兒童康復(fù)科

我們需要先簡(jiǎn)單的了解一下我們的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)像一根電纜，包含了很多結(jié)構(gòu)包括1神經(jīng)外膜：支持軸突的結(jié)構(gòu)。2神經(jīng)束膜：包繞著軸突束。3神經(jīng)內(nèi)膜：包含著整個(gè)神經(jīng)干。4血管，組織液等等。神經(jīng)損傷涉及一系列有序的吞噬事件，整個(gè)遠(yuǎn)端軸突被移除，包括病變與近端部分第一個(gè)蘭尼埃氏結(jié)之間的部分。過程中包括尼氏體溶解，細(xì)胞核偏移，細(xì)胞體腫脹，吞噬細(xì)胞逐漸吸收變性的軸突和髓鞘碎片。?施萬細(xì)胞肥大增殖，充滿神經(jīng)內(nèi)膜管。RNA和蛋白質(zhì)合成加快。華勒氏變性神經(jīng)損傷后變化:(1)突觸前終端從死亡細(xì)胞體脫落(2)突觸后細(xì)胞變性(3)軸突終端變性(4)髓鞘瓦解(5)細(xì)胞體腫脹周圍神經(jīng)再生過程每個(gè)近端軸突末端形成軸突支芽，這些軸突支芽通過施萬細(xì)胞進(jìn)入損傷區(qū)域，這些軸突支芽進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)膜管，保持與施萬細(xì)胞的接觸，每個(gè)神經(jīng)內(nèi)膜管只有一條神經(jīng)纖維向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，每天1-2.5mm。施萬細(xì)胞形成神經(jīng)髓鞘（引導(dǎo)神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)走向）期間施萬細(xì)胞分泌多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)再生。軸突再生是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，但軸突再生并不等于功能恢復(fù)。只有再生的軸突重新支配其原來的終末器官才能恢復(fù)其功能。軸突生長(zhǎng)的最早征象出現(xiàn)在傷后24h，也可能會(huì)延遲數(shù)日或數(shù)周。人體神經(jīng)再生并建成有效通路的能力至少可維持12個(gè)月，其生長(zhǎng)速度大約每天生長(zhǎng)1mm，神經(jīng)干損傷后，進(jìn)行有效的神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)，在有利條件下，再生的軸突穿過神經(jīng)兩斷端間的組織，進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)斷端。神經(jīng)恢復(fù)一旦回到靶器官，重新產(chǎn)生軸突，可以形成功能性神經(jīng)末梢，神經(jīng)肌肉接頭可再生。感覺軸突可以重新支配肌梭。周圍神經(jīng)系統(tǒng)的三種分型中（運(yùn)動(dòng)，感覺和自主神經(jīng)），軸突切斷是可逆的，但是不一定完整。沒有損傷施萬細(xì)胞-髓鞘，神經(jīng)軸突再生可以連到正確位置。輕度損傷施萬細(xì)胞-髓鞘末端，神經(jīng)軸突再生不能連到正確位置。嚴(yán)重?fù)p傷施萬細(xì)胞-髓鞘末端，神經(jīng)軸突再生不能連到正確位置，沒有功能性的再生（神經(jīng)瘤）。

髕骨骨折-占全身骨折的1%-關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折-可造成髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?cái)伩s與粘連-髕骨是股四頭肌肌腱中的籽骨-髕骨是重要的伸膝裝置-損傷后股四頭肌可發(fā)生明顯的抑制與萎縮髕內(nèi)側(cè)支持帶（MedialRetinaculum）髕外側(cè)支持帶（LateralRetinaculum）最后15°的終末端伸膝需要的力矩是從完全屈膝到伸膝15°需要的力矩的2倍，髕骨能夠很好的為伸膝動(dòng)作提供力矩，而髕骨骨折患者就容易出現(xiàn)伸膝滯后的現(xiàn)象，在伸膝最后15°膝控變差。髕骨增加了股四頭肌的杠桿臂，增加了伸肌力量的30%。髕股關(guān)節(jié)壓力髕股關(guān)節(jié)壓力站立屈膝30°=體重站立屈膝60°=體重×4站立屈膝90°=體重×6平地行走時(shí)=體重×0.6平地快速行走=體重×1.5上下樓梯=體重×3.3下蹲站起=體重×8從完全屈曲到伸直髕骨大約移動(dòng)7cm，在整個(gè)rom中，只有13-38%的髕骨關(guān)節(jié)面與股骨接觸。髕股間接觸區(qū)屈膝時(shí)隨屈曲運(yùn)動(dòng)髕骨接觸面上移，同時(shí)接觸面積增加。膝伸直時(shí)，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時(shí)則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩。損傷機(jī)制&骨折分型直接暴力間接暴力內(nèi)固定類型“8”字張力帶鋼絲張力帶對(duì)于術(shù)后康復(fù)的重要意義拉應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力從而有利于骨折愈合，因此非負(fù)重狀態(tài)下的股四頭肌力量訓(xùn)練有助于骨折愈合然骨折未愈合前，內(nèi)固定承擔(dān)了遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體重的壓力，過早進(jìn)行肌力訓(xùn)練有發(fā)生內(nèi)固定斷裂的危險(xiǎn)術(shù)后1-7天常規(guī)術(shù)后患肢抬高、持續(xù)冷療、TENS鎮(zhèn)痛、踝泵股四頭肌力量訓(xùn)練等長(zhǎng)收縮（輕柔）直腿抬高SLR（內(nèi)固定牢固）早期ROM訓(xùn)練根據(jù)術(shù)中情況決定安全角度（術(shù)中記錄屈膝到多少度骨折斷端依然穩(wěn)定-如90°）主動(dòng)屈膝被動(dòng)伸膝借住扶柺或助行器，直腿支具保護(hù)下（3-4w）可耐受的負(fù)重行走2-6周髕骨滑動(dòng)-輕柔NMES肌肉再教育5-6周可開始無阻力的功率自行車，座位抬高6w后X-Ray驗(yàn)證骨折愈合情況閉鏈訓(xùn)練微蹲mini-squats臺(tái)階（臺(tái)階高度4-inch，約10cm）PT凳滑行stoolscoots腘繩肌力量訓(xùn)練-負(fù)重屈小腿增加功率自行車訓(xùn)練量并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)僵硬：最常見的并發(fā)癥感染：少見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂Upto20%創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：骨不連<1%內(nèi)固定造成的疼痛：約15%因此去除內(nèi)固定

蹲伏步態(tài)產(chǎn)生的原因： 蹲伏步態(tài)通常是嚴(yán)重的痙攣型雙癱及大部分痙攣型四肢癱腦癱兒童自然史的一部分，尤其是合并足外翻且肥胖的患兒。 蹲伏步態(tài)也通常是由于跟腱延長(zhǎng)后，沒有處理髖、膝屈曲攣縮而引起的醫(yī)源性問題，尤其是小年齡腦癱兒童進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)后而沒有處理腘繩肌和髂腰肌的痙攣。 另外，小腿三頭肌過度的肉毒素注射（BTX-A），而沒有處理痙攣的腘繩肌和髂腰肌，或沒有提供足夠的支具支持，也會(huì)引起蹲伏步態(tài)。 臨床表現(xiàn) 髖關(guān)節(jié)過度屈曲； 膝關(guān)節(jié)過度屈曲； 踝關(guān)節(jié)過度背屈； 扁平外翻足畸形； 中足塌陷； 可伴隨高位髕骨或髕骨撕脫性骨折，以及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形； 絕大多數(shù)痙攣型腦癱產(chǎn)生蹲伏步態(tài)的同時(shí)，也伴隨杠桿臂功能障礙，如髖關(guān)節(jié)異常內(nèi)收內(nèi)旋、脛骨向外扭轉(zhuǎn)角度異常增加，足相對(duì)于脛骨外旋角度異常增加以及扁平外翻足畸形。 蹲伏步態(tài)管理 痙攣管理：年齡較小或日常活動(dòng)參與較少的腦癱患兒，可選擇使用BTX-A在腘繩肌及髂腰肌進(jìn)行注射治療，并積極進(jìn)行主動(dòng)肌群力量訓(xùn)練等。 攣縮及畸形的處理：兒骨科手術(shù)治療；需單次多平面手術(shù)，處理關(guān)節(jié)攣縮及畸形，術(shù)后早期至專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)積極進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。 矯形器治療：選擇個(gè)性化的地面反作用力支具。