三種方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床比較研究
【摘要】: [目的] 比較經(jīng)皮鎖定鈦板、交鎖髓內(nèi)釘和雙邊外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效，探討各自的手術(shù)適應(yīng)癥。[方法] 對(duì)2007年6月～2010年6手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：AO分型A1、A2、A3及B1。其中采用經(jīng)皮鎖定鈦板治療者43例，采用髓內(nèi)釘治療者38例，采用雙邊外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定者20例。比較3組患者的術(shù)中情況、術(shù)后功能及并發(fā)癥。[結(jié)果] 101例患者術(shù)后獲得12—24個(gè)月（平均18個(gè)月）隨訪。所有骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間鎖定鈦板組為20周，髓內(nèi)釘組為18周，外固定架組為19周。3組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C型臂機(jī)透視次數(shù)、術(shù)后腫脹消退時(shí)間、平均住院日、12 周愈合比較、骨折愈合時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。在并發(fā)癥、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) 。鎖定鈦板組有9例發(fā)生局部軟組織并發(fā)癥，髓內(nèi)釘組有4例發(fā)生畸形愈合，外固定架組有釘孔感染11例。[結(jié)論] 3種方法都是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。經(jīng)皮鎖定鈦板適合治療局部軟組織條件較好的閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折尤其是較復(fù)雜者。交鎖髓內(nèi)釘適宜于踝關(guān)節(jié)平面5cm以上的A型骨折尤其是伴有局部軟組織損傷者。外固定架對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】 脛骨遠(yuǎn)端骨折；經(jīng)皮鎖定鈦板；交鎖髓內(nèi)釘；外固定架；骨折內(nèi)固定Comparison of three fixed methods for dosed distal tlbial fracture//CHU Wan-zhong，XIE Xin-min，LIU Hua-shui，et al. Departmentof orthopaedic，The Ji nan third Hospital ，Affiliated to Ji ning Medical College,Ji nan 250101，China.【Abstract】: [Objective] To compare the clinic effects of percutaneous plating、interlocking intredullary nailing and bilateral pin external fixation in the treatment of distal tibial fracture. [Methods] A retrospective survey was done in the cases of distal tibial fracture from June 2007一June 2010.The cases included A1、A2、A3 and B1. percutaneous plates in 43 cases,interlocking intramedullary nails in 38 cases and bilateral pin external fixation combined with limited open reduction and internal fixation in 20 cases.To compare the differences in intraoperation,postoperative therapeutic effect and complications.[Resut] The patients included in the present study were followed up for 12-24 months(average 18 months ). All patients got bony union．The mean union time was 20 weeks for percutaneous plating,18 weeks for interlocking intredullary nailing , 19 weeks for bilateral pin external fixation. There were not significant difference in surgery time , fluoroscopical time in operation ，the time of well subsidese , the average inhosoital time 、fracture union rate of 12 weeks and fracture union time (P>0.05). There were significant difference in complications and the postoperative function of ankle( P<0.05). 9 cases in the plating group had local soft tissue infections． 4 cases in the nailing group got malunion，11cases in bilateral pin external fixation had infections in nail hole.[Conclusion] They are all ideal therapies to the distal tibial fracture. Percutaneous plates is fit for the closed distal tibial fracture with good local soft tissue, particular to the complex. Interlocking nailing is suitable for the A type of distal tibial fracture combined with local soft tissue injury，5cm proximal to ankle joint, especially.It is obvious that External fixation have unique advantage in the distal tibial fracture with serious soft tissue injury.【Key Words】： fractures of distal tibial； percutaneous locking plate；interlocking intredullary nail；external fixation；fracture fixation脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較常見的一種骨折類型。脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織覆蓋少，而受傷時(shí)卻較多伴有軟組織損傷，骨折后治療比較困難，治療方法多樣。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，該部位的骨折固定越來越多地應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鈦板、交鎖髓內(nèi)釘及外固定架。為探討此3種方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效，更好地應(yīng)用于臨床，對(duì)我科2007年6月～2010年6月手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，比較其中101例的特點(diǎn)，以尋找一種理想的治療該部位骨折的內(nèi)固定方法。1 資料與方法1.1 臨床資料病例入選標(biāo)準(zhǔn)：AO分型A1、A2、A3及B1型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者。按手術(shù)方式不同分為3組：經(jīng)皮鎖定鈦板組43例，男30例，女13例；年齡13—75歲，平均46歲；閉合性骨折33例，開放性骨折10例. 其中A1 15例，A2 16例，A3 6例，B1 6例。髓內(nèi)釘組38例，男27例，女11例；年齡20—55歲，平均36歲；閉合性骨折16例，開放性骨折22例；其中A1 19例，A2 13例，A3 6例。雙邊外固定架組20例，男15例，女5例；年齡38—45歲，平均41歲；閉合性骨折9例，開放性骨折11例；其中A1 1例，A2 4例，A3 6例，B1 9例。3組患者在年齡、性別、骨折分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P> 0. 05) ，具有可比性。見表11.2 手術(shù)方法所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。合并腓骨下段骨折者，先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。經(jīng)皮鎖定鈦板組：在內(nèi)踝上行2cm長切口，深達(dá)筋膜，建立皮下隧道，拔伸牽引，骨折斷端復(fù)位。如復(fù)位困難，用克氏針經(jīng)皮撬撥，或有限切開復(fù)位。鈦板經(jīng)皮下隧道向近端插入。C型臂透視復(fù)位滿意后。骨折遠(yuǎn)近端至少用3枚螺釘交叉固定。見圖1。髓內(nèi)釘組：手法復(fù)位脛骨骨折。膝關(guān)節(jié)屈曲90°。采用脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)切口，將髕韌帶牽向外側(cè),暴露脛骨結(jié)節(jié)斜坡，開孔，擴(kuò)髓，插入長度合適的髓內(nèi)釘，c型臂透視確認(rèn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)平面上2～3 cm的髓腔中央 ,近端應(yīng)陷入釘孔內(nèi)，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好。依次鎖定遠(yuǎn)端和近端2枚鎖定釘。見圖2。雙邊外固定架組：A型骨折，先平行于踝關(guān)節(jié)面在脛骨前內(nèi)側(cè)擰入外固定針固定骨折遠(yuǎn)端, 再垂直于骨折近端前內(nèi)側(cè)擰入2枚外固定針,牽引撐開復(fù)位, c型臂透視，復(fù)位不滿意者，用克氏針經(jīng)皮撬撥，或有限切開復(fù)位，擰入螺釘輔助固定。B型骨折須跨踝關(guān)節(jié)固定。遠(yuǎn)端固定于距骨頸和跟骨內(nèi)側(cè)，近端固定針安裝同A 型骨折, 牽引撐開復(fù)位。見圖3。術(shù)后靜滴抗生素7 d左右，并主動(dòng)活動(dòng)股四頭肌、踝關(guān)節(jié)、足趾。圖1 圖2 圖3 1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用臨床廣為應(yīng)用的0lerud-Molander踝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1.4 比較內(nèi)容3組患者比較內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、C型臂機(jī)透視次數(shù)、術(shù)后腫脹消退時(shí)間、平均住院日、并發(fā)癥、12周愈合比較、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。見表21.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪12—24個(gè)月（平均18個(gè)月）。所有骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間鎖定鈦板組為20周，髓內(nèi)釘組為18周，外固定架組為19周。表1 3組患者術(shù)前一般資料比較組別 例數(shù) 年齡 性別 骨折類型（例） （歲，x±s） 男 女 A1 A2 A3 B1經(jīng)皮鎖定鈦板組 43 46.2±4.8 30 13 15 16 6 6髓內(nèi)釘組 38 36.3±6.2 27 11 19 13 6 0雙邊外固定架組 20 38.5±5.7 15 5 1 4 6 9統(tǒng)計(jì)值 - 0.764 0.073 0.423P值 - 0.443 0.935 0.776表2 經(jīng)皮鎖定鈦板、髓內(nèi)釘和外固定架3組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比固定方法 手術(shù)時(shí)間 透視次數(shù) 術(shù)后腫脹消退時(shí)間 平均住院日 并發(fā)癥 12 周愈合比較 骨折愈合時(shí)間 踝關(guān)節(jié)功能 經(jīng)皮鎖定鈦板 65.21±10.12 3.24±1.13 8.31±1.22 14.25±1.21 9.12±2.23 37.13±2.15 20.56±2.72 90.54±7.06 交鎖髓內(nèi)釘 67.17±15.23 3.76±1.89 8.85±1.80 14.45±1.89 4.23±2.45 33.22±3.36 18.01±1.03 80.35±8.16 外固架組 65.34±12.35 3.43±1.37 8.24±1.36 15.01±1.06 11.45±2.89 15.57±5.45 19.45±1.47 70.98±0.06 統(tǒng)計(jì)值 1.78 1.634 1.980 1.543 1.654 1.890 1.343 1.542 P值 0.076 0.111 0.547 0.793 0.039 0.065 0.192 0.045 3 討 論3.1 脛骨遠(yuǎn)端的解剖和病理特點(diǎn)脛骨遠(yuǎn)端接近踝關(guān)節(jié)，髓腔大，皮質(zhì)薄，松質(zhì)骨多，前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，周圍軟組織少，不能提供良好軟組織保護(hù)，血液供應(yīng)差，該部位骨折時(shí)多為粉碎性，并可伴有松質(zhì)骨的壓縮，造成明顯的骨缺損及移位，同時(shí)往往軟組織損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率高，易并發(fā)皮膚壞死、傷口感染、骨折延遲愈合、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬等【1】。脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，一直是困擾骨科的難題。3.2 經(jīng)皮鎖定鈦板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)皮鎖定鈦板本身符合脛骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，經(jīng)皮置入后起模具作用，并可直接擠壓骨折斷端，有利于間接復(fù)位；其遠(yuǎn)端有不同平面的螺釘孔設(shè)計(jì)，有利于多平面固定，提高角度穩(wěn)定性；鎖定螺釘?shù)慕嵌群涂v向穩(wěn)定作用保證了骨折斷端的穩(wěn)定,尤其能為干骺端骨質(zhì)疏松者，提供更佳的力學(xué)穩(wěn)定性；鎖定鈦板不強(qiáng)求塑形,能防止由于鈦板塑行不良而導(dǎo)致的復(fù)位丟失；鎖定鈦板直接跨越骨折斷端，而不是直接暴露，避免了廣泛剝離骨折斷端軟組織，破壞血供的缺點(diǎn)；鎖定鈦板作為“內(nèi)固定支架系統(tǒng)”不與骨膜直接接觸，更好地保護(hù)了外骨膜的血運(yùn)，因此可以最大限度的保護(hù)骨折端的血供，為骨折的愈合提供了基本條件。總之，鎖定鈦板對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折斷端固定比較確切，能保持較好的對(duì)位對(duì)線。本研究證明使用經(jīng)皮鎖定鈦板沒有出現(xiàn)畸形愈合的情況,這是交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)所不具備的。張弛等【2】報(bào)告使用經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折24例患者均得到愈合，只有4例出現(xiàn)局部軟組織并發(fā)癥。這一結(jié)果與我們研究結(jié)果相似，證實(shí)了經(jīng)皮鋼具有固定可靠、創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的最佳方法之一。經(jīng)皮鎖定鈦板雖然屬于微創(chuàng)技術(shù)，但仍需要行多個(gè)小切口，尤其是需經(jīng)皮下隧道，對(duì)骨折端周圍的軟組織有一定的干擾。對(duì)于合并有嚴(yán)重的軟組織損傷患者，仍可出現(xiàn)局部軟組織的并發(fā)癥。本組資料的鈦板組就有7例出現(xiàn)傷口感染壞死情況。所以我們認(rèn)為經(jīng)皮鎖定鈦板技術(shù)比較適合于軟組織損傷為Tscheme o 1級(jí)的閉合性和Gustilo I型開放性脛骨遠(yuǎn)端骨折。3.3 髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)髓內(nèi)釘固定閉合復(fù)位對(duì)骨折斷端周圍軟組織不剝離，有限切開時(shí)對(duì)周圍軟組織剝離也較少，最大限度地避免了對(duì)骨折端軟組織血供的破壞，術(shù)后軟組織并發(fā)癥少。對(duì)粉碎骨折塊不要求解剖復(fù)位，對(duì)骨折斷端血供干擾少。髓內(nèi)釘固定是軸心固定，易控制骨折的力線和長度，鎖釘易控制旋轉(zhuǎn)，增加骨折斷端的穩(wěn)定性。固定牢固，允許患肢早期功能鍛煉，加快功能恢復(fù)。患肢負(fù)重時(shí)是彈性固定，應(yīng)力遮擋作用小，骨折端的應(yīng)力得以傳導(dǎo)而刺激骨痂生長，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防了術(shù)后骨質(zhì)疏松，拆除固定后不易再骨折。若有骨折延遲愈合，拆除任何一端鎖釘，即可去除應(yīng)力遮擋因素，骨折愈合率較高?？傊绘i髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折效果良好，尤其是對(duì)于合并軟組織損傷的患者。本組病例無1例出現(xiàn)局部軟組織并發(fā)癥，這與OH等【3】的研究相符。這是經(jīng)皮鋼板組所不具有的。但髓內(nèi)釘固定時(shí)切口與膝關(guān)節(jié)相通，在脛骨上端開孔進(jìn)針，有發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。進(jìn)針時(shí)髓腔壓力增高，脂肪栓塞的發(fā)生率增加。骨質(zhì)疏松患者鎖釘固定不牢；骨折遠(yuǎn)端髓腔較寬時(shí)鎖釘不能有效控制旋轉(zhuǎn)，都會(huì)導(dǎo)致對(duì)線不良，行走時(shí)疼痛。術(shù)中透視次數(shù)相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。髓內(nèi)釘拔出術(shù)操作起來相對(duì)比較復(fù)雜。所以對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)一直受到質(zhì)疑，但我們研究認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘對(duì)于踝關(guān)節(jié)平面5cm以上的A型骨折尤其伴有局部軟組織損傷者，是有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)的。3.4 外固定架超踝固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)缺點(diǎn)固定架與經(jīng)皮鎖定鈦板和髓內(nèi)釘相比操做簡單, 閉合復(fù)位時(shí)外固定架有撐開作用, 借助骨折塊周圍的韌帶牽拉達(dá)到復(fù)位目的.術(shù)中對(duì)骨折斷端周圍軟組織的干擾降低到最大限度,可有效避免軟組織并發(fā)癥, 有利于骨折愈合且固定可靠。對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織缺損的患者，外固定架留有足夠的空間,便于觀察、清創(chuàng)、換藥,及時(shí)修復(fù)創(chuàng)面而不干擾骨折的固定?；贾茉缙诨顒?dòng), 可有效避免長期臥床帶來的并發(fā)癥。價(jià)格低廉, 無需2次手術(shù)，拆除方便，在換藥室即可進(jìn)行。對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。所以對(duì)于粉碎及開放性的脛骨遠(yuǎn)端骨折，AO組織推薦應(yīng)用外固定支架固定治療【4】。但外固定架也有明顯不足，首先表現(xiàn)為固定釘松動(dòng)和釘?shù)栏腥?，且二者相互關(guān)聯(lián)【5】。本組外固定架組有釘孔感染者11例，高達(dá)55%。固定釘穿皮膚外置, 肢體活動(dòng)不方便；外固定架力臂長且為偏心固定, 固定強(qiáng)度相對(duì)差；超踝關(guān)節(jié)固定不能早期運(yùn)動(dòng)，有導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬的可能【6】。本研究證明外固定架固定較其他兩種固定方式并發(fā)癥多,術(shù)后踝功能評(píng)分低.總之，三種方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)。治療方法的選擇, 首先取決于骨折碎片移位的程度及軟組織損傷的情況，另外要考慮手術(shù)對(duì)局部血液供應(yīng)和軟組織的影響, 以及內(nèi)固定植入后軟組織的覆蓋問題。經(jīng)皮鎖定鈦板適合治療局部軟組織條件較好的閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折尤其是較復(fù)雜者；交鎖髓內(nèi)釘適宜于踝關(guān)節(jié)平面5cm以上的A型骨折尤其伴有輕度局部軟組織損傷者；外固定架對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。參考文獻(xiàn)：[1] 周治國,官丙剛. 兩種固定方法治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較 [J].中國矯形外科雜志, 2009,10:741-743.[2] 張弛,蔣矗,安智全 ，等.交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,2:[3] 0h CW，Kyung HS，Park IH，et a1．Distal tibia metaphyseal fracturestreated by percutaIleou plate osteoynlhesjs． clin Orthop Relat Res，2003， (408)：286—291．[4] 危杰等主譯．骨折治療的AO原則[M]．上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010：638．[5] 尹承慧，徐浩，陳宗雄，等．動(dòng)力外固定架治療脛骨骨折的并發(fā)癥分析及對(duì)策[J]．中國矯形外科雜志，2004，18：1378—1380．[6] 姬洪全,周方,田耘，等.單臂外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折22例.中國微創(chuàng)外科雜志[J].2006,12:914-916.
