骨傷科

骨質疏松性骨折診療指南(2022年版)給出的骨質疏松性椎體骨折治療策略Spine脊柱?2022-12-0218:00?發(fā)表于北京收錄于合集#專家共識27個既往，《中華骨科雜志》于2008年和2017年，先后發(fā)布了兩版《骨質疏松性骨折診療指南》。而?骨質疏松性骨折診療指南(2022年版)?由中華醫(yī)學會骨科學分會制訂，在2017年版的基礎上對骨質疏松性椎體骨折的治療策略進行更新，部分內容摘抄如下：一、骨質疏松性椎體骨折治療策略骨質疏松性椎體骨折應根據(jù)骨折的程度、癥狀、全身情況及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術治療（推薦強度：專家建議）。骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)常用的微創(chuàng)治療是椎體強化手術，包括椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)。目前對微創(chuàng)手術與非手術治療OVCF的療效是否存在差異尚無定論。美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會和美國內分泌學會2020版指南建議：考慮到對整體疼痛獲益的不確定性和鄰近椎體潛在增加的骨折風險，不推薦將PVP和PKP等微創(chuàng)手術作為OVCF的一線治療。2014年美國介入放射等學會推薦：保守治療是OVCF傳統(tǒng)的一線治療方式，若PVP應用于骨質疏松相關的椎體骨折，則需用于保守治療失敗或不耐受保守治療的患者。英國國家健康與臨床最優(yōu)化研究所2003年指南認為：OVCF患者正規(guī)保守治療至少4周后，采用PVP治療是一種安全、有效的手段。美國骨科醫(yī)師學會2011年指南認為：不建議無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折行PVP(強推薦)；PKP對無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折是一種選擇(弱推薦)。而中國醫(yī)師協(xié)會骨科學分會脊柱創(chuàng)傷專業(yè)委員會2019年指南認為，對急性癥狀性OVCF可行PVP(強推薦)或PKP(弱推薦)。綜合分析，本指南強調根據(jù)骨質疏松性椎體骨折的程度、癥狀、全身情況以及患者訴求(如要求更快恢復正常生活狀態(tài)等)選擇合適的干預手段，使患者得到最佳預后。保守治療適用于影像學檢查顯示為輕中度椎體壓縮骨折，癥狀和體征較輕，24h鎮(zhèn)痛治療后能恢復活動；或不能耐受手術者。保守治療包括臥床、支具及藥物、早期活動、康復鍛煉等方法，但需要定期進行復查評估，了解椎體壓縮是否進行性加重。無神經(jīng)損傷的急性椎體壓縮骨折傷后5d內建議開始使用降鈣素，治療時長一般為4周。椎體強化微創(chuàng)手術的適應證包括保守治療無效，疼痛劇烈仍不能活動的急性期(傷后6周)?；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折或椎體骨折不愈合；椎體內部囊性變、椎體壞死(無神經(jīng)損傷的骨質疏松性Kummell病)；不宜長時間臥床；能耐受手術。參考2014年美國介入放射等學會推薦的標準，"非手術治療失敗"定義為：①椎體壓縮骨折引起的疼痛導致無運動能力者在24h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運動的水平;②椎體壓縮骨折引起的疼痛劇烈到物理療法無法緩解的程度，經(jīng)24h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運動的水平；③椎體壓縮骨折引起的疼痛經(jīng)必要的鎮(zhèn)痛治療將導致無法接受的不良反應，如過度鎮(zhèn)靜、精神錯亂或者便秘等。椎體強化微創(chuàng)手術的禁忌證包括無痛、陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折；不能耐受手術者。高齡患者如選擇手術，建議傷后盡早完成(年齡>65歲，6周內；年齡>70歲，3周內)，以縮短臥床時間，減少并發(fā)癥。術前應結合影像學資料綜合考慮選擇手術方式，PVP或PKP效果相當，但對椎體壓縮骨折較為嚴重?(椎體壓縮超過1/3)?需要恢復傷椎高度、伴后凸畸形者建議選用PKP。術中應避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時可選用網(wǎng)袋技術加以預防。另外，術中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱病理性骨折進行鑒別。開放手術適應證：有神經(jīng)脊髓壓迫癥狀和體征、嚴重后凸畸形、需行截骨矯形、不適合行微創(chuàng)手術的不穩(wěn)定椎體骨折。根據(jù)不同并發(fā)癥情況采取相應的手術方案：對合并神經(jīng)癥狀者，采用早期充分減壓、釘?shù)缽娀?、?lián)合椎體強化等治療；合并側后凸畸形使用截骨矯形術；合并節(jié)段間失穩(wěn)行固定融合、聯(lián)合椎體強化術。術中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、適當延長固定節(jié)段、金屬骨內支撐材料等，以增強內固定的穩(wěn)定性。二、骨質疏松性骨折的藥物治療基礎措施包括調整生活方式、預防跌倒和使用鈣劑、維生素D等骨健康基本補充劑，是抗骨質疏松藥物發(fā)揮最大效應的基本保障?(推薦強度及證據(jù)分級:1A)?？构琴|疏松藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類、中藥等，需在?？漆t(yī)生指導下個性化治療?(推薦強度及證據(jù)分級:1A)。骨吸收抑制劑:?①雙膦酸鹽類，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等，可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等再骨折發(fā)生率?？诜p膦酸鹽類藥物禁用于導致食管排空延遲的食管異常(狹窄或遲緩)及不能站立或坐直至少30min的患者。唑來膦酸治療骨質疏松劑量為5mg/支，而4mg劑量無骨質疏松適應證，僅用于治療轉移性腫瘤。當患者肌酐清除率低于35ml/min時，靜脈禁用雙膦酸鹽類藥物，也不推薦使用口服雙膦酸鹽類藥物。②降鈣素類，包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，并可減少急性骨丟失及緩解骨痛。③核因子κB受體活化因子配體(RANKL)抑制劑，地舒單抗是RANKL的特異性全人源化單克隆抗體，可減少破骨細胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，從而增加骨量、改善皮質骨和松質骨的強度；持續(xù)增加絕經(jīng)后骨質疏松患者的骨密度，并降低椎體、非椎體及髖部骨折風險，特別是降低骨折高風險患者椎體和髖部骨折的發(fā)生率。對腎功能損害和老年患者無需調整劑量。④選擇性雌激素受體調節(jié)劑，如雷洛昔芬，可選擇性地作用于雌激素的靶器官，阻止骨丟失，增加骨密度。⑤雌激素，能抑制骨轉換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。對圍絕經(jīng)期骨質疏松性骨折患者，更年期癥狀(血管舒縮癥狀)明顯者可選用雌激素;無明顯更年期癥狀者可選用鹽酸雷洛昔芬。骨形成促進劑:?甲狀旁腺素類似物，如重組人甲狀旁腺激素片段1-34、特立帕肽，具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質形成及其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風險。65歲以上的女性骨質疏松性椎體骨折且骨密度的T值低于-2.5、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質疏松性椎體骨折或髖部骨折、使用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物。其他機制類藥物：①活性維生素D及其類似物，包括骨化三醇、α-骨化醇等無需腎臟1α羥化酶羥化即有活性，比較適合于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏患者，可提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險。不推薦作為日常補充。②維生素K類：四烯甲萘醌可促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨質疏松性骨折再骨折發(fā)生率。中藥：骨質疏松性骨折初期可在常規(guī)抗骨質疏松藥物基礎上酌情使用具有活血化瘀、消腫止痛功效的中藥；骨折后期選用強筋健骨、補氣養(yǎng)血、益肝脾腎的中藥，有利于緩解臨床證候。目前單獨使用中成藥降低骨質疏松性骨折發(fā)生率的證據(jù)不足。按照“循證為主、共識為輔、經(jīng)驗為鑒”的原則，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準具有治療骨質疏松或骨折、改善本病臨床證候、有效成分較明確的中成藥主要有人工虎骨粉等；復方中成藥主要有仙靈骨葆膠囊、骨疏康等，臨床上均可根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則運用?？构琴|疏松藥物需長期干預，至少持續(xù)1年。雙膦酸鹽類藥物療程一般為3-5年，使用超過5年可能會增加下頜骨壞死或非典型股骨骨折等罕見不良反應的風險。建議口服雙膦酸鹽類藥物5年或靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物3年后重新評估骨折風險。如骨密度增加或維持不變，且無新發(fā)骨折，則可考慮停用雙膦酸鹽類藥物，實施“藥物假期”；如骨折風險仍極高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或轉換為其他抗骨質疏松藥物。地舒單抗長期治療可持續(xù)提升各部位骨密度，無平臺期，不會在骨基質中沉積，無需“藥物假期”；但其抑制骨轉換具有可逆性，停藥后骨密度在1-2年內回落至治療前水平，使骨折風險升高。若因各種原因需要停用，則建議重新評估骨折風險后再進行藥物更換。甲狀旁腺素類似物療程不應超過2年，停藥后盡快序貫使用其他治療骨吸收抑制劑。降鈣素類藥物建議使用時間不超過3個月。抗骨質疏松藥物治療推薦聯(lián)合用藥，包括同時聯(lián)合方案和序貫聯(lián)合方案?？构琴|疏松藥物必須聯(lián)用鈣劑和維生素D等基礎治療藥物［如碳酸鈣D3］，使用前也需糾正低鈣血癥。不建議相同作用機制藥物聯(lián)合應用。為緩解骨痛或防止快速骨丟失可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)用，如雙膦酸鹽與降鈣素短期聯(lián)用。一般不推薦同時聯(lián)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，僅用于多次骨折需積極給予強有效治療時。當某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長、存在不良反應或骨形成促進劑停藥后應序貫聯(lián)合治療。如骨形成促進劑停用后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持療效。骨質疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質疏松藥物者，應重新評估骨質疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質疏松藥物治療。早期評估可觀察骨轉換指標，如Ⅰ型骨膠原氨基末端肽和Ⅰ型膠原羧基末端肽的改變，抗骨質疏松治療1年后可比較DXA是否超過最小有意義變化值，以評估療效。骨質疏松治療有效是指骨密度穩(wěn)定或增加，無新發(fā)骨折或骨折進展的證據(jù)。使用抗骨吸收藥物者，如骨轉換指標維持或低于絕經(jīng)前婦女水平；使用促骨形成藥物者，如骨形成標志物顯著增加，則認為治療有效。治療期間如發(fā)生再骨折或顯著骨量丟失，則需評估原因并考慮藥物更換；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險極高。對確定治療無效者，藥物更換的原則：轉換為更強效的同一類型抗骨吸收藥物；口服劑型藥物更換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物更換為促骨形成類藥物。

頸椎病科普：認識、預防與治療一、什么是頸椎??？頸椎病，又稱為頸椎綜合癥，是一種常見的慢性退行性疾病，主要由于頸椎的骨骼、椎間盤、肌肉和神經(jīng)等結構發(fā)生異常，導致頸部疼痛、僵硬，并可能影響頭部、上肢和下肢的功能。二、頸椎病發(fā)病原因：年齡：隨著年齡的增長，頸椎的椎間盤和關節(jié)發(fā)生退行性改變，容易導致頸椎病的發(fā)生。職業(yè)：長期低頭工作、頸部承受重物等職業(yè)因素也會增加頸椎病的患病風險。生活習慣：長時間低頭看手機、坐姿不正等不良生活習慣也是頸椎病的常見誘因。頸部外傷：頸部受到外傷后，如不進行及時治療，也可能導致頸椎病的發(fā)生。三、頸椎病形成機理：頸椎病的形成是一個長期的過程，主要是由于頸椎的椎間盤、關節(jié)和肌肉等結構發(fā)生退行性改變，導致頸椎的穩(wěn)定性下降。在某些誘因的作用下，如頸部扭傷、長期低頭工作等，這些改變可能進一步加重，導致頸椎間盤突出、骨質增生等病理變化，從而引發(fā)頸椎病。四、頸椎病治療方案：藥物治療：急性期可采用非處方止痛藥，如布洛芬等緩解疼痛。物理治療：如熱敷、按摩、牽引等，有助于緩解頸部肌肉緊張和疼痛。手術治療：對于嚴重的頸椎病患者，如頸椎間盤突出嚴重、脊髓受壓等，可能需要手術治療?？祻湾憻挘和ㄟ^適當?shù)念i部鍛煉，增強頸部肌肉力量，提高頸椎穩(wěn)定性。五、頸椎康復鍛煉方法：頸部伸展運動：緩慢地將頭部從一側轉向另一側，重復數(shù)次。頸部旋轉運動：將頭部向前傾，然后向后仰，重復數(shù)次。肩部放松運動：聳肩并放松，重復數(shù)次。頸部肌肉強化運動：用頭部輕輕抵抗阻力，使頸部肌肉用力收縮，重復數(shù)次。仰臥抬腿運動：平躺，將頭部抬離地面，同時抬起雙腿，重復數(shù)次。六、日常注意事項：保持正確的坐姿和站姿：盡量避免長時間低頭看手機或工作，每隔一段時間休息一下，活動頸部。選擇合適的枕頭：枕頭的高度和硬度要適中，以保持頸椎的自然曲度。注意頸部保暖：避免頸部受到寒冷刺激?？刂企w重：過重的體重會增加頸椎的負擔。

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