骨科

脊柱骨折康復指南 脊柱骨折，以胸腰椎骨折多見，常伴有脊髓和馬尾神經損傷，嚴重影響傷者的勞動和生存能力。據(jù)不完全統(tǒng)計， 我國胸腰椎骨折發(fā)生率約為3～10at．_／102Y人，，保守估計全國每年新增3～5萬傷病員。由于我國幅員遼闊，胸腰段脊柱骨折傷員在各地的分布并不均勻，在現(xiàn)代化的都市發(fā)病率較低， 而在工礦企業(yè)、中小城市的發(fā)病率相對較高。 一、脊拄骨折的發(fā)病機理： 多為高處墜落傷，患者自高處跌下，足或臀部著地，脊柱猛烈前屈；或當彎腰工作時重物沖擊頭，肩或背部， 脊柱驟然前屈致傷， 這種屈曲型損傷多發(fā)生在第一、二頸椎、下頸段、胸腰段和第四、五腰椎部位，絕大多數(shù)的脊柱骨折脫位屬屈曲型。患者由高處仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱過度后伸或前額遭受外力、迫使頸部過伸引起過伸型脊柱損傷。由于脊髓位于椎骨構成的椎管中，各類脊柱骨折都容易損傷脊髓。髓又承擔著將周圍神經傳來的沖動傳遞給大腦的重要功能，從脊髓不同平面發(fā)出的神經， 又分別支配有關肢體的感覺、運動、反射， 一旦脊髓受到損傷，肢體的感覺運動均發(fā)生障礙，反射也完全消失，肛門和膀胱括約肌的功能喪失，從而發(fā)生截癱的一系列表現(xiàn)。所以無論哪一類脊柱骨折，都非常容易引起截癱。 二、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)： 脊柱骨折絕大多數(shù)系外傷引起，傷情嚴重，并發(fā)癥多，預后不佳，甚至危及生命表現(xiàn)為局部疼痛、不能活動，重者神經受壓，出現(xiàn)癱瘓。若受傷平面以下，雙側胸、腹部以下對稱性感覺、運動、反射完全消失，膀胱、肛門括約肌功能完全喪失者，稱完全性截癱；還有一部分功能存在的，稱為不完全性截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙者，為四肢癱瘓，簡稱四癱。如為完全性截癱，受傷脊髓神經所支配的平面以下發(fā)生雙側感覺、運動功能喪失，膝反射消失；膀胱括約肌功能喪失，發(fā)生尿潴留；肛門括約肌功能喪失，產生便秘。病人腰背部肌肉痙攣，不能起立，翻身困難，感覺腰背部軟弱無力，而且由于腹膜后血腫，刺激植物神經，使腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀。如為不完全性截癱，則受傷脊髓神經所支配的于面以下，感覺、運動、反射以及膀胱、肛門括約肌的功能部分喪失，此神情況預后較好。如頸椎骨折損傷了脊髓， 除四肢癱瘓外，全身各臟器均表現(xiàn)一些癥狀。如損傷平面以下有血管擴張的表現(xiàn)；血壓降低，心率變慢；由于肋間肌癱瘓而致呼吸困難，并出現(xiàn)腹式呼吸，呼吸道的分泌物不易排出，容易發(fā)生肺部感染。癱瘓早期植物神經也受影響，腸蠕動減弱，致腸脹氣，影響膈肌運動，使呼吸困難，也影響消化吸收。由于大小便功能障礙，尿潴留，而容易引起秘尿系統(tǒng)感染。早期頸椎骨折時，病人有頭、頸疼痛，不能活動，常用雙手扶住頭部，此時即應妥善處理，避免損傷脊髓。 三、脊柱骨折的急救： l、如傷者仍被瓦礫、土方等壓住時， 不要硬拄暴露在外面的肢體， 以防加重血管脊髓、骨折的損傷。立即將壓在傷者身上的東西搬掉。 2、完全或不完全骨折損傷，均應在現(xiàn)場做好固定且防治并發(fā)癥，特別要采取最快方式送往醫(yī)院，在護送途中莊嚴密觀察?？梢杉怪钦郏顾钃p傷時立即按集注骨折要求急救。搬運時讓傷者兩下肢靠攏， 兩上肢帖于腰側， 并保持傷者的體位為直線。 3、頸椎骨折要用衣物、枕頭擠在頭頸兩側，使固定不亂動。 4、如胸腰脊柱骨折，使傷者平臥在硬板床上， 身兩側用枕頭、磚頭、衣物塞緊，固定脊柱為正直位。搬運時需三人同時工作， 具體做法是：三人都蹲在傷者的一側，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，協(xié)同動作，將病人仰臥位放在硬板擔架上，腰部用衣褥墊起。 5、運送中用硬板床、擔架、門板，不能用軟床。禁止1人抱背，應2-4人抬，防止加重脊柱、脊髓損傷。 6、身體傷口部分進行包扎，沖洗傷口，止血，包扎。 四、脊柱骨折的診斷： 通過詢問病人與檢查前4條有其中一條，再加第5、6條即考慮有脊椎骨折的可能性，應按照集注骨折要求進行急救。 l、從高空摔下，臀或四肢先著地者 2、重物從高空直接砸壓在頭或肩部者。 3、暴力直接；沖擊在脊柱上者。 4、正處于彎腰弓背時受到擠壓力。 5、腰背部的脊椎有壓痛、腫脹，或有隆起、 6、雙下肢有麻木，活動無力或不能。 五、輔助檢查包括： 1．x線檢查：脊柱正側位、斜位，觀察椎體有無壓縮、裂縫、粉碎或移位，椎管和椎間孔有無變形、關節(jié)突、橫突、棘突有無骨折，椎間隙有無變化，棘突間距是否等寬，生理曲度和椎體的排列有無變化，齒突與寰椎兩側塊距離是否相等。 2．CT和MRI檢查：對于了解骨折情況、脊髓損傷程度、有無壓迫、決定是否手術等極為重要。 六、脊柱骨折的治療原則： 1．早期治療：按照脊髓損傷的病理改變，無論是不完全損傷還是完全性損傷應早期治療，尤其是6小時內開始治療，有很重要的意義。 2．脊柱骨折的復位與固定：單純的、穩(wěn)定的椎體骨折和附件骨折，可以通過保守治療進行復位，對于不穩(wěn)定性的或合并有神經癥狀的脊柱骨折，應考慮手術治療，為脊髓恢復創(chuàng)造條件，同時可保持脊柱的穩(wěn)定，防止其繼續(xù)壓迫脊髓。 3．脊髓損傷的治療：包括脫水、激素、促神經損傷修復藥物的應用，以及高壓氧、低溫療法等。 4．預防及治療并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺栓塞)是脊柱骨折早期死亡的重要原因，泌尿系感染則是后期死亡的主要原因，應采取積極的預防措施。 5．功能重建與康復：有謝截癱肢體的功能，如手肌癱瘓、下肢剪刀步畸形等，可以通過矯形手術，重建手的部分功能。對于不能恢復的截癱患者，通過多種鍛煉康復措施、職業(yè)鍛煉等，使之能乘輪椅活動，參加家庭及社會生活，成為對社會有用的人。 七、脊柱骨折的康復護理： 為了讓病人配合治療與護理，盡可能地恢復全部或部分運動和感覺功能，減少并發(fā)癥，提高生活質量，需按以下指導進行。 A、飲食指導根據(jù)受傷部位和腹脹程度決定進食時間。一般來說，高位截癱禁食l周后，進流質或半流質，2周后進軟食。截癱病人無腹脹時傷后3天可進半流質，逐漸過渡到軟食。 B、體位指導：1．頸椎骨折者頸部用砂袋或頸圍頸托制動。2．胸腰椎骨折后腰背墊枕起固定作用。 C、體溫失調的處理指導：頸脊髓損傷時，由于植物神經系統(tǒng)功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調節(jié)和適應能力，常出現(xiàn)高熱或低溫。高熱時，一般采取物理降溫，如用空調調節(jié)室溫、冰敷、醇浴、溫水浴、冰水灌腸等方法降低體溫；低溫時，用熱水袋保暖，但溫度應≤50℃．且用布袋包好，以防燙傷皮膚。 D．牽引指導：行牽引者按牽引指導。 E．并發(fā)癥的預防： 1． 褥瘡的預防： (1) 臥氣墊床，每2—3小時翻身、按摩骨突處1—2次，以解除局部壓力，改善血液循環(huán)。①翻身時保持頭、肩、腰成一直線，以防脊柱扭曲而加重損傷。②若因受壓過久，皮膚組織出現(xiàn)反應性充血則不主張按摩，以免導致更嚴重的損傷，可輕輕按摩發(fā)紅皮膚的周圍，促進局部的血液循環(huán)。 (2) 平臥位需抬高床頭時，一般不高于30度；如需半臥位時，應在足底部放一堅實的木墊或搖起床尾，屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動，以減少磨擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成磨擦力而損傷皮膚。 (3) 保持床鋪的嚴整，與皮膚接觸的墊子松軟、清潔、干燥、無皺折、無渣屑，防止擦傷、磨破皮膚。 (4) 皮膚護理：①溫水擦浴2次／日，以保持皮膚清潔，促進全身血液循環(huán)。②對癱瘓肢體及部位禁用刺激性強的清潔劑，同時不可用力擦拭，防止損傷皮膚。③對干燥、粗糙之皮膚可用膚疾散或爽身粉，以保持皮膚潤滑，但勿在破潰和潮濕的皮膚上涂抹以免妨礙滲出，加重或引起感染。 2．肺部并發(fā)癥的預防： (1) 注意冬季保暖，避免著涼而誘發(fā)呼吸道感染。 (2) 病情允許時自行刷牙，進食后漱口，以清除口腔內食物殘渣和致病微生物，保持口腔清潔。 (3) 采取吹氣球和吹氣泡等方法進行深呼吸訓練。后者有一簡便的方法：用一輸液空瓶，內盛半瓶清水，患者用一塑料細管或橡皮管向瓶內水中吹氣泡。 (4) 有效地咳嗽及咳痰：①咳嗽方法是：深吸氣，在呼氣約三分之；時咳嗽，反復進行，使痰液咳出。②病人有痰無力咳出時，可用右手食指和中指按壓總氣管，以刺激氣管咳嗽。 3．沁尿系感染和結石的預防： (1) 保持會陰部清潔衛(wèi)生：①每日抹洗2次。②大小便污染后即時抹洗，動作輕柔，勿擦傷皮膚。⑧對尿失禁的女病人用吸水性能良好的“尿不濕”，男病人則用陰芏套連接引流管及尿袋，以保持會陰部免受尿液浸漬。 (2) 尿潴留病人應妥善固定導尿管及引流管的位置：①仰臥時，引流管不可高于恥骨水平；引流管從兩腿之間通過而不可從身上跨過。②俯臥時，用枕頭將上身墊高，20—30分鐘／次。③翻身前，先夾緊引流管近端，后提起尿袋固定到翻身后身體側，以防尿液逆流至膀胱引起感染。 (3) 受傷后2周內持續(xù)引流尿液，以后每2—4小時開放1次，可預防感染和膀胱萎縮。若屎液出現(xiàn)混濁、有沉淀，則表示有感染，應持續(xù)引流，防止尿液引流不暢而加重感染。 (4) 多飲水，4000ml／日，有利于沖洗尿中沉渣。 (5) 訓練膀胱的反射排尿動作，以預防尿道感染。當膀胱脹滿時，病人可有下腹部脹滿感或出汗及其它不適時，可用手按摩，擠壓排尿。方法走：操作者可用右手由外向內按摩病人下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手緊按膀胱底，向前下方擠壓膀胱，排尿時用左手按在右手背上加壓，待尿不再排出時，可松手再加壓一次，力求把尿排盡。 (6) 經常變換體位，進行力所能及的主、被動鍛煉，以預防尿路結石形成。 4．大便的管理： (1) 預防便秘：①飲食調節(jié)見前述。②揉按腹部2—3次／日，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩，促進腸蠕動，幫助消化，防止便秘。 (2) 大便失禁時，糞便浸泡肛門周圍， 容易引起皮膚糜爛，及時輕輕擦拭，在無腸道炎癥的前提下，可在醫(yī)護人員指導下定時服瀉藥起到清洗腸道的作用，同時飲食上避免刺激性食物． 5．肢體畸形的預防： (1) 用護足板或枕頭、保護墊支撐足部，翻身時避免足下垂， 可主動或被動運動踝關節(jié)避免畸形。 (2) 每天最大幅度地活動髖部，注意充分伸直和外展，防止關節(jié)僵硬。 (3) 每日將膝關節(jié)完全伸直數(shù)次。 F．功能鍛煉：功能鍛煉包括己癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節(jié)的活動。 1．利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準備。 2．仰臥位或俯臥位的應積極鍛煉腰背肌，其方法有： (1)挺胸。 (2)五點支撐法：仰臥，用頭部、雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，傷后1周可練習此法。 (3)四點支撐法：用雙手及雙足撐在床上，全身騰空，呈一拱橋狀，傷后3—4周可練習此法。 (4)三點支撐法：雙臂置于胸前，用頭部及足部撐在床上，而全身騰空后伸，傷后3—4周可練習此法。 (5)背伸法：俯臥，抬起頭，胸部離開床面，雙上肢向背后伸，兩膝伸直，從床上抬起兩腿，傷后5—6周可練習此法。 3．病情穩(wěn)定后盡旱開始起床、離床。 4，在上肢的幫助和上身的帶動下，借助輔佐工具，如支具、助行器等，下地練習站立和行走。 G．出院指導： 1．繼續(xù)預防前述并發(fā)癥。 2．繼續(xù)功能鍛煉。 3．從事力所能及的勞動。

四肢骨折康復指南 一、骨折的定義，成因及常見分類： 骨的完整性或連續(xù)性的中斷或喪失稱為骨折，它既包括明顯的皮質骨斷裂，也包括骨小梁的中斷，即微骨折。骨折最常見的發(fā)病部位在四肢，四肢骨折多由暴力引起，如車禍，摔傷或鈍器打傷。如果四肢本生存在骨囊腫，骨腫瘤等病理改變，在輕微外力的作用下就可出現(xiàn)骨折，我們稱之為病理性骨折。如果骨折斷端與外界相通則為開放性骨折。 二、四肢骨折的臨床表現(xiàn)及放射學檢查： 四肢骨折最特征性的臨床表現(xiàn)在于它的局部改變，即受傷部位的腫脹，疼痛，功能障礙以及骨折的專有體征，即傷肢畸形，反?；顒?，骨摩擦音和骨摩擦感。骨折最容易忽視的是它的全身表現(xiàn)，即休克和體溫的改變。其實這兩者在骨折的處理過程中非常重要，比如多發(fā)骨折或骨盆骨折就很容易出現(xiàn)大出血或并發(fā)內臟損傷而導致的休克，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，往往會導致患者死亡。而體溫的升高則要警惕感染的出現(xiàn)。X線檢查能最直觀的反映骨折的部位及斷端碎裂，移位情況，對確定治療方式，及治療前后進行療效觀察非常重要。但是普通的X線很難看清關節(jié)內骨折的分離情況，及干骺端松質骨的微骨折，這時有必要行CT三維重建，甚至MRI的檢查。 三、四肢骨折的治療原則及目的： 四肢骨折的治療原則是復位，固定和功能鍛煉。目的是恢復肢體良好的運動及承重功能。 (一)、復位是為了盡量恢復骨折部位的正常解剖，方法有閉合手法復位和開放手術復位。手法復位的創(chuàng)傷較小，但很難達到解剖對位，不過在符合功能對位的前提下，通過治療期間合理的功能鍛煉和骨折愈合后骨骼的再塑功能，肢體仍然能恢復較好的功能。切開復位雖然創(chuàng)傷較大，但復位效果確實，而且給予堅強的內固定之后，患者能及早進行功能鍛煉，有助于患肢獲得最大程度的功能恢復。 (二)、固定是為了給骨折部位提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境，并維持復位的結果。固定的方法主要有外固定和內固定，外固定常用的有小夾板固定，石膏固定，外固定架固定。如果沒有其它特殊的治療，上了外固定之后，患者往往可以回家休養(yǎng)，這時一定要注意觀察患肢的末梢血運及感覺運動情況，如果手指或足趾持續(xù)脹痛，發(fā)麻，顏色紫紺，或末梢關節(jié)活動障礙，則一定要迅速到醫(yī)院作相應的檢查，以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的骨筋膜室綜合癥和神經損傷，并作相應的處理。內固定常用的有鋼板，螺釘，鋼絲，髓內針，動力髁，動力髖等，對于有缺損的骨折，往往還需給予自體骨或異體骨移植，這樣有助于骨折的愈合。 (三)、功能鍛煉是為了避免長期的固定尤其是外固定導致的關節(jié)粘連，肌肉攣縮等一系列并發(fā)癥，使肢體功能獲得良好的恢復?，F(xiàn)代骨折治療學非常強調功能鍛煉，它不但能避免固定的上述副作用，而且還能促進骨折急性期的腫脹消退，促進骨折的愈合。另外骨折愈合需要較長的時間，患者不可能等到者愈合以后才從醫(yī)院出院，因而患者及其家屬能否正確的理解和應用四肢骨折功能鍛煉的方法，對患者是否能獲得最好的肢體功能恢復有非常重要的意義。 根據(jù)骨折的病理及愈合過程，功能鍛煉通常分三期進行： 1、早期功能鍛煉：傷后或手術后的3周內，骨折部位的病理表現(xiàn)主要為軟組織腫脹及疼痛引起的肌肉痙攣，骨折還不穩(wěn)定。因此功能鍛煉的方法主要為： A、抬高患肢，消除腫脹。肢體的遠端要高于近端，近端要高于心臟。 B、對肢體末端的關節(jié)進行主動鍛煉，如活動上肢的手指或下肢的足趾，并進行患肢肌肉的等長收縮鍛煉，所謂等長收縮，就是在不活動關節(jié)的情況下，有意識的繃緊肌肉，持續(xù)一定時間后再放松，該鍛煉屬靜力鍛煉，一般不會導致骨折移位，每日可多次進行，每次15-20分鐘，做100次左右的收縮。 以上兩種鍛煉在早期康復中非常重要，它們可以促進肢體的靜脈和淋巴回流，減少肌肉間的粘連，消除腫脹，并減慢肌肉萎縮，促進骨折斷端緊密接觸，克服分離趨勢，有利于愈合。如果患者昏迷或合并神經損傷，無法進行主動鍛煉時，可對其未僵硬的關節(jié)進行輕柔的被動活動，這可以預防肌肉粘連，關節(jié)攣縮和畸形的發(fā)生。如脛腓骨上端骨折合并腓總神經損傷時，可被動活動踝關節(jié)，這種被動活動每日只需少量即可，但每一次單獨活動必須達到最大的幅度。 如果骨折涉及關節(jié)面，合并關節(jié)軟骨損傷，則可在術后早期將患肢置于持續(xù)被動運動(CPM)機上，進行有限度，有規(guī)律的關節(jié)持續(xù)被動鍛煉，許多研究表明，這可以促進關節(jié)軟骨再生和修復，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。 早期功能鍛煉能在關節(jié)內外軟組織尚未形成粘連或粘連還未完全肌化的時候進行，能最大程度的恢復關節(jié)和肢體的功能，效果最為理想，但是由于此期骨折尚未愈合，功能鍛煉有可能影響骨折固定的效果，因此，一定要根據(jù)骨折治療和固定的方法，在醫(yī)生的指導下，選擇鍛煉的方式和鍛煉的強度。盡量避免發(fā)生不利于骨折愈合的活動，如與原始移位一致的活動，能引起骨端問剪力，成角及扭轉應力的活動。 2、中期功能鍛煉：傷后或術后3周至骨折臨床愈合，這時的病理特點為軟組織傷口已愈合但可能發(fā)生粘連，肢體肌肉明顯萎縮，力量減弱但尚未攣縮，骨折端有纖維連接或骨痂形成。此期的鍛煉目的是恢復肌力，活動關節(jié)。鍛煉方法主要為： A、無痛原則：因為疼痛是引起或加重損傷的警告信號，而且疼痛反射還可引起脊髓前角細胞抑制，妨礙肌肉收縮，使鍛煉無效。理論上疼痛應盡量避免，但在實際過程中，許多患者往往因為害怕疼痛而刁；愿進行功能鍛煉，或僅進行低強度的鍛煉，影響鍛煉的效果，因此我們建議患者以剛出現(xiàn)疼痛作為最大鍛煉強度的指標。 B、疲勞原則：根據(jù)肌肉疲勞和超量恢復的規(guī)律，無明顯的疲勞不會出現(xiàn)明顯的超量恢復，因此每次肌肉鍛煉時應引起一定的肌肉疲勞。但過大的運動量可引起肌肉急性勞損，應予避免。如何掌握最佳運動量，目前認為最有價值的還是患者的自我感覺，出現(xiàn)超量恢復時，患者應感到疲勞完全消除，肌肉有力，對再次訓練有較高的積極性。 C、信心原則：肌力鍛煉的效果與患者的主觀努力程度密切相關，鍛煉前患者應充分了解鍛煉的作用和意義，消除疑慮。對功能鍛煉的信心越強，效果越好。 關節(jié)活動度的鍛煉：基本原則是逐步牽伸攣縮與粘連的組織，而不是加以撕裂，因而鍛煉的幅度和強度也應遵循肌肉鍛煉時的三大原則，其基本方法有： A、主動鍛煉關節(jié)的活動度，動作宜平穩(wěn)緩慢，盡可能達到最大幅度，用力也是以感剛引起疼痛為度。多軸關節(jié)鍛煉以主功能方向為主，兼顧其他方向的鍛煉，如髖關節(jié)以曲伸鍛煉為主，也應進行內收，外展和內外旋的鍛煉。每一動作重復20-30次，每天進行2-4次。 B、自身控制的關節(jié)被動鍛煉，主要為利用身體或肢體的重力，被動的鍛煉某關節(jié)，如膝關節(jié)屈曲障礙，患者可立于床頭，握住床欄，以自身的重量下壓，被動屈曲膝關節(jié)?；颊呙咳丈舷挛?，可各鍛煉1-2小時，被動曲膝的力量和程度由患者本人控制，比持續(xù)被動運動(CPM)和他人手法搬動攣縮關節(jié)要安全。 C、助力運動鍛煉，由健肢徒手或通過棍棒，繩索和滑輪裝置等方式幫助患肢運動，兼有主動運動和被動運動的優(yōu)點。 D、關節(jié)功能牽引，利用持續(xù)一定時間的重力牽引，可以更好的牽伸攣縮和粘連的的纖維組織，該法和上述三種方法連用可以對一些較為嚴重的關肌攣縮畸形起到很好的康復療效。 3、晚期功能鍛煉：此期骨折已達臨床愈合并去除外固定，主要病理改變是殘留的關節(jié)內，外軟組織粘連，肌肉萎縮與攣縮?？祻偷哪康氖窃鰪娂×?，克服攣縮，最大限度的活動關節(jié)。鍛煉的方法主要為： A、持續(xù)中期功能鍛煉的方法，鍛煉的強度和時間可以相應增加。 B、全身戶外有氧運動，有助于改善患者的心，肺，代謝功能，及患者的心理狀態(tài)，提高局部肌力鍛煉和關節(jié)活動度鍛煉的效果。 四、骨折臨床愈合的判斷： 通常以以下5點作為骨折臨床愈合的標準。 (一)、局部無壓痛及軸向叩擊痛。 (二)、局部無反?；顒印? (三)、X線片上顯示骨折線模糊，有連續(xù)的骨痂通過骨折線。 (四)、肢體功能有一定的恢復，上肢能向前平舉1KG重量達 一分鐘，下肢能不扶拐平地連續(xù)行走三分鐘，不少于30步。 (五)、連續(xù)觀察2周骨折處不變形。