肝膽胰外科

保膽手術(shù)，應(yīng)該謹(jǐn)慎(轉(zhuǎn)載) 發(fā)表者：朱化強(qiáng) 近些年來(lái)國(guó)內(nèi)采用“新式微創(chuàng)保膽”方法治療膽囊結(jié)石方興未艾，漸成風(fēng)氣，對(duì)不懂醫(yī)的患者而言，很符合常人的心理，在競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)背景下，也使一些非大學(xué)直屬的醫(yī)院有了新的“亮點(diǎn)”接收病員，甚至一些肝膽外科個(gè)別知名專家也開始有保留的接受了這一術(shù)式。一時(shí)間，國(guó)際公認(rèn)的切除膽囊治療膽囊結(jié)石的方法大有被顛覆之勢(shì)。山東省立醫(yī)院肝膽外科朱化強(qiáng) 然而，我們冷靜的思考一下，就不難發(fā)現(xiàn)，在國(guó)內(nèi)興起的這一具有中國(guó)特色的保膽手術(shù)，不但在理論上華而不實(shí)，在實(shí)際操作中問(wèn)題多多，在遠(yuǎn)期療效也是令人難以恭維。同時(shí)，保膽派對(duì)膽囊切除術(shù)的評(píng)價(jià)更顯得毫無(wú)道理，要么無(wú)中生有，要么夸大其詞，要么危言聳聽，也有斷章取義某些肝膽外科專家的文句。 保膽與切膽之爭(zhēng)乃外科治療原則之爭(zhēng)，理念之爭(zhēng)，關(guān)乎廣大患者的切身利益，筆者不揣冒昧，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)就自己對(duì)于該問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，提出個(gè)人的看法，以期求得專家指正，供同行們參考。一、保膽手術(shù)是一古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國(guó)的Langenbuch開展，實(shí)際上膽囊取石術(shù)要早于膽囊切除術(shù)，但是膽囊取石術(shù)后的結(jié)石高復(fù)發(fā)率還是促使了膽囊切除術(shù)的普及，基于歷史的回顧，保膽手術(shù)實(shí)際上一直貫穿于切膽手術(shù)的歷史進(jìn)程中，誠(chéng)然，膽囊切除術(shù)本身有一定的并發(fā)癥，主要是膽道損傷，膽管狹窄，甚至有死亡病例的發(fā)生，但是對(duì)絕大多數(shù)患者而言，膽囊切除術(shù)是安全的，效果是良好的，在保膽與切膽的比較中，膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了上百年的實(shí)踐檢驗(yàn)、因其療效確切而延續(xù)100多年，而保膽取石術(shù)則因術(shù)后結(jié)石高復(fù)發(fā)率很早前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廢除，除非急診條件下的膽囊造口術(shù)。二、保膽的理論華而不實(shí) 膽囊有極為重要的功能，不可缺少和替代，切除膽囊，直接影響到病人的生活質(zhì)量，甚至危及病人的生命，后患無(wú)窮[1]。只有取出結(jié)石，保留膽囊，保留膽囊的功能才是正確的，這是保膽的核心觀點(diǎn)。保留膽囊的“正常功能”也是倡導(dǎo)保膽取石的基礎(chǔ)。保留膽囊的正常功能，是頗有道理，又微創(chuàng)（腔鏡下、小切口），可是實(shí)際上經(jīng)不起推敲，是華而不實(shí)的理論。要弄清這個(gè)問(wèn)題，首先看膽囊都有什么功能，這些功能到底有多大，臨床上又如何檢測(cè)膽囊的功能。 2.1關(guān)于膽囊的功能 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人進(jìn)食后排入腸道。事實(shí)上膽囊主要是一個(gè)儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁的器官，更多的是發(fā)揮一個(gè)中轉(zhuǎn)站的作用，并不會(huì)影響膽汁的分泌，膽囊切除后，膽汁的分泌仍然是正常的，所不同的是膽汁的排出過(guò)程發(fā)生了變化。由間斷的排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道。在膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴(kuò)大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使膽汁在通過(guò)膽管系統(tǒng)時(shí)可得到一定的濃縮，這也部分代償了膽囊的功能。膽囊有一定的功能，但是功能有限，并不像保膽派認(rèn)為的那樣大的了不得，它是生命的非必需器官，不同于心臟和肝臟，人切除心臟或切除肝臟是無(wú)法生存的，所以才會(huì)有肝臟移植和心臟移植，切除膽囊，人完全可以生活的很好，對(duì)人的消化功能影響不大。有誰(shuí)會(huì)為了保留膽囊的功能去做膽囊移植呢？無(wú)限夸大膽囊的功能，并不能給保留膽囊提供更多的理由。 2.2膽囊具有重要的免疫功能嗎? 為了給保膽尋找理由，保膽派極力渲染膽囊所謂“復(fù)雜的”免疫功能。我們知道，人體的免疫系統(tǒng)由免疫器官和組織、免疫細(xì)胞和免疫分子組成。其中重要的有骨髓、脾臟、扁桃體、胸腺、淋巴結(jié)等，這里并無(wú)膽囊什么事。這些粗淺的免疫學(xué)知識(shí)是每個(gè)醫(yī)生都清楚的。將膽囊粘膜分泌的那么一點(diǎn)有限的免疫分子所起的作用無(wú)限放大，給人一種切除膽囊就會(huì)出現(xiàn)人體整體免疫功能受損的錯(cuò)覺，甚至?xí)l(fā)結(jié)腸癌[2]，是否有危言聳聽之嫌？臨床上膽囊切除術(shù)后的患者數(shù)不勝數(shù)，哪一個(gè)患者因?yàn)榍谐四懩叶霈F(xiàn)了機(jī)體的免疫力下降？是否有出現(xiàn)了與免疫力低下相關(guān)的惡性腫瘤、嚴(yán)重感染的病例？我們公認(rèn)脾臟是一個(gè)重要的免疫器官，臨床上外傷后的脾切除極為常見，因?yàn)槠渌蚯衅⒁膊辉谏贁?shù)，又有多少成人因?yàn)槠⑶谐霈F(xiàn)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）?作為真正重要的免疫器官的脾臟尚且如此，更何況一個(gè)沒有多少實(shí)質(zhì)免疫功能的膽囊了！把膽囊和人體的免疫功能聯(lián)系起來(lái)，除了在患者心中造成恐慌，自愿接受保膽手術(shù)和承擔(dān)復(fù)發(fā)的沮喪外，并不能改變肝膽外科界對(duì)膽囊切除治療膽囊疾病的理論依據(jù)。 2.3如何檢測(cè)膽囊的功能？ 目前關(guān)于膽囊功能的檢測(cè)和客觀評(píng)價(jià)并無(wú)敏感和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如何檢測(cè)已有明顯炎癥改變的膽囊的功能更是見仁見智。臨床上常用的脂餐試驗(yàn)僅僅是評(píng)價(jià)膽囊的收縮功能，并不能評(píng)價(jià)膽囊的濃縮功能，對(duì)保膽派所無(wú)比重視的膽囊免疫功能更是無(wú)法評(píng)價(jià)。單純?cè)u(píng)價(jià)膽囊的收縮功能就決定切膽還是保膽，是否過(guò)于草率？保膽派心目中膽囊的眾多的極為重要的功能如濃縮功能、免疫功能，保膽之前評(píng)價(jià)過(guò)嗎？又是如何評(píng)價(jià)的？保膽手術(shù)是否保留了膽囊的濃縮功能、免疫功能？這些功能保膽手術(shù)后依然存在嗎？是增強(qiáng)了?不變？還是減弱了？保膽之后做過(guò)評(píng)價(jià)嗎？如果膽囊的收縮功能良好，而免疫功能消失，你們還保膽嗎？ 保膽人士口口聲聲稱保留膽囊的功能，說(shuō)到底，僅僅是保留他們所能檢測(cè)的膽囊的收縮功能，至于是否保留了膽囊的濃縮功能、免疫功能，由于無(wú)法檢測(cè)，他們自己都不知道，更不關(guān)心。事實(shí)上膽囊有一定的功能，但是功能有限，并非如心臟、肝臟一樣不可喪失，而臨床上檢測(cè)膽囊功能的手段更為有限，膽囊這種有限的功能被保膽人士無(wú)限放大，拿來(lái)作為保膽的理由，實(shí)在太過(guò)牽強(qiáng)。三、保膽具體操作上問(wèn)題 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)曾經(jīng)制定了內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉)技術(shù)規(guī)范[3]，這應(yīng)該是保膽手術(shù)的綱領(lǐng)性文件了。細(xì)讀該規(guī)范，有如下幾個(gè)疑問(wèn)： 3.1規(guī)范提出：保膽手術(shù)的適應(yīng)證是經(jīng)Te99ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好。其中口服法膽囊造影已經(jīng)淘汰，鮮有醫(yī)院開展，而Te99ECT不但有放射性，而且操作復(fù)雜，需要專門儀器，開展并不普及，保膽手術(shù)前給患者做Te99ECT有多少比率呢？ 3.2規(guī)范中要求對(duì)于嵌頓之結(jié)石可行內(nèi)鏡下碎石后取石，這很值得商榷。碎石后會(huì)有很多小結(jié)石，不但難以取凈，而且小結(jié)石容易進(jìn)入膽總管，造成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，甚至引起膽源性胰腺炎，這一問(wèn)題又如何解決？張寶善教授曾指出：為了保證“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石”術(shù)后不會(huì)遺漏殘石,我們還規(guī)定:取石時(shí),不許用鉗子夾,不許用刮匙刮,避免結(jié)石破碎,漏掉碎屑;只許用取石網(wǎng)籃套取,象“接生婆”那樣將結(jié)石完整細(xì)心地取出膽囊之外[4]，這2個(gè)規(guī)定是否互相矛盾？ 3.3規(guī)范中推薦有條件者術(shù)中B超檢查膽囊結(jié)石是否取凈，這也讓人費(fèi)解，膽道鏡是直視下的觀察，而B超是間接觀察，間接觀察的B超難道比直視下的膽道鏡觀察更加可靠？術(shù)者對(duì)自己的膽道鏡技術(shù)信心不足，竟然借助于B超，那么保膽派津津樂(lè)道的所謂“纖維膽道鏡既可以隨意彎曲,又可以照明觀察,哪里有結(jié)石就可以到達(dá)哪里取石,做到完全、徹底取凈結(jié)石[4]”又如何讓人相信？ 3.4規(guī)范中要求患者手術(shù)后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/日6個(gè)月。顯然這一點(diǎn)是針對(duì)預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)而設(shè)計(jì)的。問(wèn)題是，如果服用熊去氧膽酸可以預(yù)防結(jié)石的形成，那么膽囊可以在術(shù)后服用熊去氧膽酸的6個(gè)月內(nèi)不形成結(jié)石，可是6個(gè)月以后呢？術(shù)后1年、2年、3年呢？難道我們保膽手術(shù)的保修期就是6個(gè)月？超過(guò)6個(gè)月就概不負(fù)責(zé)？讓患者聽天由命？如果服用熊去氧膽酸無(wú)效，又為什么要求患者手術(shù)后服用熊去氧膽酸300mg/日6個(gè)月？須知熊去氧膽酸價(jià)格不菲，數(shù)千元的花費(fèi)，長(zhǎng)達(dá)半年的服用，難道是對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)？事實(shí)是，用熊去氧膽酸來(lái)預(yù)防膽囊結(jié)石只是醫(yī)生的一廂情愿，迄今為止，沒有任何循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)支持。 3.5膽囊切開取石后的切口用可吸收縫線縫合，可吸收線在降解的過(guò)程中引起的繼發(fā)炎癥反應(yīng)是否會(huì)誘發(fā)結(jié)石的形成？ 3.6更有人報(bào)道鏡下見到膽囊頸管有膽汁就可以保膽，自膽囊內(nèi)取出幾百枚結(jié)石、幾十個(gè)息肉，仍保膽，請(qǐng)問(wèn)如果手術(shù)中有小結(jié)石掉到膽總管內(nèi)，膽囊頸管是否仍會(huì)有膽汁流出？一個(gè)有著幾百枚結(jié)石、幾十個(gè)息肉的膽囊還值得保嗎？ 以上種種疑問(wèn)，似乎保膽專家并不能給出合理的解釋。四保膽取石術(shù)后的結(jié)石高復(fù)發(fā)率難以回避 保膽手術(shù)不可避免面臨二個(gè)問(wèn)題：術(shù)后結(jié)石的殘留或復(fù)發(fā)。膽囊內(nèi)從無(wú)結(jié)石到形成有影像學(xué)可見的結(jié)石需要多長(zhǎng)時(shí)間尚不得而知，但是從理論上推斷應(yīng)該有數(shù)月的時(shí)間，因此如果保膽手術(shù)后出院時(shí)復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)有結(jié)石應(yīng)該是手術(shù)中的殘留結(jié)石，而數(shù)月后發(fā)現(xiàn)的結(jié)石則難以判斷該結(jié)石是手術(shù)殘留還是術(shù)后復(fù)發(fā)。在迄今為止的國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報(bào)道中，膽囊取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率5年內(nèi)可達(dá)20％一40％[5]。如此高的復(fù)發(fā)率顯然不利于保膽的開展，對(duì)此保膽派有不同的看法，他們想當(dāng)然的認(rèn)為是術(shù)后結(jié)石的遺留，實(shí)為醫(yī)生“術(shù)中遺漏”和“殘留”所致[4]，這一結(jié)論完全是主觀臆斷性的，想當(dāng)然的，沒有任何文獻(xiàn)數(shù)據(jù)上的支持。試問(wèn)，你如何證明舊式保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)都是術(shù)中殘留結(jié)石，而不是實(shí)際意義上的復(fù)發(fā)？那些復(fù)發(fā)的患者術(shù)后短期內(nèi)是否行過(guò)B超檢查？是否都在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)了結(jié)石？用這種主觀臆斷來(lái)否認(rèn)保膽手術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，是否是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)？ 按照保膽派人士自己的數(shù)據(jù)，保膽取石后有2-7%的結(jié)石復(fù)發(fā)率，那么，這2-7%的結(jié)石復(fù)發(fā)率就可以忽略不計(jì)嗎？需知對(duì)醫(yī)生的2-7%，對(duì)復(fù)發(fā)患者而言就是100%。復(fù)發(fā)就意味著保膽取石手術(shù)的失敗，患者承受了額外的創(chuàng)傷、費(fèi)用，時(shí)間付出、心理折磨，需要再次手術(shù)以解決問(wèn)題，這還是微創(chuàng)嗎？保膽人士津津樂(lè)道于切膽會(huì)給患者帶來(lái)巨大的心理創(chuàng)傷[6]，那么保膽后結(jié)石復(fù)發(fā)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷難道就小了嗎？確實(shí)，切膽會(huì)給患者帶來(lái)一定的并發(fā)癥，一提起這些并發(fā)癥，某些人振振有詞，終于找到反對(duì)切膽的理由了，可是為什么獨(dú)獨(dú)對(duì)保膽手術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)這一并發(fā)癥就輕描淡寫[7]？五膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的原因目前尚不明確 膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，雖然做了很多研究，尚未完全清楚。目前認(rèn)為膽囊結(jié)石屬于代謝綜合征，后者包括高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝，都具有脂類代謝紊亂的病理基礎(chǔ)[8]，并且與人們的生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣密切相關(guān)。因此膽囊結(jié)石不僅僅是膽囊這一靶器官本身的病變，而是一個(gè)全身性疾病，社會(huì)性疾病，凡是造成膽石發(fā)病的因素都可能導(dǎo)致取石后的結(jié)石復(fù)發(fā)，不會(huì)由于膽囊取石而改變了膽石的發(fā)病機(jī)制。所以，在患者的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣不變的情況下，一個(gè)健康的膽囊既然可以發(fā)生結(jié)石，我們有什么理由相信這個(gè)已經(jīng)相對(duì)不健康的膽囊取石后不會(huì)再次發(fā)生結(jié)石呢？難道取石手術(shù)本身可以預(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生？ 在成石的原因不明的情況下，至今還沒有一個(gè)有效的措施可以預(yù)防結(jié)石的發(fā)生，因此保留膽囊后必然會(huì)面對(duì)日后如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題。不解決脂類代謝紊亂的問(wèn)題，則預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)就無(wú)從談起。這個(gè)問(wèn)題保膽派人士并沒有解決，采用“手術(shù)后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/日6個(gè)月”來(lái)預(yù)防結(jié)石的發(fā)生更多的是起到一種安慰劑效應(yīng)，并不靠譜。六不恰當(dāng)?shù)男麄鞑淮肀Ｄ懯中g(shù)的合理性 在開展保膽手術(shù)的宣傳中，有很多方面是不恰當(dāng)?shù)?。什么“高科技、新技術(shù)，新概念”，不一而足。其中最該商榷的當(dāng)屬某知名網(wǎng)站上的“我有膽，我健康！”,這是搞醫(yī)學(xué)科學(xué)的專家該說(shuō)的？有膽和健康完全是兩個(gè)概念，根本沒有必然的聯(lián)系，有膽不一定健康，沒膽也不一定不健康。請(qǐng)問(wèn)：把有病變的膽囊內(nèi)的結(jié)石取出，保留一個(gè)有病變的膽囊，為日后結(jié)石的復(fù)發(fā)、膽囊癌變的發(fā)生留下溫床，這種所謂的“有膽”，能叫“健康”嗎？相反，切除有病變的膽囊，一勞永逸的解決日后結(jié)石的復(fù)發(fā)、膽囊癌變的可能，這種“無(wú)膽”，難道就不健康了嗎？患者做了膽囊切除術(shù)，沒有了膽囊，就不是健康人了？他們又成為新的患者？按照這種邏輯，膽囊切除術(shù)開展百余年來(lái)，醫(yī)生制造了不知多少個(gè)病人了！“我有膽，我健康”這種口號(hào)式宣傳，如果出自江湖游醫(yī)之口尚情有可原，遺憾的是，它出自正規(guī)醫(yī)院的某些所謂專家之口，嚴(yán)重的誤導(dǎo)了患者，貽害無(wú)窮，必須加以摒棄！七、切膽為什么是合理的針對(duì)膽囊結(jié)石而言，膽囊內(nèi)一旦出現(xiàn)了結(jié)石，就會(huì)伴有膽囊的炎癥，而且二者互為因果，結(jié)石使膽囊的炎癥加重，而膽囊的炎癥反過(guò)來(lái)促進(jìn)結(jié)石的形成。這早已成為外科醫(yī)生的共識(shí)，也是常識(shí)。此時(shí)，膽囊已經(jīng)不是一個(gè)正常的膽囊了，而是一個(gè)有病變的膽囊了。因此在治療上，應(yīng)該以膽囊切除為主，即切除有病變的膽囊。切除膽囊則徹底解決了膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌變等諸多嚴(yán)重問(wèn)題，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益大于風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)疑優(yōu)于保膽取石術(shù)。而保膽取石術(shù)將結(jié)石取出，保留了一個(gè)有病變的膽囊，美其名曰“保留了膽囊的功能”，顯然不符合外科治療的原則。八、如何正確認(rèn)識(shí)膽囊切除的并發(fā)癥 膽囊切除術(shù)有各種各樣的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[7,9]，這是保膽人士為支持保膽而找出的理由之一。我們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥？ 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，有并發(fā)癥，世界上也沒有百分百安全的手術(shù)。就并發(fā)癥而言，只要做手術(shù)就不可避免出現(xiàn)，唯一的區(qū)別就是并發(fā)癥的嚴(yán)重性和發(fā)生率的高低。一種手術(shù)得以開展的前提不是因?yàn)樵撌中g(shù)沒有并發(fā)癥，而是因?yàn)樵撌中g(shù)并發(fā)癥低，絕大多數(shù)患者從手術(shù)中獲得的收益大于其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，不論保膽還是切膽，都是如此。所以，因?yàn)槟懩仪谐g(shù)有各種并發(fā)癥而拒絕膽囊切除甚至妖魔化膽囊切除顯然是錯(cuò)誤的，這如同因?yàn)閼峙鲁霈F(xiàn)交通事故而不敢上馬路走路一樣，都是因噎廢食的做法。 同樣，反對(duì)保膽也不是因?yàn)楸Ｄ懯中g(shù)后結(jié)石會(huì)復(fù)發(fā)，而是因?yàn)榻Y(jié)石的復(fù)發(fā)率太高，多數(shù)患者不能從保膽手術(shù)中獲益，所謂的“即使保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，那么仍有一半的膽囊保留下來(lái)也是有意義的[2]”不論出自什么級(jí)別的專家之口，都是毫無(wú)科學(xué)依據(jù)的，誰(shuí)能接受以50%患者結(jié)石復(fù)發(fā)的代價(jià)來(lái)?yè)Q取另外50%患者保膽取石手術(shù)的成功?復(fù)發(fā)就意味著保膽手術(shù)的失敗，任何一種術(shù)式，如果其失敗率達(dá)到50%，都不可能在臨床上開展。以我們目前的醫(yī)療環(huán)境，試想，100例保膽手術(shù)有50例復(fù)發(fā)，而這50個(gè)復(fù)發(fā)的患者中只要有10個(gè)患者向你討要說(shuō)法，你還能夠安心工作生活嗎？是的，保膽手術(shù)前都和患者交代了術(shù)后可能復(fù)發(fā)，可是哪一個(gè)醫(yī)生會(huì)天真的認(rèn)為手術(shù)前簽字可以成為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的擋箭牌？因此，保膽手術(shù)能夠得以存在的前提是保膽后的膽囊炎癥可以逆轉(zhuǎn)，膽囊結(jié)石的形成可以預(yù)防，由此保膽手術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，絕大多數(shù)患者從保膽手術(shù)中獲益，則保膽優(yōu)于切膽。否則，保膽手術(shù)，應(yīng)該慎行！參考文獻(xiàn)[1] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8：1—3[2] 張寶善.微創(chuàng)外科內(nèi)鏡保膽的新思維[J]．微創(chuàng)外科，2010，5：193—196．[3] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì). 內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉) 技術(shù)規(guī)范 [J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 19: 47.[4] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8：1—4．[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組. 膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)[J]．中華消化外科雜志，2011，10：14—19．[6]榮萬(wàn)水，劉京山，雷福明，等。膽囊結(jié)石與膽囊息肉患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的研究[J]．中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4：21—24．[7] 胡海.保膽治療之我見[J]．肝膽胰外科雜志，2010，22：353—355．[8] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南 [J]．中華心血管病雜志，2007，35：390—419．[9] 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論—與Langenbuch理論商榷[J]．中國(guó)醫(yī)刊，2007，42：2—5．