出血量也越來越多。⑷ 陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān)。① 完全性前置胎盤初次出血時(shí)間早,多在妊娠28周左右,稱為“警戒性出血”。② 邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后,出血量較少。③ 部分性前置胎盤的初次出血時(shí)間、出血量及反復(fù)出血次數(shù),介于兩者之間。2.體征 患者一般情況與出血量有關(guān),大量出血⑴ 呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。⑵ 產(chǎn)科檢查:子宮軟,無(wú)壓痛,大小與妊娠周數(shù)相符。臨產(chǎn)時(shí)檢查見宮縮為陣發(fā)性,間歇期子宮完全松弛。 當(dāng)前置胎盤附著于子宮前壁時(shí),可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。 反復(fù)出血或一次出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧,嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。胎先露高浮(由于子宮下段有胎盤占據(jù),影響胎先露部入盆)。易并發(fā)胎位異常。【診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)對(duì)既往患者有多次刮宮、分娩史,子宮手術(shù)史,吸煙或?yàn)E用麻醉藥物史,或高齡孕婦、雙胎等病史,有上述癥狀及體征,可對(duì)前置胎盤的類型做出初步判斷。2.輔助檢查 ⑴ B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置,并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,確定前置胎盤類型。⑵ B型超聲診斷前置胎盤時(shí),必須注意妊娠周數(shù)。① 妊娠中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積,因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多;② 妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離,故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。③ 所以許多學(xué)者認(rèn)為,妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者,不宜診斷為前置胎盤,而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。⑶ 陰道B型超聲能更準(zhǔn)確地確定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。3.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜⑴ 對(duì)產(chǎn)前出血患者,產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂,可提示有無(wú)副胎盤;⑵ 若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著,或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm,則為前置胎盤。【鑒別診斷】前置胎盤主要應(yīng)與 ①Ⅰ型胎盤早剝、② 臍帶帆狀附著、③ 前置血管破裂、④ 胎盤邊緣血竇破裂、⑤ 宮頸病變 等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史,通過B型超聲檢查及分娩后檢查胎盤,一般不難鑒別?!緦?duì)母兒影響】 1.產(chǎn)后出血 子宮下段肌組織菲薄,收縮力較差,既不能使附著于此處的胎盤完全剝離,又不能有效收縮壓迫血竇而止血,故常發(fā)生產(chǎn)后出血,量多且難于控制。 2.植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮肌層,形成植入性胎盤,使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。 3.產(chǎn)褥感染 前置胎盤剝離面接近宮頸外口,細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面,加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱,于產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。4.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高① 前置胎盤出血多可致胎兒窘迫,甚至缺氧死亡;為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠,早產(chǎn)率增加。②剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)新生兒失血量占其血容量10%(30-50ml),即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。 【處理】處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。1.期待療法 應(yīng)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周,以提高圍生兒存活率。適用于妊娠<34周、胎兒體重<2 000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。⑴盡管國(guó)外有資料證明,前置胎盤孕婦妊娠結(jié)局住院與門診治療并無(wú)明顯差異,但我國(guó)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)住院治療。⑵患者應(yīng)①左側(cè)臥位,②絕對(duì)臥床休息,血止后方可輕微活動(dòng),③禁性生活;④定時(shí)間斷吸氧每日3次,每次1小時(shí),提高胎兒血氧供應(yīng);⑤保持心態(tài)平靜,⑶醫(yī)生應(yīng):① 采用陰道B型超聲檢查時(shí),操作應(yīng)輕柔,減少出血機(jī)會(huì);② 密切觀察陰道流血量;禁止陰道檢查及肛查;只能窺陰器下看。③ 監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況,包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)等;④ 應(yīng)用宮縮抑制劑贏得時(shí)間,常用藥物有硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等。⑤ 糾正孕婦貧血狀況;適當(dāng)輸血,使血紅蛋白維持在≥100g/L,血細(xì)胞比容>0.30;⑥ 給予廣譜抗生素預(yù)防感染。 ⑦ 估計(jì)孕婦近日需終止妊娠者,若胎齡<34周,應(yīng)促胎肺成熟。地塞米松每次5~l Omg(1-2支),每日2次肌注,連用2~3日,有利于減少產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。情況緊急時(shí),可羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg。 ⑧ 適當(dāng)給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑;⑷ 妊娠35周以后,子宮生理性收縮頻率增加,前置胎盤出血率隨之上升,因此期待治療至36周,各項(xiàng)指標(biāo)均說明胎兒已成熟者,可適時(shí)終止妊娠。資料表明孕36周以后主動(dòng)結(jié)束妊娠的圍生兒結(jié)局明顯好于等待至36周以上自然臨產(chǎn)者。2.終止妊娠 (1)終止妊娠指征:① 孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者,無(wú)論胎兒成熟與否,為了母親安全應(yīng)終止妊娠;② 胎齡達(dá)孕36周以上;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;③ 胎齡未達(dá)孕36周,出現(xiàn)胎兒窘迫征象,或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常者;④ 出血量多,危及胎兒;⑤ 胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形,如無(wú)腦兒。(2)剖宮產(chǎn):① 剖宮產(chǎn)可在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒,迅速結(jié)束分娩,對(duì)母兒相對(duì)安全,是處理前置胎盤的主要手段。②剖宮產(chǎn)指征應(yīng)包括:ⅰ完全性前置胎盤,持續(xù)大量陰道流血;ⅱ部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多,先露高浮,短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩ⅲ胎心異常。 ③術(shù)前注意事項(xiàng):術(shù)前積極糾正貧血,預(yù)防感染等,備血,做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。④術(shù)中注意事項(xiàng):⒈子宮切口:選擇原則上應(yīng)避開胎盤,可參考產(chǎn)前B型超聲胎盤定位。胎盤附著于子宮后壁,選擇子宮下段橫切口;附著于側(cè)壁,選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口;附著于前壁,根據(jù)胎盤邊緣所在,選擇子宮體部縱切口、子宮下段縱切口娩出胎兒。 ⒉胎兒娩出后,立即子宮肌壁注射宮縮劑,如麥角新堿0.2~0.4mg,縮宮素10~20U,迅速徒手剝離胎盤,并配以按摩子宮,以減少子宮出血。宮縮劑不能奏效時(shí),可選用前列腺素F2α600mg子宮肌壁注射。3.亦可采用以下方法:在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶,快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布?jí)|壓迫,持續(xù)10分鐘;用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇;宮腔及子宮下段填紗條壓迫,24小時(shí)后陰道取出。上述方法無(wú)效時(shí),可結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈。經(jīng)上述處理胎盤剝離面仍出血不止,應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。 4.胎盤植入的處理ⅰ行剖宮產(chǎn)開腹后注意檢查子宮下段處,若有局限性怒張血管,應(yīng)高度懷疑植入性胎盤;ⅱ對(duì)于前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口的婦女,伴隨胎盤植入的可能性增加。ⅲ此時(shí)不應(yīng)急于切開宮壁,應(yīng)備好大量血液和液體,做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備,ⅳ再次向家屬交代病情。ⅴ選擇子宮體部縱切口取出胎兒,仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織,用可吸收線縫合止血;若為大部分植入、活動(dòng)性出血無(wú)法糾正時(shí),應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克,并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量,注意糾正心力衰竭、酸中毒,并給予抗生素預(yù)防感染。(3)陰道分娩:ⅰ邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無(wú)頭盆不稱和胎位異常,估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者,可予試產(chǎn)。ⅱ人工破膜后,胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血,并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露部下降不理想,仍有出血或分娩進(jìn)展不順利,應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 3.緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn) 患者陰道流血而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理,先輸血輸液,在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血,迅速轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。 【預(yù)防】 搞好計(jì)劃生育,推廣避孕,避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn),預(yù)防感染,減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生;擬受孕婦女應(yīng)戒煙、戒毒,避免被動(dòng)吸煙;加強(qiáng)孕婦管理,強(qiáng)調(diào)適時(shí)、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo),做到對(duì)前置胎盤的早期診斷,正確處理。(茍文麗)
產(chǎn) 后 出 血產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500m1,為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%,由于分娩時(shí)收集和測(cè)量失血量有一定難度,估計(jì)失血量偏少,實(shí)際發(fā)病率更高。 【病因】 子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。 1.子宮收縮乏力(uterine atony) 是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素,均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有:(1)全身因素:① 產(chǎn)婦精神過度緊張,對(duì)分娩恐懼;② 體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。(2)產(chǎn)科因素:① 產(chǎn)程延長(zhǎng)使體力消耗過多;② 前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血,影響收縮功能。(3)子宮因素:①子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠,羊水過多,巨大胎兒);②子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等);③子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。 (4)藥物因素:臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。 2.胎盤因素 (1)胎盤滯留(retained placenta):胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出,若30分鐘后胎盤仍不排出,胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有:①膀胱充盈:使已剝離胎盤滯留宮腔;②胎盤嵌頓:子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng),宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮,使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔;③胎盤剝離不全:第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮,影響胎盤正常剝離,剝離不全部位血竇開放而出血。(2)胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連;胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離,部分未剝離,導(dǎo)致子宮收縮不良,已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無(wú)出血。常見原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。(3)胎盤部分殘留:指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔,影響子宮收縮而出血。有時(shí)部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。3.軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷后未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)(如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。4.凝血功能障礙(coagulation defects) 任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常,均能發(fā)生產(chǎn)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥,因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥,可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血。 【臨床表現(xiàn)】胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應(yīng)癥狀,是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。 1.陰道多量流血 ① 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血,色鮮紅,應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷;② 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血,色暗紅,應(yīng)考慮胎盤因素;③ 胎盤娩出后陰道流血較多,應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留;④ 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝,應(yīng)考慮凝血功能障礙;⑤ 失血表現(xiàn)明顯,伴陰道疼痛而陰道流血不多,應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷,如陰道血腫。 2.休克癥狀 出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí),產(chǎn)婦可能已處于休克早期。 【診斷】 1.測(cè)量失血量有3種方法 (1)稱重法:失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml) (2)容積法:用產(chǎn)后接血容器收集血液后,放入量杯測(cè)量失血量。 (3)面積法:可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。1cm2=1ml 2.產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系,能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時(shí)產(chǎn)后出血原因互為因果。(1)子宮收縮乏力:① 正常情況下胎盤娩出后,宮底平臍或臍下一橫指,子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。② 子宮收縮乏力時(shí),宮底升高,子宮質(zhì)軟、輪廓不清,陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后,子宮變硬,陰道流血減少或停止,可確診為子宮收縮乏力。(2)胎盤因素:① 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出,陰道大量流血,應(yīng)考慮胎盤因素,如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。② 胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因,胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整,確定有無(wú)殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管,應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。(3)軟產(chǎn)道裂傷:① 疑有軟產(chǎn)道裂傷時(shí),應(yīng)立即仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,注意有無(wú)宮頸裂傷、陰道裂傷及會(huì)陰裂傷。② 宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)處,有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹隆。③ 陰道、會(huì)陰裂傷按損傷程度分為4度:I度裂傷指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂,出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層,累及陰道后壁黏膜,向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂,解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn),出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展,肛門外括約肌已斷裂,直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通,直腸腸腔外露,組織損傷嚴(yán)重,出血量可不多。(4)凝血功能障礙:①產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時(shí),②根據(jù)病史及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷。 【處理】 處理原則:針對(duì)出血原因,迅速止血;補(bǔ)充血容量,糾正失血性休克;防止感染。 1.子宮收縮乏力 加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法:(1)按摩子宮:① 胎盤娩出后,術(shù)者一手的拇指在前、其余四指在后,在下腹部按摩并壓迫宮底,擠出宮腔內(nèi)積血,按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律,直至宮縮恢復(fù)正常為止。② 若效果不佳,可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法:一手戴無(wú)菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹隆,頂住子宮前壁,另一只手在腹部按壓子宮后壁,使宮體前屈,兩手相對(duì)緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮,直至宮縮恢復(fù)正常為止(圖22-1)。(2)應(yīng)用宮縮劑:①縮宮素(oxytocin) 10U加于0.9%氯化鈉注射液500m1中靜脈滴注。必要時(shí)縮宮素10U直接行宮體注射。②麥角新堿0.2~0.4mg肌注或靜脈快速滴注,或加入25%葡萄糖注射液20m1中靜脈緩慢推注,心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。③前列腺素類藥物:米索前列醇200μg舌下含化; 卡前列甲酯栓lmg置于陰道后穹隆;地諾前列酮0.5~lmg直接行宮體注射。(3)宮腔紗條填塞法:① 助手在腹部固定子宮,② 術(shù)者用卵圓鉗將無(wú)菌特制寬6~8cm、長(zhǎng)1.5~2m,4~6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔,自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔,壓迫止血(圖22-2)。若留有空隙可造成隱性出血。③ 24小時(shí)后取出紗條,取出前靜脈滴注縮宮素10U,并給予抗生素預(yù)防感染。(4)結(jié)扎盆腔血管:經(jīng)上述處理無(wú)效,出血不止,為搶救產(chǎn)婦生命,先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支,若無(wú)效可經(jīng)腹結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。(5)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞:行股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈,注入明膠海綿栓塞動(dòng)脈。栓塞劑可于2~3周后吸收,血管復(fù)通。適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。 (6)切除子宮:經(jīng)積極搶救無(wú)效、危及產(chǎn)婦生命時(shí),應(yīng)行子宮次全切除或子宮全切除術(shù),以挽救產(chǎn)婦生命。2.胎盤因素 疑有胎盤滯留時(shí)應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查,① 若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。② 若為胎盤粘連,可行徒手剝離胎盤后取出。③ 若剝離困難疑有胎盤植入,切忌強(qiáng)行剝離,以手術(shù)切除子宮為宜。④ 胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。3.軟產(chǎn)道損傷 應(yīng)徹底止血,按解剖層次逐層縫合裂傷。⑴ ① 宮頸裂傷<1 cm且無(wú)活動(dòng)性出血不需縫合;② 若裂傷>1 cm且有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合??p合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm,常用間斷縫合;⑵ 若裂傷累及子宮下段,縫合時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱和輸尿管,必要時(shí)可經(jīng)腹修補(bǔ)。⑶ 修補(bǔ)陰道和會(huì)陰裂傷時(shí),需按解剖層次縫合各層,縫合第一針應(yīng)超過裂傷頂端,不留死腔,避免縫線穿透直腸黏膜。⑷ 軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、清除積血,徹底止血、縫合,必要時(shí)可置橡皮引流。4.凝血功能障礙 ① 首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。② 盡快輸新鮮全血,補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。③ 若并發(fā)DIC應(yīng)按DIC處理。5.出血性休克處理產(chǎn)后出血量多而急,產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關(guān)。在治療搶救中應(yīng)注意:①正確估計(jì)出血量,判斷休克程度;②針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí),積極搶救休克;③建立有效靜脈通道,行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等,糾正低血壓;④給氧,糾正酸中毒,應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能;⑤應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。 【預(yù)防】 重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察,能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。1.重視產(chǎn)前保健(1)加強(qiáng)孕前及孕期保健:有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者,應(yīng)積極治療后再孕,必要時(shí)應(yīng)在孕早期終止妊娠。 (2)宣傳計(jì)劃生育,做好避孕宣教工作,減少人工流產(chǎn)次數(shù)。 (3)對(duì)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦,要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。 2.正確處理產(chǎn)程 (1)第一產(chǎn)程:重視產(chǎn)婦休息及飲食,防止疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng);合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。 (2)第二產(chǎn)程:正確掌握會(huì)陰后-側(cè)切開時(shí)機(jī),認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰;陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔;正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓,避免胎兒娩出過快。 (3)第三產(chǎn)程:是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后,不過早牽拉臍帶,可等待15分鐘;若陰道流血量多應(yīng)查明原因,及時(shí)處理;胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤、胎膜,并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷和血腫。3.加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時(shí)段。產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房中觀察2小時(shí)。⑴ 注意觀察會(huì)陰后-側(cè)切開縫合處有無(wú)血腫,⑵ 仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。⑶ 離開產(chǎn)房前鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱,⑷ 鼓勵(lì)母親與新生兒早接觸、早吸吮,能反射性引起子宮收縮,減少出血量。
多 胎 妊 娠⒈一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱為多胎妊娠(multiple pregnancy)。雙胎妊娠多見。⒉Hellin根據(jù)大量資料推算出自然狀態(tài)下,多胎妊娠發(fā)生公式為:1:80n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))。⒊近年輔助生殖技術(shù)廣泛開展,多胎妊娠發(fā)生率明顯增高。⒋多胎妊娠易引起妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥,屬高危妊娠范疇。⒌本節(jié)主要討論雙胎妊娠(twin pregnancy)。 【雙胎類型及特點(diǎn)】 1.雙卵雙胎 ①兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠,稱為雙卵雙胎(dizygotic twin)。雙卵雙胎約占雙胎妊娠的70%,②與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。③兩個(gè)卵子分別受精形成兩個(gè)受精卵,各自的遺傳基因不完全相同,故形成的兩個(gè)胎兒有區(qū)別,如血型、性別不同或相同,但指紋、外貌、精神類型等多種表型不同。④胎盤多為兩個(gè),也可融合成一個(gè),但血液循環(huán)各自獨(dú)立。⑤胎盤胎兒面有兩個(gè)羊膜腔,中間隔有兩層羊膜、兩層絨毛膜(圖13-1)。2.單卵雙胎 ① 由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠,稱為單卵雙胎(monozygotic twin)。單卵雙胎約占雙胎妊娠30%。② 形成原因不明,不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。③ 一個(gè)受精卵分裂形成兩個(gè)胎兒,具有相同的遺傳基因,故兩個(gè)胎兒性別、血型及外貌等相同。④ 由于受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時(shí)間不同,形成下述4種類型(圖13-2)。(1)雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎: 此種類型約占單卵雙胎的30%。① 分裂發(fā)生在桑椹期(早期胚泡),相當(dāng)于受精后3日內(nèi),② 形成兩個(gè)獨(dú)立的受精卵、兩個(gè)羊膜囊。③ 兩個(gè)羊膜囊之間,隔有兩層絨毛膜、兩層羊膜,④ 胎盤為兩個(gè)。(2)雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎: 此種類型約占單卵雙胎的68%。① 分裂發(fā)生在受精后第4~8日,胚胎發(fā)育處于胚泡期,即已分化出滋養(yǎng)細(xì)胞,羊膜囊尚未形成。② 胎盤為一個(gè),③ 兩個(gè)羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜,(3)單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎: 此類型占單卵雙胎的1%~2%。①受精卵在受精后第9~13日分裂,此時(shí)羊膜囊已形成,②兩個(gè)胎兒共存于一個(gè)羊膜腔內(nèi),共有一個(gè)胎盤。(4)聯(lián)體雙胎: 極罕見。 ①受精卵在受精第13日后分裂,此時(shí)原始胚盤已形成,②機(jī)體不能完全分裂成兩個(gè),形成不同形式的聯(lián)體兒(conjoinedtwins), 【診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)① 雙卵雙胎多有家族史,孕前曾用促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。② 早孕反應(yīng)重。③ 中期妊娠后體重增加迅速,腹部增大明顯,下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早且明顯,④ 妊娠晚期常有呼吸困難,活動(dòng)不便。2.產(chǎn)科檢查 ① 子宮大于停經(jīng)周數(shù),② 妊娠中晚期腹部可觸及多個(gè)小肢體或3個(gè)以上胎極;胎頭較小,與子宮大小不成比例;③ 不同部位可聽到兩個(gè)胎心,其間有無(wú)音區(qū),或同時(shí)聽診1分鐘,兩個(gè)胎心率相差10次以上。④ 雙胎妊娠時(shí)胎位多為縱產(chǎn)式,以兩個(gè)頭位或一頭一臀常見。3.B型超聲檢查 對(duì)診斷及監(jiān)護(hù)雙胎有較大幫助。① 孕6~7周時(shí)宮腔內(nèi)可見兩個(gè)妊娠囊,孕9周時(shí)可見兩個(gè)原始心管搏動(dòng)。② 可篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形,如聯(lián)體雙胎、開放性神經(jīng)管畸形等。③ 判斷雙胎類型,胎兒性別不一致,可以確診為雙卵雙胎;胎兒性別一致,根據(jù)兩個(gè)羊膜囊間隔厚度估計(jì),ⅰ間隔厚度>2mm提示雙羊膜囊、雙絨毛膜雙胎,ⅱ間隔厚度<2mm提示雙羊膜囊、單絨毛膜雙胎。④ B型超聲還可幫助確定兩個(gè)胎兒的胎位。 【并發(fā)癥】 1.孕婦的并發(fā)癥(1)妊娠期高血壓疾病:是雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥,比單胎妊娠多3~4倍,且發(fā)病早、程度重,容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。(2)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥:其發(fā)生率是單胎的2倍,膽酸常高出正常值10倍以上,易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn),圍生兒死亡率增高。 (3)貧血:雙胎妊娠并發(fā)貧血是單胎的 2.4倍,與鐵及葉酸缺乏有關(guān)。(4)羊水過多:雙胎妊娠羊水過多發(fā)生率約12%,單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生急性羊水過多,與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)。 (5)胎膜早破:約14%雙胎妊娠并發(fā)胎膜早破,可能與宮腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。 (6)宮縮乏力:雙胎妊娠子宮肌纖維伸展過度,常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力,致產(chǎn)程延長(zhǎng)。(7)胎盤早剝:是雙胎妊娠產(chǎn)前出血的主要原因,與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加可能有關(guān)。第一胎兒娩出后,宮腔容積驟然縮小,是胎盤早剝另一常見原因。(8)產(chǎn)后出血:經(jīng)陰道分娩的雙胎妊娠平均產(chǎn)后出血量≥500m1,與子宮過度膨脹、產(chǎn)后宮縮乏力加之胎盤附著面積增大有關(guān)。(9)流產(chǎn):雙胎妊娠的流產(chǎn)率高于單胎2~3倍。流產(chǎn)與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙、宮腔內(nèi)容積相對(duì)狹窄可能有關(guān)。 2.圍生兒并發(fā)癥 (1)早產(chǎn):約50%雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn),多因胎膜早破或?qū)m腔內(nèi)壓力過高及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥所致。(2)胎兒生長(zhǎng)受限:①其原因尚不清楚,可能與胎兒擁擠、胎盤占蛻膜面積相對(duì)小有關(guān)。②此外,兩個(gè)胎兒間生長(zhǎng)不協(xié)調(diào),與雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴(yán)重不良有關(guān)。③有時(shí)妊娠早中期雙胎中的一個(gè)胎兒死亡,可被另一胎兒壓成薄片,稱為紙樣胎兒。(3)雙胎輸血綜合征(twinto twin transfusion syndrome,TTTS):①是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥。②通過胎盤間的動(dòng)-靜脈吻合支,血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流,使一個(gè)胎兒成為供血兒,另一個(gè)胎兒成為受血兒,③造成供血兒貧血、血容量減少,致使生長(zhǎng)受限、腎灌注不足、羊水過少,甚至因營(yíng)養(yǎng)不良而死亡;④受血兒血容量增多、動(dòng)脈壓增高、各器官體積增大、胎兒體重增加,可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。⑤雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的兩個(gè)胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差>50g/L,提示雙胎輸血綜合征。(4)臍帶異常:① 單羊膜囊雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn),可致胎兒死亡。② 臍帶脫垂也是雙胎常見并發(fā)癥,多發(fā)生在雙胎胎位異?;蛱ハ嚷段淬暯映霈F(xiàn)胎膜早破時(shí),以及第一胎兒娩出后,第二胎兒娩出前,是胎兒急性缺氧死亡的主要原因。(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞:① 前者多發(fā)生在第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露者,分娩時(shí)第一胎兒頭部尚未娩出,而第二胎兒頭部已入盆,兩個(gè)胎頭頸部交鎖,造成難產(chǎn);② 后者兩個(gè)胎兒均為頭先露,同時(shí)入盆,胎頭碰撞難產(chǎn)。 (6)胎兒畸形:發(fā)生率是單胎的兩倍,有些畸形為單卵雙胎所特有,如聯(lián)體雙胎、無(wú)心畸形等。 【處理】 1.妊娠期處理及監(jiān)護(hù)(1)補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng):① 進(jìn)食含高蛋白質(zhì)、高維生素以及必需脂肪酸的食物,② 注意補(bǔ)充鐵、葉酸及鈣劑,預(yù)防貧血及妊娠期高血壓疾病。(2)防治早產(chǎn):是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重點(diǎn),① 雙胎孕婦應(yīng)增加每日臥床休息時(shí)間,減少活動(dòng)量,② 產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前,應(yīng)給予宮縮抑制劑。一旦出現(xiàn)宮縮或陰道流液,應(yīng)住院治療。③ 對(duì)可疑早產(chǎn)孕婦,可檢測(cè)宮頸及陰道分泌物胎兒纖維連結(jié)蛋白,ⅰ若陰性表明不需干預(yù)治療,ⅱ若陽(yáng)性應(yīng)考慮預(yù)防性使用宮縮抑制劑,并動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化。(3)及時(shí)防治妊娠期并發(fā)癥:① 妊娠期應(yīng)注意血壓及尿蛋白變化,發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病及時(shí)治療。② 有學(xué)者提出,妊娠20周開始每日口服鈣劑2g可預(yù)防妊娠期高血壓疾病。③妊娠期間應(yīng)注意孕婦瘙癢主訴,動(dòng)態(tài)觀察血膽酸及肝功能變化,發(fā)現(xiàn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥應(yīng)及早治療。(4)監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化:①發(fā)現(xiàn)胎兒畸形,尤其是聯(lián)體雙胎,應(yīng)及早終止妊娠,②無(wú)明顯畸形,定期(每3~4周一次)B型超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況,發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征,可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支,使胎兒存活率提高。③B型超聲發(fā)現(xiàn)胎位異常,一般不予糾正。妊娠末期確定胎位,對(duì)選擇分娩方式有幫助。2.終止妊娠的指征①合并急性羊水過多,壓迫癥狀明顯,孕婦腹部過度膨脹,呼吸困難,嚴(yán)重不適;②胎兒畸形;③母親有嚴(yán)重并發(fā)癥,如子癇前期或子癇,不允許繼續(xù)妊娠時(shí);④已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn),胎盤功能減退者。3.分娩期處理 多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中應(yīng)注意:①產(chǎn)婦應(yīng)有良好體力,保證產(chǎn)婦足夠的攝入量及睡眠十分重要;②嚴(yán)密觀察胎心變化;③注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展,對(duì)胎頭已銜接者,可在產(chǎn)程早期行人工破膜,加速產(chǎn)程進(jìn)展,如宮縮仍乏力,可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,給予低濃度縮宮素靜脈滴注;④第二產(chǎn)程必要時(shí)行會(huì)陰后-側(cè)切開,減輕胎頭受壓。ⅰ第一胎兒娩出后,胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊,以防第二胎兒失血。ⅱ助手應(yīng)在腹部固定第二胎兒為縱產(chǎn)式,并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況,ⅲ及時(shí)陰道檢查了解胎位及排除臍帶脫垂,及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。ⅳ若無(wú)異常,等待自然分娩,通常在20分鐘左右第二個(gè)胎兒娩出,若等待15分鐘仍無(wú)宮縮,可行人工破膜并靜脈滴注低濃度縮宮素,促進(jìn)子宮收縮。ⅴ若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝,立即用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引,迅速娩出胎兒。ⅵ若胎頭高浮,應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽術(shù)。ⅶ若第二胎兒為肩先露,先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù),不成功改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)娩出胎兒。雙胎妊娠有下列情況之一,應(yīng)考慮剖宮產(chǎn):①第一胎兒為肩先露、臀先露;②宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng),經(jīng)保守治療效果不佳;③胎兒窘迫,短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩;④聯(lián)體雙胎孕周>26周;⑤嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠,如重度子癇前期、胎盤早剝等。無(wú)論陰道分娩還是剖宮產(chǎn),均需積極防治產(chǎn)后出血:①臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)備血;②胎兒娩出前需建立靜脈通道;③第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑,并使其作用維持到產(chǎn)后2小時(shí)以上。
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