支氣管擴張癥
支擴癥作為我國常見的氣道疾病，病程中常出現(xiàn)反復(fù)的急性加重，但對急性加重的危險因素知之甚少[5]。本研究結(jié)果顯示，急性加重期痰液和鼻拭子中病毒檢出率均高于穩(wěn)定期患者，常見的病毒為冠狀病毒、鼻病毒和流感病毒；進一步通過支擴癥嚴(yán)重程度指數(shù)進行病情嚴(yán)重程度分級，發(fā)現(xiàn)中度和重度支擴癥患者痰液中病毒檢出率明顯高于病情較輕的患者。而細(xì)菌的檢出率在穩(wěn)定期和急性加重期并沒有差別。對于病毒感染觸發(fā)支擴癥急性加重的機制尚不清楚，可能包括支擴癥上皮細(xì)胞先天免疫功能障礙和干擾氣道內(nèi)細(xì)菌定植等有關(guān)，這也部分解釋了中度和重度支擴癥急性加重期痰液病毒感染率高于輕度支擴癥患者的現(xiàn)象。 值得注意的是，本研究結(jié)果顯示支擴癥急性加重期鼻拭子和痰液呼吸道病毒的陽性率不同。對急性加重期鼻拭子和痰液檢測病毒結(jié)果進行一致性檢驗后發(fā)現(xiàn)，鼻拭子和痰標(biāo)本在診斷病毒所致的支擴癥急性加重的一致性較為一般。在464例次囊性纖維化急性加重事件的前瞻性研究中[12]，痰液、鼻拭子和咽拭子檢測出的病毒分別占病毒所致急性加重（3種標(biāo)本類型任意一種檢出病毒即定義為病毒所致急性加重）的58.0%、46.7%和43.3%，聯(lián)合痰液和上氣道標(biāo)本進行病毒檢測可最大程度增加病毒檢出的可能性。另外，越來越多的證據(jù)顯示[13,14]，病毒性上呼吸道感染是觸發(fā)慢阻肺急性加重的重要危險因素，約有40%~60%的慢阻肺急性加重與病毒性上呼吸道感染相關(guān)。對成人支擴癥患者來講，盡管痰液是急性加重期易于獲得的標(biāo)本，但補充鼻拭子進行聯(lián)合檢測對于支擴癥急性加重期病毒感染的監(jiān)測具有重要的意義。 支擴癥患者氣道內(nèi)常有細(xì)菌定植，本研究結(jié)果顯示急性加重期細(xì)菌檢出的比例超過50%，主要的致病菌是銅綠假單胞菌，而流感嗜血桿菌的比例較低。Venning等[15]對61例住院的支擴癥急性加重患者的病原學(xué)進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌是常見的細(xì)菌類型。我國關(guān)于慢阻肺急性加重期細(xì)菌構(gòu)成的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌是最常見的細(xì)菌類型[16]。我國慢性氣道疾病患者下呼吸道銅綠假單胞菌的檢出率較高，可能與抗生素使用不規(guī)范有關(guān)；另外，許多非呼吸專科醫(yī)生往往僅憑患者有咳痰癥狀即開始給予抗生素治療，致使許多穩(wěn)定期支擴癥患者常接受不規(guī)范的口服抗生素治療，間接造成銅綠假單胞菌分離比例較高。根據(jù)BSI評分的嚴(yán)重程度分級，我們發(fā)現(xiàn)輕度支擴癥患者急性加重期痰液中分離的主要細(xì)菌是副流感嗜血桿菌，中度和重度支擴癥患者主要分離的細(xì)菌是銅綠假單胞菌，因此根據(jù)病情的嚴(yán)重程度評估急性加重期的病原菌對指導(dǎo)抗生素的選擇具有一定意義。支擴癥急性加重期細(xì)菌的種類與穩(wěn)定期比較無明顯差異，細(xì)菌在支擴癥急性加重期的作用值得進一步探討。通過PCR方法檢測細(xì)菌的負(fù)荷及利用16S-DNA測序的方法探討急性加重期氣道菌群結(jié)構(gòu)的變化[17,18]，對于了解細(xì)菌在支擴癥急性加重期的作用具有重要意義。 支擴癥急性加重常伴有急性全身炎癥反應(yīng)[19,20]，不同的病原菌所致急性加重對于全身炎癥反應(yīng)的影響尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，病毒和細(xì)菌混合感染患者血清C反應(yīng)蛋白和IL-8水平高于無細(xì)菌和病毒分離組，同時混合感染患者血清C反應(yīng)蛋白水平明顯高于單純病毒感染患者，提示混合感染患者的全身炎癥反應(yīng)較重。與之對應(yīng)的是，混合感染所致急性加重需要住院治療的比例明顯高于單純病毒感染和無病原微生物感染的患者。這些結(jié)果表明，細(xì)菌和病毒混合感染常誘發(fā)較為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，這可能是混合感染患者住院比例較高的原因之一。 目前國內(nèi)外對于支擴癥急性加重的定義尚未完全明確，同時缺乏客觀指標(biāo)，本研究采用前瞻性隨訪的方法，所有患者的痰標(biāo)本均在采集后2 h內(nèi)進行接種，所有程序均嚴(yán)格按照廣州呼吸健康研究院細(xì)菌室的標(biāo)準(zhǔn)進行，從而保證了研究結(jié)果的可信性。但本研究為單中心研究，樣本量相對較小，組織全國多中心大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查可提供更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，進而指導(dǎo)臨床；采用傳統(tǒng)培養(yǎng)的方法進行細(xì)菌學(xué)檢測，無法對比急性加重期和穩(wěn)定期細(xì)菌的負(fù)荷及菌群變化，難以深入了解細(xì)菌感染在支擴癥急性加重中的作用。如何區(qū)分急性加重期氣道內(nèi)分離出的病原菌是新近感染還是定植，目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得進一步研究；支擴癥急性加重期分離出病毒的意義尚不清楚，其對于患者急性加重期恢復(fù)時間的影響需要更多研究；本研究主要入組的是門診支擴癥患者，對于住院的支擴癥患者急性加重期的病原譜分布及對住院時間的影響值得進一步探討。 綜上所述，本研究結(jié)果表明，支擴癥急性加重期患者病毒檢出率高于穩(wěn)定期，而細(xì)菌的檢出率無明顯差異。輕度支擴癥患者急性加重期分離出的主要細(xì)菌是副流感嗜血桿菌，主要病毒是甲型流感病毒；中度和重度支擴癥患者則為銅綠假單胞菌，病毒是鼻病毒；病毒和細(xì)菌混合感染患者全身炎癥反應(yīng)較重且住院比例較高。這些結(jié)果表明，評估不同嚴(yán)重程度支擴癥患者急性加重期病原譜對于疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。
王學(xué)禮 祁門縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科
