消化內(nèi)科病區(qū)

眾所周知，消化道慢性疾?。ㄓ绕涫枪δ苄晕改c?。┰斐删薮蟮尼t(yī)療負(fù)擔(dān)及患者痛苦。這除了疾病的嚴(yán)重性外，患者能否恰當(dāng)處理癥狀對(duì)日常生活的影響也是重要的因素，而后者很難使用藥物改善且常造成藥物濫用。 鑒于很多此類患者常并存心理異常，而且可強(qiáng)化癥狀、使預(yù)后更差，因此，近些年來，國外有很多研究通過心理學(xué)療法改變患者對(duì)癥狀的認(rèn)知，從而改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。其中研究較多、效果較確切的是認(rèn)知-行為療法（cognitive-behavior therapy，CBT）及胃腸靶向催眠療法（gut-directed hypnotherapy，HYP）。 此類腦-腸心理療法（brain-gut psychotherapy）被認(rèn)為通過兩條途徑發(fā)揮作用：改善腹痛、內(nèi)臟高敏感、胃腸動(dòng)力和/或提高患者對(duì)待癥狀、增強(qiáng)回復(fù)力、自我調(diào)節(jié)能力。在傳統(tǒng)治療中引入腦-腸心理療法，胃腸病醫(yī)師具有不可替代的作用，他們需要對(duì)患者進(jìn)行有效溝通，介紹心理療法，并將適宜患者轉(zhuǎn)診給有資質(zhì)的心理治療專家。 近期，數(shù)位美國學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，并初步提出了將心理胃腸病學(xué)（Psycho-gastroenterology）概念引入傳統(tǒng)消化道疾病治療的最佳實(shí)踐建議（共 5 條）。由于此方面研究在國內(nèi)尚屬于空白，因此本文對(duì)該建議進(jìn)行摘要介紹。 1. 胃腸病醫(yī)生應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者的生活質(zhì)量、癥狀特異性焦慮、童年創(chuàng)傷史、以及與消化道癥狀相關(guān)的功能損害。 消化病患者通常有明顯受損的生活質(zhì)量（QOL），并且在相同疾病及嚴(yán)重程度的不同個(gè)體均不相同，這是由于其主要取決于個(gè)體對(duì)疾病處置、回復(fù)力的差異所致。 評(píng)估 QOL 可以采用很簡易的 1～2 個(gè)開放式問題，諸如「你的胃腸道癥狀如何影響你的日常工作能力？」、「你生活中哪些領(lǐng)域最受影響？」。該項(xiàng)評(píng)估的益處在于：找到患者獲益最大的醫(yī)療干預(yù)領(lǐng)域；使患者感到共情；有利于治療后療效比較；篩選出更適宜進(jìn)行心理治療的患者。 詢問童年創(chuàng)傷史包括：童年期軀體/精神及性虐待史、目睹家庭暴力、家庭成員被監(jiān)禁等。這些信息有助于找出影響癥狀發(fā)作的關(guān)鍵因素、找出適宜心理干預(yù)的患者。通常使用的篩選問卷是《童年期負(fù)性經(jīng)歷問卷》。 消化病患者普遍存在癥狀特異性焦慮，并能加重癥狀。這可以通過一個(gè)開放式問題發(fā)現(xiàn)，「你對(duì)自己病癥有什么顧慮？」。評(píng)估該項(xiàng)目也有助于篩選出焦慮、抑郁成份較重的患者進(jìn)行心理治療。 有一些專為消化道疾病設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量量表（如 IBS-QOL，IBDQ）等非常有針對(duì)性，推薦使用。普通人群常用的 SF-36 量表與消化道癥狀無相關(guān)性，不建議使用。在普通人群中快速初篩亦可使用簡易量表 PHQ-9，PROMIS 等。 2. 胃腸病醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用通俗易懂的語言溝通下列內(nèi)容：（1）腦腸通路及影響該通路的各種因素；（2）胃腸疾病的社會(huì)心理因素；（3）胃腸醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者給心理治療師的原因。 近期的研究已經(jīng)充分揭示了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間的神經(jīng)、激素、免疫學(xué)雙向互動(dòng)，這在所有胃腸道疾病中均扮演重要角色。 胃腸病醫(yī)生應(yīng)使用患者易理解的語言對(duì)腦-腸軸的知識(shí)進(jìn)行宣教。而且，應(yīng)該在診治早期就進(jìn)行宣教，而不是等到其他常規(guī)治療手段用盡而效果不佳時(shí)才進(jìn)行。 許多行為因素是消化道癥狀持久并不斷加重的重要因素，這包括心理壓力、睡眠質(zhì)量不足、不恰當(dāng)進(jìn)食方式（肉食過多、夜間進(jìn)餐太晚）、缺乏運(yùn)動(dòng)等。這些因素是可控的，應(yīng)教會(huì)患者改善。 向患者解釋為何需要轉(zhuǎn)診至心理治療師是最令胃腸病醫(yī)生棘手的問題之一。如果不能正確說明，患者有可能認(rèn)為自己的主訴受到醫(yī)生的忽視，甚至使患者癥狀加重或?qū)︶t(yī)生產(chǎn)生不信任。胃腸病醫(yī)生還要注意應(yīng)由心理治療師決定患者使用何種療法。 3. 胃腸病醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握最有效的腦-腸心理療法的結(jié)構(gòu)與核心內(nèi)容。 腦-腸心理治療本質(zhì)上是把原本由胃腸道控制的癥狀轉(zhuǎn)為大腦的自主控制。該心理療法具在不同于一般心理治療的特點(diǎn)，如：治療周期短，以消化道癥狀為治療目標(biāo)。該療法聚焦于下調(diào)胃腸道不適感覺、減少對(duì)癥狀的擔(dān)憂、重建機(jī)體回復(fù)力。 CBT 是一種廣泛驗(yàn)證的腦-腸心理療法，已有超過 30 個(gè) RCT 研究，NNT 為 3。該療法并非尋找疾病的根本原因，而著重于調(diào)整患者的適應(yīng)不良、「無助感」，以及其所致的消化道癥狀。其優(yōu)點(diǎn)包括：可由護(hù)士實(shí)施、可電話指導(dǎo)、可團(tuán)體輔導(dǎo)。其主要技術(shù)包括：膈肌呼吸、認(rèn)知重建、學(xué)習(xí)解決問題的新技能。 HYP 是另一項(xiàng)良好驗(yàn)證的治療方法，其研究范圍包括：IBS、功能性燒心、IBD。其治療靶向包括：內(nèi)臟高敏感、動(dòng)力異常、警覺過度、軀體化。 4. 胃腸病醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與 1～2 名有資質(zhì)的心理治療師建立直接的轉(zhuǎn)診關(guān)系及持久的聯(lián)系方式，并使患者確信其為治療團(tuán)隊(duì)的成員。 合格的腦腸心理治療師應(yīng)具備：（1）醫(yī)療慢性病經(jīng)驗(yàn)；（2）與醫(yī)師合作良好；（3）有認(rèn)知行為理論的受訓(xùn)經(jīng)歷；（4）具有合作、積極的患者溝通方式；（5）具有一種或多種循證的腦腸心理治療經(jīng)驗(yàn)；（6）如果從事催眠療法，應(yīng)受訓(xùn)于著名的專業(yè)組織。 與一般人想像相反，具有顯著的心理異常者并不適合轉(zhuǎn)診于胃腸心理治療師。研究表明，并存病態(tài)心理時(shí)進(jìn)行腦-腸心理治療效果不佳。此類患者還是先交給擅長焦慮癥、抑郁癥的普通心理學(xué)家處理后再進(jìn)行胃腸治療為好。對(duì)于并存輕度心理異常的患者可由胃腸心理醫(yī)師進(jìn)行同步治療。 5. 胃腸病醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉 1～2 種神經(jīng)調(diào)質(zhì)藥物，以便必要時(shí)用于增強(qiáng)行為療法的效果。 有時(shí)，神經(jīng)調(diào)質(zhì)與精神類藥物的使用對(duì)慢性胃腸疾病是必要而有效的。在持續(xù)心理治療的過程中，心理治療師與胃腸醫(yī)師也傾向于引入神經(jīng)調(diào)質(zhì)，尤其是 SSRI，SNRI 或 TCA 藥物以增加療效。此類情況通常包括患者并存抑郁或焦慮、對(duì)行為療法反應(yīng)不良的慢性疼痛。 總結(jié)與展望 總之，胃腸病醫(yī)生在促進(jìn)胃腸病心理治療中的作用不可低估。本文討論了兩種主要的腦-腸心理治療（認(rèn)知行為療法、胃腸靶向催眠療法）最佳實(shí)踐建議。 目前該領(lǐng)域仍有大量的臨床及研究工作需要深入。在研究方面：需要有效的臨床試驗(yàn)比較兩種方法的療效差別，以及心理療法與藥物的療效比較；對(duì)其他心理療法（正念冥想療法等）的療效也缺乏研究；腦-腸心理療法對(duì)器質(zhì)性疾?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）的作用少有研究；心理療法是否增加藥物的療效。 轉(zhuǎn)自消化時(shí)間

《慢性乙型肝炎防治指南》2010版發(fā)布 為規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)于2005年組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年來，國內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進(jìn)展，為此我們對(duì)本指南進(jìn)行更新。 本指南旨在幫助醫(yī)生在慢性乙型肝炎診療和預(yù)防工作中做出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制訂全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行不斷更新和完善。 一、病原學(xué) 乙型肝炎病毒 (HBV) 屬嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10 h、煮沸10 min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有較好的滅活效果。 HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBV DNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽 (衰) 期較長，很難從體內(nèi)徹底清除[2, 3]。 HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I 9個(gè)基因型[4, 5]，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進(jìn)展和干擾素α治療效果有關(guān)。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌[6-9]；并且HBeAg陽性患者對(duì)干擾素α治療的應(yīng)答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、 流行病學(xué) HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%[15, 16]。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[17]。 HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播[14]。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 (Ⅲ)。母嬰傳播主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播 (Ⅰ)，隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少[18]。與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高 (Ⅰ)。 HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播[19] 。 三、自然史 感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產(chǎn)) 期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％發(fā)展為慢性感染[20] (Ⅰ)。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期[[21]。免疫耐受期：其特點(diǎn)是血清HBsAg和HBeAg陽性， HBV DNA載量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相當(dāng)于107拷貝/mL)，但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) 水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年[22]，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。免疫清除期：表現(xiàn)為血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。非活動(dòng)或低 (非) 復(fù)制期：表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA持續(xù)低于2000 IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）或檢測不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)HBV DNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為1~3%／年。再活動(dòng)期：部分處于非活動(dòng)期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性（部分是由于前C區(qū)與／或BCP變異所導(dǎo)致HBeAg表達(dá)水平低下或不表達(dá)），但仍有HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎[23]，這些患者可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；也有部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或檢測不到，因而預(yù)后常良好。少部分此期患者可回復(fù)到HBeAg陽性的狀態(tài)（特別是在免疫抑制狀態(tài)如接受化療時(shí)）。 并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個(gè)期。新生兒時(shí)期感染HBV，僅少數(shù)（約5％）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐期，然后進(jìn)入免疫清除期。但青少年和成年時(shí)期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫清除期，他們中的大部分可自發(fā)清除HBV（約90％~95％），少數(shù)（約5％~10％）發(fā)展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。 自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高[21, 24]。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%~1.0%發(fā)生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進(jìn)展，而免疫清除期是肝硬化的高發(fā)時(shí)期。肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBV DNA是獨(dú)立于HBeAg和ALT以外能夠獨(dú)立預(yù)測肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者較少發(fā)生于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年發(fā)生率為3%~6%[29-31]。HBeAg陽性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素[8, 32-35]。大樣本研究顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素[25, 33]。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要[36] (Ⅱ-3)。 四、預(yù)防 （一）乙型肝炎疫苗預(yù)防 接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒[37]，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群 (如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。 單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%[38] (Ⅱ-3)。對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10 μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗[39]。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳[40, 41] (III)。 對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5μg或10μg重組酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；對(duì)成人建議接種20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。 接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年[42]，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切斷傳播途經(jīng) 大力推廣安全注射 (包括針灸的針具)，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（Standard Precaution）原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。 (三)意外暴露后HBV預(yù)防[44] 在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理： 1．血清學(xué)檢測 應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。 2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20mg)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20 mg)。 (四) 對(duì)患者和攜帶者的管理 在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對(duì)其中的易感者 (該3種標(biāo)志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對(duì)乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本《指南》“患者的隨訪”。 對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者 (見本《指南》“臨床診斷”)， 除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。 五、臨床診斷 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： （一）慢性乙型肝炎 1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度[45]。 （二）乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。 1．代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級(jí)。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2．失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期[45]。 （三）攜帶者 1．慢性HBV攜帶者 多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，bb1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。 2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）< 4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。 （四）隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）生物化學(xué)檢查 1．血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。 2．血清膽紅素 通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升 ≥ 1倍正常值上限（ULN），可 ≥ 10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。 3．血清白蛋白 反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4．凝血酶原時(shí)間（PT）及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA是PT測定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，< 20%者提示預(yù)后不良。亦有采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。 5．膽堿酯酶 可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價(jià)值。 6．甲胎蛋白（AFP）AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。 （二）HBV血清學(xué)檢測 HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換； HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc 總抗體主要是抗-HBc-IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。 為了解有無HBV與HDV同時(shí)或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 （三）HBV DNA、基因型和變異檢測 1．HBV DNA定量檢測 可反映病毒復(fù)制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應(yīng)證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBV DNA的檢測值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據(jù)檢測方法的不同，1 IU相當(dāng)于5.6拷貝[46]。 2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測 常用的方法有：（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。 七、影像學(xué)診斷 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進(jìn)展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。 肝臟彈性測定（hepatic elastography）的優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、操作簡便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化[47, 48]。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩級(jí)肝纖維化。 八、病理學(xué)診斷 肝組織活檢的目的是評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測治療應(yīng)答。 慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。 慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動(dòng)度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級(jí)（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）[45]。 九、治療的總體目標(biāo) 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。 十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證[26, 29-31] 一般適應(yīng)證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA ≥105拷貝/m l（相當(dāng)于2000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104拷貝/m l（相當(dāng)于2000 IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。 對(duì)持續(xù)HBV DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療 （1）對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。 （2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療[59]（II）。 （3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（III）。 在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。 十一、干擾素a治療 我國已批準(zhǔn)普通干擾素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素a（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。 薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者 [49]。有關(guān)HBeAg陰性患者的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答率為38%~90%， 但持久應(yīng)答率僅為10%~47% (平均24%) [30, 31](Ⅰ)。 有研究認(rèn)為，普通IFN-a 療程至少1年才能獲得較好的療效[29, 33, 34]（Ⅱ）。 國際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素a-2a（PegIFN-a2a）治療(87%為亞洲人) 48周，停藥隨訪24周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%[36, 37]；停藥隨訪48周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達(dá)43% [50]。國外研究顯示，對(duì)于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，應(yīng)用聚乙二醇化干擾素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg消失率[51-53] 。 對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 (60%為亞洲人) 用PegIFN-a2a治療48周，停藥后隨訪24周時(shí)HBV DNA <2104拷貝/mL（相當(dāng)于2000 IU/mL）的患者為43%[38]，停藥后隨訪48周時(shí)為42%；HBsAg消失率在停藥隨訪24周時(shí)為3％，停藥隨訪至3年時(shí)增加至8％[54]。 (一) 干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素 有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA< 2108 拷貝／ml；[< 4107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好； (8) 無HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出[50-52, 54]（II）。 其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素[55, 56] 。 有研究表明，在PEG IFN-a2a 治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測作用[57-59]。 (二) 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療前應(yīng)檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平；(4) 對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；(5) 排除自身免疫性疾??；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。 治療過程中應(yīng)檢查：(1) 開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1~2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個(gè)月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異?；蛱悄虿。缓笤匍_始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 (三) 干擾素的不良反應(yīng)及其處理[51] 1．流感樣癥候群 表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-a，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。 2．一過性外周血細(xì)胞減少 主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞 (中性粒細(xì)胞) 和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 (Ⅲ)。 3．精神異常 可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN-a，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。 4．自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 5．其他少見的不良反應(yīng) 包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。 (四) 干擾素治療的禁忌證 干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。 干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) <1.0 109/L和（或）血小板計(jì)數(shù) <50 109/L，總膽紅素>51 mmol/L（特別是以間接膽紅素為主者。） 十二、核苷（酸）類似物治療 （一）目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國已上市4種。 1. 拉米夫定（lamivudine， LAM） 國內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平; HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長而提高，治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28％和35％[60]；治療前ALT水平較高者，其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高[61-64]。隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率[65, 66]。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期[67-69]。國外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好[70, 71]。我國臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性[72]。 拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時(shí)間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。 2.阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 國內(nèi)外隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制[74, 75]、 促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化[76]。對(duì)HBeAg陽性患者治療1、2、3年時(shí)，HBV DNA<1000 拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；耐藥率分別為0%、1.6%和3.1%[76]。對(duì)HBeAg陰性患者治療5年，HBV DNA<1000 拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%；治療4年、5年時(shí)，有肝臟炎癥壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%[77-79]。 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低[80-82]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)發(fā)生拉米夫定耐藥的代償期和失代償期肝硬化患者，聯(lián)合阿德福韋酯治療均有效[83-86]。 3.恩替卡韋 (entecavir, ETV) 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復(fù)常者為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率相似（21%和18%）[87]。對(duì)于HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至PCR檢測水平以下者為90%、ALT復(fù)常率為78%、肝組織學(xué)改善率為70% [88]。 長期隨訪研究表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一項(xiàng)研究顯示恩替卡韋3年累積耐藥率為1.7％~3.3％[90]。研究結(jié)果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高[91]，故不宜再提倡。我國的臨床試驗(yàn)結(jié)果與以上報(bào)道基本相似[92, 93]。 4.替比夫定（telbivudine，LdT） 一項(xiàng)為期2年的全球多中心臨床試驗(yàn)表明[94, 95]， HBeAg陽性患者治療52周時(shí)，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時(shí)，其HBV DNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。治療2年時(shí)，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉(zhuǎn)換率外）和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組[94]。 我國的多中心臨床試驗(yàn)也表明其抗病毒活性和耐藥發(fā)生率均優(yōu)于拉米夫定[96]。國內(nèi)外臨床研究提示，基線HBV DNA<109拷貝/mL 及ALT2ULN的HBeAg陽性患者，或HBV DNA<107拷貝/mL 的HBeAg陰性患者，經(jīng)替比夫定治療24周時(shí)如達(dá)到HBVDNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時(shí)有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率[97, 98]。 替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生3-4級(jí)肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%[94, 95]。 5. 替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF） TDF與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本藥在我國尚未被批準(zhǔn)上市。 在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，TDF或ADV治療HBeAg陽性患者 HBVDNA＜400 拷貝/mL者分別為76％和13％，ALT復(fù)常率分別為68%和54%；對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎48周時(shí)HBVDNA＜400 拷貝/mL者分別為93%和63%；該研究顯示抑制HBV的作用優(yōu)于ADV，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變[99]。持續(xù)應(yīng)用替諾福韋酯治療3年時(shí)，72%的HBeAg陽性患者和87% HBeAg陰性患者血清HBVDNA＜400 拷貝/mL，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異[100]。 （二）核苷（酸）類似物治療的相關(guān)問題 1.治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測: （2）生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。 2.治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測: （1）生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個(gè)月檢測1次，以后每3-6個(gè)月檢測1次；（3）根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。 3.預(yù)測療效和優(yōu)化治療:有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率[98, 101]。國外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念[102]，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。 4. 密切關(guān)注患者治療依從性問題: 包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確保患者已經(jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。 5.少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。 十三、免疫調(diào)節(jié)治療 免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能、不良反應(yīng)小、耐受性良好，對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1聯(lián)合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究驗(yàn)證。 十四、中藥及中藥制劑治療 中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究來驗(yàn)證其抗病毒效果。 十五、抗病毒治療推薦意見 (一) 慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-a 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。 對(duì)年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。 (二) HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 1．普通IFN-a 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長[51][(II)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。 2．聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 3．聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 4． 拉米夫定100 mg，每日1次口服。在達(dá)到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥[84](II)，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。 5．阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定[84] (II)。 6．恩替卡韋 0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 7. 替比夫定600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 (三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長 (I)。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。 1．普通IFN-a 劑量用法同前，療程至少1年 (I)。 2．聚乙二醇IFN-a2a 180mg，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定 劑量用法同前，但療程應(yīng)更長：在達(dá)到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥[76]（II）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。 (四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA ≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA ≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。 干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)。 (五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)。 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證 (Ⅱ)。 （六）核苷（酸）類似物耐藥的預(yù)防和治療 1.嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證：對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。 2.謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。 3. 治療中密切監(jiān)測、及時(shí)聯(lián)合治療：定期檢測HBV DNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。 4.一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好[95]。關(guān)于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對(duì)較少，有關(guān)的治療推薦意見主要根據(jù)體外研究結(jié)果[120]。對(duì)于替比夫定、恩替卡韋發(fā)生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。對(duì)于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定聯(lián)合治療；對(duì)于未應(yīng)用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對(duì)于核苷（酸）類發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN 聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉疾病。 5. 盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊惏l(fā)生耐藥而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對(duì)多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。 十六、特殊情況的處理 (一) 經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。 （二）對(duì)于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。 (三) 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。 對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療[105]。 在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間 (II-1, II-3)：（1）對(duì)于基線HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（Ⅲ）；（2）基線HBV DNA水平較高（＞2 000 IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ）。（3）對(duì)于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）對(duì)于預(yù)期療程更長的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。 （四）HBV/HCV 合并感染患者的治療 對(duì)此類患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢，然后決定如何治療。如患者HBV DNA≥104拷貝/mL，而HCV RNA測不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對(duì)HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。 （五）HBV和HIV合并感染患者的治療 對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（Ⅲ）。對(duì)一過性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。 對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者（CD 4＞500／mm3），應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。 對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對(duì)于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。 當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。 （六）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療（III）。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療[106]（III）。 （七）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC） 初步研究顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[107]，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期[108]，因此，對(duì)HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。 （八）肝移植患者 對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好于肝移植術(shù)前1~3個(gè)月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月應(yīng)用800 U) (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度應(yīng)大于100~150 mIU/mL，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/mL)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定 (II-1)。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。另外，對(duì)于復(fù)發(fā)低危者（肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II） （九）妊娠相關(guān)情況處理 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級(jí)藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。 （十）兒童患者 對(duì)于12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-a 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似[53]，劑量為3~6 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)，或阿德福韋酯[109]。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治療 HBV所致的肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑以及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo) (Ⅱ-2，II-3)。 抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng) 用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。 十八、抗纖維化治療 有研究表明，經(jīng)IFN-a或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學(xué)可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。 多個(gè)抗肝纖維化中

幽門螺桿菌（Hp）被認(rèn)為是慢性胃炎最常見的病因，并證實(shí)其與胃腺癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、原發(fā)性胃非霍奇金淋巴瘤等胃惡性疾病密切相關(guān)，而且與心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的疾病存在一定相關(guān)性。 大多數(shù)的消化科醫(yī)生對(duì)于幽門螺桿菌已經(jīng)非常熟悉了，但是以下的這 4 個(gè)問題你真的熟練掌握了嗎？ 問題一 幽門螺桿菌感染 = 胃癌？ 早在 1994 年世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)就將 Hp 定為胃癌的Ⅰ類致癌原。大量研究也證實(shí)幽門螺桿菌感染會(huì)引起胃癌。2016 年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中明確指出 Hp 感染是預(yù)防胃癌最重要的可控危險(xiǎn)因素，根除 Hp 應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。 但胃癌是由幽門螺桿菌、環(huán)境、飲食、遺傳等多方面因素長期共同作用的結(jié)果，而幽門螺桿菌感染只是其中的一個(gè)因素，并且大約只有 1% 的幽門螺桿菌感染者會(huì)發(fā)生胃癌和 MALT 淋巴瘤。因此幽門螺桿菌感染不等同于胃癌。感染幽門螺桿菌的患者大可不必過分擔(dān)心，過分的擔(dān)心反而對(duì)身心健康產(chǎn)生不利的影響，甚至有時(shí)候這種心里疾患有可能比幽門螺桿菌感染本身更有害。 問題二 幽門螺桿菌感染患者均需要根除治療嗎？ 幽門螺桿菌是一種感染性疾病，理論上所有的感染患者均要根除幽門螺桿菌治療，當(dāng)然這個(gè)出發(fā)點(diǎn)也是好的。但是我國人口眾多，平均幽門螺桿菌感染率為 59%，也就是說十個(gè)人里面約有六個(gè)人感染，所有幽門螺桿菌感染的患者根除幽門螺桿菌是不現(xiàn)實(shí)的，并且根除幽門螺桿菌的獲益在不同個(gè)體之間存在者差異，我們需對(duì)患者的獲益-風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，采取個(gè)體化治療。2016 年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中明確指出幽門螺桿菌感染根除的適應(yīng)證（見下圖）。 問題三 幽門螺桿菌會(huì)傳染嗎? 幽門螺桿菌感染是一種傳染性疾病, 它主要通過「糞-口」途徑、「口-口」途徑以及醫(yī)源性途徑傳播。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中也明確指出幽門螺桿菌胃炎，不管有無癥狀和并發(fā)癥，都是一種感染性疾病。 另外也有文獻(xiàn)顯示 Hp 呈全球性分布，在全球范圍內(nèi)普通人群中的的感染率>50.0%，是人類感染最普遍的細(xì)菌。幽門螺桿菌感染率存在著較大的差異，在發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染率較高，而在發(fā)達(dá)國家則較低，并且幽門螺桿菌感染率隨年齡的增加而增加。 問題四 空氣中存在幽門螺桿菌嗎？ 幽門螺桿菌是一種微需氧菌，即無氧環(huán)境或氧氣濃度過高的環(huán)境下均不能生存，所有空氣中是不存在幽門螺桿菌的。 推薦閱讀： 幽門螺桿菌治療三大誤區(qū) 你可別踩坑 快速上手指南：幽門螺桿菌感染處理 7 個(gè)病例識(shí)別幽門螺桿菌根除后早期胃癌的形態(tài)改變 編輯 | 李晴 題圖 | shutterstock 投稿 | liq@dxy.cn 參考文獻(xiàn)： 1. 劉文忠, 謝勇, 陸紅, 等. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告 [J]. 胃腸病學(xué)，2017,22(6):346-360. 2. 黃容根, 王春敏, 呂敏慧, 等. 體檢人群幽門螺桿菌感染相關(guān)因素分析 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(5):671-674. 3. 張萬岱, 胡伏蓮, 蕭樹東, 等. 中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)查 [J].現(xiàn)代消化及介入診療,2010,15(5):265-270.