兒童康復(fù)科

我們需要先簡單的了解一下我們的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)像一根電纜，包含了很多結(jié)構(gòu)包括1神經(jīng)外膜：支持軸突的結(jié)構(gòu)。2神經(jīng)束膜：包繞著軸突束。3神經(jīng)內(nèi)膜：包含著整個神經(jīng)干。4血管，組織液等等。神經(jīng)損傷涉及一系列有序的吞噬事件，整個遠端軸突被移除，包括病變與近端部分第一個蘭尼埃氏結(jié)之間的部分。過程中包括尼氏體溶解，細胞核偏移，細胞體腫脹，吞噬細胞逐漸吸收變性的軸突和髓鞘碎片。?施萬細胞肥大增殖，充滿神經(jīng)內(nèi)膜管。RNA和蛋白質(zhì)合成加快。華勒氏變性神經(jīng)損傷后變化:(1)突觸前終端從死亡細胞體脫落(2)突觸后細胞變性(3)軸突終端變性(4)髓鞘瓦解(5)細胞體腫脹周圍神經(jīng)再生過程每個近端軸突末端形成軸突支芽，這些軸突支芽通過施萬細胞進入損傷區(qū)域，這些軸突支芽進入神經(jīng)內(nèi)膜管，保持與施萬細胞的接觸，每個神經(jīng)內(nèi)膜管只有一條神經(jīng)纖維向遠端生長，每天1-2.5mm。施萬細胞形成神經(jīng)髓鞘（引導(dǎo)神經(jīng)纖維的生長走向）期間施萬細胞分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子和細胞外基質(zhì)，促進神經(jīng)再生。軸突再生是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，但軸突再生并不等于功能恢復(fù)。只有再生的軸突重新支配其原來的終末器官才能恢復(fù)其功能。軸突生長的最早征象出現(xiàn)在傷后24h，也可能會延遲數(shù)日或數(shù)周。人體神經(jīng)再生并建成有效通路的能力至少可維持12個月，其生長速度大約每天生長1mm，神經(jīng)干損傷后，進行有效的神經(jīng)修補術(shù)，在有利條件下，再生的軸突穿過神經(jīng)兩斷端間的組織，進入遠側(cè)斷端。神經(jīng)恢復(fù)一旦回到靶器官，重新產(chǎn)生軸突，可以形成功能性神經(jīng)末梢，神經(jīng)肌肉接頭可再生。感覺軸突可以重新支配肌梭。周圍神經(jīng)系統(tǒng)的三種分型中（運動，感覺和自主神經(jīng)），軸突切斷是可逆的，但是不一定完整。沒有損傷施萬細胞-髓鞘，神經(jīng)軸突再生可以連到正確位置。輕度損傷施萬細胞-髓鞘末端，神經(jīng)軸突再生不能連到正確位置。嚴重損傷施萬細胞-髓鞘末端，神經(jīng)軸突再生不能連到正確位置，沒有功能性的再生（神經(jīng)瘤）。

髕骨骨折-占全身骨折的1%-關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折-可造成髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)的嚴重攣縮與粘連-髕骨是股四頭肌肌腱中的籽骨-髕骨是重要的伸膝裝置-損傷后股四頭肌可發(fā)生明顯的抑制與萎縮髕內(nèi)側(cè)支持帶（MedialRetinaculum）髕外側(cè)支持帶（LateralRetinaculum）最后15°的終末端伸膝需要的力矩是從完全屈膝到伸膝15°需要的力矩的2倍，髕骨能夠很好的為伸膝動作提供力矩，而髕骨骨折患者就容易出現(xiàn)伸膝滯后的現(xiàn)象，在伸膝最后15°膝控變差。髕骨增加了股四頭肌的杠桿臂，增加了伸肌力量的30%。髕股關(guān)節(jié)壓力髕股關(guān)節(jié)壓力站立屈膝30°=體重站立屈膝60°=體重×4站立屈膝90°=體重×6平地行走時=體重×0.6平地快速行走=體重×1.5上下樓梯=體重×3.3下蹲站起=體重×8從完全屈曲到伸直髕骨大約移動7cm，在整個rom中，只有13-38%的髕骨關(guān)節(jié)面與股骨接觸。髕股間接觸區(qū)屈膝時隨屈曲運動髕骨接觸面上移，同時接觸面積增加。膝伸直時，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩。損傷機制&骨折分型直接暴力間接暴力內(nèi)固定類型“8”字張力帶鋼絲張力帶對于術(shù)后康復(fù)的重要意義拉應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力從而有利于骨折愈合，因此非負重狀態(tài)下的股四頭肌力量訓(xùn)練有助于骨折愈合然骨折未愈合前，內(nèi)固定承擔(dān)了遠遠高于體重的壓力，過早進行肌力訓(xùn)練有發(fā)生內(nèi)固定斷裂的危險術(shù)后1-7天常規(guī)術(shù)后患肢抬高、持續(xù)冷療、TENS鎮(zhèn)痛、踝泵股四頭肌力量訓(xùn)練等長收縮（輕柔）直腿抬高SLR（內(nèi)固定牢固）早期ROM訓(xùn)練根據(jù)術(shù)中情況決定安全角度（術(shù)中記錄屈膝到多少度骨折斷端依然穩(wěn)定-如90°）主動屈膝被動伸膝借住扶柺或助行器，直腿支具保護下（3-4w）可耐受的負重行走2-6周髕骨滑動-輕柔NMES肌肉再教育5-6周可開始無阻力的功率自行車，座位抬高6w后X-Ray驗證骨折愈合情況閉鏈訓(xùn)練微蹲mini-squats臺階（臺階高度4-inch，約10cm）PT凳滑行stoolscoots腘繩肌力量訓(xùn)練-負重屈小腿增加功率自行車訓(xùn)練量并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)僵硬：最常見的并發(fā)癥感染：少見內(nèi)固定松動、斷裂Upto20%創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：骨不連<1%內(nèi)固定造成的疼痛：約15%因此去除內(nèi)固定

蹲伏步態(tài)產(chǎn)生的原因： 蹲伏步態(tài)通常是嚴重的痙攣型雙癱及大部分痙攣型四肢癱腦癱兒童自然史的一部分，尤其是合并足外翻且肥胖的患兒。 蹲伏步態(tài)也通常是由于跟腱延長后，沒有處理髖、膝屈曲攣縮而引起的醫(yī)源性問題，尤其是小年齡腦癱兒童進行跟腱延長后而沒有處理腘繩肌和髂腰肌的痙攣。 另外，小腿三頭肌過度的肉毒素注射（BTX-A），而沒有處理痙攣的腘繩肌和髂腰肌，或沒有提供足夠的支具支持，也會引起蹲伏步態(tài)。 臨床表現(xiàn) 髖關(guān)節(jié)過度屈曲； 膝關(guān)節(jié)過度屈曲； 踝關(guān)節(jié)過度背屈； 扁平外翻足畸形； 中足塌陷； 可伴隨高位髕骨或髕骨撕脫性骨折，以及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形； 絕大多數(shù)痙攣型腦癱產(chǎn)生蹲伏步態(tài)的同時，也伴隨杠桿臂功能障礙，如髖關(guān)節(jié)異常內(nèi)收內(nèi)旋、脛骨向外扭轉(zhuǎn)角度異常增加，足相對于脛骨外旋角度異常增加以及扁平外翻足畸形。 蹲伏步態(tài)管理 痙攣管理：年齡較小或日常活動參與較少的腦癱患兒，可選擇使用BTX-A在腘繩肌及髂腰肌進行注射治療，并積極進行主動肌群力量訓(xùn)練等。 攣縮及畸形的處理：兒骨科手術(shù)治療；需單次多平面手術(shù)，處理關(guān)節(jié)攣縮及畸形，術(shù)后早期至專業(yè)康復(fù)機構(gòu)積極進行康復(fù)干預(yù)。 矯形器治療：選擇個性化的地面反作用力支具。