腹部外科

上次我們講了潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的外科治療，這次我們說說另一種炎性腸病——克羅恩病(CD)的外科治療。同潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病不能通過外科手術(shù)治愈，但如果因此而輕視外科在克羅恩綜合治療中的重要作用，那就大錯特錯！一、克羅恩病簡介克羅恩病曾經(jīng)被稱為節(jié)段性腸炎，是發(fā)生于消化道的透壁性炎癥，回盲部最多見，但可發(fā)生于消化道的任何部位?？肆_恩病的常見表現(xiàn)是腹痛、腹瀉，和潰瘍性結(jié)腸炎的區(qū)別是：潰瘍性結(jié)腸炎常見左側(cè)腹痛、克羅恩病常見右下腹痛，潰瘍性結(jié)腸炎常見粘液膿血便、克羅恩病常見糊狀便。腸瘺和肛周病變也是克羅恩病的常見表現(xiàn)。腸瘺即腸道的穿透性病變，如果穿透到體表叫做腸外瘺，穿透到鄰近腸管叫腸內(nèi)瘺，穿透到腹腔或腹膜后則形成膿腫，其它還有小腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等等。肛周病變最常見的是肛瘺和肛周膿腫?？肆_恩病還可出現(xiàn)虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔阿弗他潰瘍等腸道外表現(xiàn)?？肆_恩病的診斷依賴消化內(nèi)鏡、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等檢查。其內(nèi)科用藥與潰瘍性結(jié)腸炎相比即有類似，又有所不同：(一)氨基水楊酸類：仍是基礎(chǔ)用藥，但對上消化道和小腸病變療效較差。只有乙基纖維素半透膜控釋的美沙拉秦片對遠(yuǎn)段空腸和回腸有一定作用。(二)糖皮質(zhì)激素類：除各種常用的全身作用激素外，還有作用于局部的布地奈德片，對局限于回腸、回盲部的病變有誘導(dǎo)和維持緩解的作用。(三)免疫抑制劑類：對上消化道和小腸病變治療效果較好。(四)生物制劑類(英夫利西單抗)：在“升階梯”治療中作為常規(guī)治療無效時的補救，在“降階梯”治療中首先使用以達(dá)到較高的緩解率并減少并發(fā)癥和手術(shù)。二、克羅恩病的手術(shù)時機克羅恩病不能通過外科手術(shù)治愈，其手術(shù)指征主要是各種急慢性并發(fā)癥，如急性穿孔、急性大出血、腸狹窄、腸梗阻、腸瘺等；當(dāng)內(nèi)科治療無效、或者有效但出現(xiàn)激素依賴、嚴(yán)重副反應(yīng)時也應(yīng)考慮手術(shù)治療?？肆_恩病手術(shù)時機的選擇對手術(shù)效果和安全性有很大影響。確定手術(shù)時機有這樣幾個原則：①緩解期手術(shù)比活動期手術(shù)安全；②不適當(dāng)延長激素和英夫利西單抗的使用會增加急診手術(shù)風(fēng)險；③合并營養(yǎng)不良和腹腔感染的患者手術(shù)風(fēng)險高?！熬徑馄谑中g(shù)比活動期手術(shù)安全”，這對于克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都是適用的，但在實踐中醫(yī)生和患者對這句話的理解往往不到位或有偏差。對于一些非急診并發(fā)癥的患者，比如不全腸梗阻、腹腔感染等等，外科醫(yī)生會讓患者先保守治療，在病情緩解、全身情況改善之后手術(shù)。但在病情緩解后一些患者就不愿意手術(shù)了，他們認(rèn)為反正手術(shù)是治不好克羅恩病的，我病情緩解后過得還湊合，做完手術(shù)之后說不定情況更差了。這種想法是不對的，發(fā)生梗阻、腸瘺的腸管，往往是病情反復(fù)發(fā)作后已有纖維化的腸管，即使病情緩解，纖維化也無法逆轉(zhuǎn)，將其留在體內(nèi)會產(chǎn)生諸多問題：第一，它基本尚失了消化和吸收功能，對人沒有益處；第二，它失去蠕動功能，腸內(nèi)容物淤積將來必然還會出現(xiàn)梗阻癥狀；第三，纖維化的腸管是將來疾病復(fù)發(fā)的重要起源地，是日后出現(xiàn)腸瘺的源頭，出現(xiàn)腸狹窄的高危地帶，發(fā)生穿孔或出血的定時炸彈。所以對于已經(jīng)有腸道纖維化等不可逆病變的克羅恩病患者，病情緩解并不意味著無需手術(shù)，而是遇到了難得的手術(shù)時機，應(yīng)該積極與外科醫(yī)生溝通，確定手術(shù)的時間和方案?！熬徑馄谑中g(shù)比活動期手術(shù)安全”，但如果因此而排斥危重患者的急診手術(shù)，則是理解的偏差。一些克羅恩病患者會在病程中病情突然加重，出現(xiàn)重度活動性克羅恩病，這種患者往往合并嚴(yán)重的全身癥狀，如高熱、膿毒血癥等等。遇到這種情況一般會立即給予激素誘導(dǎo)緩解，但激素并不是對所有病例都有效，而且激素對手術(shù)風(fēng)險會有影響，研究顯示急診患者術(shù)前使用激素超過1周會明顯增加手術(shù)并發(fā)癥率。所以當(dāng)激素使用3天無效時要及時加用英夫利西單抗，觀察3天仍無效則需積極手術(shù)，如果病人在激素治療階段病情已經(jīng)特別危重或持續(xù)加重，預(yù)計英夫利西單抗治療希望不大的時候應(yīng)該直接手術(shù)而不是把時間浪費在無謂的內(nèi)科治療上?，F(xiàn)在有多主張對重度活動性克羅恩病患者一開始就聯(lián)合使用激素和英夫利西單抗的“頂級”方案，其目的也是縮短治療無效患者的觀察期，及時采取必要的手術(shù)治療。由于胃腸功能障礙、全身炎癥、藥物副作用等原因，克羅恩病患者常存在蛋白、能量、維生素、微量元素攝入減少或丟失增加，出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良。需手術(shù)的克羅恩病患者85%以上都存在營養(yǎng)不良，這個比例比潰瘍性結(jié)腸炎要大得多。合并營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行手術(shù)往往更易出現(xiàn)切口感染、切口疝、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染等。根據(jù)歐洲的研究，對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，術(shù)前進(jìn)行2周左右的營養(yǎng)支持可以明顯改善臨床結(jié)局，但克羅恩病的營養(yǎng)支持可并不簡單。由于患者胃腸功能受損，對營養(yǎng)的速度和劑量耐受性都差，所以往往需要放置鼻胃管、鼻腸管等進(jìn)行勻速管飼，在制劑的選擇和使用中需要綜合的管理，這不僅增加了醫(yī)生護士的工作量，也對患者的依從性提出要求。只有醫(yī)護和患者相互信任、充分溝通、和諧合作，才能達(dá)到最佳的治療效果?？肆_恩病患者易于發(fā)生腹腔膿腫，而膿腫是增加手術(shù)并發(fā)癥的危險因素。所以對于腹腔膿腫的患者，應(yīng)該先通過穿刺或手術(shù)進(jìn)行膿腫引流，待感染控制或消失后再行腸切除等確定性手術(shù)，而不是同期處理膿腫和病變腸管。膿腫引流要邊沖邊引，即可充分減少菌落和壞死組織，又可以防止?jié)獬淼哪撘憾氯鞴堋２糠只颊呓?jīng)膿腫引流可使得腸管病變愈合，從而避免手術(shù)，即使仍需要做腸切除，手術(shù)風(fēng)險也明顯下降。所以，總結(jié)克羅恩病的手術(shù)時機是，重度活動期病變的激素治療觀察不宜超過1周；非急診的患者盡可能在病情緩解期安排手術(shù)，如果存在營養(yǎng)不良和腹腔膿腫應(yīng)在手術(shù)前給予干預(yù)。三、手術(shù)方法同潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病不能通過外科手術(shù)治愈，這包含兩個層面的意思：一、即使將病變腸管全部切除，仍可能在剩余的胃腸道復(fù)發(fā)；二、克羅恩病復(fù)發(fā)后可能需要再次或多次手術(shù)切除腸管，甚至可能腸管切除過多出現(xiàn)短腸綜合征等。所以這就要求克羅恩病的手術(shù)切除范圍應(yīng)限于導(dǎo)致并發(fā)癥的“罪犯”腸管，而不是盲目擴大范圍妄圖“切凈”病變。克羅恩病常見的手術(shù)方式是腸切除吻合術(shù)，要注意的是沒有活動性炎癥的腸管才可以吻合，如果腸管明顯炎癥水腫則只能做腸造口或在吻合口近端作保護性腸造口?？肆_恩病術(shù)后易復(fù)發(fā)，而吻合口又是最易復(fù)發(fā)的部位，為了減少復(fù)發(fā)，克羅恩病的腸切除吻合有諸多講究：第一、如下圖，傳統(tǒng)逆蠕動方向的側(cè)側(cè)吻合在食物傳輸?shù)轿呛峡跁r需要“調(diào)頭轉(zhuǎn)向”，而順蠕動方向的側(cè)側(cè)吻合在食物傳輸?shù)轿呛峡跁r只需要“變更車道”，調(diào)頭當(dāng)然比變車道要費勁。在腸道腫瘤、外傷等患者，因腸動力基本正常，兩種吻合的差別不大；但對克羅恩病來說，因腸動力受損，使用順蠕動方向的側(cè)側(cè)吻合可以減輕腸道負(fù)擔(dān)，使食物殘渣和細(xì)菌在吻合口的滯留減少，減少復(fù)發(fā)的機會。第二、克羅病的典型表現(xiàn)是裂隙樣潰瘍，而裂隙樣潰瘍都在系膜側(cè)腸壁，所以吻合的時候應(yīng)該用對系膜側(cè)腸壁進(jìn)行吻合。第三、傳統(tǒng)的腸吻合使用絲線，材料是蠶絲蛋白，易于發(fā)生組織排異反應(yīng)，甚至在吻合口形成感染性小膿瘍；所以我們提倡用吻合器和可吸收線，其材料是金屬和聚酯，可以明顯降低組織排異反應(yīng)從而減少復(fù)發(fā)。除腸切除吻合外，有一些因粘連等原因?qū)е伦锓改c管無法切除的，可能需做腸短路、狹窄成形、造口等，也應(yīng)該遵循上面的原則。腹腔鏡是胃腸外科發(fā)展的潮流，這項技術(shù)已經(jīng)從最初的質(zhì)疑、到逐漸接受、再到推廣、再到現(xiàn)在的全面發(fā)展，一個不懂腹腔鏡的醫(yī)生不可能在將來的胃腸外科立足。對于腹腔鏡在炎性腸病的應(yīng)用，既往認(rèn)為存在學(xué)習(xí)曲線長的缺點，但在我科，因為醫(yī)生已經(jīng)通過其它手術(shù)掌握了更高要求的腹腔鏡技術(shù)，所以應(yīng)用于炎性腸病得心應(yīng)手。使用腹腔鏡做克羅恩病的手術(shù)不僅意味著技術(shù)的先進(jìn)性，更是更患者帶來實實在在的好處。已有研究證實腹腔鏡手術(shù)可以加速克羅恩病術(shù)后恢復(fù)、減少切口和腹腔感染、縮短住院時間。但由于克羅恩病易于發(fā)生腹腔感染、反復(fù)手術(shù)可能加重腹腔粘連，所以不僅要求術(shù)前篩選合適的病例，也要求主刀醫(yī)生要有較強的應(yīng)變能力。我們擁有獲得廣東省科技進(jìn)步一等獎的腹腔鏡團隊，但我們推廣腹腔鏡而不盲目濫用，一切以病人的安全和最大獲益作為前提。目前，我科已經(jīng)與消化內(nèi)科、內(nèi)鏡室、影像科等組成炎性腸病的多學(xué)科治療團隊，使眾多患者受益。歡迎有需要的朋友們通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式來我科咨詢、治療。我科愿全心全意為您服務(wù)！

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)。傳統(tǒng)上這兩種病均屬于內(nèi)科病，但大量炎性腸病患者在病程中需一次或數(shù)次手術(shù)治療。今天我們關(guān)注的是潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療。一、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和藥物治療 潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于20~50歲的青壯年，男女均可能發(fā)病。最典型的癥狀是粘液膿血便，常見的表現(xiàn)還包括腹瀉、腹痛、排便不盡感等。部分患者在病程中可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血等并發(fā)癥。結(jié)腸鏡檢查是診斷潰瘍性結(jié)腸炎的重要依據(jù)。潰瘍性結(jié)腸炎在腸鏡下表現(xiàn)為從直腸向上延伸的，呈連續(xù)性、彌漫性分布的粘膜病變，?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫等炎癥表現(xiàn)，以及彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍等粘膜破壞的征象，病情嚴(yán)重的患者或部位還可看到結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、黏膜橋等。潰瘍性結(jié)腸炎可能局限于直腸，也可能累及直腸和全部結(jié)腸。詳盡的問診和查體，結(jié)合結(jié)腸鏡檢查同時進(jìn)行活檢，必要時進(jìn)行鋇灌腸、CT、MRI等檢查常可使?jié)冃越Y(jié)腸炎得到全面的診斷和評估。潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物包括(一)氨基水楊酸類：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪，劑型包括口服制劑、肛門栓、灌腸劑等，肛門栓、灌腸劑可用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，口服制劑可與肛門栓、灌腸劑聯(lián)合用于病變較廣泛者。氨基水楊酸類用于部分輕癥患者效果較好，對于中重度患者單獨使用往往效果不佳。(二)糖皮質(zhì)激素類：如氫化考的松、潑尼松等，用于中重度患者的誘導(dǎo)緩解，但手術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素將明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。(三)免疫抑制劑類：常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等，這類藥物可能出現(xiàn)骨髓抑制的毒性，出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血等副作用。(四)生物制劑類：我國常用的是英夫利西單抗，對上述藥物無效的患者有較好的治療效果，但價格昂貴。藥物治療期間應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行隨訪，以便觀察療效、評估副作用，必要時對藥物治療進(jìn)行調(diào)整。二、潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)時機 目前，潰瘍性結(jié)腸炎患者的手術(shù)率超過30%，手術(shù)時機的選擇對患者安全和治療效果有很大的影響。 傳統(tǒng)上潰瘍性結(jié)腸炎患者在出現(xiàn)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變或可疑癌變時進(jìn)行手術(shù)，這是潰瘍性結(jié)腸炎患者的絕對手術(shù)指征。但這類患者往往是在內(nèi)科治療失敗、出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時進(jìn)行的急診手術(shù)，丹麥的一項隊列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)顯示這種急診手術(shù)并發(fā)癥率高，死亡率甚至超過5%！究其原因，主要包括如下幾個方面：一是疾病活動導(dǎo)致患者腸道及全身處于炎癥激活狀態(tài)，使得腸道及身體其它組織水腫、血管通透性改變、機體蛋白合成異常。此時手術(shù)不論是吻合口和腹腔的局部并發(fā)生還是敗血癥、休克等全身并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著增加；二是潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道癥狀長期影響消化吸收，且腹瀉、發(fā)熱等導(dǎo)致消耗增加，致使?jié)冃越Y(jié)腸炎患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。這不僅妨礙創(chuàng)口愈合，增加切口感染、裂開、疝和吻合口瘺的發(fā)生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌減少，術(shù)后患者臥床時間延長，咳痰無力，導(dǎo)致肺部感染的可能性明顯增加，而急診手術(shù)往往無法在術(shù)前改善營養(yǎng)狀態(tài)；三是不當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、英夫利西單抗等。糖皮質(zhì)激素影響蛋白合成，免疫制劑、英夫利西單抗影響切口愈合，理論上上述藥物的使用應(yīng)與手術(shù)有一定時間間隔，而內(nèi)科治療失敗后的急診手術(shù)往往與藥物治療間隔時間短甚至正處在藥物療程當(dāng)中，使得一些并發(fā)癥的出現(xiàn)難以避免。 要減少上述情況對患者的影響，就要選擇更加合適的手術(shù)時機：首先，對潰瘍性結(jié)腸炎有治療經(jīng)驗的胃腸外科醫(yī)生應(yīng)該盡早參與到患者的綜合治療中來，及時與內(nèi)科醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通，共同參與治療方案的制定，盡早發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)的患者。其次，在潰瘍性結(jié)腸炎的治療過程中要積極干預(yù)合并的感染、營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等異常。這不僅關(guān)系到內(nèi)科治療的效果，也在需要手術(shù)時減少了不良結(jié)局的發(fā)生。第三，對于病變廣泛、活動期以及急性重度潰瘍性結(jié)腸炎等情況，要及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)科治療效果不佳或藥物依賴的患者。盲目延長藥物治療的時間不僅無助于病情緩解、貽誤手術(shù)時機，而且糖皮質(zhì)激素等藥物本身對手術(shù)結(jié)局也有不良影響。對于藥物治療效果不佳或藥物依賴的患者，外科醫(yī)生要勇于承擔(dān)、積極手術(shù)，圍手術(shù)期注意采取必要的綜合治療措施，保障患者安全?？傮w上講，對于已經(jīng)發(fā)生大出血、腸穿孔等危及生命并發(fā)癥的患者要及時急診手術(shù)；對于中毒性巨結(jié)腸、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎、活動期藥物治療無效等情況，要及時發(fā)現(xiàn)對藥物治療反應(yīng)差的患者，短期糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等情況后積極手術(shù)；對于病變較廣泛尤其合并藥物依賴、易復(fù)發(fā)等，以及合并癌變和可疑癌變的患者，應(yīng)該選擇病情較穩(wěn)定的時機，通過營養(yǎng)支持等過渡治療和充分準(zhǔn)備后手術(shù)。對于經(jīng)過充分準(zhǔn)備的擇期手術(shù)，前述丹麥研究對比其死亡率低于1%。三、潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式 潰瘍性結(jié)腸炎的病變由直腸向上延伸，絕大多數(shù)患者只累及結(jié)直腸。根據(jù)其特點，只要將結(jié)直腸全部切除就可以治愈該病，這是外科治療潰瘍性結(jié)腸炎的理論基礎(chǔ)。但結(jié)直腸切除以后，其吸收水分和儲存糞便的功能尚失，如果直接行小腸、肛管吻合將在術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的水樣瀉，不僅影響吻合口愈合，而且對患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的不良影響。需要指出的是，結(jié)直腸切除后的腹瀉與潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉有本質(zhì)的不同：前者源于結(jié)直腸吸收水分和儲便功能的尚失，導(dǎo)致水樣稀便排出，對人體的影響主要是水分和電解質(zhì)的丟失以及生活的不便；而后者源于結(jié)直腸的炎癥和粘膜破壞，其粘液膿血便不僅導(dǎo)致蛋白、血液等重要成分的丟失，還可導(dǎo)致發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)等。 為了減輕術(shù)后的腹瀉，目前治療潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。該術(shù)式在切除全部大腸后，用末端回腸構(gòu)建J形貯袋，然后將貯袋與肛管吻合。術(shù)后經(jīng)過一定時間的恢復(fù)，回腸可代償性增加對水分的吸收功能，而J形貯袋可部分替代直腸的儲便和控便能力，使得術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量大為改善。該術(shù)式在應(yīng)用早期常規(guī)將吻合口近端的回腸做保護性臨時造口，待貯袋和吻合口愈合后行第二次手術(shù)還納造口，這種做法可以降低術(shù)后早期吻合口瘺的風(fēng)險，但病人需遭受第二次手術(shù)的痛苦。根據(jù)我們的經(jīng)驗，對于急診手術(shù)、病情活動期、內(nèi)科用藥間隔時間短等情況的患者，行保護型造口確有必要；對于病情緩解期、已糾正營養(yǎng)不良等情況的擇期手術(shù)患者，可不做保護性造口。我科的特色是全腹腔鏡完成IPAA手術(shù)。傳統(tǒng)開腹的IPAA手術(shù)需在腹部做一個25~35cm的切口，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，加上潰瘍性結(jié)腸炎患者本身有營養(yǎng)不良、炎癥激活等因素，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良，容易發(fā)生愈合延遲、切口感染、切口疝等并發(fā)癥，增加患者痛苦。而腹腔鏡的手術(shù)方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、最大限度避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高手術(shù)成功率以及患者對手術(shù)的接受度和滿意度。我科的腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)以高票獲得今年的廣東省科技進(jìn)步一等獎，專業(yè)的炎性腸病團隊具有在國際國內(nèi)先進(jìn)單位學(xué)習(xí)的經(jīng)歷和豐富的治療經(jīng)驗，先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和豐富的治療經(jīng)驗是我們保障患者安全的基石。 目前，我科炎性腸病團隊已經(jīng)與我院消化內(nèi)科開展廣泛深入的合作，顯著提高了潰瘍性結(jié)腸炎的綜合治療水平。歡迎廣大患者朋友們通過門診、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式來我科咨詢、治療。我科愿全心全意為您服務(wù)！

肝臟血管瘤是由什么原因引起的？目前，引起肝臟海綿狀血管瘤的因素還不明確，但是大多數(shù)患者認(rèn)為是和先天性發(fā)育有關(guān)。據(jù)推測可能與以下因素有關(guān):①發(fā)育異常，系胚胎發(fā)育過程中，由于血管發(fā)育異常導(dǎo)致海綿狀擴張。本病約50%在兒童期發(fā)病，且多數(shù)有家族史。因此，先天性發(fā)育異常為目前最易接受的學(xué)說。②肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯后，致使血管形成海綿狀擴張。肝內(nèi)持續(xù)性靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈膨大。③肝組織局部壞死而血管擴張成空泡狀，壞死后的肝組織周圍血管充血、擴張，最后形成空泡狀。④毛細(xì)血管感染后變形，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴張。也有人認(rèn)為可能和內(nèi)分泌有關(guān)，多次妊娠或口服雌激素的女性易于發(fā)病。肝血管瘤的大小差異很大，小者僅數(shù)毫米，大者直徑可超過40cm，一般將直徑超過10cm者稱為巨大血管瘤，約85%的肝血管瘤為單發(fā)，位于肝右葉，且常靠近肝表面，呈膨脹性生長，肉眼觀呈暗紅色或藍(lán)紫色，可呈不規(guī)則分葉狀;鏡下觀，病變中包含許多大小不等的薄壁靜脈腔，內(nèi)襯單層上皮，腔隙之間有細(xì)的纖維隔，常見的主要為:肝海綿狀血管瘤:瘤體切面呈蜂窩狀，由大小不等的血竇組成，臨床上所說的肝血管瘤多指此型。腫瘤質(zhì)地柔軟，切面呈蜂窩狀內(nèi)充滿血液有彈性，可壓縮腫瘤初發(fā)生時不產(chǎn)生任何癥狀逐漸長大后因壓迫周圍臟器引起一系列癥狀，也可導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥,其他少見的血管瘤如硬化性血管瘤,血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 和肝毛細(xì)血管瘤, 國內(nèi)少見。臨床表現(xiàn)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)沒有特異性，常常與腫瘤的生長位置和大小有關(guān)。如腫瘤增大壓迫正常的肝組織時，可能會出現(xiàn)肝區(qū)悶脹或疼痛感；如壓迫胃腸等鄰近器官則可能引起腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。也有部分患者由于瘤體迅速增大而出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙，但這類癥狀極為罕見。隨著各種影像診斷技術(shù)的提高，肝血管瘤很容易被發(fā)現(xiàn)，依靠超聲、磁共振平掃或CT檢查就能基本確診。以前，包括不少臨床醫(yī)師也對該病的認(rèn)識不足，擔(dān)心腫瘤癌變或者破裂，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生強烈的焦慮情緒，貿(mào)然采取各種治療措施，實屬沒有必要。前面已經(jīng)提到肝血管瘤并不是真正的腫瘤，目前尚未有癌變的報道；同時，血管瘤發(fā)生破裂的機率極小，自1898年到現(xiàn)在國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的血管瘤破裂病例數(shù)不到40例，且大部分病例均為創(chuàng)傷性或醫(yī)源性破裂，鮮有自發(fā)破裂和癌變的報道。如何治療？對于這類良性占位性病變的治療，其目的主要是解除癥狀。那么，一旦出現(xiàn)腹痛癥狀就必須治療嗎？我們的答案是否定的。肝血管瘤的臨床癥狀并不典型，缺血性心臟病、消化道潰瘍、膽囊炎、骨骼肌障礙等疾病均可能引起相似的癥狀，同時部分患者由于精神負(fù)擔(dān)過重也會出現(xiàn)腹痛癥狀，因此臨床上難以明確癥狀與肝血管瘤之間的因果關(guān)系。而且有調(diào)查也發(fā)現(xiàn)約50%的肝血管瘤患者術(shù)后仍存在腹痛癥狀，甚至較術(shù)前更為顯著。因此對于這類患者，應(yīng)首先排查其他疾病，并予以心理疏導(dǎo)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，切不可盲目選擇手術(shù)治療。當(dāng)然，如果患者出現(xiàn)貧血、血小板減少、凝血功能障礙，則是明確的手術(shù)適應(yīng)征。現(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍的觀點認(rèn)為，對于瘤體直徑小于5cm甚至10cm且無明顯肝區(qū)不適的患者，可不需任何特殊治療，但應(yīng)定期復(fù)查超聲或MRI監(jiān)測血管瘤的發(fā)展情況。國外多家研究結(jié)構(gòu)對肝血管瘤患者進(jìn)行了隨訪觀察發(fā)現(xiàn)僅10%的患者在隨訪期間血管瘤較前明顯增大，個別的甚至縮小。甚至即便瘤體直徑超過10cm，如不引起患者明確的癥狀老年患者，進(jìn)行隨訪觀察也是安全的。是否選擇手術(shù)關(guān)鍵在于權(quán)衡不治療的風(fēng)險與治療帶來的風(fēng)險，國際上大的肝膽中心對肝血管瘤采取手術(shù)治療的比例均小于5%，目前一致的觀點認(rèn)為對于這類疾病不宜采取積極治療，而應(yīng)密切的隨訪觀察，應(yīng)非常嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)征。1898年，Hermann首先報道了外科手術(shù)切除治療肝血管瘤，目前這一手段仍是最徹底、有效的治療手段。肝血管瘤手術(shù)切除方式主要有兩種：肝血管瘤剝離術(shù)和解剖性肝切除術(shù)。肝血管瘤膨脹生長，對周圍正常的肝組織、膽管、血管進(jìn)行推擠壓迫后形成疏松間隙，術(shù)中尋找到這一間隙，可以完整地將血管瘤摘除。這一術(shù)式可以減少出血量及術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地保存正常肝組織。當(dāng)然，血管瘤剝離術(shù)也有其局限性。如腫瘤多發(fā)并局限于某一肝段內(nèi)，為完整切除病灶則應(yīng)考慮行解剖性肝切除術(shù)。目前臨床上還開展了肝動脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺射頻消融或微波固化等多種方法進(jìn)行治療。盡管這些方法具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但其主要適用于小血管瘤，恰恰其小血管瘤的風(fēng)險遠(yuǎn)小于這些治療帶來的風(fēng)險，有時甚至致命，例如在經(jīng)肝動脈栓塞治療后并發(fā)多發(fā)性肝膿腫和肝內(nèi)膽管廣泛缺血性壞死，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥難以治愈，甚至危及病人生命。 目前尚不推薦采用，國外罕見類似治療報道也說明其科學(xué)性有待論證。手術(shù)切除指征是否選擇手術(shù)關(guān)鍵在于權(quán)衡不治療的風(fēng)險與治療帶來的風(fēng)險。目前國際上公認(rèn)手術(shù)指針總結(jié)如下1有臨床癥狀的肝血管瘤, 如腹痛、腹脹不適，鄰近器官血管受壓, kasabach -Merritt （血小板異常消耗）綜合征。（無爭議）2,生長速度明顯的血管瘤，1年之內(nèi)生長2cm以上者，腫瘤巨大已占據(jù)半肝以上者。（無爭議）3瘤體大?。?lt;5cm一般不需手術(shù)，定期隨訪；5－10cm應(yīng)遵照上述指征決定；>10cm一般需手術(shù)切除（部分外科醫(yī)師主張）。但作者認(rèn)為對于血管瘤占據(jù)肝臟大部分體積，且有繼續(xù)增長的趨勢，則應(yīng)考慮切除，已除后患。以下是相對適應(yīng)癥，應(yīng)慎重！其它疾病腹腔鏡手術(shù)合并肝血管瘤時，在不增加手術(shù)風(fēng)險的前提下，可考慮同時腹腔鏡下切除血管瘤新近發(fā)現(xiàn)“肝血管瘤”但與其他肝占位性病變性質(zhì)難以鑒別, 尤其是合并有肝炎病毒指標(biāo)陽性或慢性肝病病史者復(fù)雜危險部位的血管瘤，鄰近肝門或下腔靜脈，如繼續(xù)增大則明顯增加手術(shù)難度和風(fēng)險尤其生長迅速者，可考慮選擇手術(shù)。肝血管瘤有在妊娠期瘤體生長增大加快的特點和分娩時可致破裂大出血的危險。對從事劇烈運動的職業(yè)或愛好者, 如拳擊, 可能招致肝外傷的巨大肝血管瘤者, 可考慮手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)之優(yōu)勢近年來，隨著肝臟外科手術(shù)理念、技巧、設(shè)備的大幅提高，肝血管瘤切除術(shù)已經(jīng)成為一項非常常規(guī)的、安全的治療方式。腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外一些專家陸續(xù)報道了腹腔鏡技術(shù)在肝血管瘤治療方面的應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)不僅在于體表創(chuàng)傷小，核心理念在于采用合理的手術(shù)入路，在腔鏡的放大作用下采用類似于顯微手術(shù)的方式分離解剖組織器官，術(shù)中出血極少，術(shù)后腹腔少有粘連，恢復(fù)功能快。經(jīng)過30余年的發(fā)展，特別是近年來隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)以及操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在外科疾病治療中有了飛躍發(fā)展，廣泛用于外科各個領(lǐng)域，外科醫(yī)師借助腹腔鏡的顯微放大作用以及先進(jìn)的腔鏡手術(shù)器械如超聲刀，集束結(jié)扎器等可將部分惡性腫瘤手術(shù)做的趨于完美，許多在常規(guī)開腹手術(shù)情況下需要輸血才完成的手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)術(shù)中出血控制在僅數(shù)十毫升甚至幾毫升；手術(shù)范圍還有所擴大，許多常規(guī)開腹手術(shù)難以顯露的術(shù)野如狹窄的骨盆腔，隔下間隙等在腹腔鏡的借助下顯露極為清楚，使手術(shù)變得更容易進(jìn)行，而且淋巴結(jié)清掃的同樣徹底甚至更好。腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外一些專家陸續(xù)報道了腹腔鏡技術(shù)在肝血管瘤治療方面的應(yīng)用。肝血管瘤手術(shù)治療之我見肝血管瘤不會癌變，也很少破裂，其生長多數(shù)很緩慢，不要太大心理負(fù)擔(dān)而選擇風(fēng)險大及創(chuàng)傷大的治療，嚴(yán)格選擇手術(shù)治療適應(yīng)癥。如經(jīng)過論證需要切除時，絕大多數(shù)肝血管瘤可腹腔鏡下切除，既根治腫瘤，又免于“開腸破肚”之苦，留下疤痕及皮膚麻木區(qū)域，恢復(fù)快，美容。目前腹腔鏡技術(shù)基本達(dá)到無所不能，即使超過20cm，或位于肝7、8段血管瘤，也可腔鏡下切除。（詳見 手術(shù)照片 學(xué)術(shù)前沿—腹腔鏡下選擇性肝門阻斷下剜除或肝切除治療肝血管瘤）。腫瘤的大小及與血管的復(fù)雜關(guān)系也應(yīng)不成為外科手術(shù)禁忌癥，肝移植時代的今天， 血管瘤的切除無論多大，位置多不好，只要一般情況許可，相對肝惡性腫瘤容易切除，可采用剜除與切除相結(jié)合方法順利切除，作者增遇到因腫瘤太大（46cm）一次開刀探查后判為“無法切除”的70歲高齡，因腫瘤大腹脹行動不便而臥床病人，二次手術(shù)順利切除7公斤血管瘤。