安徽省立醫(yī)院感染病院

由復旦大學公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室鄭英杰副教授領銜的肝炎流行病學研究團隊，經一年多時間的研究得出明確結果：乙肝媽媽，無論其傳染性如何，均可對已常規(guī)接種過乙肝疫苗的嬰兒進行母乳喂養(yǎng)。這一成果以“乙肝媽媽可以母乳喂養(yǎng)嗎？”為題已發(fā)表在最新一期的公共衛(wèi)生權威雜志、倫敦《生物醫(yī)學中心·公共衛(wèi)生》上。 我國是乙肝的高發(fā)區(qū)，孕婦乙肝表面抗原陽性即乙肝病毒攜帶率在５％左右，每年估計有70.6萬乙肝孕婦，其中病毒在體內復制活躍、傳染性強的乙肝病毒ｅ抗原陽性的孕婦高達21.4萬。由于乙肝媽媽未能獲得正確的健康指導，并擔憂母乳喂養(yǎng)會導致嬰兒感染乙肝，乙肝媽媽都會放棄母乳喂養(yǎng)而輕易選擇人工喂養(yǎng)。就我國現(xiàn)狀來說，我國健康媽媽的４月任意母乳喂養(yǎng)率約８０％左右，但乙肝媽媽的母乳喂養(yǎng)率僅４０％，而乙肝病毒ｅ抗原陽性（即通常稱為“大三陽”）的乙肝媽媽的母乳喂養(yǎng)率極低，僅５％。 調查顯示，國內外有相當數(shù)量的產科醫(yī)生和肝病專家在此問題上依然反對乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)。有報道稱，２５％的澳大利亞產科醫(yī)生和５０％的美國內科醫(yī)生（多數(shù)是肝臟病醫(yī)生）不建議乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)。 鑒于母乳喂養(yǎng)具有人工喂養(yǎng)無可替代的優(yōu)越性，為了解答乙肝媽媽面臨的“是否可以為自己的寶寶選擇母乳喂養(yǎng)”這一難題，鄭英杰率領他的研究團隊對全世界報道的３２個研究結果進行了系統(tǒng)綜合分析，結果表明乙肝媽媽所生的５６５０例嬰兒在接受常規(guī)乙肝疫苗免疫接種后，有２４４例（４．３２％）會發(fā)展為乙肝感染；其中，２７１７例小孩進行母乳喂養(yǎng)，發(fā)生乙肝感染１１４例，發(fā)生率為４．２％，２９３３例小孩進行人工喂養(yǎng)，發(fā)生乙肝感染１３０例，發(fā)生率為４．４％。該結果提示，母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生乙肝感染的比例相當；無論媽媽為乙肝病毒ｅ抗原陽性或陰性（“小三陽”），母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生乙肝感染的機會相似。這是因為乙肝媽媽所生嬰兒發(fā)展為乙肝感染多發(fā)生在宮內或分娩時，也就是說，通常在媽媽決定其嬰兒的喂養(yǎng)方式之前多數(shù)嬰兒的乙肝感染已經發(fā)生。因此，母乳喂養(yǎng)不會增加乙肝媽媽所生嬰兒的乙肝感染風險，乙肝媽媽仍可進行母乳喂養(yǎng)。 鄭英杰告訴記者，迄今，全世界有關乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)和小孩乙肝感染的關系研究，均未發(fā)現(xiàn)乙肝媽媽哺乳會增加小孩乙肝感染的風險。有效的乙肝疫苗問世前，大三陽的媽媽所生小孩９０％會感染上乙肝，但是隨著小孩出生時就接種乙肝疫苗，并在隨后的１月齡和６月齡分別再接種一針乙肝疫苗，小孩感染乙肝已經下降到５％，乙肝疫苗預防乙肝媽媽所生小孩感染乙肝的效果非常明顯。而約５％通過乙肝疫苗無法預防的乙肝小孩，感染乙肝的時機多數(shù)發(fā)生于胎兒期的宮內感染和分娩的時候，因此，拒絕母乳喂養(yǎng)是沒有道理的。但對未感染乙肝的小孩來說，接種乙肝疫苗后可幫助他們獲得對乙肝病毒的免疫力，母乳喂養(yǎng)不但不會感染，同時可刺激這些小孩增加其免疫保護的水平。 據悉，世界衛(wèi)生組織至今仍然把母乳列為乙肝病毒水平最低、風險最低的安全“食品”，早在１９９７年就明確表態(tài)，目前沒有任何證據可以證明乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)會增加小孩感染的機會，并建議所有乙肝媽媽進行母乳喂養(yǎng)，即使一些貧窮國家無法提供乙肝疫苗，乙肝媽媽也應該首選母乳喂養(yǎng)。 鄭英杰認為，我國應采取特定的激勵措施提倡在乙肝媽媽中仍可以進行母乳喂養(yǎng)，并對產科醫(yī)生、肝病醫(yī)生進行正確的喂養(yǎng)方式和嬰兒乙肝感染關系的健康教育，同時對乙肝媽媽進行科學母乳喂養(yǎng)方式的健康教育，從而讓乙肝媽媽可以放心地選擇母乳喂養(yǎng)。以上來源新華網。

肝硬化食道胃底靜脈曲張引起的大出血，由于壓力高出血量大，是臨床比較緊急的急癥，對我們醫(yī)生來說是一個技術與心理的挑戰(zhàn)。你值班時當來這樣的病人的時候首先要做到沉重冷靜，有條不紊，不能慌張，只要你用你掌握的知識和經驗能充分發(fā)揮出來就完全可以處理。 首先把病人抬上床，盡量不讓病人用力以及能增強腹內壓的動作，這樣就可以降低食道靜脈內的壓力減少出血，如果病人躁動不安或非常緊張適當鎮(zhèn)靜是必須的。做好心電監(jiān)護了解血壓、心率、血氧飽和度、尿量、急診血常規(guī)的檢查等大致的情況后，同時你要采取內科止血，制酸、藥物減低食道曲張靜脈壓力等綜合措施，結合病人主訴估計出血量多少，來確定你如何補液以及補液多少.要不要進行液體復蘇，復蘇的終點、復蘇液體的種類等這些在你的心里馬上就建立起來。如果病人有出血性休克，我采取的不是立即輸血，而是積極控制出血，這是最關鍵的第一步。對于出血性休克，積極的液體復蘇并不能改善預后，相反會增加血壓和使得已形成的血栓遭到破壞，引起進一步的出血，而且大量晶體輸注降低血粘度，增加血流也會增加出血，在出血發(fā)生后，尤其是出血期，骨骼肌、皮膚、內臟血管代償性收縮，只要平均動脈壓在60-70mmhg即可，甚至可以低點，就基本能維持重要臟器的臨界灌注壓，而大量的液體復蘇只能減低存活率。 在平均動脈壓不足以維持內臟灌注壓的時候，尤其在叫長時間低灌注時可能導致多臟器功能衰竭。這時候出血也基本有所控制可以給予適當?shù)囊后w復蘇，平均動脈壓不能太高60mmhg左右即可，同時我們觀察心率、血壓、尿量，有條件要掌握病人此刻的心輸出量、氧耗、氧輸送、酸堿平衡、血乳酸值等。當然在病人血壓升高過多時，可以使用利尿劑來增加尿量，同時保護腎臟。 對液體種類的選擇我遵從“容量第一、輸血第二”的觀點，有研究說明，輸入液體對心排量的增加與液體內細胞密度成反比，無細胞液如膠體可更有效增加心排量，濃縮的紅細胞效果最差。所以應該晚輸血、遲輸血為好。對于威脅生命的大出血，選大量地晶體液擴容也是有利的，具體的根據當時的情況來選擇晶體或膠體。我在實際工作中我都是采取延遲輸血的策略。 對于嚴重的出血要掌握輸血的目的，不能盲目輸血。嚴重出血輸血是為了恢復其攜氧功能，而低血容量我們是為了恢復丟失的血容量，而不是攜氧功能，補充液體就可以了。所以沒有必要就可以不輸血。 另外我會注意由于生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血癥和酸中毒。大量的晶體液可以是血漿膠體滲透壓下降易發(fā)生組織和肺水腫，少量地膠體液可以快速恢復CO和氧供，改善微循環(huán)灌注。因此，在失血性休克我們先給予晶體液補充丟失的細胞外液是適合的，在后續(xù)的補液中使用膠體液以減輕重要臟器的水腫。 經過我這樣細致的處理病人基本都能止住血，維持生命體征的平穩(wěn)，但是接下來可能遇到最多的問題是由于前期的補液導致大量腹水，只要注意在搶救過程中適時的利尿處理，病人就很快就會康復出院的。病人和家屬會對我們的治療技術感到滿意，最重要的是我能又成功的挽救一回病人的生命，那種對生命的尊重而帶來的快感是我最大的享受！ 歡迎大家指導，或有更好的方法一起交流。

狂犬病是由狂犬病毒所致，以侵犯神經系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人狂犬病通常有病獸咬傷方式傳給人。臨床以特有的恐風、恐水、恐聲、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等死亡率近100%.人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬（狂犬?。┮呒s15-30%發(fā)病,咬傷后是否發(fā)病與下列因素相關：1.咬傷部位，頭面頸上肢發(fā)病機會多2.咬傷嚴重性，傷口深打多處傷發(fā)病率高。3,局部處理好發(fā)病率低。4，衣著厚感染機會少。5，及時全程足量接種者發(fā)病率少6。免疫低下或缺陷者發(fā)病率高?？袢〔《緦Σ焕h(huán)境的抵抗力非常弱，在表面活性劑、消毒劑如甲醛、升汞、碘酒還有酸堿環(huán)境下會很快失去活性，并且對熱和紫外線極其敏感。本病潛伏期5天至19年或以上，一般為30～90天。臨床分兩型，興奮型（典型）最常見，癱瘓型偶見。興奮型又分前驅期、興奮期和麻痹期，1，前驅期持續(xù)2～4日，主要表現(xiàn)為局部感覺異常，在已愈合的傷口附近及其神經通路上有麻、癢或疼痛感，其遠端可有間歇性放射刺痛，四肢有蟻走感，同時常出現(xiàn)全身癥狀，如低熱、頭痛、乏力、煩躁、恐懼不安等，繼之對聲、光、風等刺激敏感而有咽喉發(fā)緊,2，興奮期，主要表現(xiàn)為怕水、怕風、怕聲、怕光和興奮不安，恐怖異常，最典型的癥狀為恐水：飲水、聞流水聲甚至談到飲水都可誘發(fā)嚴重的咽肌痙攣，因此常渴極而不敢飲，飲后亦無法下咽。微風、音響、觸摸等亦可引起咽肌痙攣。痙攣嚴重者可伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，甚至全身抽搐。植物神經系統(tǒng)功能亦亢進，表現(xiàn)為大汗、心率增快、血壓升高、唾液分泌增加。因不能飲水且多汗故常有脫水。體溫常升高至38～40℃。神志大多清晰，偶可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻聽等，但咬人者少見本期持續(xù)1-3日。3，麻痹期持續(xù)6～18小時?；颊邼u趨安靜，痙攣發(fā)作停止，出現(xiàn)各種癱瘓，其中以肢體癱瘓較為多見。亦可有眼肌、面肌及咀嚼肌癱瘓，表現(xiàn)為眼球運動障礙、下頜下垂、口流唾液，同時亦可有失音、感覺減退、反射消失、瞳孔散大、呼吸微弱或不規(guī)則、昏迷，常因呼吸和循環(huán)衰竭而迅速死亡。整個病程一般不超過6日，超過10日者極少見。癱瘓型的前驅期同樣表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適及咬傷部位的感覺異常，繼之出現(xiàn)各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可較長，約7～10日。被咬傷之后應立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分種以上，然后立即用2%到3%的碘酒或75%的酒精涂擦傷口消毒，徹底沖洗傷口后盡量不縫合和不包扎傷口，以便排血引流。在醫(yī)生認為有必要的情況下要盡快在傷口周圍浸潤注射免疫球蛋白或抗血清后接種疫苗。這樣不僅可以在病毒侵入到神經末梢前將其中和，而且能激活局部T細胞介導的免疫反應，對預防狂犬病至關重要！對于被咬后超過24小時沒有及時接種疫苗的話，都要去醫(yī)院采取補救措施，根據情況補種疫苗。醫(yī)生認為有必要的處理都必不可少而且都一定要盡早處理，只有這樣才能在最大程度上保證在病毒致病之前能及時地使人體得到保護并清除體內可能存在的病毒從而最終防止狂犬病的發(fā)生！最后接種疫苗后要想確認是否有效，可在疫苗全程接種后半個月左右檢查血清狂犬病抗體水平，如為陰性，應加強免疫。有少數(shù)人疫苗全程注射后，抗體始終不陽轉或滴度達不到抗感染的標準，最主要的可能原因是機體本身體液免疫反應能力弱或存在缺陷。這時最好測定細胞免疫指標，細胞免疫反應強也可抵抗病毒攻擊。一般而言，接種后抗體陽轉，以及全程接種了合格的狂犬病疫苗，一般發(fā)生狂犬病的幾率就大大下降了。但是不是接種了疫苗就一定不會發(fā)病的，有的潛伏期很短疫苗還沒有發(fā)揮作用的時候，病人已經發(fā)病了，所以在咬傷嚴重的情況下還是要先打免疫球蛋白的原因，因為免疫球蛋白會在第一時間內給你提供有效的保護。