完全植入式輸液港上海專家共識
中心靜脈通路上海協(xié)作組 臨床靜脈輸液系統(tǒng)最新技術(shù)--完全植入式輸液港（totally implantable access port，TIAP），是一種可植入皮下、長期留置體內(nèi)的輸液裝置，于1982年由Niederhuber 等首次報道應(yīng)用。TIAP 由注射座（又稱港體）和硅膠導(dǎo)管兩部分組成，為需要長期輸液治療及化療患者提供可靠的靜脈通路，能將各種藥物直接輸送至中心靜脈處，避免高濃度、強刺激性藥物刺激外周靜脈造成的外周靜脈炎、血管硬化，有效防止化療時藥物外滲等原因造成的局部組織壞死。由于是完全植入皮下的裝置，體外不暴露任何部件，不需要經(jīng)常換藥和護理，長期留置情況下局部和全身感染率低。此外，患者攜帶方便，日?；顒硬皇芟拗疲邮芩幬镏委煼奖爿p松，提高了患者生活質(zhì)量。 TIAP由醫(yī)師和護士共同合作完成通路建立、日常運行維護和并發(fā)癥診治。隨著醫(yī)患對TIAP了解和需求日益增長，為了規(guī)范TIAP建立和維護，我們聯(lián)絡(luò)上海各從事靜脈通路臨床工作的醫(yī)院專家和醫(yī)師、護士，共同制定了TIAP專家共識，以期能夠為中心靜脈通路安全發(fā)展提供有力保障，推動TIAP植入與維護的健康發(fā)展。 1適應(yīng)證 TIAP適應(yīng)證 ①外周靜脈條件差，需要長期輸液治療； ②輸注有毒、刺激性高滲藥物，如化療藥、腸外營養(yǎng)液，此類藥物經(jīng)外周靜脈給藥容易引起靜脈炎。 2禁忌證 TIAP禁忌證： ①全身或手術(shù)部位局部感染未控制； ②嚴(yán)重凝血功能障礙； ③病情嚴(yán)重，不能耐受、配合手術(shù)； ④已知對TIAP 材料過敏。 3術(shù)前準(zhǔn)備 TIAP術(shù)前準(zhǔn)備： ①推薦術(shù)前對擬置管血管作超聲檢查； ②完善術(shù)前相關(guān)常規(guī)檢查； ③告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險（包括患者病情、手術(shù)目的和方式）、術(shù)中術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療費用等，簽署知情同意書。 4置管部位選擇 TIAP 置管部位選擇： ①主要包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、頭臂靜脈等，推薦首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，左側(cè)頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈備選，股靜脈用于最后選擇； ②避開解剖扭曲、變異部位，局部有感染、腫瘤侵犯、放療過的部位，或存在其它血管內(nèi)設(shè)備（起搏器、透析導(dǎo)管等）的部位； ③置管部位取決于術(shù)者習(xí)慣、患者病情、患者要求等相關(guān)因素； ④置管方式以經(jīng)皮穿刺為首選。 5操作中注意事項 TIAP 操作過程中應(yīng)注意： ①嚴(yán)格無菌操作，消毒范圍應(yīng)超出擬置管、埋TIAP 部位15 cm 以上； ②不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素， 但對免疫力低下、新生兒等可酌情考慮使用； ③推薦超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)血管，如未配備超聲儀，建議先用21～22 G微創(chuàng)針穿刺； ④推薦術(shù)中X 線輔助定位導(dǎo)管，如無X 線設(shè)備，術(shù)后應(yīng)立即攝X 線片，確定導(dǎo)管位置； ⑤導(dǎo)管末端位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處，胸部X 線片上可以導(dǎo)管超出右側(cè)主支氣管3 cm 或氣管隆突下6 cm 范圍標(biāo)準(zhǔn)作評判； ⑥囊袋制作以TIAP 體大小為合適； ⑦注射座與導(dǎo)管連接時應(yīng)避免暴力擠壓、血管鉗夾閉，以防導(dǎo)管破損； ⑧TIAP 連接完畢，應(yīng)插針作抽吸測試，確保能無阻力回抽到血液和注入生理鹽水、連接處無滲漏發(fā)生， 才能將TIAP 放入囊袋中縫合； ⑨縫合囊袋前，應(yīng)對囊袋進行充分止血。 6術(shù)中并發(fā)癥及其防治 6.1 穿刺并發(fā)癥 穿刺可能會引起相伴動脈、神經(jīng)損傷，動靜脈瘺，血腫形成等并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺可能會損傷肺尖，引起氣胸、血氣胸等，左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺還可能誤穿至胸導(dǎo)管。 超聲引導(dǎo)下穿刺靜脈，可顯著提高穿刺成功率，避免穿刺所致并發(fā)癥。若無術(shù)中超聲引導(dǎo)設(shè)備，建議術(shù)前至超聲科作靜脈定位，標(biāo)記靜脈位置。 根據(jù)體表標(biāo)記盲穿時，建議首先采用21～22 G微創(chuàng)針進行穿刺。如果穿刺時出現(xiàn)氣胸，應(yīng)繼續(xù)在穿刺側(cè)嘗試或待氣胸吸收后擇日再穿刺，而不應(yīng)改為對側(cè)穿刺，以免出現(xiàn)雙側(cè)氣胸，引起嚴(yán)重呼吸窘迫癥狀。 6.2 氣體栓塞 中心靜脈導(dǎo)管放置中氣體栓塞非常少見，但是可能會致命。如果患者出現(xiàn)明顯呼吸急促、紫紺、低血壓和心前區(qū)渦輪樣雜音（由氣體和水混合后產(chǎn)生），需要考慮靜脈氣體栓塞可能。此時應(yīng)立刻讓患者呈左側(cè)臥位，然后通過導(dǎo)管吸出氣體，這樣也會使氣體移至右心室， 氣體可在右心室變成小的水泡，后者可能會順利通過肺循環(huán)而不產(chǎn)生癥狀，同時給予高濃度氧氣吸入。TIAP 植入過程中要盡量保持系統(tǒng)封閉，注射器退出時用食指堵住穿刺針尾，以防止空氣進入，向可撕脫鞘內(nèi)插入導(dǎo)管時囑患者屏住呼吸，或讓患者作Valsalva 動作。 6.3 心律失常 導(dǎo)絲、導(dǎo)管進入右心房，刺激到竇房結(jié)時，可引起患者心律失常。及時撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，癥狀可消失。 6.4 心包、血管穿透傷 無論是進入導(dǎo)管還是導(dǎo)絲，當(dāng)遇到阻力時，均不應(yīng)暴力強行送入。如有阻力，應(yīng)退出并調(diào)整方向，或在透視監(jiān)視下進入；必要時作造影，了解導(dǎo)管位置。 7使用中并發(fā)癥及其防治 使用中并發(fā)癥及其防治 7.1 感染 TIAP 使用中感染包括局部皮膚、囊袋感染和導(dǎo)管感染。TIAP 使用中出現(xiàn)穿刺點紅腫、滲液，囊袋皮膚紅腫伴疼痛，應(yīng)考慮為局部皮膚、囊袋感染。TIAP 使用后即出現(xiàn)不明原因的高熱、寒戰(zhàn)，伴有白細(xì)胞升高，無其它明顯感染部位，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染可能；尤其是外周血培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或白念珠菌，沒有其它可識別感染源時，應(yīng)高度懷疑為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。 穿刺部位皮膚污染是引起感染的最主要原因。感染一般是在穿刺點污染，然后沿著注射座移行進入管腔內(nèi)或通過血液播散，以革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等最常見，其次有革蘭陰性桿菌和白念珠菌等。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率隨使用時間增加而增加。因此，TIAP 使用和維護中應(yīng)充分強調(diào)無菌操作，護士應(yīng)參與專業(yè)培訓(xùn)。 抗生素治療開始前應(yīng)同時作外周血培養(yǎng)和TIAP 抽血培養(yǎng)。如果外周血培養(yǎng)陰性、TIAP 抽血培養(yǎng)陽性，可診斷為導(dǎo)管感染；如果外周血培養(yǎng)陽性、TIAP 抽血培養(yǎng)陰性，可排除導(dǎo)管相關(guān)感染；如果兩者皆陽性，血培養(yǎng)為同一病原體，來自導(dǎo)管樣品中檢測到的微生物生長比外周靜脈樣品中檢測到的微生物生長提前至少2 h，則診斷為導(dǎo)管感染。 臨床上考慮導(dǎo)管相關(guān)血液感染但血培養(yǎng)結(jié)果尚未報告前，應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，選用針對革蘭陽性菌抗生素；明確導(dǎo)管感染后，應(yīng)采用全身抗感染治療而不是取出TIAP，以避免再次創(chuàng)傷性植入。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素， 建議從外周靜脈輸注，對TIAP 則采用“抗生素鎖”技術(shù)，即高濃度抗生素持續(xù)填充導(dǎo)管腔數(shù)小時。一旦經(jīng)抗感染治療難以控制或反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染， 要考慮導(dǎo)管表面或TIAP內(nèi)有頑固性細(xì)菌群存在，此時靠全身抗感染治療無法完全殺滅之，應(yīng)取出TIAP 設(shè)備。 7.2 纖維蛋白鞘 纖維蛋白鞘是覆蓋于植入導(dǎo)管表面的含纖維蛋白血栓進一步發(fā)展而成的血管化纖維結(jié)締組織，導(dǎo)管末端位置不正確是其誘發(fā)因素之一。因此強調(diào)，導(dǎo)管末端應(yīng)盡量靠近右心房。對纖維蛋白鞘，可嘗試用尿激酶封管方法處理。 7.3 血栓 TIAP 血栓包括導(dǎo)管內(nèi)血栓和導(dǎo)管外血栓。導(dǎo)管內(nèi)血栓多因長時間未沖洗導(dǎo)管，或?qū)Ч苣┒宋恢貌患阉拢悍戳髦翆?dǎo)管內(nèi)凝固堵塞導(dǎo)管，表現(xiàn)為導(dǎo)管回抽不到血，推注液體困難，還需排除導(dǎo)管打折可能； 定期沖洗維護導(dǎo)管可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生，發(fā)生血栓后可嘗試用尿激酶等封管處理。導(dǎo)管外血栓主要是置管靜脈發(fā)生血栓，表現(xiàn)為一側(cè)肢體、顏面部腫脹，應(yīng)及時予以抗凝溶栓治療。 7.4 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管斷裂主要由外力因素導(dǎo)致，原因有暴力鉗夾導(dǎo)管、連接導(dǎo)管鎖扣時動作粗暴、夾閉綜合征等。 導(dǎo)管裂縫、斷裂后應(yīng)及時取出，對已斷裂脫落至心臟、肺動脈的導(dǎo)管，可采用介入方法取出。 7.5 夾閉綜合征 夾閉綜合征見于鎖骨下靜脈置管時，導(dǎo)管在進入鎖骨下靜脈前，于第一肋骨與鎖骨交叉處被夾住，以致引起導(dǎo)管阻塞癥狀。夾閉綜合征時導(dǎo)管被鄰近骨性結(jié)構(gòu)反復(fù)壓迫，會逐漸出現(xiàn)裂縫直至完全斷裂。 如果患者輸液時置TIAP 部位出現(xiàn)脹痛不適， 應(yīng)警惕導(dǎo)管斷裂，需進一步作造影；如證實導(dǎo)管裂縫、斷裂，應(yīng)及時取出TIAP。鎖骨下穿刺時穿刺點盡量靠外，避開第一肋骨與鎖骨夾角，或選用頸內(nèi)靜脈穿刺，有助于預(yù)防夾閉綜合征。 8TIAP 使用和維護 TIAP 使用和維護應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)的護士進行，主要注意點： ①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 ②使用前評估局部有無并發(fā)癥，觸摸TIAP 輪廓，檢查同側(cè)胸部和頸部靜脈是否有血栓、紅斑、滲液或漏液等現(xiàn)象。 ③推薦用2%葡萄糖酸氯己定或高效碘消毒皮膚。 ④必須使用無芯針。 ⑤無芯針穿刺后，調(diào)整無芯針斜面背對注射座導(dǎo)管鎖接口，沖管時應(yīng)有效地沖刷注射座儲液槽殘余藥液及血液，以免導(dǎo)管阻塞及相關(guān)感染發(fā)生。 ⑥抽回血確認(rèn)通暢，并棄血5 ml；如無回血，采取措施評估TIAP 是否通暢。 ⑦采用生理鹽水脈沖沖管，稀釋肝素液正壓封管；含安全閥或前端閉合式設(shè)計導(dǎo)管用生理鹽水沖洗；每次使用后均需沖洗，每個管腔均要沖洗；封管液為100 IU/ml 濃度的肝素鹽水，其使用量應(yīng)掌握在導(dǎo)管容積加延長管容積的2 倍。 ⑧如果連續(xù)使用TIAP，無芯針和透明敷料應(yīng)每周更換或松脫時隨時更換；紗布敷料每隔一日更換或敷料變濕、變臟、松脫時隨時更換；輸液接頭每周更換，遇接頭脫落、污染、受損、經(jīng)接頭采集血標(biāo)本后隨時更換。 ⑨與患者積極溝通交流，重視任何不適主訴；觀察液體輸注情況，出現(xiàn)輸液速度減慢及需變換體位方可順利輸注等現(xiàn)象時應(yīng)作X線檢查，確定有無導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生，以便及早處理。 ⑩不可使用高壓注射泵注射對比劑，或強行沖洗導(dǎo)管（耐高壓TIAP 除外）。治療間歇期連續(xù)1個月未使用TIAP，應(yīng)進行常規(guī)維護。使用患者手冊并詳細(xì)記錄穿刺維護情況。 9TIAP 取出治療 結(jié)束后可取出TIAP。作常規(guī)凝血功能、血常規(guī)等檢查，小心剝離TIAP，取出后檢查TIAP 完整性，縫合傷口。 10兒童TIAP 兒童TIAP植入維護基本與成年人相同， 對不能配合的小兒需在輔助鎮(zhèn)靜麻醉下進行。首選低位中央進路頸內(nèi)靜脈穿刺方法。 根據(jù)兒童身高的簡便公式， 推算導(dǎo)管置入深度：①身高＜100 cm：起始置入長度（cm）＝身高（cm）/10－1；②身高≥100 cm：起始置入長度（cm）＝身高（cm）/10－2。 11結(jié)語TIAP 在國內(nèi)應(yīng)用逐漸普及，但與發(fā)達(dá)國家相比仍不夠普及。保障TIAP 安全植入與使用，是提出本共識的主要目的。
馮波 青島心血管病醫(yī)院 血管外科
