腎病科

一、概述 長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)兩周以上，體溫在38℃以上的中、高熱者，且于患者入院一周內(nèi)經(jīng)病情觀察、多次檢查未能明確診斷的發(fā)熱（FUO）。熱型以弛張熱及不規(guī)則熱等為多見，其他包括稽留熱、間歇熱、波狀熱等，因疾病不同而異。二、發(fā)生機(jī)制正常人體溫受大腦皮層及丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的控制。通過(guò)神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過(guò)程，使體溫保持相對(duì)恒定。當(dāng)內(nèi)源性致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞時(shí)，產(chǎn)熱和散熱點(diǎn)水平提高，但其外周溫度調(diào)節(jié)機(jī)制，包括皮膚血管收縮或擴(kuò)張、催汗、肌肉緊張度等，仍保持正常而出現(xiàn)的發(fā)熱稱為內(nèi)源性發(fā)熱。當(dāng)外源性致熱原，包括細(xì)菌及其內(nèi)毒素、病毒、真菌等微生物，腫瘤，壞死物質(zhì)，免疫反應(yīng)等活化單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生IL-1、TNF等致熱原作用于丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞，釋放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，導(dǎo)致外源性發(fā)熱。三、常見病因不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病的臨床分類方法有多種，依病因類別大致分為感染性和非感染性兩大類。1. 感染性發(fā)熱 各種病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出現(xiàn)發(fā)熱，而細(xì)菌、真菌感染是長(zhǎng)期發(fā)熱中最多見的原因之一，而結(jié)核菌感染肺內(nèi)外臟器是感染性長(zhǎng)期發(fā)熱的常見病因。其他如螺旋體、蠕蟲、原蟲等感染，感染部位及程度不一，發(fā)熱特點(diǎn)各異。2. 非感染性發(fā)熱 包括惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病、無(wú)菌性組織壞死、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、物理因素和植物神經(jīng)功能紊亂等均可引起長(zhǎng)期發(fā)熱。四、伴隨癥狀1. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：見于敗血癥、感染性膽管炎、溶血性疾病、瘧疾等。2. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛：多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、風(fēng)濕熱、血管炎等結(jié)締組織疾病。3. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴皮疹：可見于傷寒、萊姆病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、風(fēng)濕熱、成人Still病、血清病等。4. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴頭痛、昏迷或驚厥：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包括乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎以及狼瘡腦、腦白塞病等。5. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴咳嗽、胸痛或氣急：多見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等肺部感染性疾病，但也要考慮狼瘡肺，系統(tǒng)性血管炎等風(fēng)濕性疾病。6. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴肝脾、淋巴結(jié)腫大：可見于血液病（白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等）、傳染病（感染性單核細(xì)胞增多癥、布氏桿菌病等）、惡性腫瘤及風(fēng)濕性疾?。⊿LE、成人Still病等）。7. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴出血現(xiàn)象：見于敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性白血病等。8. 長(zhǎng)期發(fā)熱伴肌痛或肌無(wú)力：考慮多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕性多肌痛、甲亢性肌病等。五、鑒別要點(diǎn) （一）感染相關(guān)性發(fā)熱 感染中主要為結(jié)核病、風(fēng)濕熱、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等，其特點(diǎn)為發(fā)熱可伴有寒戰(zhàn)、畏寒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，病原及血清學(xué)檢查可獲陽(yáng)性結(jié)果，抗生素治療有效。1．傷寒 發(fā)病緩，發(fā)熱呈梯形上升，4-6天后高熱稽留，伴有表情淡漠、相對(duì)緩脈、腹脹、腹瀉等癥狀。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮膚可見玫瑰疹，肝脾可輕度腫大。血白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血及骨髓等培養(yǎng)陽(yáng)性，第三周可采集糞、尿培養(yǎng)。血清肥達(dá)氏反應(yīng)“O”1：80以上、“H”1：160以上有診斷意義，病程中滴度遞增者可確診。2．結(jié)核病 起病隱襲，緩慢進(jìn)展，多有午后低熱、盜汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、體重下降及月經(jīng)失調(diào)等，主要癥狀之一可為長(zhǎng)期發(fā)熱，熱型為馳張熱型或不規(guī)則型，體溫可高達(dá)成39C以上，但也可為微熱。而在血行播散型肺結(jié)核的患者多有高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。X線對(duì)早期診斷，確定病灶部位、性質(zhì)、范圍和決定治療方案等有重要意義。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性是結(jié)核感染的表現(xiàn)，但診斷意義是相對(duì)的。痰中查到結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核最可靠的方法，常用直接涂片抗酸染色法，24小時(shí)濃縮痰集菌、熒光顯微鏡檢查和纖維支氣管鏡刷檢、灌洗可提高檢出率，病變處活檢對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核有確診價(jià)值。PCR-TB-DNA檢測(cè)是診斷新途徑。3．?dāng)⊙Y 敗血癥是由致病菌或條件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生感染性休克及遷徙性病灶，甚至多臟器功能受累或衰竭，病死率較高。臨床表現(xiàn)可有寒戰(zhàn)、高熱，多呈馳張熱，關(guān)節(jié)酸痛，皮疹，肝脾腫大等。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多及核左移。血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)為確診依據(jù)。 （二）腫瘤相關(guān)性發(fā)熱 腫瘤患者發(fā)熱多見于實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥等，其發(fā)熱特點(diǎn)為通常不伴寒戰(zhàn)，常伴進(jìn)行性消瘦、貧血，抗菌治療無(wú)效。1．惡性淋巴瘤 以進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾也常腫大，晚期有惡液質(zhì)、發(fā)熱及貧血。30%-50%以原因不明的持續(xù)發(fā)熱或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀，發(fā)熱后有體重減輕、盜汗、貧血及皮膚瘙癢等。隨病情進(jìn)展可有肝、脾、骨髓等淋巴結(jié)以外組織受累并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可有中性粒細(xì)胞增多及不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞增多，血沉增快及粒細(xì)胞堿性磷酸酶增高。骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)典型Reed-Sternberg細(xì)胞或單個(gè)核的類似細(xì)胞。淋巴結(jié)活檢可確診本病。2．急性白血病 發(fā)病急，疲倦、乏力、發(fā)熱、貧血、出血及骨痛等。癥狀亦可能較輕，但進(jìn)行性加重。常有胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝、脾腫大?？捎衅つw、睪丸或其它部位白血病細(xì)胞浸潤(rùn)體征。發(fā)熱為最常見癥狀之一，可能為感染引起，初起可僅有低熱，如感染不能控制，可出現(xiàn)高熱，也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱。根據(jù)外周血片和骨髓檢查可區(qū)分不同類型白血病。3. 惡性組織細(xì)胞增生癥 多數(shù)起病急驟，高熱常為最早出現(xiàn)的癥狀。熱型可為不規(guī)則熱、弛張熱、稽留熱及間歇熱等。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、衰竭、消瘦、貧血、肝脾腫大與出血傾向，少數(shù)出現(xiàn)黃疸、淋巴結(jié)腫大甚至意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血大多呈全血細(xì)胞減少，偶可見到異常組織細(xì)胞。骨髓像檢查是診斷本病的重要依據(jù)，可出現(xiàn)數(shù)量不等的異常組織細(xì)胞，由于骨髓受累非彌漫性，必要時(shí)可多部位穿刺檢查。 （三）結(jié)締組織病相關(guān)性發(fā)熱 以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、多發(fā)性肌炎、韋格納肉芽腫、成人斯蒂爾病等多見，其發(fā)熱特點(diǎn)為好發(fā)于育齡期婦女，多系統(tǒng)受累，血清中常有自身抗體，抗均治療無(wú)效，而非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素有效。1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 發(fā)熱是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的癥狀，在病程中約有80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，多數(shù)為高熱，體溫可持續(xù)在39`C，也可為間歇性發(fā)熱，少數(shù)患者出現(xiàn)低熱。發(fā)熱常為自限性，糖皮質(zhì)激素可迅速退熱，但SLE患者容易合并感染，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查有無(wú)感染。常伴有光過(guò)敏、蝶形紅斑、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、真皮血管炎、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)痛、淺表淋巴結(jié)腫大；重要臟器損害有腎炎、心包炎、間質(zhì)性肺炎、中樞神經(jīng)受累、血液系統(tǒng)異常、消化道癥狀等。實(shí)驗(yàn)室檢查的突出特點(diǎn)是血清多種自身抗體陽(yáng)性，抗核抗體約95％陽(yáng)性，抗ds-DNA抗體效價(jià)與病情活動(dòng)有關(guān)，抗Sm抗體則為SLE標(biāo)記性抗體；另外，還常有球蛋白增高、低蛋白血癥、血沉增快、血清補(bǔ)體降低。2．結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 是一種原因未明主要累及小和中肌性動(dòng)脈的炎性疾病。臨床表現(xiàn)呈多樣性，急性或隱慝起病。常伴發(fā)熱，發(fā)熱可呈持續(xù)性或間歇性，體溫可高達(dá)39℃以上，也可表現(xiàn)為低熱。關(guān)節(jié)痛、肌炎及肌肉壓痛可較突出，表現(xiàn)為彌漫性肌痛或下肢肌觸痛，伴有網(wǎng)狀青斑，單神經(jīng)或多神經(jīng)病變。半數(shù)病例有高血壓，腎臟受累在80%以上。腹痛及惡心嘔吐常見，心臟受累表現(xiàn)為心包炎、心肌炎和心律紊亂，冠狀動(dòng)脈炎可導(dǎo)致心肌梗塞。3．成人斯蒂爾病 突出臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，幾乎見于所有的患者(98%一100%)。發(fā)病初期，多為不明熱(占不明熱的5%)。通常是突然高熱，一天一個(gè)高峰，偶爾兩個(gè)高峰。以高熱為主，體溫多高于39℃，一般在午后或傍晚時(shí)達(dá)到高峰，體溫持續(xù)3-4小時(shí)后無(wú)需處理自行出汗，在早晨體溫降至正常。也有患者開始為中低熱，2-4周后出現(xiàn)高熱，部分患者體溫不規(guī)則，在全天任何時(shí)候都可出現(xiàn)高熱。熱型以弛張熱多見，也可為不規(guī)則熱和稽留熱等。每次發(fā)作歷時(shí)1周至數(shù)周，少數(shù)持續(xù)數(shù)月。發(fā)熱時(shí)常伴有多型性充血皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝、脾腫大、胸膜炎或心包炎等，皮疹隨體溫的升降而出現(xiàn)或隱退?；?yàn)類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞升高，急時(shí)相反應(yīng)物（CRP、ESR）、血清鐵蛋白顯著。淋巴結(jié)活檢呈反應(yīng)性增生，骨髓細(xì)胞學(xué)示感染性骨髓象。4．風(fēng)濕熱 一般在發(fā)病前2-3周可有咽炎、扁桃體炎等短期發(fā)熱的病史，2-5周后出現(xiàn)典型臨床癥狀。發(fā)熱一般都不太高且熱型不規(guī)則，少數(shù)病人可見短期高熱，但大多數(shù)為長(zhǎng)期持續(xù)性低熱，大約持續(xù)3一4周。風(fēng)濕熱起病多急驟，可出現(xiàn)多汗、貧血、體重減輕，游走性多關(guān)節(jié)炎，且常發(fā)生在大關(guān)節(jié)，伴紅腫熱痛。心臟炎為另一重要臨床表現(xiàn)，可有心悸、氣促，重者發(fā)生心力衰竭。環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)多發(fā)生于兒童，臨床較少見，舞蹈癥僅見于兒童。實(shí)驗(yàn)室檢查可有ESR、CRP增高、ASO增高，咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性。5．韋格納肉芽腫 全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、體重下降、關(guān)節(jié)痛等，發(fā)熱常見，有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。典型的三聯(lián)征指上呼吸道、肺及腎病變。呼吸道癥狀有鼻竇炎、鼻中隔穿孔、咳嗽、咯血、呼吸困難和呼吸衰竭等。腎臟病變出現(xiàn)蛋白尿、血尿，嚴(yán)重時(shí)伴高血壓和腎病綜合征，最終導(dǎo)致尿毒癥。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快，中性粒細(xì)胞增多，RF陽(yáng)性，血清免疫球蛋白增高，血清中出現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（c-ANCA），為特異性抗體。病理活檢示肉芽腫炎性改變。6．風(fēng)濕性多肌痛 是中老年性病變，50歲以后多見，起病常甚突然，骨盆和肩帶疼痛、僵硬并伴有發(fā)熱、乏力、納差和體重減輕，發(fā)熱一般為低熱，偶可達(dá)40`C，部分患者可以有盜汗。肌痛多為對(duì)稱性分布，以上肢近端肌更為明顯，常伴有局部壓痛?；颊邘缀醵加胸氀脱良涌?，一般血沉大于50mm/h，CRP增快，可有白細(xì)胞及血小板下降，偶有ANA、RF陽(yáng)性，補(bǔ)體正常。7．大動(dòng)脈炎 是指主動(dòng)脈及其分支的慢性進(jìn)行性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉塞，少數(shù)病人出現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤?？杉毙园l(fā)作，有發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)腫痛、體重減輕等，部分病人起病隱匿，直至血管狹窄、閉塞才出現(xiàn)癥狀。急性炎癥期有輕度貧血、白細(xì)胞增高，血沉、CRP增快，丙種球蛋白升高。8．多發(fā)性肌炎/皮肌炎 是一個(gè)全身性疾病，病人可有晨僵、乏力、食欲不振、體重減輕、發(fā)熱(中低度熱，甚至高熱)、關(guān)節(jié)疼痛、雷諾氏現(xiàn)象、肺彌漫性纖維化，伴發(fā)惡性腫瘤或其它結(jié)締組織病。肌肉癥狀通常以四肢近端肢帶肌、頸前屈肌最先受累。表現(xiàn)為對(duì)稱性肌肉腫脹、疼痛、觸痛，進(jìn)行性肌無(wú)力。食道、咽、喉及胸肌受累時(shí)可產(chǎn)生聲嘶，吞咽困難甚至呼吸困難。上眼瞼淡紫色的水腫性紅斑 (Heliotrope征)，為本病特征性表現(xiàn)。血清肌酶升高，肌酸激酶(CK)及其同功酶升高常與病情活動(dòng)相關(guān)、有助診斷。血清自身抗體中部分患者抗核抗體、抗PM-1抗體、抗Jo-1抗體呈陽(yáng)性。肌電圖有肌源性損害。肌肉活檢是重要依據(jù)。9．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 起病隱匿，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前都有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足趾、膝、踝、肘等各關(guān)節(jié)受累多見，關(guān)節(jié)腫痛、壓痛及僵硬，多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。可出現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，胸膜炎、間質(zhì)性肺炎或胸腔積液、淺表淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。70%患者IgM型RF陽(yáng)性。C-反應(yīng)蛋白、血沉是炎性反應(yīng)指標(biāo)，與RA病情密切相關(guān)。手部X線表現(xiàn)常作為RA病情分期的重要指標(biāo)。10．血清病 主要有皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大等。皮疹主要為蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)，紫癜樣皮疹或麻疹樣皮疹等，常在注射部位首先發(fā)生。發(fā)熱多漸起，最高至38-39℃，伴全身淋巴結(jié)程度不一的腫大，質(zhì)軟而稍壓痛。部分病人有面部、眼瞼及四肢末端浮腫，極少數(shù)可有喉頭水腫。有的病人在發(fā)熱的同時(shí)伴有腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。皮疹出現(xiàn)后2天左右還可有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，常累及多關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性。11. 結(jié)節(jié)性紅斑 是一種非感染性炎癥性疾病，多見于青年女性，以觸痛性紅斑性小結(jié)為特征，是皮下組織血管的超敏反應(yīng)。早期常有發(fā)熱、畏寒、周身不適及多關(guān)節(jié)痛。

患者：病情描述：發(fā)現(xiàn)蛋白尿有一段時(shí)間了還有隱血，全身也沒(méi)有浮腫現(xiàn)象蛋白1個(gè)隱血1個(gè)24小時(shí)蛋白定量0.26 鏡檢紅細(xì)胞0-2， 用過(guò)西藥也用過(guò)中藥不太見效， 像這種情況是不是腎小球腎炎，應(yīng)該怎樣確診。駐馬店市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科邱明生： 你的病情以無(wú)癥狀性蛋白尿，和無(wú)癥狀性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，無(wú)水腫、高血壓、尿蛋白量小于1克每天。在臨床上稱為：隱匿性腎炎。該病常呈良性經(jīng)過(guò)，絕大部分患者腎功能始終保持正常。隱匿性腎炎必須具備下面4條才能診斷： 1.無(wú)水腫； 2.無(wú)高血壓； 3.無(wú)腎功能減退； 4.尿蛋白量24小時(shí)小于1g 。上述4條中任意不符，即應(yīng)考慮慢性腎炎。

蛋白尿的定義 由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)(多指分子量較小的蛋白質(zhì))的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 駐馬店市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科邱明生腎病蛋白尿是如何形成的 蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。 腎小球毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔和電荷屏障——負(fù)電荷。 1、機(jī)械屏障——濾孔 腎小球?yàn)V過(guò)屏障從里向外由三層構(gòu)成： ①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過(guò)窗孔；但可以阻止血細(xì)胞通過(guò)，起到血細(xì)胞屏障的作用。 ②中層是非細(xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過(guò)基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過(guò)的主要屏障。 ③外層是腎小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過(guò)裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過(guò)，是濾過(guò)的最后一道屏障。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過(guò)膜。濾過(guò)膜上大小不同的濾過(guò)孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過(guò)，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過(guò)較大的孔道，一般來(lái)說(shuō)，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過(guò)。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過(guò)。 2、 電荷屏障——負(fù)電荷 濾過(guò)膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過(guò)膜的通透性還決定于被濾過(guò)物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過(guò)。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過(guò)濾過(guò)膜。當(dāng)各種病理?yè)p傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會(huì)吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì)造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過(guò)孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì)導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。 假性蛋白尿可能的幾種情況 假性蛋白尿?，顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽(yáng)性反應(yīng)。假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項(xiàng)中其中任何一項(xiàng)導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。 假性蛋白尿見于以下情況： ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無(wú)管型，將尿離心沉淀或過(guò)濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性； ②尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別； ③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別； ④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀； ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。蛋白尿的分類 一般來(lái)說(shuō)蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。 在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過(guò)膜)的損害較輕。 非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過(guò)膜)的損害比較嚴(yán)重。 尿蛋白大量丟失的病人康復(fù)困難嗎? 蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說(shuō)明腎臟病理?yè)p傷輕；大量蛋白尿也不能說(shuō)明腎病病理?yè)p傷嚴(yán)重。如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理?yè)p害嚴(yán)重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。 另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復(fù)發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅(jiān)持治療，是否避免使用腎毒性藥物。 大量蛋白尿時(shí)，能否通過(guò)飲食補(bǔ)充蛋白? 腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過(guò)飲食來(lái)補(bǔ)充，認(rèn)為腎炎病人不能吃含蛋白質(zhì)的食物的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，片面的，即使對(duì)慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質(zhì)量的低蛋白飲食。 每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進(jìn)行腹膜透析時(shí)，每日進(jìn)食蛋白質(zhì)的量應(yīng)增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質(zhì)，如腎功能正常者，主張進(jìn)食高蛋白質(zhì)飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 如果腎炎患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，或早期腎功能不全時(shí)，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會(huì)加速腎功能惡化?？傊煌牟∏?，應(yīng)采用不同的飲食食譜。 當(dāng)腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，也不必過(guò)分恐慌；當(dāng)小量蛋白尿出現(xiàn)時(shí)，也不能過(guò)分忽視病情的嚴(yán)重性，最好及時(shí)確診病情，制定相應(yīng)的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理?yè)p傷角度徹底恢復(fù)腎臟功能，消除蛋白尿。 蛋白尿與疾病預(yù)后的關(guān)系 出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過(guò)其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導(dǎo)致的臨床癥狀。 蛋白尿的臨床意義非常復(fù)雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實(shí)質(zhì)性損害。當(dāng)?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r(shí)，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過(guò)的蛋白質(zhì)減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來(lái)衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時(shí)間來(lái)全面考慮，還要結(jié)合全身情況及腎功能檢查來(lái)確定。 大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應(yīng)中，蛋白尿是腎臟病進(jìn)展和病死率增加的顯著獨(dú)特的決定因素。事實(shí)上這些疾病的緩解，尿蛋白質(zhì)排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過(guò)積極治療所致，都可改善存活率。概述：什么是蛋白尿？ 病因：蛋白尿是什么原因引起的？（一）腎性蛋白尿 1．腎小球性蛋白尿 見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。 繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動(dòng)脈硬化等。代謝性疾患見于痛風(fēng)腎。 劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴(yán)寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。 2．腎小管性蛋白尿 最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3．腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。 （二）非腎性蛋白尿 1．體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。 2．組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿 見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細(xì)胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。 診斷：蛋白尿應(yīng)該做哪些檢查？（一）病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過(guò)敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史， 蛋白尿以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。 （二）蛋白尿的體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動(dòng)脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的實(shí)驗(yàn)室檢查 尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。 1．定性檢查 最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)。 2．尿蛋白定量檢查 3．尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對(duì)分型有幫助。 放射免疫法測(cè)定對(duì)早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。 鑒別診斷：蛋白尿的原因如何相互鑒別？（一）急性腎小球腎炎 鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。 （二）慢性腎小球腎炎 水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。 （三）腎盂腎炎 全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查為膿尿菌尿是其特點(diǎn)。 （四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過(guò)敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。 其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。 （五）多發(fā)性骨髓瘤 老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進(jìn)展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。 其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 （六）其他 劇烈運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應(yīng)的體格檢查，一般診斷不困難。 蛋白尿危害 (1)蛋白尿的系膜毒性： 在腎衰模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細(xì)胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導(dǎo)致腎小球硬化。 (2)蛋白尿?qū)」芗?xì)胞的毒性作用： 發(fā)生蛋白尿時(shí)，進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細(xì)胞漿，隨后的細(xì)胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。 (3)蛋白尿引起的小管細(xì)胞生物學(xué)變化： 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細(xì)胞過(guò)度增生，代表著一種非適應(yīng)性反應(yīng)，導(dǎo)致腎衰。越來(lái)越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細(xì)胞功能，改變其生長(zhǎng)特性及其細(xì)胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達(dá)，可導(dǎo)致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP-1，誘導(dǎo)纖維化過(guò)程。 (4)蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重： 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細(xì)胞缺氧， 以致引起小管細(xì)胞損傷。