腦外科

一、治療 目前自發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類。常用的外科手術(shù)治療方式為腦室引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，而腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)臨床上較少用。 1.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的內(nèi)科治療 內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血，以往死亡率較高。CT出現(xiàn)以后，內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率已降至34.1%～57.1%，平均38.4%。這并非因內(nèi)科治療措施有很大提高，而是因輕型的自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人發(fā)現(xiàn)增多，并且能夠及時(shí)明確診斷，及時(shí)治療。 (1)適應(yīng)證：凡屬于Ⅰ級(jí)的病人均應(yīng)首選內(nèi)科治療。自發(fā)性腦室內(nèi)出血內(nèi)科保守治療的具體指征包括：①入院時(shí)意識(shí)清醒或朦朧;②臨床輕、中度腦定位體征，保守治療過程中無惡化傾向;③入院時(shí)血壓≤26.7kPa(200/120mmHg);④無急性梗阻性腦積水或僅有輕度腦積水(腦室-顱比率在0.15～0.23)的原發(fā)性腦室內(nèi)出血;⑤中線結(jié)構(gòu)移位腦損傷較大，手術(shù)時(shí)間長。無論使用哪種方法，術(shù)后均應(yīng)放置引流管，以利腦水腫的消退及殘留血塊的引流。 ②腦室穿刺腦脊液引流術(shù)：腦室穿刺腦脊液引流術(shù)是治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一重要而有效的手術(shù)方式，分單側(cè)和雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。一般多采用經(jīng)額穿刺腦室腦脊液引流。采用此種引流術(shù)，顱骨鉆孔部位在發(fā)際后2～3cm或冠狀縫前1cm，旁開中線2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道連線，深度不超過5～7cm。有人提出作發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口，皮瓣翻向前，在雙側(cè)眶上緣中線3cm處各鉆一孔，穿刺雙側(cè)腦室額角，置硅膠管引流腦脊液。由于引流管放置方向與側(cè)腦室體部平行，故可以將側(cè)腦室枕角內(nèi)的血液也引流出來，這是常規(guī)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)所不能做到的。 腦室穿刺腦脊液引流治療腦室內(nèi)出血，臨床上往往能收到意料不到的效果。尤其是對(duì)于原發(fā)性腦室內(nèi)出血，單靠腦室穿刺腦脊液引流就能基本上解決問題。但也有人否定此方法的治療作用，其根據(jù)是引流管幾乎全被血塊堵塞。腦室穿刺腦脊液引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率一般為25%左右。還有些研究者發(fā)現(xiàn)，重型血腫破入腦室單純使用腦室穿刺腦脊液引流治療，取得了良好的效果。 由于腦室穿刺腦脊液引流術(shù)簡單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，故可作為自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的首選治療方法，亦可作為直接手術(shù)之前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀，贏得時(shí)間，進(jìn)一步手術(shù)治療。凡內(nèi)科保守治療無效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦疝晚期病人，均可試行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。尤其對(duì)于有急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人和有閉塞型血腫的腦室內(nèi)出血病人，更為適用。但是，對(duì)于動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內(nèi)出血，在未處理原發(fā)病之前，行腦室穿刺腦脊液引流要小心謹(jǐn)慎，避免過度降低顱內(nèi)壓，誘發(fā)再出血。 (2)手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)可分為超早期(發(fā)病后7h之內(nèi))、早期(發(fā)病后7h～3天)和延期(發(fā)病后3天以上)手術(shù)三種。 ①超早期手術(shù)：超早期手術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率為7%～14%。從理論上講，超早期手術(shù)效果應(yīng)該很好，這是因?yàn)橐话隳X出血7～8h后才出現(xiàn)腦水腫，24～72h達(dá)到最高峰，臨床上此期發(fā)生腦疝的機(jī)會(huì)也最多，多數(shù)死亡亦發(fā)生在此時(shí)，并且再出血亦多發(fā)生在出血后6h之內(nèi)。有人認(rèn)為決定腦出血命運(yùn)的第二因素是血腫周圍的腦水腫，并且在出血停止后，腦水腫決定預(yù)后的作用更為重要。如果超過此期，血腫周圍腦實(shí)質(zhì)就會(huì)發(fā)生出血、壞死等不可逆病理改變，并出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫。超早期手術(shù)不僅能及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，防止再出血和腦水腫的發(fā)生。而且能使血腫分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織的損害減少到最小程度，促使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。因此，超早期手術(shù)可以降低致殘率。 超早期手術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床效果均比早期和延期手術(shù)更為理想。張延慶(1987)報(bào)道一組超早期手術(shù)治療繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，病死率僅為14%，而生存者56%恢復(fù)正常。Kaneko等人應(yīng)用顯微外科技術(shù)超早期手術(shù)清除血腫，獲得了7%的低病死率和83%的高功能恢復(fù)率。因此，超早期手術(shù)值得開展推廣。 ②早期與延期手術(shù)：出血1天內(nèi)自主經(jīng)功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定，而數(shù)天后。血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，此時(shí)手術(shù)效果較好。延期手術(shù)時(shí)，自主神經(jīng)功能紊亂，腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，此時(shí)手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。目前在實(shí)際工作中，由于各種因素的限制，神經(jīng)外科醫(yī)師在很多情況下是被動(dòng)地接受手術(shù)病人。因?yàn)樽园l(fā)性腦室內(nèi)出血的病人首診往往不是神經(jīng)外科醫(yī)師，在會(huì)診時(shí)，不少病人往往已處于腦疝晚期階段，失去了早期手術(shù)的時(shí)機(jī)。因此，多數(shù)手術(shù)病人屬于延期或早期手術(shù)。在不能保證超早期手術(shù)的情況下，早期手術(shù)也是必要的。 3.治療方法的選擇 國內(nèi)外學(xué)者曾對(duì)自發(fā)性腦室內(nèi)出血的治療進(jìn)行過許多探討，其療效差別很大，而且這些報(bào)道中手術(shù)治療的病例都是經(jīng)過篩選的，所以不能說明手術(shù)治療是否較內(nèi)科治療優(yōu)越，也看不出手術(shù)治療所能提高療效的程度，并且，由于其輕重病人的構(gòu)成比不一樣，故內(nèi)、外科治療方法病死率不具可比性。 自發(fā)性腦室內(nèi)出血的最佳治療方案為：Ⅰ級(jí)病人行內(nèi)科治療;Ⅱ級(jí)病人行超早期腦室穿刺腦脊液引流術(shù);Ⅲ級(jí)病人行超早期開顱血腫清除術(shù);Ⅳ級(jí)病人應(yīng)積極探索新的治療方法，以挽救病人的生命，治療上亦可考慮行超早期手術(shù)。但是，Ⅳ級(jí)病人即使偶爾有個(gè)別病例存活，也多遺有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。二、預(yù)后 自發(fā)性腦室內(nèi)出血以往被人們認(rèn)為預(yù)后兇險(xiǎn)，但是隨著人們對(duì)此病認(rèn)識(shí)的不斷加深以及診斷技術(shù)和治療方法的不斷改進(jìn)，自發(fā)性腦室內(nèi)出血已經(jīng)不是預(yù)后絕對(duì)不良，有些病人甚至可以完全自愈。 病死率綜合近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)，病死率一般在14%～83.3%，平均為46.76%。其中國內(nèi)平均病死率為43.2%，國外平均病死率為54.07%。由此可見，一半以上自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人可以存活下來。 文獻(xiàn)中報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率在0%～55.6%，平均32.4%，即2/3以上的病人能存活下來，故原發(fā)性腦室內(nèi)出血被認(rèn)為是一種輕型可治的病種。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的病死率在14%～100%，平均47.7%。若按照劉玉光的分級(jí)方法，將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)病人病死率為2.17%，Ⅱ級(jí)病人為24.3%，Ⅲ級(jí)病人為81.33%，Ⅳ級(jí)為100%。級(jí)別越高，病死率越高。 高血壓性腦室內(nèi)出血的病死率一般在26.7%～61.5%，動(dòng)脈瘤性腦室內(nèi)出血的病死率為25%～66.7%，腦動(dòng)靜脈畸形性腦室內(nèi)出血的病死率為6.7%～33.3%，煙霧病性腦室內(nèi)出血的病死率為0%～20%，原因不明者病死率為0%～50%，其他病因的腦室內(nèi)出血病人病死率為0%～33.3%。 在CT時(shí)代，自發(fā)性腦室內(nèi)出血內(nèi)科治療的病死率為34.1%～57.1%，平均38.4%。這并不是僅由于治療水平的提高，而是輕型病人的發(fā)現(xiàn)增多為主要原因，外科手術(shù)治療的病死率一般在14%～69.1%，平均33.75%，其中直接開顱手術(shù)的病死率為14%～100%：腦室穿刺腦脊液引流術(shù)的病死率在0%～44.7%，平均33.3%。

一、頭疼的原因 頭疼可能是腦膜受到了刺激，血管收縮使張力增加引起的，也可能是腦部提醒我們氧氣不足，需要更多氧氣的信號(hào)。只要含著許多氧氣的血液流入到疼痛的地方，頭疼就會(huì)立刻消失。不過必須找到頭疼是什么原因造成的，才能解決頭疼的問題。 1、物理因素：能引起顱內(nèi)外炎癥、損傷的各種原因；因腫物壓迫等原因?qū)е卵軤恳⑸煺?、移位、擴(kuò)張；腦膜受刺激；肌肉收縮；直接刺激支配頭面部的感覺神經(jīng)等，都能引起頭痛。 2、神經(jīng)精神因素：當(dāng)身心受到外界環(huán)境的不良刺激時(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生憂慮、焦慮等情緒，從而導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。 3、飲食因素：食用過量咖啡，會(huì)使血管擴(kuò)張而刺激神經(jīng)引發(fā)偏頭痛；而當(dāng)吃下過涼的冰淇淋時(shí)也會(huì)感到頭疼；飲酒過多后酒精中的乙醇作用于血管，同樣會(huì)造成頭疼，這些都是由飲食不當(dāng)而引發(fā)的頭疼。專家統(tǒng)計(jì)出容易誘發(fā)頭痛的食物排行分別是：巧克力，酒精飲料、生乳制品、檸檬汁、奶酪、紅酒。 4、睡眠因素：這是比較常見的偏頭疼病因。由于睡眠嚴(yán)重不足而引發(fā)了頭痛，另外緊張的工作也會(huì)引起相似癥狀。 5、疾病因素：眼、耳、鼻及鼻竇、牙齒、頸部等病變可刺激神經(jīng)，反射性或擴(kuò)散性的影響頭面部，都會(huì)引起反射性或牽涉性偏頭痛。 二、緩解偏頭疼的方法 1、冰袋冷敷：將冰塊放在冰袋里或用毛巾包好，敷在頭疼部位。等冷卻的頭部血管收縮后，癥狀自然會(huì)減輕。 躺下來休息一會(huì)兒：如果有條件的話，在偏頭疼發(fā)作時(shí)，不妨在光線較暗、四周安靜的房間里休息一會(huì)兒，一般來說，只要睡上半個(gè)小時(shí)，偏頭痛就會(huì)有所減緩。 2、按摩頭部：對(duì)頭部進(jìn)行力度適中的按摩，是緩解偏頭疼的有效方法。太陽穴是偏頭痛按摩的重要穴道，你可以用食指來按壓，可以用拳頭在太陽穴到發(fā)際處輕輕來回轉(zhuǎn)動(dòng)按摩。 3、飲用綠茶：綠茶中的物質(zhì)對(duì)緩解偏頭疼有效果，所以，可以適量地飲用綠茶來克服嚴(yán)重的偏頭疼。 4、靜心冥想：使用瑜珈和冥想是治療偏頭疼的新方法。你可以購買一盤此類的CD，在頭疼發(fā)作時(shí)隨著音樂閉目冥想一會(huì)，讓大自然的和諧之音使你忘卻病痛。 5、頭纏毛巾：看起來可能會(huì)很可笑，不過這的確是治療偏頭疼的好方法。疼痛時(shí)，使用毛巾或柔軟的布條松緊適宜地纏在太陽穴周圍，如此可達(dá)到抑制血管擴(kuò)張、緩解疼痛的目的。 誘發(fā)偏頭疼的因素很多，所以患者切不可隨意用藥，一定要到醫(yī)院確診后，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，才能起到良好的作用。