骨關(guān)節(jié)及運動醫(yī)學科

幾天前，剛過33歲生日的小王通過本院李教授找到我，他因為最近3年經(jīng)常有腰痛去某醫(yī)院骨科看病，醫(yī)生讓他抽血化驗了一個指標“HLA-B27”，結(jié)果顯示這個指標是陽性，醫(yī)生告訴他患了強直性脊柱炎，而且還會遺傳給下一代。小王聽了這些話后情緒很低落。經(jīng)詢問得知，小王的腰痛是在干活勞累后加重，躺在床上休息時可減輕，早晨起床時無腰部僵硬感，這些都與強直性脊柱炎的腰痛特點不符。進一步檢查骶髂關(guān)節(jié)CT，也未發(fā)現(xiàn)異常。因此我認為，他目前并沒有患強直性脊柱炎。鑒于小王遇到的這個問題，在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生，在這里圍繞以下四個問題給大家簡單解釋一下。1 HLA-B27是什么？HLA這3個字母是人類白細胞抗原(Human Leukocyte Antigen)的英文首字母縮寫。人類白細胞抗原的主要功能是幫助機體識別“自我”或“非我”成分，因此接受器官移植的患者在手術(shù)前都要檢查配型，即捐獻器官者的人類白細胞抗原是否與接受器官患者的人類白細胞抗原相合。相合度的高低將決定排異反應的輕重。人類白細胞抗原有上百種，分別用字母加數(shù)字命名，HLA-B27抗原只是其中一種。2 HLA-B27會遺傳嗎？HLA-B27抗原是一種蛋白分子，它是由人體內(nèi)HLA-B27基因編碼的。HLA-B27基因位于人類第6號染色體的短臂上。父母雙方分別把自己的一半HLA遺傳給下一代，這也就是法醫(yī)能夠做親子鑒定的理論基礎。HLA-B27基因是顯性基因，在遺傳過程中，如果父母雙方中只要有一方是HLA-B27陽性，那么他們的下一代出現(xiàn)HLA-B27陽性的概率至少為50%。3 HLA-B27陽性一定會患強直性脊柱炎嗎？自1973年發(fā)現(xiàn)HLA-B27與強直性脊柱炎有關(guān)聯(lián)以來，科學家們對這兩者做了相當多的研究。在我國，超過90%的強直性脊柱炎患者其HLA-B27為陽性，而普通人群中HLA-B27的陽性率為5%左右，但我國強直性脊柱炎的總體患病率只有0.3%左右。換言之，在HLA-B27陽性者中只有6%左右最終患上強直性脊柱炎。但如果你的父母或兄弟姐妹中已有強直性脊柱炎患者，并且你的HLA-B27又是陽性，則你患強直性脊柱炎的可能性高達10~30%。上述資料也間接說明，絕大部分HLA-B27陽性者并不會罹患強直性脊柱炎。但如果你的HLA-B27陽性，且有強直性脊炎的癥狀，如腰痛或臀部痛，且久坐或久臥后加重/或有僵硬感，則你很有可能已患上強直性脊柱炎?？茖W家把人類HLA-B27基因轉(zhuǎn)入小鼠體內(nèi)，如果這些小鼠在無菌環(huán)境中飼養(yǎng)并不會出脊柱炎，只有當這些小鼠飼養(yǎng)在有正常菌群的環(huán)境時，才會出現(xiàn)脊柱炎。這一現(xiàn)象有力地證明了遺傳因素和環(huán)境因素共同參與強直性脊柱炎的發(fā)病。目前認為，泌尿生殖道的沙眼衣原體感染或腸道耶爾森菌、沙門氏菌和志賀氏菌等病原體感染，有可能觸發(fā)強直性脊柱炎的發(fā)病。4診斷強直性脊柱炎為什么要化驗HLA-B27？在人們發(fā)現(xiàn)HLA-B27與強直性脊柱炎的關(guān)聯(lián)性之前，醫(yī)生往往在X片上發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)有炎癥改變后才能作出診斷。從患者出現(xiàn)癥狀到X片上出現(xiàn)病變往往需要好幾年，從而錯過最佳治療時間窗。如上文所述，絕大多數(shù)強直性脊柱炎患者的HLA-B27為陽性，如果你的HLA-B27為陰性，那么醫(yī)生會認為你患有強直性脊柱炎的可能性較小，還需要再查找其他病因。如果你的HLA-B27為陽性，癥狀特點也符合強直性脊柱炎，在X片甚至CT上可看出病變之前，醫(yī)生會把你診斷為“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”(可理解為強直性脊柱炎的早期階段)。此時給予適當?shù)闹委?，就有可能預防脊柱強直、髖關(guān)節(jié)強直等強直性脊柱炎的并發(fā)癥。另外，與HLA-B27陰性的患者相比，HLA-B27陽性的患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性要重一點。所以，醫(yī)生在做出診斷之前，常常要求疑似患者化驗HLA-B27。因為HLA-B27基因是來自父母的遺傳，因此如果你的HLA-B27是陽性的話，是不可能轉(zhuǎn)陰性的，同樣如果你原來是HLA-B27陰性的話，在將來也不可能轉(zhuǎn)為陽性，所以也就沒有必要重復化驗HLA-B27。 綜上所述，HLA-B27陽性者罹患強直性脊柱炎的風險比普通人群高，生活環(huán)境中如果沒有誘發(fā)因素(但科學家們至今仍不清楚其本質(zhì))，HLA-B27陽性者將不會發(fā)生強直性脊柱炎。少數(shù)HLA-B27陰性者也有可能罹患強直性脊柱炎。(作者簡介：戴生明 現(xiàn)任第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院風濕免疫科教授、主任醫(yī)師、碩士生導師。專家門診時間：周一和周四上午、周三下午)

一、術(shù)后第1天：1、體位：頸椎前路術(shù)后：臥床休息，床頭抬高30，有利于切口內(nèi)滲血的引流。每2小時適當變換體位，防止壓瘡形成，可仰臥、側(cè)臥，側(cè)臥位時應保持枕頭與肩同高。頸椎后路術(shù)后：可以仰臥、側(cè)臥，以側(cè)臥位為佳，以免頸后部傷口及頸椎內(nèi)部結(jié)構(gòu)受壓而出現(xiàn)問題，影響手術(shù)效果；還可避免切口引流管受壓導致引流不暢，瘀血積存而出現(xiàn)意外。特別注意仰臥位時不要壓迫頸后部，不墊枕頭或毛巾等。枕頭過高或者過低可能使頸部扭曲引發(fā)強烈不適甚至疼痛，因此，側(cè)臥位時應當保持枕頭與肩同高。胸背部后凸者，以側(cè)臥位為佳，并需注意調(diào)整好頸背部墊枕的高度。每2小時適當變換體位，防止壓瘡形成。2、重點觀察：生命體征、呼吸道、引流管和四肢感覺運動功能。（1）心電監(jiān)護——觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等重要生命體征。（2）呼吸道——床旁備氣管切開包。觀察有無發(fā)紺、咽痛、胸悶、憋氣、呼吸困難等情況，較輕者可以吸氧、霧化吸入等處理，出現(xiàn)呼吸困難特別是喉痙攣時需要氣管切開。（3）引流管——觀察引流是否通暢，引流液的性質(zhì)和數(shù)量；及時記錄引流量并更換引流器或引流袋，以免瘀血引流不暢而形成血腫壓迫氣管，引起喉痙攣或者繼發(fā)感染。必要時需要重新調(diào)整引流管。（4）神經(jīng)功能——觀察四肢感覺運動功能，每小時詢問觀察手足上下肢的感覺運動狀況一次，如果麻木加重，范圍擴大，特別是下肢活動力量和幅度減小，應及時通報醫(yī)護人員。開始四肢被動功能煅煉，可以按摩和使用彈力襪，預防下肢深靜脈血栓形成。2、頸部制動：佩戴頸托限制頸部活動，避免頸椎旋轉(zhuǎn)、屈伸，即扭頭、點頭動作。翻身時應避免頸部扭動，注意保持頭面部與頸部和軀干部同時翻動。3、飲食：全麻蘇醒后4-6小時可少量飲水和流汁、半流飲食，暫不進固態(tài)食物。4、術(shù)后止痛：頸椎術(shù)后切口疼痛一般可以耐受，必要時給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥即可，術(shù)畢大多數(shù)無需鎮(zhèn)痛泵。二、術(shù)后第2-3天：1、引流管：引流目的是引出傷口內(nèi)的積血，一般24小時引流量小于50毫升，醫(yī)生會根據(jù)病情需要考慮拔除引流管。2、心電監(jiān)護：如果血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第二天就可以撤除。3、體位與頸部制動：可以佩戴頸托側(cè)身起臥，離床在室內(nèi)活動，以拔除引流管后再下床活動為宜。最好利用學步車先練習行走，然后再逐步正常行走，但應避免頸部轉(zhuǎn)動和點頭動作。4、飲食：以易消化的半流食為主，若無咽痛等不適，可以正常飲食。多吃含鈣高、維生素高、高蛋白的食物，促進傷口愈合。5、呼吸道：可以繼續(xù)配合霧化吸入，以減輕呼吸道癥狀。5、神經(jīng)功能：繼續(xù)觀察四肢感覺運動功能，特別是拔除引流管后3-4小時。注意觀察四肢感覺運動功能及頭暈、頭痛等癥狀與術(shù)前比較是否有變化，是否出現(xiàn)心慌、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，及時與通知醫(yī)生。6、復查頸椎正側(cè)位X線片，了解頸椎序列、植骨及鋼板、螺釘位置。三、術(shù)后第4-7天：佩戴頸托起身，側(cè)身起臥，適當進行四肢功能鍛煉?？勺鲂g(shù)后頸椎CT、MRI的檢查，以便判斷手術(shù)效果，方便后期康復。術(shù)后4-7天時一般可考慮出院。皮內(nèi)美容縫合者不需拆線；一般絲線縫合者，頸前路術(shù)后一周拆線，頸后路術(shù)后12-14天拆線，可以到門診或家附近社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)拆線。

張年春 周躍 初同偉 張峽 王衛(wèi)東 王建 李長青 郝勇摘要：[目的]探討微創(chuàng)腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy，MED）的療效及其復發(fā)的原因和治療方法。[方法]單節(jié)段腰椎間盤突出癥1276例經(jīng)MED治療，采用改良Macnab療效評定標準，術(shù)后平均隨訪39.2個月。統(tǒng)計術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、恢復工作的平均時間、再手術(shù)率及再次手術(shù)方式。[結(jié)果]1059例獲隨訪，最近隨訪滿意率（Mcnab評分優(yōu)良者）為91.31％（967/1059）。平均手術(shù)時間42.8±18.6min，術(shù)中平均失血量40.2±8.6ml,平均住院時間9.2±4.3d，恢復工作的平均時間41.9±13.1d。術(shù)后并發(fā)癥：腦脊液漏4例，術(shù)后腰椎不穩(wěn)3例，椎間盤炎8例，神經(jīng)根粘連2例。癥狀復發(fā)者共73例，再手術(shù)率為6.89%，MED治療LDH術(shù)后復發(fā)平均時間為5.6±2.3個月。根據(jù)其復發(fā)原因及突出情況，再次手術(shù)情況如下：MED 8例，椎板開窗髓核摘除術(shù)29例，半椎板切除神經(jīng)根減壓術(shù)21例，半椎板切除、橫突間融合單側(cè)椎弓根螺絲釘固定術(shù)4例，全椎板切除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)3例，前路椎間盤摘除植骨融合術(shù)7例，前路椎間盤摘除術(shù)1例。前三種術(shù)式占再次手術(shù)總數(shù)的79.5%。[結(jié)論] MED治療LDH具有創(chuàng)傷小，住院時間短，恢復快，術(shù)后并發(fā)癥較少，再手術(shù)率低，翻修手術(shù)簡單的優(yōu)點。MED治療LDH術(shù)后復發(fā)時間一般在術(shù)后6個月左右。復發(fā)的主要原因是合并側(cè)隱窩狹窄未解除和摘除椎間盤不徹底致原位突出。MED治療LDH術(shù)后復發(fā)多數(shù)可采用MED、椎板開窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)等方法治療。關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥 復發(fā)性腰椎間盤突出癥 MED 腰椎 椎間盤Management of recurrent herniations after microendoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniationZhang Nian-chun, Zhou Yue, Chu Tong-wei, Zhang Xia, Wang Wei-dong, Wang Jian, Li Chang-qing, Hao YongDepartment of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037Abstract:[Objective] To explore the efficacy of microendoscopic discectomy (MED)for the treatment of lumbar disc herniation（LDH） and the causes and treatment of recurrent herniation after MED. [Method] One thousand two hundred seventy-six cases of single-segmented LDH were treated with MED. The patients were followed-up with a mean of 39.2 months, and the results were evaluated by the modulated Macnab criteria. The intraoperative and postoperative complications, mean operative time, mean blood loss, mean hospital stay, mean time of returning to original work, the recurrence rate, and reoperation rate were statistically evaluated. [Results] One thousand and fifty-nine cases were followed-up, with a recent satisfactory rate of 91.31％.The application of MED for the treatment of lumbar disc herniation gained good or excellent clinical results. The mean operative time was 42.8±8.6min, the mean blood loss was 40.2±8.6ml, the mean hospital stay was 9.2±4.3,and the mean time of returning to original work was 41.9±13.1d. The complications after surgery included the following: 4 cases with spinal fluid leakage, 3 cases with segmental instability of the lumbar spine, 8 cases with discitis, 2 cases with adhesions of nerve roots. Seventy-three cases of recurrent herniations after surgery were found, with a recurrence rate of 6.89%. These symptomatic recurrence were relieved in accordance with the causes by the following procedures: 8 cases by MED; 29 cases by windowing of lamina and discectomy; 21 cases by semilaminectomy and discectomy; 4 cases by semilaminectomy, discectomy, inter-transverse processes bone grafting and fixation with monoside rod and pedicle screws; 3 cases by total laminectomy and intervertebral fusion and instrumentation;7 cases by anterior discectomy and lumbar fusion; and one case by anterior discectomy. The above mentioned former three procedures consisted of 79.5% of the total reoperations. [Conclusion] MED for the treatment of lumbar disc herniation featured the following advantages: minimal trauma; shorter time of hospital stay; rapid recovery; less complications after surgery; low recurrence rate of symptoms and herniations and simplicity of reoperation. The mean time of recurrence was about 6 months after surgery. The leading cause of recurrent herniation after MED was failure in decompression of associated lateral recess stenosis and incomplete removal of herniated disc material that resulted in recurrence of the same level. Most of the recurrences of herniated discs could be managed by MED, partial laminectomy and discectomy, and semilaminectomy. Key words: Lumbar Disc Herniation; Recurrence of Lumbar Disc Herniation; Microinvasive Endoscopic Discectomy;Lumbar vertebrae,Intervertebral Disc微創(chuàng)腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（Microinvasive Endoscopic Discectomy，MED）是治療腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation,LDH）微創(chuàng)治療方法之一。與傳統(tǒng)開放式椎間盤摘除術(shù)一樣，術(shù)后也有一定復發(fā)率。在國內(nèi)，復發(fā)性LDH是指腰椎間盤突出術(shù)后癥狀再次復發(fā),影像學顯示有突出者。國外學者認為，椎間盤摘除術(shù)后復發(fā)定義為術(shù)后至少6個月無癥狀，先前手術(shù)過的同一節(jié)段椎間盤突出[1]。髓核摘除術(shù)后復發(fā)率大約為4%～11%[1,2]。本文總結(jié)本院2001年1月～2006年1月MED治療1276例LDH術(shù)后癥狀復發(fā)者73例，分析其復發(fā)原因，并討論其再次手術(shù)策略。1 資料與方法1.1 一般資料2001年1月～2006年1月，經(jīng)臨床檢查，CT/MRI確診并以MED治療的單節(jié)段LDH共1276例。男697例,女579例,年齡14～60歲,平均37.2歲。病程4月～10年，平均7個月。所有患者均有明顯的腰腿痛癥狀。臨床檢查：相應節(jié)段棘突間隙壓痛或放射痛1174例，小腿下段和/或足背痛覺減退831例，伸踇肌力減退837例，跟腱反射減退或消失372例，直腿抬高試驗陽性或股神經(jīng)牽拉試驗陽性866例。病變節(jié)段：L 4/5 852例，L5S1 401例，L3/4 23例。突出類型：外側(cè)型914例，中央型73例，旁中央型289例，其中合并側(cè)隱窩狹窄者319例，突出物骨化92例。采用硬膜外麻醉，俯臥位，MED治療。術(shù)后按常規(guī)預防感染，抗炎，脫水，對癥治療。出院后門診隨訪，平均39.2個月（8～60個月），1059例獲隨訪。1.2 納入標準：選擇條件為年齡60歲,單節(jié)段椎間盤突出癥，無腰部手術(shù)史；所有病例均經(jīng)CT/MRI證實診斷并經(jīng)3個月以上保守治療無效。1.3 排除標準：合并腰椎管狹窄癥，腰椎腫瘤，結(jié)核，腰椎滑脫，椎間不穩(wěn)，有腰椎骨折病史，多節(jié)段椎間盤突出，雙側(cè)椎間盤突出，極外側(cè)型，巨大游離型突出以及有腰部手術(shù)史者。1.4 療效評定標準：改良Macnab療效評定標準 優(yōu):疼痛消失,無運動功能障礙,恢復工作和活動；良:偶有疼痛,主要癥狀消失,肌力正常,直腿抬高試驗(-),可從事輕體力工作；可:癥狀有改善,但仍有疼痛,不能工作；差:有神經(jīng)受壓表現(xiàn),需進一步手術(shù)治療。 表1 MED初次治療LDH的結(jié)果 指標 數(shù)值術(shù)中失血量(ml) 40.2±18.6手術(shù)時間(min) 42.8±14.6住院時間(d) 9.2±4.3住院經(jīng)費(元) 7823±1024腦脊液漏（例） 4神經(jīng)根損傷（例） 3術(shù)后腰痛（例） 99恢復工作的時間（d） 41.9±13.1最近隨訪改善率（％） 91.31再手術(shù)間隔時間（m） 5.6±2.3再手術(shù)率(%) 6.89 表2 MED術(shù)后再手術(shù)原因分析 原因 例數(shù) %摘除髓核不夠，原位突出 14 19.2側(cè)隱窩狹窄未解除 33 45.2游離型椎間盤突出未發(fā)現(xiàn) 8 11.0相鄰椎間盤突出 5 6.8術(shù)后腰椎不穩(wěn) 3 4.1椎間盤炎 8 11.0神經(jīng)根粘連 2 2.7 表3 再次手術(shù)方式手術(shù)方式 例數(shù) %MED 8 11.0椎板開窗髓核摘除術(shù) 29 39.7半椎板切除神經(jīng)根減壓術(shù) 21 28.8半椎板切除,橫突間融合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 4 5.5全椎板切除,椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù) 3 4.1前路椎間盤摘除植骨融合術(shù) 7 9.6前路椎間盤摘除術(shù) 1 1.42.結(jié)果：1059例獲隨訪，平均隨訪39.2個月（8～60個月）。術(shù)后最近隨訪滿意率（Mcnab評分優(yōu)良者）為91.31％（967/1059）。術(shù)中平均失血量40.2±18.6ml,平均手術(shù)時間42.8±14.6min，平均住院時間9.2±4.3d,恢復工作的平均時間41.9±13.1d。術(shù)后并發(fā)癥：腦脊液漏4例，術(shù)后腰椎不穩(wěn)3例；椎間盤炎8例；神經(jīng)根粘連2例，術(shù)后遺留腰痛99例，37例合并復發(fā)需再次手術(shù)，62例經(jīng)保守治療腰痛緩解；無繼發(fā)性椎管狹窄癥（詳見表1）。癥狀復發(fā)再次手術(shù)73例，再手術(shù)率為6.89%。再次手術(shù)間隔時間7天～8個月,平均5.6個月。復發(fā)原因及翻修手術(shù)方式詳見表2，3。3.討論3.1 關(guān)于復發(fā)的概念 目前，LDH術(shù)后復發(fā)的診斷標準尚無一致意見。在國內(nèi)，復發(fā)性LDH是指LDH術(shù)后癥狀再次復發(fā),影像學顯示有突出者，不限定術(shù)后時間或是否術(shù)后同一節(jié)段椎間盤突出。國外作者認為，椎間盤摘除術(shù)后復發(fā)為術(shù)后至少6個月無癥狀，原手術(shù)的同一節(jié)段椎間盤突出并出現(xiàn)相應癥狀[1]。由于復發(fā)的定義不同，國內(nèi)外報道腰椎間盤術(shù)后復發(fā)率高低不一[1,2]。我們認為，不論復發(fā)的原因為何，髓核摘除術(shù)后癥狀復發(fā)和再手術(shù)與初次手術(shù)有一定關(guān)系；除定位錯誤外，無論術(shù)中髓核摘除不徹底，側(cè)隱窩狹窄未解除，還是游離髓未發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后癥狀復發(fā)只有幾天，都可被視作復發(fā)。因此，術(shù)后復發(fā)應采取國內(nèi)定義和診斷標準；再手術(shù)率是較客觀的指標，故我們以再手術(shù)率作為觀察LDH術(shù)后療效的指標之一。3.2 MED及開放式髓核除術(shù)的療效多數(shù)文獻報道，MED治療LDH的療效良好，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后恢復快，患者能盡快恢復工作的優(yōu)點[1,2]。本組經(jīng)8～60個月隨訪，MED術(shù)后最近隨訪滿意率為91.3％（967/1059）。手術(shù)時間42.8min，術(shù)中出血量為40.2ml，術(shù)后常規(guī)放置橡皮片引流，術(shù)后失血量常可忽略不計，平均住院時間9.2d，恢復工作的時間約6w，部分重體力勞動者恢復體力活動時間較晚。表明MED治療LDH取得良好的療效，體現(xiàn)了MED治療LDH的上述優(yōu)點。本組有13例為游離型椎間盤突出，我們成功地完成了微創(chuàng)髓核摘除術(shù)，只要術(shù)前仔細分析CT和MRI圖像，判斷游離髓核組織并未明顯向上下移位，一般可順利摘除游離髓核，術(shù)中應耐心仔細地探查，以免遺漏。當然，另8例因術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)游離型髓核突出，致術(shù)后短期內(nèi)癥狀復發(fā)。我們認為，游離型腰椎間盤突出是MED的相對禁忌證，多數(shù)患者不必開放手術(shù)。當然，大塊游離突出或明顯移位者，特別是合并馬尾神經(jīng)癥狀者是其禁忌證,宜行開放椎間盤摘除，以免遺漏或發(fā)生術(shù)后減壓性馬尾綜合征或神經(jīng)根充血水腫而使癥狀改善不良甚至加重。3.2并發(fā)癥MED治療LDH術(shù)中可能發(fā)生神經(jīng)根損傷和腦脊液漏等并發(fā)癥。本組發(fā)生神經(jīng)根損傷3例，腦脊液漏4例。髓核摘除術(shù)后也有一定的并發(fā)癥和復發(fā)率 [1,2]。術(shù)后椎間盤炎是其中較嚴重的并發(fā)癥之一。文獻報道開放式髓核摘除術(shù)后椎間盤炎的發(fā)生率為0.2～2.8%[3,4]。本組術(shù)后發(fā)生椎間盤炎8例，發(fā)生率為0.76%,低于先前的報道。此外，腰椎不穩(wěn)3例,神經(jīng)根粘連2例。術(shù)后7天到8個月癥狀復發(fā)再手術(shù)73例，再手術(shù)率為6.89％。表明MED初次治療LDH的并發(fā)癥較少，復發(fā)和再手術(shù)率較低。術(shù)后腰痛是腰椎間盤摘除術(shù)的常見并發(fā)癥，多數(shù)只需保守治療。有人主張術(shù)后應強調(diào)腰背肌功能鍛煉，并進行系統(tǒng)的運動療法，推遲下床活動時間，有利于減輕和減少腰痛[5]。我們隨訪發(fā)現(xiàn)，MED術(shù)后遺留腰痛99例，發(fā)生率為9.35%(99/1059)，其中37例合并復發(fā)需再次手術(shù)，62例經(jīng)保守治療腰痛緩解?？赡艿脑蚴?，MED術(shù)中未剝離腰神經(jīng)后支，術(shù)后患者癥狀迅速改善而下床活動較早，也未如開放式髓核摘除術(shù)那樣強調(diào)腰背肌功能鍛煉。3．3復發(fā)的原因國外報道，微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后復發(fā)率大約為4～11%[1,2]。我們隨訪MED治療LDH的再手術(shù)率為6.89％，與文獻報道相近。再次手術(shù)間隔時間7天～8個月,平均5.6個月，以側(cè)隱窩狹窄未解除和原位突出為主。癥狀復發(fā)的原因存在于治療的全過程，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等因素。診斷錯誤是治療失敗的主要術(shù)前因素。腰骶椎結(jié)核、腫瘤、腰椎滑脫、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)病變、梨狀肌綜合征、腰骶神經(jīng)根炎、神經(jīng)根囊腫、神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤等都需與LDH鑒別。我們強調(diào)術(shù)前嚴格的體格檢查，把握LDH的根性痛與其他腰腿痛的區(qū)別，特別是臀部痛而小腿痛和足痛不明顯者，要作梨狀肌張力試驗、4字試驗、斜扳試驗、拾物試驗等，結(jié)合相應影像資料（X線片、CT/MRI）,一般不易誤診。定位錯誤是MED治療失敗的重要的術(shù)中因素。脊柱解剖可能有變異，即移行椎，包括腰椎骶化和骶椎腰化等，使術(shù)中定位困難。沈成達等報道采用MED治療LDH，術(shù)中C臂X線定位，但定位錯誤率仍達1.1%（5/456）[6]。我們進行MED時，全部采用術(shù)中定位，甚至在顯露椎板間隙有疑問時再次定位，未發(fā)生定位錯誤。因此，術(shù)前定位，或者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤突出時，一定進行術(shù)中X線定位，以避免定位錯誤。但我們不主張盲目探查上下椎間隙，以免增加創(chuàng)傷和其他并發(fā)癥的可能。髓核摘除不徹底致術(shù)后殘留髓核原位突出是復發(fā)的另一術(shù)中因素。椎間盤是維持腰椎穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)損傷后柱結(jié)構(gòu)，纖維環(huán)張力和髓核完整性遭破壞，椎間盤與上、下椎體的堅強統(tǒng)一體被破壞。腰椎運動節(jié)段矢狀面潛在不穩(wěn)，是同節(jié)段腰腿痛復發(fā)的主要原因[7]。年輕患者髓核變性不完全，術(shù)中若摘除髓核組織不夠，術(shù)后變性加速；因纖維環(huán)血供差，切開后愈合慢，在外傷等誘因作用下髓核從原位突出。曾巖等報道56例復發(fā)性LDH，38例為原位椎間盤脫出，占67.9%[8]。我們隨訪發(fā)現(xiàn)髓核摘除不徹底14例，游離型突出未發(fā)現(xiàn)8例，共22例，占總復發(fā)數(shù)的30.1%。術(shù)中未解除合并的側(cè)隱窩狹窄是MED術(shù)后復發(fā)最重要的術(shù)中因素，更是主要原因。側(cè)隱窩是椎管最狹窄部分，為神經(jīng)根通道，矢徑越小，橫徑越大，椎管越窄。L5側(cè)隱窩矢徑右5.20±1.24mm，左4.98±1.40mm；橫徑右3.18±1.37mm，左3.52±1.42mm；因L5椎孔呈三葉形，側(cè)隱窩明顯，矢徑小，最小可達2mm,上關(guān)節(jié)突增生變形多，故L5椎孔最易發(fā)生側(cè)隱窩狹窄[9]。腰神經(jīng)根從盤黃間隙經(jīng)側(cè)隱窩繞椎弓根下緣出椎間孔。椎間盤突出、椎間高度減小、椎體滑脫、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突及椎體后緣增生、粘連，均可導致神經(jīng)根管狹窄，壓迫神經(jīng)根。未判明致壓因素而未作神經(jīng)根松解和側(cè)隱窩減壓，腰腿痛癥狀解除不易徹底，更易復發(fā)。國內(nèi)報道LDH合并椎管狹窄占37.8%[10]。Burton等報告LDH再次手術(shù)者側(cè)隱窩狹窄占56%[11]。術(shù)后繼發(fā)神經(jīng)根通道狹窄，是頑固性腰腿痛的重要原因，也是二次手術(shù)的重要病理改變，有人主張預防性側(cè)隱窩擴大，以提高再次手術(shù)的遠期療效[12]。在本組再手術(shù)者中，未解除側(cè)隱窩狹窄33例，占總數(shù)的45.2%，是再手術(shù)的首要原因。MED術(shù)中顯露椎板、神經(jīng)根及側(cè)隱窩較少，又因器械操作的困難及視野盲點使關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分的切除可能不夠充分，因而側(cè)隱窩狹窄解除不夠徹底，因而首次手術(shù)未解除側(cè)隱窩狹窄成為復發(fā)主要的原因。當然，隨著微創(chuàng)技術(shù)操作的熟練，側(cè)隱窩狹窄而未解除的發(fā)生明顯減少，MED甚至已成功地用于椎管狹窄癥的治療。術(shù)后相鄰椎間盤突出及腰椎不穩(wěn)是髓核摘除術(shù)后重要的并發(fā)癥及復發(fā)的重要術(shù)后因素。Kirkaldy-Willis指出，后方兩個小關(guān)節(jié)與前方椎間盤構(gòu)成三關(guān)節(jié)復合體，在脊柱的穩(wěn)定性中起重要作用。退變、創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷，均可累及該復合體，影響脊柱穩(wěn)定性[13]。過多切除腰椎后部結(jié)構(gòu)使腰椎加速退變，導致腰椎不穩(wěn)，增加椎間盤脫出的機率[14]。Natarajan等研究表明，小關(guān)節(jié)切除寬度小于1/3時，不會導致脊柱不穩(wěn)[15]。因此，減壓時要控制椎板及小關(guān)節(jié)切除的寬度。我們認為，MED之所以創(chuàng)傷小，并非僅僅是切口小及保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)，更重要的是在充分減壓的前提下更多地保留小關(guān)節(jié)。本組術(shù)后相鄰間隙椎間盤突出5例，腰椎節(jié)段性不穩(wěn)3例，共8例，占復發(fā)總數(shù)的11.0%，但無腰椎滑脫者。3.4再次手術(shù)的方式再次手術(shù)治療復發(fā)性LDH，在同時解決減壓和穩(wěn)定兩個問題后，可獲得良好效果。曾巖等采用后路減壓，椎間盤切除，橫突或椎體間植骨內(nèi)固定術(shù)治療56例復發(fā)性LDH，JOA評分法評定結(jié)果，術(shù)后平均改善率70.7%[8]。本組73例中，術(shù)中摘除髓核不夠，原位突出者14例，其中11例因合并側(cè)隱窩狹窄，翻修時采用椎板開窗髓核摘除術(shù)，另3例及相鄰椎間盤突出5例均采用MED治療，并無困難；游離型髓核突出初次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)8例，采用半椎板切除術(shù)；合并側(cè)隱窩狹窄初次手術(shù)未解除致癥狀復發(fā)者33例，翻修采用椎板擴大開窗髓核摘除術(shù)18例，半椎板切除13例，半椎板切除椎間植骨融合，單側(cè)椎弓根螺絲釘固定2例；神經(jīng)根粘連2例行半椎板切除，橫突間植骨融合，單側(cè)椎弓根螺絲釘內(nèi)固定術(shù)；腰椎不穩(wěn)3例行全椎板切除，椎間植骨融合，雙側(cè)內(nèi)固定術(shù)；椎間盤炎8例，均采用前路椎間盤摘除和/或植骨融合術(shù)。近期效果良好，遠期療效有待觀察。以前認為MED術(shù)后LDH復發(fā)，翻修最好采取椎板間開窗髓核摘除。近來，Isaacs等報道MED治療復發(fā)LDH取得成功，手術(shù)失血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥、住院時間與初次MED比較無明顯差異，認為MED治療復發(fā)性LDH取得的療效與常規(guī)手術(shù)相當或更好[2]。我們成功地用MED技術(shù)對MED術(shù)后原位復發(fā)14例中的3例，相鄰椎間盤突出5例，以及同期開放式髓核摘術(shù)后復發(fā)1例，完成了治療。術(shù)中注意從椎板上緣開始逐漸松解粘連，一般不容易損傷神經(jīng)根。在神經(jīng)根平面的椎板關(guān)節(jié)突交界處定位工作通道，注意確保比初次入路稍向外側(cè)，在內(nèi)鏡下可達到神經(jīng)根的良好減壓和瘢痕松解。椎間盤摘除術(shù)后局部神經(jīng)根粘連，瘢痕形成被認為是后路手術(shù)的禁忌證。目前一些學者主張前路手術(shù)摘除再次突出的椎間盤和瘢痕組織，松解神經(jīng)根。我們對MED和開放式髓核摘除術(shù)后復發(fā)各一例行前路椎間盤摘除，神經(jīng)根松解術(shù)，效果良好。參考文獻1.Suk 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