婦科

今天門診有個患者找我復查，3 個月前做了宮腔鏡下子宮內膜息肉切除，結果陰超提示仍有子宮內膜息肉。她苦惱地問我：為什么這么快就復發(fā)了？是沒切干凈嗎？接下來怎么治療？ 子宮內膜息肉的定義 子宮內膜息肉（endometrium polyp，EP）是局部內膜組織過度增生形成的有蒂或無蒂的贅生物，由少量致密的纖維結締組織組成的間質、管壁較厚的血管以及子宮內膜腺體組成?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。是婦女最常見的子宮內膜病變之一，臨床表現(xiàn)主要為異常子宮出血、不孕等。 發(fā)病率和復發(fā)率 子宮內膜息肉患病率 7.8%～34.9%。常見于 35 歲以上女性，且發(fā)病率隨年齡增長而增高。35 歲以下的女性子宮內膜息肉的發(fā)病率約 3％，35 歲以上的女性約為 23％，絕經后婦女的發(fā)病率最高，約為 31％，發(fā)病高峰年齡為 50 歲，70 歲以后很少發(fā)生。研究顯示，子宮內膜息肉惡變率隨年齡升高呈上升趨勢，絕經后惡變率可高達 10％。 術后復發(fā)率為 6.2% ～ 29%。術后復發(fā)時間幾天至幾年不等。幾天至 1 個月為短期復發(fā)，術后幾個月至幾年為晚期復發(fā)。 各種形態(tài)的子宮內膜息肉 子宮內膜息肉病因 1. 炎癥學說。 2. 激素紊亂學說：局部雌激素合成過多或局部雌激素受體高表達，孕激素受體相對低表達。 3. 細胞增殖/凋亡失衡學說：增殖 / 凋亡相關基因 Ki-67，Bcl-2/Bax，p63 表達失衡。 4. 細胞因子失衡學說 ：如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等，通過自分泌或旁分泌機制作用于子宮內膜，生長因子的異常表達及相互作用都有可能參與內膜息肉的發(fā)生。 5. 遺傳因素：子宮內膜息肉細胞存在多條染色體結構和數(shù)量異常。 6. 藥物因素：如服用米非司酮和他莫昔芬者子宮內膜息肉發(fā)病率為不服藥者的 2～3 倍。 診斷 經陰道超聲檢查（transvaginal uhrasonography，TVUS）：快速、方便、無創(chuàng)、經濟。 診斷性刮宮：不準確。 子宮聲學造影技術（sonohysterography，SHG）：多作為超聲檢查的補充方法。 宮腔鏡檢查聯(lián)合病理檢查：不僅可以全面觀察宮腔，更可以在直視下切除病灶，是子宮內膜息肉診斷的金標準。 子宮內膜息肉治療指南（AAGL） 小的無癥狀息肉可以保守治療（A級） 目前不推薦藥物治療（B級） 宮腔鏡切除是金標準（B級） 不同宮腔鏡息肉切除臨床預后無顯著差異（C級） 息肉切除有助于自然或輔助生殖更大機會（A級） 治療人群 1. 有癥狀的異常子宮出血 2. 不孕癥患者 發(fā)病率占 2.8%～34.9%。子宮內膜息肉可能影響胚胎著床，改變宮腔環(huán)境降低內膜容受性，息肉出血導致內膜炎癥、受體異常等。另外，內源性糖蛋白，可阻斷受精過程。如子宮內膜息肉合并妊娠，可能導致蛻膜發(fā)育不良，引起胚胎發(fā)育異常和流產。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高 43%～80%，行人工受精者妊娠率從 28% 提高到 63%。 子宮內膜息肉的治療 1. 藥物治療：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作為宮腔鏡術后的預防復發(fā)的治療手段。 2. 手術方式：刮宮；宮腔鏡下剪除或摘除；宮腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術因直視下操作避免了正常內膜的損傷被認為是息肉治療的首選或金標準。 息肉復發(fā)的原因 有兩種情況。子宮內膜息肉切除未達基底層，息肉切除未「除根」，術后原位生長，叫息肉復發(fā)；手術時該部位尚無息肉，術后發(fā)現(xiàn)息肉叫息肉新發(fā)。 1. 激素替代治療、未生育或少產、絕經晚、長期不排卵和伴發(fā)子宮內膜增殖癥者息肉復發(fā)增加。多發(fā)性息肉術后復發(fā)率比單發(fā)性息肉高。 2. 息肉切除不徹底。子宮內膜包括功能層（致密層、海綿層）、基底層。功能層在每個月經周期自然脫落，故僅為一過性存在，決定功能層去留和生長的是基底層。如果息肉的「根」在基底層，就很難切除干凈。 子宮內膜息肉的病理學特征 子宮內膜息肉是基底層的局限性增生。 子宮內膜息肉由子宮內膜腺體、管壁較厚的血管以及少量致密的纖維結締組織組成的間質構成。 病理類型：功能性息肉（源于成熟的子宮內膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宮內膜）、腺肌瘤型息肉、絕經后息肉（又稱萎縮性息肉）。 治療原則 1. 對于無生育要求者可徹底切除。 2. 對于要求妊娠者適當切除，目的是恢復宮腔形態(tài)。 3. 子宮內膜息肉術后復發(fā)率高，要重視后續(xù)治療，口服、陰道用孕激素和曼月樂宮腔放置均可抑制息肉生長。 4. 口服孕激素或宮腔放置曼月樂應盡早進行?？诜屑に責o效者并非曼月樂無效。 5. 急于妊娠者放環(huán)后3個月復查宮腔鏡，無復發(fā)跡象且輸卵管通暢者，可取環(huán)試孕。 6. 有復發(fā)或/和其他不孕因素者繼續(xù)保留曼月樂。 最后我們回到了前面那位患者，40 歲，生育 2 胎，無生育要求，宮腔鏡手術病理報告提示：子宮內膜息肉。所以我建議她上曼月樂。

取樣最佳時機： 1.月經干凈 3～4 天之內，最佳時間為月經后半周期，因為此時子宮內膜細胞脫落少，對子宮頸細胞學檢查的干擾少。 2.嚴重子宮頸陰道炎癥時，不能取樣，需抗炎治療。 3.月經期不能取樣，妊娠期取樣需謹慎。 4.短期內不能重復取樣，至少間隔 2 個月。 取樣有哪些注意事項？ （1）取樣前 24 h 內禁止性生活，至少 48 h 內不能陰道沖洗、用藥； （2）窺陰器置入陰道時不能用潤滑劑； （3）取樣時用力適中，須避免出血，如出血較多應停止，可用干棉球（或棉棒）壓迫止血后再取； （4）圍絕經期和絕經后婦女，注重子宮頸管取樣。 成功的取樣不僅可以有效的篩查宮頸疾病，還可以減少患者的重復檢查率。對我們醫(yī)生而言學習如何規(guī)范取樣是提高篩查效果的關鍵環(huán)節(jié)。

手術介紹 LEEP（環(huán)形電切術的英文簡稱）和錐切是診斷和治療宮頸病變的常見術式，都是通過陰道進行操作。手術較快。LEEP適用于CIN2（宮頸上皮內瘤變2級），錐切適用于CIN3（宮頸上皮內瘤變3級）及無法判斷分期的早期宮頸癌。 下面兩張圖是LEEP的示意圖。LEEP：環(huán)形電切術。根據(jù)病灶情況，術者用通電的線圈（loop）切除宮頸的一部分組織。 下面這張圖是錐切的示意圖。我們的操作方法與此略有不同，但是大體步驟和原則是相似的。用手術刀或電刀切除宮頸一部分（面積和深度都遠遠超過LEEP的范圍）。切除后用縫線縫合創(chuàng)面。 常見不適 LEEP和錐切都是比較小的操作，最常見的并發(fā)癥是術后出血。術后短期內下腹墜痛、脹痛也比較多見，但一般強度不大。如果疼痛明顯甚至劇烈，請及時報告護士或醫(yī)師。也有少數(shù)患者出現(xiàn)宮頸管粘連導致痛經或閉經的情況。 術后飲食 1. 術后禁食4—6小時后正常飲食，建議進食高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的食物。 2. 出院后合理飲食，保持大便通暢，如有大便困難或便秘，應適當應用通便藥，不可用力大便。 術后休息 1. 術后最多第四天上午即可辦理出院。 2. 術后6周內應盡量減少活動，少蹲、少站，避免提重物、騎車、登山、逛街等。 3. 禁盆浴及性生活3個月。 后續(xù)隨訪 1. 錐切患者7天后返院取碘仿紗條。期間若體溫高于38.5度或出現(xiàn)劇烈下腹痛，隨時返院取紗條。LEEP患者則沒有這個問題。 2. 術后可能會少量陰道出血，尤其是術后2周左右，一般為少量暗紅色或淡紅色液體。如果為鮮血或陰道出血量大于月經，請及時到病房或急診檢查。 3. 注意術后第一次月經來潮情況，如果出現(xiàn)停經并伴有下腹痛，或經血流出不暢，可能為宮頸管粘連，請來病房檢查處理。 4. 在我們專業(yè)組，建議患者3天后開始陰道沖洗。用涼白開沖洗，每日一次，通常需沖洗3個月（或至門診復查被告知可停止沖洗為止），月經期或明顯陰道出血不沖洗。 其他事項 1. 無論是LEEP還是錐切，都會增加女性早產的風險，但是并不影響受孕率，也不會增加流產率。這一點在術后要求懷孕的女性中應該引起重視。 2. 一般建議術后6個月后考慮妊娠。