普外科

開放式疝修補和腹腔鏡疝修補手術(shù) 的 原理探討 疝氣是一種常見病和多發(fā)病。病因?qū)W認為是人體腹股溝區(qū)的腹橫筋膜菲薄所致。目前就腹股溝疝的治療主流方法是使用補片的修補手術(shù)，患者在選擇手術(shù)方式時會面臨開放手術(shù)和微創(chuàng)-腹腔鏡手術(shù)兩種手術(shù)方式的抉擇。那么兩種手術(shù)方法到底有什么不同呢，我就這一個疑問給大家做一個簡單的解釋和說明。北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科王明剛 首先，兩種手術(shù)都需要使用補片，這是共同點，治療疝氣的效果總體上的統(tǒng)計結(jié)果大致相同。但是兩者在治療理念上有著很大的區(qū)別。開放手術(shù)，是前入路，就是開刀做，一層層的切口皮膚和組織，找到并且處理疝囊，使用補片修補菲薄的腹橫筋膜。強調(diào)的是修補，目前也有很多開放手術(shù)方式的設(shè)計理念是要更大面積的覆蓋恥骨肌孔區(qū)，達到治療和預(yù)防疝發(fā)生的目的，但實際效果有限。這種手術(shù)目前我們采用局部麻醉進行手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥很寬泛，特別時候年老體弱者和慢性病患者。腹腔鏡手術(shù)是后入路手術(shù)，不管是TAPP還是TEP，都是進入腹膜前間隙，處理疝囊后使用一張10*14CM的補片覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)，替代菲薄的腹橫筋膜，目的在于除了治療疝氣還要徹底預(yù)防復(fù)發(fā)或者再發(fā)。由于補片多為立體解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后舒適性很好，異物感很低。理論上，腹腔鏡手術(shù)疝修補可以將復(fù)發(fā)降到0. 腹腔鏡手術(shù)也有不足之處，就是比較大的疝氣做完手術(shù)后由于缺損部位空虛，容易形成積液，但是不必擔心，這種情況絕大多數(shù)會自行吸收，只是相對于開刀手術(shù)出現(xiàn)的可能性要大，因為手術(shù)是后入路腹橫筋膜替代治療，不需要理會薄弱區(qū)域。兩種方法，一個是修補、一個是替代，各有各的優(yōu)勢和特色，盡管都是使用補片，但是補片形態(tài)和使用目的的原理上還是不同的，落實的每一個患者在選擇手術(shù)方式的時候，一是根據(jù)自身病情，一是根據(jù)你所求治醫(yī)師對兩種手術(shù)方式的熟練程度，是一個雙向的選擇。 -------網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)載 北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科 王明剛教授

現(xiàn)代的全麻對孩子智力發(fā)育是無任何影響的。為什么采用全麻？因為學(xué)齡前的孩子是不會有意識配合手術(shù)的，所以無論做什么大小手術(shù)，都得采用全麻，只是根據(jù)手術(shù)大小麻醉深淺有區(qū)別而已。 ------------------網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)載 摘自 北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科劉素君教授

這是搶救一個心跳驟?；颊叩某晒Π咐蚯闆r緊急，當時沒有記錄每個步驟的具體時間，只能憑記憶，不是十分準確，請見諒。其中不乏成功的經(jīng)驗，希望對大家有所啟迪，也請大家指正。 2012年5月15日19半左右，重慶市北碚區(qū)品鑒大酒店，我們正在吃晚飯，接到我舅媽的電話，說我表弟楊剛(化名)，心臟病發(fā)了，已住院。楊剛3年前因心肌梗塞三年前在該科住院治療，后因故未作心臟支架手術(shù)，這次發(fā)病大概是早遲的事。我電話聯(lián)系該科主任及主管醫(yī)生，了解相關(guān)情況，得知病情較重，己下病危。 快20點的時候，我們結(jié)束吃飯，趕往病房，這時楊剛正躺在病床上，吸著氧、心電監(jiān)護顯示心率86次/分，律齊，心電圖提示前前壁、右壁心肌梗死，已經(jīng)或正在使用抗凝、溶栓、擴冠等藥物。見到我后跟，楊剛和我打招呼，精神略差，但能正確回答問題。 20點左右，楊剛本想說什么，嘴動了一下沒說出來，突然兩眼翻白，四肢強直痙攣，雙手呈雞爪樣，呼之不應(yīng)，面色通紅，牙關(guān)緊咬，喉頭痙攣，胸腹略有起伏，口鼻卻無氣體進出，可聞及間斷喉鳴，頸動脈搏動不能觸及，心電圖監(jiān)護顯示，心率在210次上下頻繁跳動，波型不規(guī)則，隨即出現(xiàn)室顫波，持續(xù)一分鐘后，心電呈一條直線。面部及全身皮膚呈櫻桃紅，并很快由暗紅轉(zhuǎn)為青紫，全身大汗淋漓。 立刻報告值班醫(yī)生護士的同時，立即將其頭后仰，向前方托起下頜，同時進行胸外心臟按壓。我(肝膽外科主任醫(yī)師)和郭慶總住院醫(yī)師、劉國金醫(yī)師輪流進行心臟按壓和托下頜保持呼吸道通暢，持續(xù)約1小時40分鐘(這是整個搶救過程的核心和關(guān)鍵)，羅發(fā)樞主任醫(yī)師主要負責下緊急口頭醫(yī)囑，兩名護士，一人快速準確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，靜脈給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、地塞米松、碳酸氫鈉、利多卡因、阿托品、胺碘酮肝素、硝酸甘油等，同時請ICU會診，另一護士協(xié)助搶救的同時，記錄各種用藥，并盡可能細地記錄搶救過程。搶救過程中進行電復(fù)律4次。 在這持續(xù)不斷的搶救過程中，在這短暫卻十分緊張的時段里，病人出現(xiàn)一系列表現(xiàn)和反應(yīng)，搶救過了大2分鐘，全身肌肉松；20點20分，開始有了嘆氣樣呼吸，2-3分鐘一次，瞳孔縮小，直徑約1mm，無對光反射，大動脈沒有搏動，心電圖為一直線，人工胸外按壓下，血壓80/60mmHg,SO280%；20點30分，自主呼吸次數(shù)增加，每分鐘1-2次，心電、瞳孔沒有明顯變化；20點40分，第一次電復(fù)率，出現(xiàn)十幾個室性心率波型后，心電呈顫波型，自主呼吸每分鐘3-4次，全身皮膚呈大理石花斑樣改變，皮膚有汗，皮溫較高；20點50分，自主呼吸每分鐘4-5次，給予第二次電復(fù)律，心電仍呈一直線，全身皮膚顏色明顯好轉(zhuǎn)，略帶紫色，血壓90/60mmHg,SO290%；21：00，ICU醫(yī)師到場，實施所管插管未成功，原因是喉鏡刺激后病人喉頭痙攣，胸外按壓下，血壓、SO2，能維持，自主呼吸每分鐘約10次，連續(xù)兩次電復(fù)律后心電仍為室顫波，繼續(xù)胸外心臟按壓；21：20，出現(xiàn)吞咽動作，自主呼吸每分鐘20次，為深大呼吸，右瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔2mm，對光反射弱，心電圖仍為室顫波型；21：40，雙下肢有不自主運動，心電圖出現(xiàn)寬大QRS波，持續(xù)出現(xiàn)10余個波型后，再次轉(zhuǎn)為室顫波；21：50出現(xiàn)接近正常的QRS波，間以室性QRS波，21：55分，心電波型接近正常，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲頓，血壓110/86mmHg,心率100次/分左右，停止胸外心臟按壓。22點30分轉(zhuǎn)入ICU。 初期心肺復(fù)蘇成功! 幾點啟示： 1、心腦血管疾病，已成現(xiàn)代人的主要殺手，位列意外死亡及癌癥之前，為第一位，并且呈年輕化趨勢，每個人都受到它的威脅，主要有心肌梗死，腦血管破裂和腦梗塞，必須人人高度重視，防患于未然。 2、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，要引起高度重視，及時就醫(yī)； 3、遇病人出現(xiàn)突然昏倒，抽搐、大汗淋漓，要迅速撥打120急救，在專業(yè)人員到達之前，是搶救病人的最佳時機，最重要的是保持病人呼吸道通暢，如果心跳已停止，要盡早進行胸外心臟按壓。當然很多人不會，所以要普及急救知識。 4、大腦耐受完全缺血缺氧的時間只有5分鐘，如果心跳呼吸完全停止，而又沒有得到救治，5分鐘后將不可挽回。但如果在這5分鐘之內(nèi)開始搶救，那怕不夠?qū)I(yè)，效果不是太好，總比不搶救好，只要有血液循環(huán)，腦細胞就可以攝取氧氣，為挽救生命爭取時間。 5、必須強調(diào)，搶救心跳呼吸停止的病人，是專業(yè)極強、極復(fù)雜的過程，一定要盡快撥打120，使前不見古人盡快得到專業(yè)救治。 轉(zhuǎn)入ICU后30分鐘，做的心電圖，提示心肌大片梗死。這是搶救一個心跳驟?；颊叩某晒Π咐?，因情況緊急，當時沒有記錄每個步驟的具體時間，只能憑記憶，不是十分準確，請見諒。其中不乏成功的經(jīng)驗，希望對大家有所啟迪，也請大家指正。 2012年5月15日19：30，重慶市北碚區(qū)品鑒大酒店，我們正在吃晚飯，接到我舅媽的電話，說我表弟楊剛(化名)，心臟病發(fā)了，已住院。楊剛3年前因心肌梗塞三年前在該科住院治療，后因故未作心臟支架手術(shù)，這次發(fā)病大概是早遲的事。我電話聯(lián)系該科主任及主管醫(yī)生，了解相關(guān)情況，得知病情較重，己下病危。 20點10分，我們結(jié)束吃飯，趕往病房，這是楊剛正躺在病床上，吸著氧、心電監(jiān)護顯示心率86次/分，律齊，心電圖提示前前壁、右壁心肌梗死，已經(jīng)或正在使用抗凝、溶栓、擴冠等藥物。見到我后跟，楊剛和我打招呼，精神略差，但能正確回答問題。 20點15分，楊剛本想說什么，嘴動了一下沒說出來，突然兩眼翻白，四肢強直痙攣，雙手呈雞爪樣，呼之不應(yīng)，面色通紅，牙關(guān)緊咬，喉頭痙攣，胸腹略有起伏，口鼻卻無氣體進出，可聞及間斷喉鳴，頸動脈搏動不能觸及，心電圖監(jiān)護顯示，心率在210次上下頻繁跳動，波型不規(guī)則，隨即出現(xiàn)室顫波，持續(xù)一分鐘后，心電呈一條直線。面部及全身皮膚呈櫻桃紅，并很快由暗紅轉(zhuǎn)為青紫，全身大汗淋漓。 立刻報告值班醫(yī)生護士的同時，立即將其頭后仰，向前方托起下頜，同時進行胸外心臟按壓。我(肝膽外科主任醫(yī)師)和郭慶總住院醫(yī)師、劉國金醫(yī)師輪流進行心臟按壓和托下頜保持呼吸道通暢，持續(xù)約1小時40分鐘(這是整個搶救過程的核心和關(guān)鍵)，羅發(fā)樞主任醫(yī)師主要負責下緊急口頭醫(yī)囑，兩名護士，一人快速準確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，靜脈給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、地塞米松、碳酸氫鈉、利多卡因、阿托品、胺碘酮肝素、硝酸甘油等，同時請ICU會診，另一護士協(xié)助搶救的同時，記錄各種用藥，并盡可能細地記錄搶救過程。搶救過程中進行電復(fù)律4次。 在這持續(xù)不斷的搶救過程中，在這短暫卻十分緊張的時段里，病人出現(xiàn)一系列表現(xiàn)和反應(yīng)，搶救過了大2分鐘，全身肌肉松；20點20分，開始有了嘆氣樣呼吸，2-3分鐘一次，瞳孔縮小，直徑約1mm，無對光反射，大動脈沒有搏動，心電圖為一直線，人工胸外按壓下，血壓80/60mmHg,SO280%；20點30分，自主呼吸次數(shù)增加，每分鐘1-2次，心電、瞳孔沒有明顯變化；20點40分，第一次電復(fù)率，出現(xiàn)十幾個室性心率波型后，心電呈顫波型，自主呼吸每分鐘3-4次，全身皮膚呈大理石花斑樣改變，皮膚有汗，皮溫較高；20點50分，自主呼吸每分鐘4-5次，給予第二次電復(fù)律，心電仍呈一直線，全身皮膚顏色明顯好轉(zhuǎn)，略帶紫色，血壓90/60mmHg,SO290%；21：00，ICU醫(yī)師到場，實施所管插管未成功，原因是喉鏡刺激后病人喉頭痙攣，胸外按壓下，血壓、SO2，能維持，自主呼吸每分鐘約10次，連續(xù)兩次電復(fù)律后心電仍為室顫波，繼續(xù)胸外心臟按壓；21：20，出現(xiàn)吞咽動作，自主呼吸每分鐘20次，為深大呼吸，右瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔2mm，對光反射弱，心電圖仍為室顫波型；21：40，雙下肢有不自主運動，心電圖出現(xiàn)寬大QRS波，持續(xù)出現(xiàn)10余個波型后，再次轉(zhuǎn)為室顫波；21：50出現(xiàn)接近正常的QRS波，間以室性QRS波，21：55分，心電波型接近正常，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲頓，血壓110/86mmHg,心率100次/分左右，停止胸外心臟按壓。22點30分轉(zhuǎn)入ICU。 初期心肺復(fù)蘇成功! 幾點啟示： 1、心腦血管疾病，已成現(xiàn)代人的主要殺手，位列意外死亡及癌癥之前，為第一位，并且呈年輕化趨勢，每個人都受到它的威脅，主要有心肌梗死，腦血管破裂和腦梗塞，必須人人高度重視，防患于未然。 2、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，要引起高度重視，及時就醫(yī)； 3、遇病人出現(xiàn)突然昏倒，抽搐、大汗淋漓，要迅速撥打120急救，在專業(yè)人員到達之前，是搶救病人的最佳時機，最重要的是保持病人呼吸道通暢，如果心跳已停止，要盡早進行胸外心臟按壓。當然很多人不會，所以要普及急救知識。 4、大腦耐受完全缺血缺氧的時間只有5分鐘，如果心跳呼吸完全停止，而又沒有得到救治，5分鐘后將不可挽回。但如果在這5分鐘之內(nèi)開始搶救，那怕不夠?qū)I(yè)，效果不是太好，總比不搶救好，只要有血液循環(huán)，腦細胞就可以攝取氧氣，為挽救生命爭取時間。 5、必須強調(diào)，搶救心跳呼吸停止的病人，是專業(yè)極強、極復(fù)雜的過程，一定要盡快撥打120，使前不見古人盡快得到專業(yè)救治。 轉(zhuǎn)入ICU后30分鐘，做的心電圖，提示心肌大片梗死。這是搶救一個心跳驟停患者的成功案例，因情況緊急，當時沒有記錄每個步驟的具體時間，只能憑記憶，不是十分準確，請見諒。其中不乏成功的經(jīng)驗，希望對大家有所啟迪，也請大家指正。 2012年5月15日19：30，重慶市北碚區(qū)品鑒大酒店，我們正在吃晚飯，接到我舅媽的電話，說我表弟楊剛(化名)，心臟病發(fā)了，已住院。楊剛3年前因心肌梗塞三年前在該科住院治療，后因故未作心臟支架手術(shù)，這次發(fā)病大概是早遲的事。我電話聯(lián)系該科主任及主管醫(yī)生，了解相關(guān)情況，得知病情較重，己下病危。 20點10分，我們結(jié)束吃飯，趕往病房，這是楊剛正躺在病床上，吸著氧、心電監(jiān)護顯示心率86次/分，律齊，心電圖提示前前壁、右壁心肌梗死，已經(jīng)或正在使用抗凝、溶栓、擴冠等藥物。見到我后跟，楊剛和我打招呼，精神略差，但能正確回答問題。 20點15分，楊剛本想說什么，嘴動了一下沒說出來，突然兩眼翻白，四肢強直痙攣，雙手呈雞爪樣，呼之不應(yīng)，面色通紅，牙關(guān)緊咬，喉頭痙攣，胸腹略有起伏，口鼻卻無氣體進出，可聞及間斷喉鳴，頸動脈搏動不能觸及，心電圖監(jiān)護顯示，心率在210次上下頻繁跳動，波型不規(guī)則，隨即出現(xiàn)室顫波，持續(xù)一分鐘后，心電呈一條直線。面部及全身皮膚呈櫻桃紅，并很快由暗紅轉(zhuǎn)為青紫，全身大汗淋漓。 立刻報告值班醫(yī)生護士的同時，立即將其頭后仰，向前方托起下頜，同時進行胸外心臟按壓。我(肝膽外科主任醫(yī)師)和郭慶總住院醫(yī)師、劉國金醫(yī)師輪流進行心臟按壓和托下頜保持呼吸道通暢，持續(xù)約1小時40分鐘(這是整個搶救過程的核心和關(guān)鍵)，羅發(fā)樞主任醫(yī)師主要負責下緊急口頭醫(yī)囑，兩名護士，一人快速準確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，靜脈給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、地塞米松、碳酸氫鈉、利多卡因、阿托品、胺碘酮肝素、硝酸甘油等，同時請ICU會診，另一護士協(xié)助搶救的同時，記錄各種用藥，并盡可能細地記錄搶救過程。搶救過程中進行電復(fù)律4次。 在這持續(xù)不斷的搶救過程中，在這短暫卻十分緊張的時段里，病人出現(xiàn)一系列表現(xiàn)和反應(yīng)，搶救過了大2分鐘，全身肌肉松；20點20分，開始有了嘆氣樣呼吸，2-3分鐘一次，瞳孔縮小，直徑約1mm，無對光反射，大動脈沒有搏動，心電圖為一直線，人工胸外按壓下，血壓80/60mmHg,SO280%；20點30分，自主呼吸次數(shù)增加，每分鐘1-2次，心電、瞳孔沒有明顯變化；20點40分，第一次電復(fù)率，出現(xiàn)十幾個室性心率波型后，心電呈顫波型，自主呼吸每分鐘3-4次，全身皮膚呈大理石花斑樣改變，皮膚有汗，皮溫較高；20點50分，自主呼吸每分鐘4-5次，給予第二次電復(fù)律，心電仍呈一直線，全身皮膚顏色明顯好轉(zhuǎn)，略帶紫色，血壓90/60mmHg,SO290%；21：00，ICU醫(yī)師到場，實施所管插管未成功，原因是喉鏡刺激后病人喉頭痙攣，胸外按壓下，血壓、SO2，能維持，自主呼吸每分鐘約10次，連續(xù)兩次電復(fù)律后心電仍為室顫波，繼續(xù)胸外心臟按壓；21：20，出現(xiàn)吞咽動作，自主呼吸每分鐘20次，為深大呼吸，右瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔2mm，對光反射弱，心電圖仍為室顫波型；21：40，雙下肢有不自主運動，心電圖出現(xiàn)寬大QRS波，持續(xù)出現(xiàn)10余個波型后，再次轉(zhuǎn)為室顫波；21：50出現(xiàn)接近正常的QRS波，間以室性QRS波，21：55分，心電波型接近正常，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲頓，血壓110/86mmHg,心率100次/分左右，停止胸外心臟按壓。22點30分轉(zhuǎn)入ICU。 初期心肺復(fù)蘇成功! 幾點啟示： 1、心腦血管疾病，已成現(xiàn)代人的主要殺手，位列意外死亡及癌癥之前，為第一位，并且呈年輕化趨勢，每個人都受到它的威脅，主要有心肌梗死，腦血管破裂和腦梗塞，必須人人高度重視，防患于未然。 2、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，要引起高度重視，及時就醫(yī)； 3、遇病人出現(xiàn)突然昏倒，抽搐、大汗淋漓，要迅速撥打120急救，在專業(yè)人員到達之前，是搶救病人的最佳時機，最重要的是保持病人呼吸道通暢，如果心跳已停止，要盡早進行胸外心臟按壓。當然很多人不會，所以要普及急救知識。 4、大腦耐受完全缺血缺氧的時間只有5分鐘，如果心跳呼吸完全停止，而又沒有得到救治，5分鐘后將不可挽回。但如果在這5分鐘之內(nèi)開始搶救，那怕不夠?qū)I(yè)，效果不是太好，總比不搶救好，只要有血液循環(huán)，腦細胞就可以攝取氧氣，為挽救生命爭取時間。 5、必須強調(diào)，搶救心跳呼吸停止的病人，是專業(yè)極強、極復(fù)雜的過程，一定要盡快撥打120，使前不見古人盡快得到專業(yè)救治。 轉(zhuǎn)入ICU后30分鐘，做的心電圖，提示心肌大片梗死。 2012年5月16日，早上7：40分，心肺復(fù)蘇成功后9小時30分，病人右上胸、左下胸，仍可見電除顫留下的長方形痕跡。 清晨，繁忙的ICU病房。 表弟很深情地拉著我的手。今日拍的心電監(jiān)護圖像：