產科

前 置 胎 盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。其發(fā)病率國外報道0.5％，國內報道0.24％-1.57％?！痉诸悺?根據胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為3類(圖12-2 )。 1.完全性前置胎盤(complete placenta previa) 又稱中央性前置胎盤(central placentaprevia)，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。 2.部分性前置胎盤(partial placental previa) 胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。 3.邊緣性前置胎盤(marginal placental previa) 胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口，未覆蓋宮頸內口。低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內口。胎盤前置狀態(tài)：妊娠中期（<28周）B型超聲檢查發(fā)現胎盤前置者。胎盤下緣與宮頸內口的關系可因宮頸管消失、宮口擴張而改變。前置胎盤類型可因診斷時期不同而改變。如臨產前為完全性前置胎盤，臨產后因宮口擴張而成為部分性前置胎盤。目前臨床上均依據處理前最后一次檢查結果來決定其分類。【病因】 目前尚不清楚，高齡初產婦(>35歲)、經產婦及多產婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其病因可能與下述因素有關。1.子宮內膜病變或損傷⑴ 多次刮宮、分娩、子宮手術史等是前置胎盤的高危因素。上述情況可損傷子宮內膜，引起子宮內膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段。⑵ 前次剖宮產手術瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性。據統計發(fā)生前置胎盤的孕婦，85%～95%為經產婦。2.胎盤異常 ⑴ 雙胎妊娠時胎盤面積過大，前置胎盤發(fā)生率較單胎妊娠高1倍;⑵ 胎盤位置正常而副胎盤位于子宮下段接近宮頸內口;⑶ 膜狀胎盤大而薄擴展到子宮下段，均可發(fā)生前置胎盤。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵到達子宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成前置胎盤?！九R床表現】1.癥狀 前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。⑴ ①妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內口，宮頸管縮短;②臨產后規(guī)律宮縮使宮頸管消失成為軟產道一部分。宮頸外口擴張，使附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤前置部分不能相應伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。⑵ ① 前置胎盤出血前無明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止;② 也有初次即發(fā)生致命性大出血而導致休克。⑶ 由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常反復發(fā)生，出血量也越來越多。⑷ 陰道流血發(fā)生遲早、反復發(fā)生次數、出血量多少與前置胎盤類型有關。① 完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。② 邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產后，出血量較少。③ 部分性前置胎盤的初次出血時間、出血量及反復出血次數，介于兩者之間。2.體征 患者一般情況與出血量有關，大量出血⑴ 呈現面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。⑵ 產科檢查:子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數相符。臨產時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。 當前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。 反復出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。胎先露高?。ㄓ捎谧訉m下段有胎盤占據，影響胎先露部入盆）。易并發(fā)胎位異常?！驹\斷】1.病史及臨床表現對既往患者有多次刮宮、分娩史，子宮手術史，吸煙或濫用麻醉藥物史，或高齡孕婦、雙胎等病史，有上述癥狀及體征，可對前置胎盤的類型做出初步判斷。2.輔助檢查 ⑴ B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據胎盤下緣與宮頸內口的關系，確定前置胎盤類型。⑵ B型超聲診斷前置胎盤時，必須注意妊娠周數。① 妊娠中期胎盤占據子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口機會較多;② 妊娠晚期胎盤占據宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加宮頸內口與胎盤邊緣間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。③ 所以許多學者認為，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態(tài)。⑶ 陰道B型超聲能更準確地確定胎盤邊緣和宮頸內口的關系。3.產后檢查胎盤和胎膜⑴ 對產前出血患者，產后應仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤;⑵ 若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤?！捐b別診斷】前置胎盤主要應與 ①Ⅰ型胎盤早剝、② 臍帶帆狀附著、③ 前置血管破裂、④ 胎盤邊緣血竇破裂、⑤ 宮頸病變 等產前出血相鑒別。結合病史，通過B型超聲檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。【對母兒影響】 1.產后出血 子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，故常發(fā)生產后出血，量多且難于控制。 2.植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產后出血。 3.產褥感染 前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易經陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數產婦因反復失血而致貧血、體質虛弱，于產褥期容易發(fā)生感染。4.早產及圍產兒死亡率高① 前置胎盤出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡;為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產率增加。②剖宮產術中當新生兒失血量占其血容量10%（30－50ml）,即可出現明顯癥狀而需要輸血。 【處理】處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等綜合做出決定。1.期待療法 應在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠<34周、胎兒體重<2 000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。⑴盡管國外有資料證明，前置胎盤孕婦妊娠結局住院與門診治療并無明顯差異，但我國仍應強調住院治療。⑵患者應①左側臥位，②絕對臥床休息，血止后方可輕微活動，③禁性生活;④定時間斷吸氧每日3次，每次1小時，提高胎兒血氧供應;⑤保持心態(tài)平靜，⑶醫(yī)生應：① 采用陰道B型超聲檢查時，操作應輕柔，減少出血機會;② 密切觀察陰道流血量;禁止陰道檢查及肛查;只能窺陰器下看。③ 監(jiān)護胎兒宮內情況，包括胎心率、胎動計數、行無應激試驗等;④ 應用宮縮抑制劑贏得時間，常用藥物有硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等。⑤ 糾正孕婦貧血狀況；適當輸血，使血紅蛋白維持在≥100g/L,血細胞比容>0.30;⑥ 給予廣譜抗生素預防感染。 ⑦ 估計孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡<34周，應促胎肺成熟。地塞米松每次5～l Omg（1－2支），每日2次肌注，連用2～3日，有利于減少產后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。情況緊急時，可羊膜腔內注入地塞米松10mg。 ⑧ 適當給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑;⑷ 妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，因此期待治療至36周，各項指標均說明胎兒已成熟者，可適時終止妊娠。資料表明孕36周以后主動結束妊娠的圍生兒結局明顯好于等待至36周以上自然臨產者。2.終止妊娠 (1)終止妊娠指征:① 孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠;② 胎齡達孕36周以上;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;③ 胎齡未達孕36周，出現胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現胎心異常者;④ 出血量多，危及胎兒;⑤ 胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。(2)剖宮產:① 剖宮產可在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。②剖宮產指征應包括:ⅰ完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血;ⅱ部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時間內不能結束分娩ⅲ胎心異常。 ③術前注意事項：術前積極糾正貧血，預防感染等，備血，做好處理產后出血和搶救新生兒的準備。④術中注意事項：⒈子宮切口：選擇原則上應避開胎盤，可參考產前B型超聲胎盤定位。胎盤附著于子宮后壁，選擇子宮下段橫切口;附著于側壁，選擇偏向對側的子宮下段橫切口;附著于前壁，根據胎盤邊緣所在，選擇子宮體部縱切口、子宮下段縱切口娩出胎兒。 ⒉胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如麥角新堿0.2～0.4mg,縮宮素10～20U,迅速徒手剝離胎盤，并配以按摩子宮，以減少子宮出血。宮縮劑不能奏效時，可選用前列腺素F2α600mg子宮肌壁注射。3.亦可采用以下方法:在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布墊壓迫，持續(xù)10分鐘;用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇;宮腔及子宮下段填紗條壓迫，24小時后陰道取出。上述方法無效時，可結扎雙側子宮動脈、髂內動脈。經上述處理胎盤剝離面仍出血不止，應考慮子宮切除術。 4.胎盤植入的處理ⅰ行剖宮產開腹后注意檢查子宮下段處，若有局限性怒張血管，應高度懷疑植入性胎盤；ⅱ對于前置胎盤著床在前次剖宮產切口的婦女，伴隨胎盤植入的可能性增加。ⅲ此時不應急于切開宮壁，應備好大量血液和液體，做好一切搶救產婦和新生兒的準備，ⅳ再次向家屬交代病情。ⅴ選擇子宮體部縱切口取出胎兒，仔細檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血;若為大部分植入、活動性出血無法糾正時，應行子宮次全或全切術。同時應積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測血容量，注意糾正心力衰竭、酸中毒，并給予抗生素預防感染。(3)陰道分娩:ⅰ邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩者，可予試產。ⅱ人工破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮加快產程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。 3.緊急情況下的轉運 患者陰道流血而當地無醫(yī)療條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速轉送到上級醫(yī)院治療。 【預防】 搞好計劃生育，推廣避孕，避免多產、多次刮宮或引產，預防感染，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發(fā)生;擬受孕婦女應戒煙、戒毒，避免被動吸煙;加強孕婦管理，強調適時、必要的產前檢查及正確的孕期指導，做到對前置胎盤的早期診斷，正確處理。(茍文麗)

產 后 出 血產后出血(postpartum hemorrhage)指胎兒娩出后24小時內失血量超過500m1，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數的2%～3%，由于分娩時收集和測量失血量有一定難度，估計失血量偏少，實際發(fā)病率更高。 【病因】 子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。 1.子宮收縮乏力(uterine atony) 是產后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有:(1)全身因素:① 產婦精神過度緊張，對分娩恐懼;② 體質虛弱或合并慢性全身性疾病等。(2)產科因素:① 產程延長使體力消耗過多;② 前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。(3)子宮因素:①子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒);②子宮肌壁損傷(剖宮產史、肌瘤剔除術后、產次過多、急產等);③子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。 (4)藥物因素:臨產后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。 2.胎盤因素 (1)胎盤滯留(retained placenta):胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內娩出，若30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關閉而導致產后出血。常見原因有:①膀胱充盈:使已剝離胎盤滯留宮腔;②胎盤嵌頓:子宮收縮藥物應用不當，宮頸內口附近子宮肌出現環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔;③胎盤剝離不全:第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。(2)胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連;胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現為胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無出血。常見原因有多次人工流產、宮腔感染損傷子宮內膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。(3)胎盤部分殘留:指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。有時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。3.軟產道裂傷 軟產道裂傷后未及時檢查發(fā)現，導致產后出血。常見原因有陰道手術助產(如產鉗助產、臀牽引術等)、巨大兒分娩、急產、軟產道組織彈性差而產力過強。4.凝血功能障礙(coagulation defects) 任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產科合并癥，因凝血功能障礙引起產后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內凝血(DIC)而導致子宮大量出血。 【臨床表現】胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應癥狀，是產后出血的主要臨床表現。 1.陰道多量流血 ① 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產道裂傷;② 胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，色暗紅，應考慮胎盤因素;③ 胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留;④ 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應考慮凝血功能障礙;⑤ 失血表現明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。 2.休克癥狀 出現煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數、脈壓縮小時，產婦可能已處于休克早期。 【診斷】 1.測量失血量有3種方法 (1)稱重法:失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml) (2)容積法:用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。 (3)面積法:可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。1cm2=1ml 2.產后出血原因的診斷根據陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關系，能初步判斷引起產后出血的原因。有時產后出血原因互為因果。(1)子宮收縮乏力:① 正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質硬。② 子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。(2)胎盤因素:① 胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。② 胎盤殘留是引起產后出血的常見原因，胎盤娩出后應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應想到副胎盤殘留的可能。(3)軟產道裂傷:① 疑有軟產道裂傷時，應立即仔細檢查軟產道，注意有無宮頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。② 宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點與9點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。③ 陰道、會陰裂傷按損傷程度分為4度:I度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多;Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多;Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。(4)凝血功能障礙:①產婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時，②根據病史及血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。 【處理】 處理原則:針對出血原因，迅速止血;補充血容量，糾正失血性休克;防止感染。 1.子宮收縮乏力 加強宮縮能迅速止血。導尿排空膀胱后可采用以下方法:(1)按摩子宮:① 胎盤娩出后，術者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內積血，按摩子宮應均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復正常為止。② 若效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法:一手戴無菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮恢復正常為止(圖22-1)。(2)應用宮縮劑:①縮宮素(oxytocin) 10U加于0.9%氯化鈉注射液500m1中靜脈滴注。必要時縮宮素10U直接行宮體注射。②麥角新堿0.2～0.4mg肌注或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20m1中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。③前列腺素類藥物:米索前列醇200μg舌下含化; 卡前列甲酯栓lmg置于陰道后穹隆;地諾前列酮0.5～lmg直接行宮體注射。(3)宮腔紗條填塞法:① 助手在腹部固定子宮，② 術者用卵圓鉗將無菌特制寬6～8cm、長1.5～2m,4～6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮底由內向外填緊宮腔，壓迫止血(圖22-2)。若留有空隙可造成隱性出血。③ 24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預防感染。(4)結扎盆腔血管:經上述處理無效，出血不止，為搶救產婦生命，先經陰道結扎子宮動脈上行支，若無效可經腹結扎子宮動脈或髂內動脈。(5)髂內動脈或子宮動脈栓塞:行股動脈穿刺插入導管至髂內動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于2～3周后吸收，血管復通。適用于產婦生命體征穩(wěn)定時進行。 (6)切除子宮:經積極搶救無效、危及產婦生命時，應行子宮次全切除或子宮全切除術，以挽救產婦生命。2.胎盤因素 疑有胎盤滯留時應立即作陰道及宮腔檢查，① 若胎盤已剝離則應立即取出胎盤。② 若為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。③ 若剝離困難疑有胎盤植入，切忌強行剝離，以手術切除子宮為宜。④ 胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術。3.軟產道損傷 應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。⑴ ① 宮頸裂傷<1 cm且無活動性出血不需縫合;② 若裂傷>1 cm且有活動性出血應縫合。縫合第一針應超過裂口頂端0.5cm，常用間斷縫合;⑵ 若裂傷累及子宮下段，縫合時應避免損傷膀胱和輸尿管，必要時可經腹修補。⑶ 修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應超過裂傷頂端，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。⑷ 軟產道血腫應切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。4.凝血功能障礙 ① 首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等原因引起的出血。② 盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。③ 若并發(fā)DIC應按DIC處理。5.出血性休克處理產后出血量多而急，產婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產婦自身狀況相關。在治療搶救中應注意:①正確估計出血量，判斷休克程度;②針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克;③建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓;④給氧，糾正酸中毒，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素改善心、腎功能;⑤應用廣譜抗生素防治感染。 【預防】 重視產前保健、正確處理產程和加強產后觀察，能有效降低產后出血發(fā)病率。1.重視產前保健(1)加強孕前及孕期保健:有凝血功能障礙和相關疾病者，應積極治療后再孕，必要時應在孕早期終止妊娠。 (2)宣傳計劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產次數。 (3)對有產后出血危險的孕婦，要加強產前檢查，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。 2.正確處理產程 (1)第一產程:重視產婦休息及飲食，防止疲勞和產程延長;合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。 (2)第二產程:正確掌握會陰后-側切開時機，認真保護會陰;陰道手術應規(guī)范、輕柔;正確指導產婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。 (3)第三產程:是預防產后出血的關鍵。胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，可等待15分鐘;若陰道流血量多應查明原因，及時處理;胎盤娩出后要仔細檢查胎盤、胎膜，并認真檢查軟產道有無裂傷和血腫。3.加強產后觀察 產后2小時是產后出血發(fā)生的高峰時段。產婦應在產房中觀察2小時。⑴ 注意觀察會陰后-側切開縫合處有無血腫，⑵ 仔細觀察產婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況，發(fā)現異常及時處理。⑶ 離開產房前鼓勵產婦排空膀胱，⑷ 鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮，能反射性引起子宮收縮，減少出血量。

多 胎 妊 娠⒈一次妊娠宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒時稱為多胎妊娠(multiple pregnancy)。雙胎妊娠多見。⒉Hellin根據大量資料推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生公式為:1：80n-1(n代表一次妊娠的胎兒數)。⒊近年輔助生殖技術廣泛開展，多胎妊娠發(fā)生率明顯增高。⒋多胎妊娠易引起妊娠期高血壓疾病等并發(fā)癥，屬高危妊娠范疇。⒌本節(jié)主要討論雙胎妊娠(twin pregnancy)。 【雙胎類型及特點】 1.雙卵雙胎 ①兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠，稱為雙卵雙胎(dizygotic twin)。雙卵雙胎約占雙胎妊娠的70%，②與應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內移植及遺傳因素有關。③兩個卵子分別受精形成兩個受精卵，各自的遺傳基因不完全相同，故形成的兩個胎兒有區(qū)別，如血型、性別不同或相同，但指紋、外貌、精神類型等多種表型不同。④胎盤多為兩個，也可融合成一個，但血液循環(huán)各自獨立。⑤胎盤胎兒面有兩個羊膜腔，中間隔有兩層羊膜、兩層絨毛膜(圖13-1)。2.單卵雙胎 ① 由一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠，稱為單卵雙胎(monozygotic twin)。單卵雙胎約占雙胎妊娠30%。② 形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。③ 一個受精卵分裂形成兩個胎兒，具有相同的遺傳基因，故兩個胎兒性別、血型及外貌等相同。④ 由于受精卵在早期發(fā)育階段發(fā)生分裂的時間不同，形成下述4種類型(圖13-2)。(1)雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎: 此種類型約占單卵雙胎的30%。① 分裂發(fā)生在桑椹期(早期胚泡)，相當于受精后3日內，② 形成兩個獨立的受精卵、兩個羊膜囊。③ 兩個羊膜囊之間，隔有兩層絨毛膜、兩層羊膜，④ 胎盤為兩個。(2)雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎: 此種類型約占單卵雙胎的68%。① 分裂發(fā)生在受精后第4～8日，胚胎發(fā)育處于胚泡期，即已分化出滋養(yǎng)細胞，羊膜囊尚未形成。② 胎盤為一個，③ 兩個羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜，(3)單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎: 此類型占單卵雙胎的1%～2%。①受精卵在受精后第9～13日分裂，此時羊膜囊已形成，②兩個胎兒共存于一個羊膜腔內，共有一個胎盤。(4)聯體雙胎: 極罕見。 ①受精卵在受精第13日后分裂，此時原始胚盤已形成，②機體不能完全分裂成兩個，形成不同形式的聯體兒(conjoinedtwins)， 【診斷】1.病史及臨床表現① 雙卵雙胎多有家族史，孕前曾用促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。② 早孕反應重。③ 中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現早且明顯，④ 妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。2.產科檢查 ① 子宮大于停經周數，② 妊娠中晚期腹部可觸及多個小肢體或3個以上胎極;胎頭較小，與子宮大小不成比例;③ 不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診1分鐘，兩個胎心率相差10次以上。④ 雙胎妊娠時胎位多為縱產式，以兩個頭位或一頭一臀常見。3.B型超聲檢查 對診斷及監(jiān)護雙胎有較大幫助。① 孕6～7周時宮腔內可見兩個妊娠囊，孕9周時可見兩個原始心管搏動。② 可篩查胎兒結構畸形，如聯體雙胎、開放性神經管畸形等。③ 判斷雙胎類型，胎兒性別不一致，可以確診為雙卵雙胎;胎兒性別一致，根據兩個羊膜囊間隔厚度估計，ⅰ間隔厚度>2mm提示雙羊膜囊、雙絨毛膜雙胎，ⅱ間隔厚度<2mm提示雙羊膜囊、單絨毛膜雙胎。④ B型超聲還可幫助確定兩個胎兒的胎位。 【并發(fā)癥】 1.孕婦的并發(fā)癥(1)妊娠期高血壓疾病:是雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，比單胎妊娠多3～4倍，且發(fā)病早、程度重，容易出現心肺并發(fā)癥。(2)妊娠期肝內膽汁淤積癥:其發(fā)生率是單胎的2倍，膽酸常高出正常值10倍以上，易引起早產、胎兒窘迫、死胎、死產，圍生兒死亡率增高。 (3)貧血:雙胎妊娠并發(fā)貧血是單胎的 2.4倍，與鐵及葉酸缺乏有關。(4)羊水過多:雙胎妊娠羊水過多發(fā)生率約12%，單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生急性羊水過多，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關。 (5)胎膜早破:約14%雙胎妊娠并發(fā)胎膜早破，可能與宮腔內壓力增高有關。 (6)宮縮乏力:雙胎妊娠子宮肌纖維伸展過度，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力，致產程延長。(7)胎盤早剝:是雙胎妊娠產前出血的主要原因，與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加可能有關。第一胎兒娩出后，宮腔容積驟然縮小，是胎盤早剝另一常見原因。(8)產后出血:經陰道分娩的雙胎妊娠平均產后出血量≥500m1，與子宮過度膨脹、產后宮縮乏力加之胎盤附著面積增大有關。(9)流產:雙胎妊娠的流產率高于單胎2～3倍。流產與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙、宮腔內容積相對狹窄可能有關。 2.圍生兒并發(fā)癥 (1)早產:約50%雙胎妊娠并發(fā)早產，多因胎膜早破或宮腔內壓力過高及嚴重母兒并發(fā)癥所致。(2)胎兒生長受限:①其原因尚不清楚，可能與胎兒擁擠、胎盤占蛻膜面積相對小有關。②此外，兩個胎兒間生長不協調，與雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴重不良有關。③有時妊娠早中期雙胎中的一個胎兒死亡，可被另一胎兒壓成薄片，稱為紙樣胎兒。(3)雙胎輸血綜合征(twinto twin transfusion syndrome,TTTS):①是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴重并發(fā)癥。②通過胎盤間的動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒，③造成供血兒貧血、血容量減少，致使生長受限、腎灌注不足、羊水過少，甚至因營養(yǎng)不良而死亡;④受血兒血容量增多、動脈壓增高、各器官體積增大、胎兒體重增加，可發(fā)生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。⑤雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的兩個胎兒體重相差≥20%、血紅蛋白相差>50g/L，提示雙胎輸血綜合征。(4)臍帶異常:① 單羊膜囊雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉，可致胎兒死亡。② 臍帶脫垂也是雙胎常見并發(fā)癥，多發(fā)生在雙胎胎位異?；蛱ハ嚷段淬暯映霈F胎膜早破時，以及第一胎兒娩出后，第二胎兒娩出前，是胎兒急性缺氧死亡的主要原因。(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞:① 前者多發(fā)生在第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露者，分娩時第一胎兒頭部尚未娩出，而第二胎兒頭部已入盆，兩個胎頭頸部交鎖，造成難產;② 后者兩個胎兒均為頭先露，同時入盆，胎頭碰撞難產。 (6)胎兒畸形:發(fā)生率是單胎的兩倍，有些畸形為單卵雙胎所特有，如聯體雙胎、無心畸形等。 【處理】 1.妊娠期處理及監(jiān)護(1)補充足夠營養(yǎng):① 進食含高蛋白質、高維生素以及必需脂肪酸的食物，② 注意補充鐵、葉酸及鈣劑，預防貧血及妊娠期高血壓疾病。(2)防治早產:是雙胎產前監(jiān)護的重點，① 雙胎孕婦應增加每日臥床休息時間，減少活動量，② 產兆若發(fā)生在34周以前，應給予宮縮抑制劑。一旦出現宮縮或陰道流液，應住院治療。③ 對可疑早產孕婦，可檢測宮頸及陰道分泌物胎兒纖維連結蛋白，ⅰ若陰性表明不需干預治療，ⅱ若陽性應考慮預防性使用宮縮抑制劑，并動態(tài)觀察宮頸變化。(3)及時防治妊娠期并發(fā)癥:① 妊娠期應注意血壓及尿蛋白變化，發(fā)現妊娠期高血壓疾病及時治療。② 有學者提出，妊娠20周開始每日口服鈣劑2g可預防妊娠期高血壓疾病。③妊娠期間應注意孕婦瘙癢主訴，動態(tài)觀察血膽酸及肝功能變化，發(fā)現妊娠期肝內膽汁淤積癥應及早治療。(4)監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化:①發(fā)現胎兒畸形，尤其是聯體雙胎，應及早終止妊娠，②無明顯畸形，定期(每3～4周一次)B型超聲監(jiān)測胎兒生長情況，發(fā)現雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支，使胎兒存活率提高。③B型超聲發(fā)現胎位異常，一般不予糾正。妊娠末期確定胎位，對選擇分娩方式有幫助。2.終止妊娠的指征①合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適;②胎兒畸形;③母親有嚴重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時;④已到預產期尚未臨產，胎盤功能減退者。3.分娩期處理 多數雙胎妊娠能經陰道分娩。產程中應注意:①產婦應有良好體力，保證產婦足夠的攝入量及睡眠十分重要;②嚴密觀察胎心變化;③注意宮縮及產程進展，對胎頭已銜接者，可在產程早期行人工破膜，加速產程進展，如宮縮仍乏力，可在嚴密監(jiān)護下，給予低濃度縮宮素靜脈滴注;④第二產程必要時行會陰后-側切開，減輕胎頭受壓。ⅰ第一胎兒娩出后，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。ⅱ助手應在腹部固定第二胎兒為縱產式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，ⅲ及時陰道檢查了解胎位及排除臍帶脫垂，及早發(fā)現胎盤早剝。ⅳ若無異常，等待自然分娩，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出，若等待15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈滴注低濃度縮宮素，促進子宮收縮。ⅴ若發(fā)現臍帶脫垂、胎盤早剝，立即用產鉗助產或臀牽引，迅速娩出胎兒。ⅵ若胎頭高浮，應行內轉胎位術及臀牽術。ⅶ若第二胎兒為肩先露，先行外轉胎位術，不成功改用聯合轉胎位術娩出胎兒。雙胎妊娠有下列情況之一，應考慮剖宮產:①第一胎兒為肩先露、臀先露;②宮縮乏力致產程延長，經保守治療效果不佳;③胎兒窘迫，短時間內不能經陰道結束分娩;④聯體雙胎孕周>26周;⑤嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如重度子癇前期、胎盤早剝等。無論陰道分娩還是剖宮產，均需積極防治產后出血:①臨產時應備血;②胎兒娩出前需建立靜脈通道;③第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產后2小時以上。