婦產(chǎn)科

原創(chuàng) 2016-10-06 小蟹子王健 張師前 陰道流血是每個女性朋友都要經(jīng)常遇到的問題。正常月經(jīng)和產(chǎn)后惡露等正常的生理性陰道流血不會危害身體健康。然而非正常陰道流血就不同了，特別是與女性生殖系統(tǒng)腫瘤相關(guān)的異常陰道流血，除了出血本身會造成對身體的損害之外，更是多種良惡性腫瘤的先兆癥狀。多數(shù)情況下，很多女性朋友因為對其危害程度認識不足和羞于啟齒而忽視，以至于就診時已是晚期，錯失了最佳的治療時機而讓人扼腕嘆息。這里就與大家一起認識一下引起異常陰道流血的幾種常見女性生殖系統(tǒng)腫瘤。 1、子宮肌瘤 子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤。常見于30-50歲婦女，20歲以下少見。其最常見癥狀是異常陰道流血。大約1/3的子宮肌瘤患者會出現(xiàn)異常陰道流血的癥狀。子宮肌瘤所引起的陰道流血的表現(xiàn)不盡相同，主要與肌瘤的生長部位及有無變性、感染、組織壞死有關(guān)。多數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，少數(shù)有月經(jīng)周期縮短或不規(guī)則陰道流血。子宮肌瘤所引起的陰道流血的原因很多，大的肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤會使宮腔增大、變形，子宮內(nèi)膜面積相應(yīng)增加影響了子宮收縮，還可使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血擴張，從而引起經(jīng)量增多及經(jīng)期延長。特別是粘膜下子宮肌瘤常常表現(xiàn)為急性陰道大量出血或者長期淋漓不盡的少量陰道流血。如果伴發(fā)感染和組織壞死還可表現(xiàn)為血樣膿性排液。長期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血，出現(xiàn)乏力心悸等癥狀，嚴(yán)重影響女性的健康。一旦出現(xiàn)以上所述癥狀應(yīng)及時行婦科檢查和彩超檢查，及時進行診斷和相應(yīng)治療。 2、宮頸上皮內(nèi)病變和宮頸癌 宮頸上皮內(nèi)病變是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變的總稱。常發(fā)生于25-35歲女性。因高級別上皮內(nèi)病變具有惡變潛能可發(fā)展為宮頸浸潤癌，而被視為癌前病變。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，是女性癌癥死亡的主要原因，高發(fā)年齡為50-55歲。宮頸癌也是引起女性陰道不規(guī)則流血最常見的惡性腫瘤，其對女性健康的危害性不言而喻。宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌所表現(xiàn)的陰道流血常常為接觸性出血，即同房后或婦科檢查后陰道流血，大約70%-80%患者有此癥狀。出血量則根據(jù)病灶大小、腫瘤組織破潰的程度、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況可多可少，一般有先少后多的特點。早期可以表現(xiàn)為少量出血或者血性白帶，晚期病灶破潰侵及大的血管即可導(dǎo)致大量出血，甚至危及生命。另外也有表現(xiàn)為陰道血性排液增多、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血等癥狀的。 近年來，隨著宮頸癌病因?qū)W研究的不斷進展，明確了宮頸癌是一種病毒感染后的疾病，并且癌前病變和早期宮頸癌的治療效果明顯，定期的婦科檢查和宮頸癌篩查是防治宮頸癌的有效手段。一旦出現(xiàn)接觸性陰道流血等癥狀應(yīng)及時就診，進行規(guī)范的三階梯診斷即：行宮頸細胞學(xué)檢查、高危HPV檢查和HPV基因分型等可發(fā)現(xiàn)異常,進一步行宮頸多點活檢或陰道鏡下活檢,取得病理組織學(xué)證據(jù)及早得以正確的診斷和治療。 3、子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱為子宮體癌，以子宮內(nèi)膜腺癌最常見。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%。,是婦科常見的惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌，平均年齡60歲左右，多見于老年婦女。有研究結(jié)果顯示，肥胖、他莫昔芬的使用、年齡大、糖尿病、高血壓、外源性雌激素的使用是引起子宮內(nèi)膜癌的主要高危因素。并且，患者年齡越大、絕經(jīng)年限越長,出現(xiàn)惡性腫瘤的概率也越高。 絕經(jīng)后陰道流血是子宮內(nèi)膜癌患者的常見表現(xiàn)，其中約10%的絕經(jīng)后陰道流血是由子宮內(nèi)膜癌引起的。這種類型的出血表現(xiàn)為：量一般不多，有時呈點滴狀，持續(xù)性或者間斷性。尚未絕經(jīng)的或者絕經(jīng)過渡期常常表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長和月經(jīng)紊亂。應(yīng)該注意到，雖然并不是所有的絕經(jīng)后陰道流血都是惡性疾病，但需要首先排除惡性腫瘤，特別是子宮內(nèi)膜癌。 4、卵巢和輸卵管癌 卵巢和輸卵管癌是一類發(fā)生于卵巢和輸卵管的惡性腫瘤。不同的組織學(xué)類型腫瘤的好發(fā)年齡段不同。20歲以下女性中生殖細胞腫瘤最常見，交界性腫瘤常好發(fā)于30~40歲的女性，上皮性卵巢癌絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以后。卵巢和輸卵管癌的臨床表現(xiàn)不同于其他生殖系統(tǒng)腫瘤，因其所處位置隱匿特殊而很難被早期發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)也多以盆腔包塊、消化道癥狀為最常見。只有少數(shù)患者會有不規(guī)則陰道流血的表現(xiàn)。其中出現(xiàn)陰道流血的這部分患者要考慮到卵巢顆粒細胞瘤的可能。 卵巢顆粒細胞瘤是卵巢性索間質(zhì)腫瘤中的一種，約占所有卵巢惡性腫瘤的2%-5%,臨床特點是低度惡性和遠期復(fù)發(fā).由于其有分泌雌激素的特性，子宮內(nèi)膜在雌激素的長期刺激下常常合并子宮內(nèi)膜不典型增生，甚至子宮內(nèi)膜腺癌。雌激素作用下導(dǎo)致患者在早期出現(xiàn)月經(jīng)紊亂,月經(jīng)過多,不規(guī)則出血以及絕經(jīng)后流血等癥狀。乳房增大和乳腺包塊也是常見的相關(guān)癥狀。行全面診刮術(shù)和激素測定有利于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)。 5、生殖系統(tǒng)葡萄狀肉瘤 葡萄狀肉瘤是胚胎型橫紋肌肉瘤的變型,為分化較幼稚的腫瘤。多起源于女性生殖道，其中陰道發(fā)生者多見，發(fā)生于宮頸者少見。為好發(fā)于兒童和青少年的一種罕見的軟組織肉瘤，多發(fā)生于5歲以下幼女,偶見于老年人，惡性程度高,易早期轉(zhuǎn)移。常表現(xiàn)為幼女的不規(guī)則陰道出血或排液。體檢時見葡萄狀、息肉狀或多結(jié)節(jié)狀腫物充滿陰道，有時可突出于陰道外口。早期發(fā)現(xiàn)早期治療可獲得長期生存。 健康是人們一直的追求。女性的健康更關(guān)乎一個家庭的幸福。希望廣大女性朋友們重視非正常陰道流血，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院檢查，避免延誤就診而錯失最佳的治療時機！愿所有女性朋友都能擁有健康的身體和美好的未來。

在門診經(jīng)常能碰到病人拿著B超單來咨詢，“醫(yī)生，我子宮上面長囊腫了，要不要緊，該怎么治療？”不用看單子就知道，肯定是宮頸納囊。其實，只要在B超室待上半天，你就會發(fā)現(xiàn)大部分女性都有宮頸納囊。這么常見的納囊到底是什么東西呢，對我們的健康有什么影響，需要治療么？下面我就來說說宮頸納囊。 宮頸表面存在著鱗狀上皮與柱狀上皮，周邊為光滑的鱗狀上皮，而中央為柱狀上皮，肉眼看上去就像糜爛，就是大家俗稱的“宮頸糜爛”。但其實這只是一種正常的生理現(xiàn)象，是不需要治療的，糜爛面的大小受體內(nèi)雌激素的影響。柱狀上皮與鱗狀上皮也存在著動態(tài)變化，柱狀上皮可脫落而被鱗狀上皮取代。當(dāng)柱狀上皮尚未脫落，仍可分泌黏液，但其周圍已被鱗狀上皮包繞，于是就形成了一個腺開口，這就類似于我們臉上的毛孔。然而鱗狀上皮生長迅速，新生的鱗狀上皮可將腺管開口覆蓋或伸入腺管內(nèi)，閉合了腺管開口，使內(nèi)部分泌的黏液不能排出，就類似于臉上的毛孔被堵塞。黏液逐漸積聚，同時腺管周圍結(jié)締組織增生，壓迫腺管口，于是就形成了一個突起的灰白色或黃色的潴留性囊腫，也就成了宮頸上的一?！扒啻憾弧薄m頸納囊通常較小且沒有明顯癥狀，可自行消退，即使持續(xù)存在，對女性健康是沒有影響的，也不會影響生育，一般是不需要治療的。但如果納囊較大引起不適癥狀，這些情況也可以考慮對納囊進行處理。治療方法主要有電灼、激光等，但這也就類似于將青春痘擠出來，一段時間后有可能再長出新的納囊，其實如果沒有癥狀也不用急著去治療。 所以，有了宮頸納囊不用擔(dān)心，這只是一種秘密的“青春痘”，無毒無害，大可不必為之驚慌失措。但是，定期的宮頸檢查還是非常必要的，宮頸病變是可以早期發(fā)現(xiàn)早期治療的，定期進行婦科檢查，做宮頸刷片及HPV檢測，早診早治，可大大降低宮頸癌的發(fā)病率。

協(xié)和郁琦：月經(jīng)過多和過少 2016-08-28 醫(yī)知半解 愛的鋼琴曲 八門紀(jì)宇 - 愛的鋼琴曲 在臨床工作中時常有患者因為月經(jīng)多少問題來就診，這其中“月經(jīng)過少”的就診者比較多。月經(jīng)過多常常是由于某種疾病所導(dǎo)致的，那月經(jīng)過少又是什么原因呢？月經(jīng)變少是否意味著快要絕經(jīng)呢？ 1月經(jīng)是什么 月經(jīng)是伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。月經(jīng)初潮是青春期的重要標(biāo)志，提示卵巢產(chǎn)生的雌激素足以使子宮內(nèi)膜增殖，在雌激素達到一定水平且有明顯波動，引起子宮內(nèi)膜脫落出現(xiàn)月經(jīng)。所以，從本質(zhì)上來說，月經(jīng)就是血。 2何為正常月經(jīng) 月經(jīng)有四個基本要素：月經(jīng)周期為21-35天，平均28天，經(jīng)期為2-8天，平均4-6天。經(jīng)量為一次月經(jīng)的總失血量，正常月經(jīng)多為20-60ml，經(jīng)量多于80ml為月經(jīng)過多。 3月經(jīng)的主要成分是什么 95%的經(jīng)血來自靜脈和動脈血，其余是組織間滲出的液體和細胞碎片、炎性細胞、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。經(jīng)血的顏色是暗紅色。經(jīng)血只要產(chǎn)生，就要排出，除非有阻塞。 可見，產(chǎn)生的血多，經(jīng)血就多；產(chǎn)生的血少，經(jīng)血就少。因此，不存在體內(nèi)有什么毒素需要從經(jīng)血排出體外的道理。通常情況下，沒有結(jié)構(gòu)性變化時，月經(jīng)出血量少也不是有其他的血被“憋”在身體某處無法排出的問題。 所以總的來說，月經(jīng)過少如果沒有什么特殊的器質(zhì)性疾病，也無生育要求，應(yīng)可不必治療，而月經(jīng)量過多則是失血過多，是需要積極關(guān)注的。 4何為月經(jīng)過多和過少 一個月經(jīng)周期的經(jīng)量多于60ml為月經(jīng)過多，少于20ml為月經(jīng)過少。 病人因月經(jīng)量的問題就來診時，醫(yī)生常常會問：“你的經(jīng)量比原來減少或增加了有1/2嗎？每天用多少片衛(wèi)生巾？多長時間換一片？每片都能濕透嗎？”當(dāng)問詢經(jīng)量少的病人時：“經(jīng)期腹痛嗎？最多的時候能濕透衛(wèi)生巾嗎？是不是只用護墊就可以呢？” 病人的回答具有很大的主觀性，醫(yī)生不可能準(zhǔn)確的測量出經(jīng)量，只能根據(jù)患者敘述進行大約的評估。 以衛(wèi)生巾用量進行大概估計，正常的用量平均一天換4-5次，每周期不超過2包（10片）衛(wèi)生巾。假如衛(wèi)生巾超過3包還不夠，差不多每片衛(wèi)生巾都濕透，就屬于月經(jīng)過多了。 所以經(jīng)量的多少很多時候是模糊的，尤其是對于月經(jīng)過少，在器質(zhì)性疾病不是很特異時，只能做一些相關(guān)的檢查罷了。 5引起月經(jīng)過多的原因 月經(jīng)過多往往是某些疾病的一個臨床表現(xiàn)，常見的疾病有： 子宮粘膜下肌瘤：凸向于宮腔內(nèi)生長的子宮肌瘤，由于肌瘤表面覆蓋著子宮內(nèi)膜，增加了子宮內(nèi)膜的面積，經(jīng)量會增加。另外，肌瘤在宮腔內(nèi)占位，會影響到經(jīng)血排出，引起子宮異常的收縮，產(chǎn)生痛經(jīng)。常會引起貧血、不孕等。 子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉：由于患者內(nèi)分泌紊亂，雌激素水平過高、長期無排卵，使子宮內(nèi)膜增生過盛，突出于子宮腔內(nèi)、光滑、肉樣硬度、蒂長短不一，長的可突出于宮頸外口。常表現(xiàn)為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長、痛經(jīng)、不孕、超聲可診斷。 子宮腺肌?。鹤訉m內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層內(nèi)稱為子宮腺肌病，其病因是體內(nèi)雌激素水平增高，致子宮內(nèi)膜過度增生，向肌層內(nèi)擴散。其誘因可能是妊娠分娩及過度刮宮等創(chuàng)傷，生殖道阻塞使經(jīng)血不能向外引流，內(nèi)膜擠壓進入肌層。子宮增大，內(nèi)膜面積增大；子宮肌層肥大，失去收縮力，無力控制充盈的血管，致出血較多。常表現(xiàn)為：經(jīng)量增、痛經(jīng)、子宮增大。 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)所致：節(jié)育環(huán)是一種放置在子宮腔內(nèi)的避孕裝置。它本屬于人體異物，而人體內(nèi)的異物會造成局部組織機械性的損傷和慢性炎癥。特別是含銅離子的節(jié)育環(huán)，具有細胞毒性和溶血性。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，伴有腰腹部不適。 炎癥：當(dāng)存在盆腔炎癥時，主要是子宮內(nèi)膜炎時，局部血管變的脆弱，行經(jīng)時出血不易凝止，經(jīng)量往往過多。 血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、再生障礙性貧血等。 一些藥物：錯服、漏服避孕藥等。 6月經(jīng)過多的治療 主要是經(jīng)過癥狀體征及輔助檢查，找到原發(fā)病，針對原發(fā)病進行治療。 子宮腺肌病治療：對于年輕的未生育的患者積極促使妊娠；對于年輕無生育要求者可應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)每24h釋放20ug左炔諾孕酮，有效期5年。左炔諾孕酮可以使雌激素受體合成受到抑制，間接抑制異位內(nèi)膜的增殖并使其萎縮，減少出血。對于無生育要求的愿意手術(shù)治療的可行子宮切除術(shù)。 子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉：對于患者為單純或復(fù)雜子宮內(nèi)膜增生的，可以應(yīng)用藥物治療或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，詳見子宮內(nèi)膜病變一章。對于子宮內(nèi)膜息肉，可以應(yīng)用宮腔鏡下行息肉的切除術(shù)，預(yù)防再復(fù)發(fā)，可以應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。 應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育環(huán)：少量出血不需治療，經(jīng)量多時用止血應(yīng)用6-氨基乙酸止血治療，無效時取環(huán)，出血久者，應(yīng)用抗生素抗感染治療。 炎癥：應(yīng)用抗炎藥物治療。 血液系統(tǒng)疾病：長期的經(jīng)量增多，經(jīng)婦科醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)任何原因，就要考慮血液系統(tǒng)的檢查，排除血液系統(tǒng)疾病。確診后轉(zhuǎn)血液科治療。 7為什么人們更害怕月經(jīng)過少 相對于月經(jīng)過多，更多的是因為患者為月經(jīng)過少來就診的，她們恐懼月經(jīng)減少影響體內(nèi)毒素的排除，會使黃褐斑、皺紋、眼袋產(chǎn)生，此后會逐漸的閉經(jīng)，過早衰老，更年期過早到來。她們不停的追問月經(jīng)少的原因，服用各類中藥和保健品來解決這一問題。 8引起月經(jīng)過少的原因 排出通道有問題：人流手術(shù)后造成的宮腔粘連和宮頸粘連，經(jīng)血流出不暢，表現(xiàn)為經(jīng)量少，同時伴有痛經(jīng)。追問病史可知有人流手術(shù)史。 子宮內(nèi)膜受損：人流手術(shù)刮傷子宮基底層內(nèi)膜，特別是無痛人流，由于靜脈麻醉后，患者無痛覺，往往吸刮過于嚴(yán)重，內(nèi)膜損傷嚴(yán)重。有人說藥物流產(chǎn)更安全，避免了宮腔手術(shù)操作。但若流產(chǎn)不全，會使出血時間延長，不僅易造成貧血，而且也易造成宮腔感染，在清除宮腔殘留物時一樣會造成內(nèi)膜的損傷。在這里呼吁大家，在不想生育時，一定要嚴(yán)格的避孕，因為內(nèi)膜損傷會直接導(dǎo)致不孕，治療起來很難。 感染結(jié)核：子宮內(nèi)膜感染結(jié)核后會使內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致經(jīng)量減少，甚至發(fā)生閉經(jīng)。有些患者自幼患盆腔結(jié)核，但自己不知道，常以原發(fā)閉經(jīng)就診。這類患者因內(nèi)膜嚴(yán)重損傷，盡管抗癆治療成功，亦很難受孕。 卵巢功能減退：當(dāng)卵巢功能減低時，雌激素水平降低，影響子宮內(nèi)膜的增殖，經(jīng)量減少。可以通過測定FSH、LH、E2明確診斷。 內(nèi)分泌疾病：高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能異常均會造成經(jīng)量得讓減少，甚至閉經(jīng)?？梢酝ㄟ^激素測定確診。 藥物：服用避孕藥和治療精神病藥物可使經(jīng)量減少。 9月經(jīng)過少的治療 宮頸和宮腔粘連：通過宮腔鏡手術(shù)分離粘連，術(shù)中宮腔置節(jié)育環(huán)，術(shù)后應(yīng)用雌激素3個月以便內(nèi)膜的修復(fù)。3個月后宮腔鏡檢查，評估內(nèi)膜情況。 感染結(jié)核：診斷依靠內(nèi)膜活檢，對于結(jié)核患者若為活動期，應(yīng)該抗結(jié)核治療。很遺憾，目前沒有任何方法來使內(nèi)膜生長，因為內(nèi)膜基底層已經(jīng)破壞，內(nèi)膜對雌激素毫無反應(yīng)，應(yīng)用再多的雌激素也不能改變月經(jīng)問題。 卵巢功能減退：對于因卵巢功能減退造成經(jīng)量減少的患者，根本無法通過改變卵巢功能，來增加月經(jīng)量，目前推崇的卵巢保養(yǎng)是極不科學(xué)的。但我們可以應(yīng)用激素替代來補充雌激素，使子宮內(nèi)膜增殖，經(jīng)量增加。 內(nèi)分泌疾?。褐委熛嚓P(guān)疾病即可。多囊卵巢綜合征患者減重同時可以應(yīng)用達因-35降雄，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)；高泌乳素患者應(yīng)用溴隱亭降泌乳素，恢復(fù)排卵，恢復(fù)月經(jīng)。 總之，對于有生育要求的經(jīng)量減少的患者，根據(jù)病因進行治療，其中內(nèi)膜結(jié)核和卵巢功能減退的患者生育很難實現(xiàn)。對于無生育要求的患者，無宮腔、宮頸粘連，又無內(nèi)分泌疾病，卵巢功能正常，經(jīng)量減少并不是什么大問題。 許多患者認為經(jīng)血可以排出毒素，經(jīng)量減少使毒素排出不暢，影響健康，使面部色斑產(chǎn)生，面色不佳。其實月經(jīng)只是一個現(xiàn)象，多少并不重要。 患子宮內(nèi)膜結(jié)核的無生育要求的患者，只要卵巢功能正常，根本不用治療閉經(jīng)問題。對于卵巢功能衰退的患者，任何試圖糾正卵巢功能的治療均是無益的，也就是說，明明知道卵巢功能正在走向衰退，可我們卻無力阻止，只能任其發(fā)展。但我們可以通過激素替代來補充雌激素，實現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)。 聲明：以上內(nèi)容均來自網(wǎng)絡(luò)或轉(zhuǎn)載，版權(quán)歸作者所有，文中內(nèi)容和觀點不代表本平臺立場。如所涉及版權(quán)等問題，請聯(lián)系我們。 往期回顧 中國婦幼人群膳食指南（2016） 預(yù)防胚胎停育的21個注意事項 中國甲狀腺病人暴增，真相觸目驚心！ 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