多發(fā)性骨髓瘤的支持治療
1.骨病的治療：口服或靜脈使用雙膦酸鹽（包括氯屈膦酸、帕米膦酸二鈉和唑來膦酸）。雙膦酸鹽適用于所有需要治療的有癥狀MM患者。無癥狀骨髓瘤不建議使用雙膦酸鹽，除非進行臨床試驗。靜脈制劑使用時應(yīng)嚴格掌握輸注速度。靜脈使用雙膦酸鹽建議在MM診斷后前2年每月1次、2年之后每3個月1次持續(xù)使用。口服雙膦酸鹽可以長期使用。若出現(xiàn)了新的骨相關(guān)事件，則重新開始至少2年的治療。使用前后需監(jiān)測腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。如果在原發(fā)病治療有效的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能惡化，應(yīng)停用雙膦酸鹽，直至肌酐清除率恢復(fù)到基線值±10%。唑來膦酸和帕米膦酸二鈉有引起下頜骨壞死的報道，尤以唑來膦酸為多，雙膦酸鹽使用前應(yīng)該迸行口腔檢查，使用中避免口腔侵襲性操作。如需進行口腔侵襲性操作，需在操作前后停用雙膦酸鹽3個月，并加強抗感染治療。即將發(fā)生或已有長骨病理性骨折、脊椎骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者，可行外科手術(shù)治療。低劑量的放射治療（10~30Gy）可以作為姑息治療，用于緩解藥物不能控制的骨痛，也可用于預(yù)防即將發(fā)生的病理性骨折或脊髓壓迫。以受累部位的局部放療為主，以減輕放療對干細胞采集和化療的影響。2.高鈣血癥：雙膦酸鹽是治療骨髓瘤高鈣血癥和骨病的理想選擇，但其降低血鈣的作用較慢且受腎功能的影響。嚴重和癥狀性的高鈣血癥除積極治療原發(fā)病之外，還需要其他治療措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，則日補液2000~3000ml；補液同時合理使用利尿劑以保持尿量＞1500ml/d。其他藥物治療包括大劑量糖皮質(zhì)激素、降鈣素；合并腎功能不全時，也可行血液或腹膜透析替代治療。3.腎功能不全：水化、堿化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；避免使用非甾體消炎藥（NSAIDs）等腎毒性藥物；避免使用靜脈造影劑；長期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)測腎功能。4.貧血：持續(xù)存在癥狀性貧血的患者可考慮使用促紅細胞生成素治療；但需要注意其對血壓和血液高凝狀態(tài)的影響。在用促紅細胞生成素的同時，酌情補充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料。達雷妥尤單抗與紅細胞表面CD38結(jié)合，干擾輸血相容性檢測，在開始使用達雷妥尤單抗之前，應(yīng)對患者進行血型鑒定和抗體篩查。5.感染：如反復(fù)發(fā)生感染或出現(xiàn)威脅生命的感染，可考慮靜脈使用免疫球蛋白；若使用大劑量地塞米松方案，應(yīng)考慮預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶體抑制劑、達雷妥尤單抗的患者可使用阿昔洛韋或伐昔洛韋進行帶狀皰疹病毒的預(yù)防。對于乙型肝炎病毒（HBV）血清學(xué)呈陽性的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抑制病毒復(fù)制的藥物，并注意監(jiān)測病毒載量。特別是聯(lián)合達雷妥尤單抗治療的患者，應(yīng)在治療期間以及治療結(jié)束后至少6個月內(nèi)監(jiān)測HBV再激活的實驗室參數(shù)。對于在治療期間發(fā)生HBV再激活的患者，應(yīng)暫停達雷妥尤單抗治療，并給予相應(yīng)治療。6.凝血/血栓：對接受以免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的方案的患者，應(yīng)進行靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估，并根據(jù)發(fā)生血栓的風(fēng)險給予預(yù)防性抗凝或抗血栓治療。7.高黏滯血癥：血漿置換可作為癥狀性高黏滯血癥患者的輔助治療。五、隨訪監(jiān)測1.無癥狀骨髓瘤：每3個月復(fù)查相關(guān)指標。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脫氫酶、血清鈣、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳及血免疫固定電泳、24h尿總蛋白、尿蛋白電泳及尿免疫固定電泳。血清FLC有助于判斷疾病進展。骨骼檢查每年進行1次或在有臨床癥狀時進行。2.孤立性漿細胞瘤：孤立性漿細胞瘤分為骨型及骨外型，需排除MM。隨訪和監(jiān)測開始時每4周進行1次；若漿細胞瘤治療后M蛋白完全消失，則每3~6個月進行1次，或在有臨床癥狀時進行相關(guān)檢查；若M蛋白持續(xù)存在，則繼續(xù)每4周1次的監(jiān)測。每6~12個月進行1次影像學(xué)檢查。3.有癥狀骨髓瘤：誘導(dǎo)治療期間每2~3個療程進行1次療效評估；鞏固及維持治療期間每3個月進行1次療效評估；不分泌型骨髓瘤的療效評估需進行骨髓檢查；血清FLC有助于療效評估，尤其是不分泌型骨髓瘤的療效評估；骨骼檢查每6個月進行1次，或根據(jù)臨床癥狀進行。
