心血管內(nèi)科

冠脈CTA的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：冠脈CTA是診斷冠心病的重要手段，它的優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)、操作簡單、安全性高，不需要住院，相比而言費(fèi)用更低。除了診斷狹窄病變，冠脈CTA還可以評價斑塊的性質(zhì)，如低密度斑塊、正性重構(gòu)，特別對鈣化非常敏感；對冠脈開口異常、心肌橋的識別更加高效；可評價心包外脂肪，預(yù)測冠心病風(fēng)險。缺點(diǎn)：冠脈CTA圖像清晰度相對較差，對細(xì)小的冠脈分支難以充分顯示；無法準(zhǔn)確評估狹窄程度，當(dāng)懷疑有嚴(yán)重狹窄時，還需進(jìn)一步做冠脈造影評估病變以及治療；檢查受呼吸頻率、心率等因素影響，容易出現(xiàn)偽像，當(dāng)患者心率大于70次/分時需服用降低心率藥物。冠脈造影的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：迄今為止，冠脈造影仍然是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直觀的觀察到冠脈血管的狹窄程度，最重要的是，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的病變，可以隨即行支架植入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，“一站式”完成從確診到治療過程，十分高效。此外，冠脈造影屬于微創(chuàng)手術(shù)，只需在局麻下進(jìn)行。缺點(diǎn)：冠脈造影雖是微創(chuàng)，但仍存在一定風(fēng)險，如X線輻射、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥；需要完善術(shù)前檢查，費(fèi)用相對較高；需要住院檢查，對術(shù)者要求較高。總結(jié)：一般而言，通過癥狀、體征、危險因素篩查、生活習(xí)慣的詢問等初步檢查提示中度冠心病可能的患者，首選冠脈CTA檢查，而對高度懷疑冠狀動脈狹窄的患者，建議直接行冠脈造影檢查，以備后續(xù)可能的介入治療。確診為冠心病后，需長期接受藥物治療，如阿司匹林、他汀等，才能防止或延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，避免心肌梗死及心源性猝死的發(fā)生。

1、七大類降脂藥物之間的區(qū)別主要降低膽固醇的藥物：①他汀類②膽固醇吸收抑制劑③膽酸螯合劑④抗氧化劑主要降低甘油三酯的藥物：①貝特類②煙酸類③高純度魚油制劑表1：7類降脂藥的區(qū)別2、他汀類的服藥時間、量效關(guān)系肝臟24小時都在合成膽固醇，半衰期較長的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂作用更強(qiáng)，且可任一時間服用；膽固醇合成高峰在午夜到凌晨2點(diǎn)，半衰期較短的辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀應(yīng)在睡前服用。氟伐他汀半衰期短而且吸收快，對藥物反應(yīng)不佳者，可增加劑量至40毫克每日兩次；食物可促進(jìn)洛伐他汀的吸收，若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，因此洛伐他汀應(yīng)晚餐時服用。 表2：他汀類藥物之間的比較 3、常見聯(lián)合用藥方案及其優(yōu)劣當(dāng)他汀類藥物單藥已達(dá)最大推薦劑量或最大耐受量時，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用依折麥布；如果仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽酸螯合劑；如果LDL-C還未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用前轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑。 表3：聯(lián)合降脂治療策略 4、高甘油三酯血癥的用藥原則他汀類藥物：是高膽固醇血癥、中度高甘油三酯血癥的首選藥物。當(dāng)甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L時，需立即啟動非諾貝特治療，預(yù)防急性胰腺炎；LDL-C已達(dá)標(biāo)，但TG仍＞2.3mmol/L的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，可以考慮聯(lián)用非諾貝特。圖1：高甘油三酯血癥治療策略 5、降脂期間需要監(jiān)測的三個指標(biāo)他汀類連續(xù)服用4周以上才能達(dá)到最大降脂作用。開始用藥后或調(diào)整藥物種類或劑量后，都應(yīng)在6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶（CK）；如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6~12個月復(fù)查1次。若肝轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限值，應(yīng)暫停給藥，每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常；僅有CK升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據(jù)，并非他汀所致肌損傷；當(dāng)出現(xiàn)肌無力或肌痛時，即便CK正常也提示他汀誘發(fā)了肌損傷。當(dāng)他汀與其它藥物合用時，也應(yīng)密切監(jiān)測肝毒性和肌毒性。 表4：可與他汀類藥物發(fā)生相互作用的藥物參考資料：1.歐洲血脂異常管理指南2.中國成人血脂異常防治指南3.高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險管理專家共識本文來源：藥評中心

概述 心肌致密化不全(NVM)是以心室內(nèi)異常粗大的肌小梁和交錯的深隱窩為特征的一種與基因相關(guān)的遺傳性心肌病。NVM過去不給被稱為海綿狀心肌、竇狀心肌持續(xù)狀態(tài)以及胚胎樣心肌等。因主要累及左心室，也常被稱為左室心肌致密化不全(LVNC)山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳偉 心肌致密化不全（noncompaction of ventricular myocardium,NVM）是以心室內(nèi)異常粗大的肌小梁和交錯的深隱窩為特心肌致密化不全征的一種與基因相關(guān)的遺傳性心肌病。一般過去被稱為海綿狀心肌、竇狀心肌持續(xù)狀態(tài)或胚胎樣心肌等。因主要累及左心室，故也常被稱為左室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction,LVNC）。發(fā)病原因由于心肌先天發(fā)育不全所致心室肌結(jié)構(gòu)異常。本病可單獨(dú)存在(稱孤立的心室肌致密化不全)也可與其他先天性心臟病同時存在，如主動脈狹窄、左冠狀動脈起源于肺動脈、肺動脈閉鎖、右位心等，病因尚不清楚。但任何致畸因素除了可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常外，也可導(dǎo)致心肌發(fā)育停滯，另外心內(nèi)膜下心肌缺血可能也是原因之一。還有學(xué)者證明：本病遺傳基因異常與Bath綜合征(X染色體連鎖異常有擴(kuò)張性心肌病、骨骼肌異常、中性粒細(xì)胞減少及線粒體異常)相似。臨床表現(xiàn)1、心力衰竭 心力衰竭是NVM主要并發(fā)癥。多見左心衰，晚期以收縮性心功能不全為主。具體機(jī)制尚不明確，可能是病變部位心肌灌注異常、慢性缺血缺氧、心肌纖維化引起心肌收縮能力下降，異常的心室肌松弛、粗大的肌小梁限制作用下室壁僵硬度增加引起心肌舒張功能減退所致。2、心律失常 可以發(fā)生不同類型的心律失常，最常見的是束支傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常，有室性早搏、室速、室顫等。發(fā)生機(jī)制可能是致密不全部位心肌肌束極為不規(guī)則，呈分支狀連接，以及心室等容收縮期室壁張力增加，壓迫局部冠狀動脈，血供減少導(dǎo)致局部心肌電生理紊亂所致。3、血栓栓塞 NVM患者粗大肌小梁間有多個隱窩間隙與心室腔相通，隱窩間血流緩慢，易于血栓形成，附壁血栓脫落必可導(dǎo)致體循環(huán)血栓栓塞。尤其發(fā)生心衰、房顫時應(yīng)抗凝治療。檢查診斷1、超聲心動圖(UCG) 是確診NVM的主要檢查手段，在臨床上主要參照2001年Jenni等推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌致密化不全超聲檢查(1)、心室壁異常增厚并呈現(xiàn)兩層結(jié)構(gòu)；(2)、主要累及心室肌部位(>80%)為心尖部、心室下壁和側(cè)壁；(3)、小梁間的深陷隱窩充滿直接來自左心室腔的血液，但不與冠狀動脈循環(huán)交通；(4)、病變晚期可有心臟擴(kuò)大，舒張及收縮功能減低；(5)、由于病變累及左心室前外側(cè)乳頭肌，右心室前組乳頭肌，造成乳頭肌基底疏松，從而導(dǎo)致房室瓣脫垂，可引起不同程度的二尖瓣和/或三尖瓣反流；(6)、有些患者可伴發(fā)室間隔缺損、房間隔缺損、主動脈二葉瓣畸形及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等；(7)、排除其他先天性或獲得性心臟病的存在。 2、心臟磁共振目前沒有統(tǒng)一的CMR診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要參照UCG標(biāo)準(zhǔn)。CMR檢查有軟組織分辨率高，可任意切面掃描的優(yōu)點(diǎn)，能檢測出隱窩里血栓及瘢痕組織，可彌補(bǔ)UCG檢查的不足。舒張末期致密化心肌厚度(C)與室間隔基底段厚度(VS)的比值(C/VS)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)C/VS與NC/C有較好的負(fù)相關(guān)，可彌補(bǔ)NC/C作為診斷依據(jù)的不足。CMR檢測是確診NVM的方法，當(dāng)臨床上高度懷疑本病，而UCG檢查不能確診時，應(yīng)進(jìn)行CMR檢查。治療1、藥物治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。B受體阻滯劑可以拮抗心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)、預(yù)防猝死有效。ACEI類藥物通過拮抗RAAS系統(tǒng)，可防治心室重構(gòu)，改善預(yù)后。頻發(fā)室早，口服胺碘酮治療，療效確切?？鼓委煛?、起搏治療 有嚴(yán)重心動過緩包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯的NVM患者需要安裝心臟起搏器，有室性心動過速特別是室顫發(fā)作者應(yīng)安裝ICD，以防止猝死。3、外科手術(shù) NVM合并其他心臟畸形需手術(shù)矯正，對進(jìn)行性心力衰竭者應(yīng)心臟移植。