腦干出血的綜合救治
腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦干出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。資料與方法 臨床資料：自2002.1至2004.7我科共收治腦出血148例，其中腦干出血18例，占腦出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動態(tài)發(fā)病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無腦出血、腦梗塞史。18例病人中入院距發(fā)病時間最短為1小時，最長為4小時。入院時神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190~220／110~129mmHg ；平均血壓197±21/118±7mmHg。所有病例均經(jīng)ＣＴ檢查明確診斷，出血量在1ml~10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環(huán)池或第4腦室6 例。救治方法： 入住CCU當(dāng)即吸氧、心電監(jiān)護(hù)，取15°去枕臥位、頭部低溫保護(hù)、保留導(dǎo)尿、打開靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護(hù)劑應(yīng)用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術(shù)；無高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血劑(6-氨基已酸或止血芳酸);48小時后下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動或出現(xiàn)高熱者均采用亞冬眠療法。治療結(jié)果 14例行氣管切開術(shù)，12例曾使用呼吸機(jī)輔助呼吸。住院天數(shù)最長50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉(zhuǎn)出院（存有不同程度后遺癥：復(fù)視、周圍性面癱、一側(cè)肢體輕癱等）2例閉鎖狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治情穩(wěn)定，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)不足一周放棄治療出院；2例入院后12小時內(nèi)死亡（均拒行氣管切開術(shù)），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。典型病例：張某，男，55歲。發(fā)病前有過勞、飲酒，凌晨5：30下床時突感頭暈右肢無力，喚120接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦干二個層面片狀高密度影，伴局部水腫至第四腦室及環(huán)池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認(rèn)有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺狀態(tài)，燥動不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小于對側(cè)，左鼻唇溝略淺，右肢少動，右足輕外展，雙病理征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;電解質(zhì)及腎功無異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦干出血。即予鎮(zhèn)靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h后病人出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98%降至82%，即行氣管切開術(shù)后上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復(fù)正常。10h后病人體溫升至38.5℃即實施亞冬眠療法。實施機(jī)械呼吸至自主呼吸恢復(fù)，SpO2維持在98%以上，于72h后撤用呼吸機(jī),仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質(zhì)、腎功監(jiān)測，維持水及電解質(zhì)平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護(hù)劑應(yīng)用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml靜點qd。第8天停用冬眠，病人意識恢復(fù)，第15天拔除氣管插管即可言語。多次復(fù)查CT，第20天CT示腦干血腫完全吸收，第25天病人遺有復(fù)視、左側(cè)周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢體位的擺放與被動運動以及后期肢體及語言功能的訓(xùn)練貫穿始終。 討論 本組治療成功率較高的經(jīng)驗主要在于：①打消顧慮，積極實施氣管切開術(shù)；②積極采取冬眠療法、頭部低溫保護(hù)以降低腦細(xì)胞代謝，不過早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負(fù)荷；③積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯(lián)用；④抗氧化等腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用；⑤適時投用活血化瘀中成藥制劑；⑥補給營養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；⑦重點護(hù)理；⑧完善的腦血管病綜合救治體系建立與運作（卒中單元理念的實施與多學(xué)科協(xié)作）。腦干出血并延髓麻痹、鼾聲大作頭部搖擺震動，不利腦部保護(hù)并勢必加重病情。以往因顧慮護(hù)理工作強(qiáng)度大、手術(shù)風(fēng)險等因素，對實施氣管切開持謹(jǐn)慎態(tài)度。將腦干出血伴鼾聲大作作為氣切手術(shù)指征是一大膽賞識；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護(hù)血腦屏障[1]。早期應(yīng)用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷后的反應(yīng)性高熱，延長脫水劑的作用時間。對繼續(xù)出血者還可使出血停止[2]；在危重急性期避免過早使用腦細(xì)胞興奮激活藥物，是對腦細(xì)胞的最好保護(hù)；降顱壓治療,尤其是對高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應(yīng)用不僅是極好的增強(qiáng)免疫、營養(yǎng)支持藥物，同時也是提高體內(nèi)膠體滲透壓降低顱內(nèi)壓之良藥；應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對腦干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視[3]。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，并結(jié)合臨床客觀“瘀血證”的依據(jù)和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好的治療作用，安全有效[4]?？股丶翱?jié)兯幬锏脑缙趹?yīng)用對預(yù)防感染和消化性潰瘍是必要的；補給營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡是不可忽視的重要環(huán)節(jié)；引入“卒中單元”理念，多學(xué)科協(xié)作，全面規(guī)范的整體護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，是腦干出血救治成功的保障。參考文獻(xiàn)1.黃如訓(xùn)，梁秀齡，劉焯霖主編.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].第一版:人民衛(wèi)生出版社.1996.172-1732.秦得營，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血[J]. 中原醫(yī)刊.2003,30(7)：24-25 3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2002,11(7)：672-674 4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察[J] .中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2000,7(5)： 279-281 注：本文發(fā)表于2005年第一期《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》
陳健 三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)科
