肛腸外科

【摘要】： 目的 探討PPH手術(shù)技巧和應(yīng)用價(jià)值。方法 將210例重度痔患者分為改進(jìn)型單荷包PPH組和常規(guī)型單荷包PPH組，每組均為105例，比較倆組的的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 倆組比較，術(shù)后疼痛無顯著差異（P＞0.05），但改進(jìn)型單荷包PPH組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)發(fā)率低（P＜0.01）。結(jié)論 在治療重度痔中，改進(jìn)型單荷包PPH術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)型的PPH手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間快，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低?！娟P(guān)鍵詞】；重度痔 改進(jìn)型單荷包PPH手術(shù) 療效分析隨著痔觀念的更新[1]，肛墊下移學(xué)說受到肯定，痔的治療方法也出現(xiàn)了多樣性。PPH（procedure for prolaps and hem orrhoids）術(shù)作為治療痔的新技術(shù)，新方法在國(guó)內(nèi)外廣泛開展。且取得了很好的療效。但常規(guī)的單荷包PPH手術(shù)存在痔上粘膜切除不均勻，不完整，范圍不足等一些問題。因此，我們隊(duì)PPH的手術(shù)操作方法進(jìn)行了一些改進(jìn)，采用“改進(jìn)型（雙U型）單荷包對(duì)稱牽拉”的方法進(jìn)行操作。自2009年8月份起，我院將210為患者分為倆組，分別應(yīng)用改進(jìn)型單荷包PPH法和常規(guī)型單荷包PPH法進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)倆組進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)改進(jìn)型單荷包PPH手術(shù)方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。1. 臨床資料1.1 一般資料全組共有病例210例，其中，男性132例，女性78例，年齡19—75歲，平均44.7歲。均因反復(fù)大便出血，肛門痔塊脫出，憋漲疼痛，藥物治療無效而入院的Ⅱ度痔，Ⅲ及Ⅳ期的混合痔或內(nèi)痔，其中35例患者伴有直腸粘膜內(nèi)脫垂；33例患者伴有肛乳頭瘤；28例女性患者伴有直腸前突，最嚴(yán)重者向前突出約2.5cm。全組患者隨機(jī)分為倆組，一組采用改進(jìn)型單荷包PPH法，另一組采用常規(guī)型單荷包PPH法。210例患者一般資料分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均于術(shù)前經(jīng)電子結(jié)腸鏡，B超，排除結(jié)直腸腫瘤及門靜脈高壓和肝硬化。1.2 使用器械器械采用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用痔上粘膜環(huán)切吻合器，型號(hào)規(guī)格：HJZ32或HJZ34，其中有：環(huán)形吻合器，透明肛鏡，帶線器，肛管擴(kuò)張器，無損傷針線。1.3 手術(shù)方法1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一日晚飯后2.5小時(shí)口服瀉藥（聚乙二醇電解質(zhì)散劑），術(shù)晨禁止灌腸，避免損傷腸粘膜。2）麻醉：腰麻或鞍麻3）體位：截石位或俯臥位4）手術(shù)方法：改進(jìn)型單荷包PPH法：常規(guī)消毒，女性同時(shí)消毒陰道，充分?jǐn)U肛至3指，使肛門充分松弛，有肛乳頭瘤等，結(jié)扎切除，以倆把組織鉗鉗于3、9點(diǎn)位，夾住皮膚向外牽拉，置入透明肛鏡，取出內(nèi)栓，并固定，于距齒線2.5-3cm處做雙U型縫合，3點(diǎn)位進(jìn)針，經(jīng)6點(diǎn)位在粘膜下潛行至9點(diǎn)位，將一7號(hào)單線掛在無創(chuàng)傷線上，繼續(xù)由9點(diǎn)位經(jīng)12點(diǎn)潛行至3點(diǎn)位，置入吻合器，收緊雙U荷包線并固定在中心桿上，用帶線器將無損傷線和7號(hào)單線分別于吻合器測(cè)孔拉出，邊收緊，邊旋緊吻合器（如痔脫出不嚴(yán)重或不伴有直腸內(nèi)粘膜脫垂，可不用用力收線；反之，則用力，那么切除組織將會(huì)多一些。在不用力的情況下，切除組織寬約2cm；如用力，最多可切除寬約4cm組織），打開保險(xiǎn)并擊發(fā)，60s左右旋開并退出吻合器，檢查如有出血?jiǎng)t縫扎止血（105例中，僅有1例有活動(dòng)性出血）。術(shù)后填塞綁有凝膠海綿的油紗條。見圖1常規(guī)型單荷包PPH法：常規(guī)消毒，女性同時(shí)消毒陰道，充分?jǐn)U肛至3指，使肛門充分松弛，有肛乳頭瘤等，結(jié)扎切除，以倆把組織鉗鉗于3、9點(diǎn)位，夾住皮膚向外牽拉，置入透明肛鏡，取出內(nèi)栓，并固定，于距齒線4-5cm處做間斷荷包縫合，3點(diǎn)位進(jìn)針，間斷縫合，3點(diǎn)位出針，置入吻合器，荷包線在中心桿上收緊并結(jié)扎，用帶線器自測(cè)孔引出，緊拉縫線并旋緊吻合器,擊發(fā)后保持60s，旋出，如有活動(dòng)性出血予以縫扎。詳見圖21.4 術(shù)后處理：術(shù)后禁食一天，6小時(shí)后可飲水，次日進(jìn)食低渣飲食。術(shù)后第二天拔除填塞的紗條，并外用甲硝唑栓1/日，5天后停用；復(fù)方角菜酸酯栓2/日，5天后1/日，10天后停用。可靜點(diǎn)抗生素（左氧氟沙星，甲硝唑）3-5天。術(shù)后隨訪1-10個(gè)月。1.5統(tǒng)計(jì)分析方法資料整理后，用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS10.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 手術(shù)時(shí)間改進(jìn)型單荷包PPH法組（13±1.25）min;常規(guī)型單荷包PPH法組（20±1.55）。2.2 術(shù)中術(shù)后出血改進(jìn)型單荷包PPH法術(shù)中僅有1例有活動(dòng)性出血，縫扎后未影響愈合時(shí)間。術(shù)后未有出血病例；常規(guī)型單荷包PPH法有近25例術(shù)中出血，原因?yàn)榍谐痪鶆蚧蚯谐煌暾?，縫扎后止血，其中有1例縫扎后止血效果欠佳，用三腔管充水后壓迫12小時(shí)止血。術(shù)后3-7天有5例出血，2例壓迫3小時(shí)止血，3例再次進(jìn)手術(shù)室縫扎止血。倆組有顯著差異（P＜0.01）。2.3 術(shù)后并發(fā)癥改進(jìn)型單荷包PPH法術(shù)后隨訪未見肛管狹窄；常規(guī)型單荷包PPH法有4例肛管狹窄，均發(fā)生于出血后縫扎病例，2例物理擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)，2例再次手術(shù)。2.4 術(shù)后疼痛改進(jìn)型單荷包PPH法和常規(guī)型單荷包PPH法術(shù)后疼痛無明顯差別。2.5術(shù)后復(fù)發(fā) 改進(jìn)型單荷包PPH法隨訪無復(fù)發(fā)；常規(guī)型單荷包PPH法，有8例復(fù)發(fā)，主要原因是環(huán)切不完整導(dǎo)致。 3 討論P(yáng)PH手術(shù)亦稱吻合器痔上粘膜環(huán)形切除+肛墊懸吊術(shù)，是目前治療重度痔的新技術(shù)。1975年Thom son提出剛墊學(xué)說[2] ,否定了痔靜脈血管曲張學(xué)說，提出了肛墊下移學(xué)說，及其發(fā)生是由于固定肛墊的Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷和斷裂，導(dǎo)致肛墊的脫垂和下移引起。我國(guó)的姚禮慶等[3] 開始引用此技術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)快捷，痛苦較少，住院時(shí)間短而備受推崇，隨著手術(shù)病例的增加，發(fā)現(xiàn)了其有手術(shù)環(huán)切不均勻，不完整，術(shù)中術(shù)后出血，肛門狹窄，復(fù)發(fā)脫出等問題存在。為了解決以上問題，減少患者痛苦，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和后遺癥，作者對(duì)PPH手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，使用“改進(jìn)型（雙U型）單荷包對(duì)稱牽拉”的方法進(jìn)行操作，與常規(guī)單荷包PPH手術(shù)的不同是：常規(guī)單荷包PPH荷包縫合是在距齒線4-5cm處，間斷縫合，且只有一點(diǎn)牽拉，這就導(dǎo)致痔上粘膜切除不完整，不均勻，容易出血和肛門狹窄等。而作者于距齒線2.5-3cm處做雙U型縫合，3點(diǎn)位進(jìn)針，經(jīng)6點(diǎn)位在粘膜下潛行至9點(diǎn)位，將一7號(hào)單線掛在無創(chuàng)傷線上，繼續(xù)由9點(diǎn)位經(jīng)12點(diǎn)潛行至3點(diǎn)位，置入吻合器，收緊雙U荷包線并固定在中心桿上，用帶線器將無損傷線和7號(hào)單線分別于吻合器測(cè)孔拉出，邊收緊，邊旋緊吻合器（如痔脫出不嚴(yán)重或不伴有直腸內(nèi)粘膜脫垂，可不用用力收線；反之，則用力，那么切除組織將會(huì)多一些。在不用力的情況下，切除組織寬約2cm；如用力，最多可切除寬約4cm組織）。這樣即確保痔上粘膜切除的范圍和均勻性，也保證了自己能控制切除粘膜的寬度，使吻合口距齒線約1.5cm左右，肛墊回到正常位置，真正達(dá)到了Thomson肛墊理論標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)正常解剖的作用。綜上所述，在重度痔患者治療中，改進(jìn)型單荷包PPH法明顯優(yōu)于常規(guī)型單荷包PPH法，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥明顯減少，復(fù)發(fā)率明顯降低，值得推廣利用。

患者，男，以“反復(fù)肛內(nèi)包塊脫出10余年，加重伴出血4天”為主訴，門診以“環(huán)狀混合痔”收住入院。術(shù)式：PPH手術(shù)麻醉：鞍部麻醉手術(shù)醫(yī)師：席鋒祥圖例：1.術(shù)前： 2.術(shù)后：患者共住院5天痊愈出院。

一：治療（1)積極治療全身疾?。?）一般治療：忌酒、辛辣刺激、糾正便秘腹瀉，避免熱水洗燙、抓撓摩擦止癢，不適用堿性肥皂清洗。（3）外用膚輕松軟膏、維a酸霜等，能止癢不一定根治（4）局部封閉（5）手術(shù)治療二：預(yù)防（1）及時(shí)治療可引起肛門瘙癢癥的全身和局部疾病(2)避免進(jìn)食刺激性和過敏性食物（3）內(nèi)褲要純棉，不要過緊過硬，便后溫水清洗肛門，保持清爽干凈（4）避免抓撓刺激