婦產(chǎn)科

目前國內(nèi)尚無完整的、統(tǒng)一的婦產(chǎn)科內(nèi)分泌性激素測定值，且由于各種試劑的來源，測定的方法，數(shù)據(jù)的計算，采用的單位不同，即使同一激素標本，各實驗室所得結(jié)果也不完全相同。下列有關(guān)性激素檢查參考值系參考國內(nèi)外各種專業(yè)書藉、雜志等資料匯集而成，希望能為各位同道提供有益的參考。一、檢查性激素常識 檢查基礎(chǔ)性激素前至少一個月最好三個月不能用性激素類藥物（包括黃體酮、雌激素類），否則結(jié)果不可靠（治療后需要復(fù)查性激素除外）。月經(jīng)任何時間檢查性激素都可以，每個時段的正常值不同。但是診治不孕癥一定要了解基礎(chǔ)性激素水平，首先要選擇月經(jīng)第2～5天檢查，稱為基礎(chǔ)性激素水平，第3天測定最好。確定是來月經(jīng)第3天，檢查性激素5項即可，可以不查孕酮，孕酮應(yīng)該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應(yīng)該檢查6項，以防止誤診（根據(jù)P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時段）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)?；A(chǔ)性激素化驗單應(yīng)該這樣看：基礎(chǔ)LH和FSH正常值為5～10IU/L，基礎(chǔ)E2正常值為25～50pg/ml（這3項結(jié)果不能看化驗單上的參考值，要按這個標準）；PRL、T可以對照該醫(yī)院化驗單參考值，P正常值見后。二、性激素檢查的臨床意義（一）FSH和LH：基礎(chǔ)值為5～10IU/L正常月經(jīng)周期中，卵泡早期(月經(jīng)2~3天)血FSH、LH均維持在低水平，排卵前迅速升高，LH高達基礎(chǔ)值的3~8倍，可達160IU/L甚更高，而FSH只有基礎(chǔ)值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。監(jiān)測卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷性腺軸功能。FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價值。1、卵巢功能衰竭：基礎(chǔ)FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。2、基礎(chǔ)FSH和LH均﹤5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗。3、卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎(chǔ)FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，往往提示患者對超排卵（COH）反應(yīng)不佳，應(yīng)及時調(diào)整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應(yīng)性，獲得理想的妊娠率。因為FSH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時期，仍能獲得理想的妊娠率。4、基礎(chǔ)FSH﹥12IU/L，下周期復(fù)查，連續(xù)﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎(chǔ)LH/FSH﹥2～3，可作為診斷PCOS的主要指標(基礎(chǔ)LH水平﹥10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高)。6、檢查2次基礎(chǔ)FSH＞20IU/L，可認為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。（二）P：基礎(chǔ)值一般＜1ng/ml正常情況下，卵泡期血P一直在較低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出現(xiàn)LH峰時，P分泌量開始增加，排卵后卵巢黃體產(chǎn)生大量P，血P濃度迅速上升；黃體成熟時(LH峰后的6~8天)，血P濃度達高峰，可達47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體中外周血的P含量變化呈拋物線狀。1、判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞16nmol/L (5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示無排卵。2、診斷黃體功能不全（LPD）：黃體中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次測P，總和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)為LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)為診斷LPD的標準。3、判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預(yù)后：排卵前P水平可以估計IVF-ET預(yù)后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)應(yīng)視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示過早黃素化。在IVF-ET長方案促排卵中，肌注HCG日即使并無LH濃度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡過早黃素化，且該類患者臨床妊娠率明顯降低。過早黃素化也是DOR的表現(xiàn)。4、鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宮內(nèi)妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。（三）E2:基礎(chǔ)值為25～45pg/ml正常月經(jīng)周期中，卵泡早期E2約為183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前達第一個高峰，可達917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黃體期形成第二個高峰，約458.8pmol/L（124.80pg），維持一段時間后，黃體萎縮時下降至早卵泡期水平,即來月經(jīng)第3天應(yīng)該為91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。1、基礎(chǔ)E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降。2、基礎(chǔ)E2≥367pmol/L(100pg/ml)時，卵巢反應(yīng)更差，即使FSH﹤15IU/L，也無妊娠可能。3、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標①促卵泡排出：促超排卵治療時，當卵泡≥18mm，血E2達1100pmol/L (300pg/ml)時，停用HMG，當日或于末次注射HMG后24～36小時注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不會發(fā)生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)時，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂體嗜酸性的PRL細胞合成和分泌。PRL分泌不穩(wěn)定，情緒、運動、性交、饑餓及進食均可影響其分泌狀態(tài)，而且隨月經(jīng)周期有較小的波動，具有與睡眠有關(guān)的節(jié)律性；入睡后短期內(nèi)PRL分泌增加，下午較上午升高。因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，應(yīng)在上午9~10時空腹抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定；PRL輕度升高者，應(yīng)進行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。PRL≥25ng/ml或高于本單位檢驗正常值為HPRL。PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或磁共振。PRL降低：席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睪酮(T)多囊卵巢綜合征（PCOS)患者T呈輕度到中度升高；卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生及多毛癥患者T升高。

近段時間，隨著醫(yī)療水平提高及大家對宮頸癌的認識，檢查是否感染HPV病毒就變得非常時尚熱門。很多人也為了查出患有HPV病毒感染而憂心忡忡。怎么辦呢？會發(fā)展為宮頸癌嗎？需要怎么治療呢？ 我記得曾在網(wǎng)上告訴一個病友，其實大部分HPV感染可以自身清除，只有少部分為持續(xù)感染，極少部分發(fā)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，目前尚無有效治療HPV感染藥物。該病只要隨訪，復(fù)查TCT、HPV，必要時行陰道鏡檢查。 這里要強調(diào)賽泰（宮頸HPVL1殼蛋白）檢測的重要性，如果（+）您的體內(nèi)就產(chǎn)生了抗體，自行能將病毒清除，癌變可能性小，比用什么干擾素都有效，亦不需要治療，這些治療也不會有多大幫助；(--)的如果TCT等其他細胞學(xué)檢查有問題，則建議趕快手術(shù)治療---宮頸錐切、光療等，如果細胞學(xué)及陰道鏡沒發(fā)現(xiàn)問題，建議隨訪觀察，不需要干擾素什么的治療，或者確實害怕的試試某些提高免疫力的中成藥來治療，也只是可能有幫助。 請不要盲目的擴大治療！

北京大學(xué)第一醫(yī)院 周應(yīng)芳子宮腺肌病目前發(fā)病率逐年增高，而且有年輕化的趨勢，它可引起痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大的表現(xiàn)，備受患者及醫(yī)護人員矚目。本課件圍繞子宮腺肌病的診斷，闡述各種治療方法的適應(yīng)證和操作方法，為提高子宮腺肌病的臨床診療水平提供有力幫助。一、子宮腺肌病的概述子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層達一個高倍視野以上稱為子宮腺肌病。以前認為子宮腺肌病是一種內(nèi)在性的子宮內(nèi)膜異位癥，現(xiàn)在認為它是一種獨立的疾病。主要表現(xiàn)是痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大。二、流行病學(xué)資料子宮腺肌病并非人類所特有，實際上靈長類，如猩猩、狒狒及猴、狗、大小鼠都可出現(xiàn)類似人類子宮腺肌病的改變。目前，發(fā)現(xiàn)該病婦女發(fā)病率較高，已成為婦科常見病，可能有年輕化的趨勢，還有待于進一步探討。該病一旦合并不孕，治療非常棘手，是臨床一個難題。對318例子宮腺肌病的一個分析的資料得出：子宮腺肌病容易合并其他疾病，如子宮肌瘤、盆腔的子宮內(nèi)膜異位癥等。合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥里有1/3是卵巢巧克力囊腫，一半以上合并有盆腔的粘連。實際上單純一個沒有合并癥的子宮腺肌病臨床上只有1/3左右。三、診斷（一）診斷對子宮腺肌病的診斷，仍然要靠臨床的診斷、輔助實驗室的診斷，最后病理診斷。（二） 輔助診斷在輔助診斷里，目前國內(nèi)外公認核磁共振是一個最好的無創(chuàng)傷性的輔助診斷。超聲檢查越來越常見，還有一些內(nèi)窺鏡，如宮腔鏡、腹腔鏡也可以診斷，但是是有創(chuàng)性的。另外，通過血清的CA125水平的測定，也可以來診斷子宮腺肌病。1. MRI核磁共振是國內(nèi)外公認的非創(chuàng)新性的診斷標準，對懷孕3個月以內(nèi)的子宮診斷率較高，但大于3個月，或合并有肌瘤，診斷效率要降低的。但因價格昂貴，僅在依靠其他非創(chuàng)傷性診斷方法仍不能診斷，而影響手術(shù)治療的決策時才做。2. 超聲檢查超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，致內(nèi)膜線前移,病變部位常為等回聲或稍強回聲，有時其間可見點狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限。Bromley等報道51例行超聲檢查診斷子宮腺肌病中，經(jīng)病理檢查證實診斷者43例占84.3%。其中95%子宮呈球形，子宮有非均質(zhì)回聲；82%子宮肌層有小低回聲區(qū)；82%子宮內(nèi)膜模糊呈條紋狀。彩色超聲波能進一步增加子宮腺肌病的診斷率。因為腺肌病沒有明顯的包膜，所以病灶里有豐富的血管，肌瘤因為有包膜，血管一般在包膜里面，所以腫瘤里血管比較少，因此通過超聲，可以更進一步明確子宮腺肌病的診斷。也有報道用經(jīng)陰道三維能量圖來診斷子宮腺肌病，但準確度進一步提高。子宮腺肌病表現(xiàn)為血管增粗、紊亂，管壁光滑、清晰，血流為高速高阻動脈頻譜；而子宮肌瘤血流灌注呈球體網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，為高速低阻動脈頻譜。3. 內(nèi)窺鏡檢查（1）宮腔鏡檢查特點為： 子宮腔增大，異常腺體開口，如用電刀挖除，從病理檢查 有時就可以確定腺肌病的診斷。（ 2 ） 腹腔鏡檢查腹腔鏡比宮腔鏡的創(chuàng)傷要大一點，可以發(fā)現(xiàn)子宮 均勻增大，子宮較硬，外觀灰白或暗紫色，表面可見一些漿液行小泡或紫蘭色結(jié)節(jié)，如果用多點粗針穿刺活檢或腹腔鏡下取活檢， 從病理檢查也可以確定子宮腺肌病的診斷。在宮腔鏡診斷子宮腺肌病中，TCRE術(shù)中子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)云霧狀強回聲，也可以診斷子宮腺肌病。（三）病理診斷肉眼大體病理可以分為彌漫型和局限型兩種。鏡檢可以發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)，常處于增生期，但局部區(qū)域可有分泌改變。病理診斷是診斷的金標準。這是一個免疫組化的照片，不是普通的HE照片，里面是子宮內(nèi)膜的腺體，腺體周圍是間質(zhì)細胞。在肌層里出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的異位腺體和間質(zhì)，可診斷為子宮腺肌病。四、治療腺肌病的治療可以采取三種方法：第一，癥狀輕微的，可以觀察，不一定需要治療。癥狀嚴重的，可能需要手術(shù)治療，但是最近幾年，因為有些病人比較年輕，或有些病人年齡接近更絕經(jīng)期，我們也可以進行藥物治療。主要治療方法是根據(jù)病人的癥狀、嚴重程度、年齡，有沒有生理要求來考慮治療方法的選擇。（一） 手術(shù)治療手術(shù)治療是循證醫(yī)學(xué)證實，唯一有效的治療腺肌病的方法。但實際上對很多腺肌病病人來說，如果年輕，還沒有生育，或病人不愿意切除子宮，在這種情況下，我們不能把所有腺肌病的病人子宮做切除作為治療方法。因此臨床上還有很多保守性的手術(shù)方法。這些保守性的手術(shù)方法包括：子宮腺肌瘤挖除術(shù)（腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)、腹腔鏡子宮神經(jīng)去除術(shù)）、腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮動脈栓塞、超聲聚焦、電消融（射頻）、局部硬化治療。 但是這些保守性的手術(shù)治療方法的療效現(xiàn)在還都沒有得到一個很規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)的證實。1. 根治性手術(shù)治療子宮切除術(shù)（Hysterectomy）適用于年齡較大、無生育要求者，或病人痛經(jīng)嚴重，藥物治療無效，病人已經(jīng)不再生育，堅決要求做子宮切除的患者。近幾年，在大的醫(yī)院或者有條件的醫(yī)院，已經(jīng)很少做開腹的子宮切除術(shù)，一般像腺肌癥的子宮都不是特別大，可以做陰式子宮切除術(shù)，或腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)，或腹腔鏡子宮切除術(shù)。第一步：切斷圓韌帶，處理附件。第二步：下推膀胱。第三步：處理子宮血管。第四步：切斷主、骶韌帶。第五步：環(huán)形切開陰道穹窿。第六步：取出子宮。第七步：縫合陰道斷端。第八步：盆腔沖洗，止血。2. 保守性手術(shù)治療（1）子宮腺肌瘤挖除術(shù)劉欣燕等報道10例，病灶均挖除干凈，術(shù)前有痛經(jīng)者，術(shù)后痛經(jīng)消失或明顯減輕，7例有生育要求者5 例共妊娠9 次，5 次足月生產(chǎn)。近年認為，術(shù)前可使用GnRH-a 3個月，以縮小病灶利于手術(shù)，然后可行腹腔鏡手術(shù)。子宮腺肌瘤挖除術(shù)存在一定的風(fēng)險，挖除腺肌癥的病灶時，可能發(fā)現(xiàn)整個后壁都是病灶，那么整個后壁可能都被挖掉，這種情況下只能把子宮給切除了。對于局限型子宮腺肌病，子宮局部病灶明顯，但界限不清，這時子宮腺肌病病灶挖除術(shù)配合子宮神經(jīng)去除術(shù)LUNA 或子宮動脈阻斷術(shù)LUAB。（2）腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)對痛經(jīng)嚴重的病人，為了進一步配合對痛經(jīng)的治療效果，可以做一些LUNA手術(shù)，如下圖，把宮骶韌帶做離斷，來加強對痛經(jīng)的效果。目前，已經(jīng)有近30例手術(shù)的經(jīng)驗，已生育但要求保留子宮者，切除病灶稱重在15～120g之間，術(shù)后痛經(jīng)均緩解，隨訪一年痛經(jīng)復(fù)發(fā)率為10%左右，但疼痛程度仍輕于手術(shù)前。這是2006年日本的報道，認為一個比較好的子宮腺肌病病灶挖除術(shù)。首先在病灶里注射一些稀釋的垂體后葉素鹽水，然后把這個病灶做挖除。惟獨縫合不一樣，他把子宮是折疊縫合，使肌層比較厚。但是這個報道例子比較少，具體術(shù)后懷孕期間子宮能不能不破裂，能不能順產(chǎn)，目前不是太清楚。1993年，有一個報道：28例的病人做了子宮腺肌病病灶挖除，有18例病人想懷孕，最后有13例病人懷孕了，一共懷了18次，可是最后18次懷孕中只有9次分娩了，分娩率只有50%，剩下一半有可能流產(chǎn)、早產(chǎn)或發(fā)生別的情況。所以說，子宮腺肌病病人即便是做了保守性手術(shù)，有時候能懷上孕，但不見得一定能到分娩，因為她子宮的比較硬，孩子生長時候子宮迅速增大，子宮長大受限制，容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至子宮破裂。（3）腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎術(shù)（LBUAB）即腹腔鏡下用一個肽夾，或雙極電凝、單極電凝，用線直接結(jié)扎子宮動脈來治療子宮腺肌病。臺灣2002年報道了20例， 術(shù)后半年子宮體積縮小0.4%～74.0%，16 例月經(jīng)過多者13 例出血得到控制，5 例出血量恢復(fù)至正?；蜉^前減少，16例痛經(jīng)者緩解 12例，6例無須再用止痛藥，但有9例患者術(shù)后出現(xiàn)非周期性腹痛，其中 3 例隨后做了子宮切除術(shù)，由于疼痛不能得到完全緩解，多數(shù)患者對手術(shù)結(jié)果并不滿意。（4）電消融治療（射頻消融）（二）藥物治療藥物治療適用于年輕有生育要求或近絕經(jīng)期者。可以使用GnRH-a（如達菲林、 抑那通、諾雷得）、達那唑、孕三烯酮（內(nèi)美通），可以說目前凡是能治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物，都可以用它來試嘗治療子宮腺肌病，而且目的是一樣的，都是造成病人閉經(jīng)，使痛經(jīng)消失，子宮縮小，月經(jīng)量減少，達到治療的目的。近年來，使用GnRH-a 治療子宮腺肌病有增多趨勢，但是文獻報道，基本上都是小樣本的。主要適應(yīng)證為子宮腺肌病伴不孕或反復(fù)流產(chǎn)、子宮腺肌病保守手術(shù)前后、癥狀明顯的圍絕經(jīng)期患者。改善癥狀作用明顯，但子宮縮小緩慢而且不如子宮肌瘤明顯?，F(xiàn)在大家在做一些基礎(chǔ)研究，如能否用基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑或血管生長抑制劑治療人類子宮腺肌病。理論上可抑制子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)的血管生長應(yīng)該有助于減少月經(jīng)量及減輕痛經(jīng)癥狀，通過局部用藥比如宮腔內(nèi)用藥，或?qū)⑺幬镙d入宮內(nèi)節(jié)育器通過局部作用治療患者的月經(jīng)過多或/和痛經(jīng)很值得研究?，F(xiàn)在臨床上也用甾體類藥物宮腔用藥來治療子宮腺肌病。1990年，有人用含達那唑的節(jié)育器放到宮腔里，試驗幾例，可以減少月經(jīng)量，痛經(jīng)可以明顯緩解，但是以后沒有這方面的報道，所以這不屬于上市的產(chǎn)品。目前，國內(nèi)外均有報道用含曼月樂（左缺諾孕酮，每天釋放20個微克）的節(jié)育器放進子宮腔內(nèi)，對月經(jīng)過多和輕中度痛經(jīng)效果較好，對重度痛經(jīng)也許不夠有效。不足之處就是容易脫環(huán)，容易造成不規(guī)則陰道出血或閉經(jīng)。對子宮腺肌病的治療，盡管目前有手術(shù)治療、藥物治療等很多方法，但實際上治療療效仍然是不盡人意，這有待于我們同道們共同研究，將來尋找一些腺肌病更有效的方法。