疼痛科

?運動康復(fù)指導(dǎo)網(wǎng)球肘的康復(fù)可通過關(guān)節(jié)主動活動、牽伸放松和肌肉力量訓(xùn)練，來緩解肌肉緊張，而增加肌肉組織柔韌性，保持關(guān)節(jié)靈活度，最終減輕疼痛、加強關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。還可增強腕伸肌抵抗過勞損傷的能力，以防止復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)活動主動訓(xùn)練坐位，無阻力地進(jìn)行全范圍的腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動。在最大活動度處保持15～20s后放松。1.腕關(guān)節(jié)屈伸2.肘關(guān)節(jié)屈伸3.前臂旋轉(zhuǎn)?腕伸肌牽伸放松（1）坐位或站立位，肘關(guān)節(jié)伸直且掌心朝下，保持此姿勢，另一只手對手背施加一個持續(xù)按壓。?（2）站立位，肘關(guān)節(jié)伸直，掌心向下，手背頂住墻壁，保持此姿勢，使腕關(guān)節(jié)獲得有力持續(xù)的牽伸。?彈力帶力量訓(xùn)練1.肘屈肌訓(xùn)練站立位，一腳在前將彈力繩踩住，兩手握彈力帶兩端在身體兩側(cè)，掌心向前，向上彎曲手臂至最大角度。?站立位，將彈力帶一端系在一個穩(wěn)定的固體物上，高度與肩同高，患手抓住彈力帶，伸直肘關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)屈曲將手靠近肩部。?2.肘伸肌訓(xùn)練站立位，將彈力帶中部系在一個穩(wěn)定的固體物上，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙手抓住彈力帶兩端，肘關(guān)節(jié)伸直。?3.腕屈/伸肌訓(xùn)練坐在凳子上，一腳踩住彈力帶的兩端，健手固定患手前臂于大腿上?；际肿プ椓В銮爝\動。交替進(jìn)行。?4.腕橈偏肌訓(xùn)練坐位，一腳踩住彈力帶的兩端。健手固定患手前臂于大腿上，患手抓住彈力帶中部。患手掌心向內(nèi)，腕關(guān)節(jié)向上偏移拉伸彈力帶，緩慢回位。5.前臂旋轉(zhuǎn)肌訓(xùn)練坐位，一腳踩住彈力帶的兩端，健手固定患手前臂于大腿上?；际治兆椓?，腕關(guān)節(jié)伸直拉緊彈力帶，前臂緩慢旋轉(zhuǎn)拉伸彈力帶，緩慢回位。?6.肩內(nèi)旋肌訓(xùn)練站立位，將彈力帶一端系在一個穩(wěn)定的固體物上，患側(cè)靠近固定物?；际治兆椓Я硪欢?，上臂貼緊身體，拉伸彈力帶遠(yuǎn)離固定點，緩慢回位。橡膠扭轉(zhuǎn)棒扭轉(zhuǎn)訓(xùn)練站立或坐位。患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，患手握住橡膠扭轉(zhuǎn)棒下端，健側(cè)手手心朝前握住扭轉(zhuǎn)棒上端。健側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)腕關(guān)節(jié)保持伸展，使橡膠扭轉(zhuǎn)棒產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)；患側(cè)腕關(guān)節(jié)的有控制地屈曲，使橡膠扭轉(zhuǎn)棒慢慢回到非扭曲狀態(tài)。注意患側(cè)腕關(guān)節(jié)控制橡膠扭轉(zhuǎn)棒慢慢復(fù)原時，保持雙肘關(guān)節(jié)伸直。轉(zhuǎn)載至微信公眾號“仁心精誠”

一、肱骨外上髁炎是什么？肱骨外上髁炎（LE）或網(wǎng)球肘常用來描述一組以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床疾患。根據(jù)Kraushaar和Nirshl對病變組織的研究，肱骨外上髁炎是以退行性變化為特征的肌腱變性。另外，這種病變主要發(fā)生在橈側(cè)腕短伸肌(ECRB)的肌腱起點處(100%)，橈側(cè)腕長伸肌(ECRL)下表面、伸指總肌(EDC)前緣(35%)也可涉及。Kraushaar和Nirshl報道的肌腱變性過程被分為四個階段：階段1：無病理改變的肌腱炎，僅出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，通過適當(dāng)干預(yù)措施能完全恢復(fù)。階段2：開始在組織病理中出現(xiàn)成纖維細(xì)胞集中、血管增生、膠原蛋白混亂，即“血管成纖維細(xì)胞增生”，逐漸侵入正常肌腱纖維組織，導(dǎo)致肌腱變性。這是患者接受治療的最常見的階段。階段3：持續(xù)的病理改變導(dǎo)致肌腱結(jié)構(gòu)局部或完全的破壞。階段4：除了階段2或階段3的損傷特點，還伴有其他改變，如纖維化、散亂膠原組織的軟基質(zhì)鈣化以及硬骨質(zhì)的鈣化。肱骨外上髁炎不僅與網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球運動員有關(guān)，也更多的與繁重而單一的長期勞動方式有關(guān)，包括程序員、木匠、屠夫、紡織工人、經(jīng)常使用重錘工作者以及經(jīng)常與人握手的人。二、如何診斷肱骨外上髁炎？主要依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，包括相關(guān)病史、查體結(jié)果，可能還需要超聲得出的確定性結(jié)果。患者通常表示疼痛局限于內(nèi)/外上髁、持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，并且會在運動或工作中定期進(jìn)行重復(fù)性腕部動作。查體可見腕伸肌群的起點存在局部壓痛，且腕部被動完全屈曲時加重。超聲可顯示肌腱增厚、部分撕裂及新生血管。臨床表現(xiàn)1．?疼痛為持續(xù)性，呈頓痛、酸痛或疲勞痛。疼痛可放射到前臂內(nèi)側(cè)。2．?嚴(yán)重時握力下降，擰毛巾時疼痛尤甚，是該病的特點之一。3．?檢查時局部無紅腫，關(guān)節(jié)功能不受限。4．?肱骨內(nèi)上髁有局限性壓痛。仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)敏感的壓痛點。5．?伸肌腱牽拉試驗：肘伸直，握拳、屈腕。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘內(nèi)側(cè)劇痛者為陽性。肱骨內(nèi)傷髁炎由于有肌筋膜炎，做該試驗時疼痛明顯。診斷肱骨外上髁炎的常特殊試驗包括：抬椅試驗、Cozen試驗、Mill試驗、Thomsen試驗。輔助檢查當(dāng)無法根據(jù)體格檢查和病史明確臨床癥狀時，可能需要進(jìn)行影像診斷。雖然X片通常為陰性結(jié)果，但在揭示骨骼疾病方面可以獲得有用的信息，例如關(guān)節(jié)病、骨軟骨缺損、游離體和ECRB起源的鈣化。超聲是診斷LE一種有效、無創(chuàng)且相對具有成本效益的成像方法。超聲可發(fā)現(xiàn)多種征象有助于識別外上髁區(qū)域的肌腱的退行性變化，包括骨骼不規(guī)則、鈣化沉積、增厚、變薄和受影響肌腱或關(guān)節(jié)囊的撕裂。此外，還可以通過超聲檢測新生血管。如果這些發(fā)現(xiàn)均未檢測到，則可以排除。與超聲相比，MRI可以更好地觀察外上髁的完整解剖結(jié)構(gòu)，主要發(fā)現(xiàn)包括肌腱和關(guān)節(jié)囊異常增厚的跡象以及常見伸肌起點內(nèi)的信號強度增加。MRI還可以識別?ECRB的部分或全層撕裂，這會影響手術(shù)治療的需要，并有助于術(shù)前計劃。鑒別診斷很多疾病可導(dǎo)致肘外側(cè)疼痛，包括神經(jīng)根型頸椎病、肩周炎、橈管綜合征、肘管綜合征、肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)、炎癥性關(guān)節(jié)炎、肌筋膜痛綜合征等。三、如何治療肱骨外上髁炎？急性期?冰敷:?肘外側(cè)，1天2-3次，1次5-10分鐘。注意用毛巾隔一下，以免凍傷皮膚。避免引起疼痛的活動，疼痛消失前不要運動。治療目標(biāo)和原則控制疼痛、保持運動、提高握力和耐力、恢復(fù)正常功能和控制癥狀惡化。階段1抗炎藥物配合康復(fù)治療，避免劇烈及過度活動；階段2受累肌腱小于1/2時可采取保守治療，促進(jìn)愈合，也可進(jìn)行手術(shù)治療徹底消除癥狀；階段3~4保守治療無效，需手術(shù)治療。肱骨外上髁炎應(yīng)首選保守治療，非手術(shù)方式治療的成功率可高達(dá)90%。目前各種治療手段缺乏統(tǒng)一規(guī)范，很難判斷究竟哪一種非手術(shù)治療方法最為有效。非手術(shù)治療中放在首位的是對患者的宣教，只有在了解疾病發(fā)生的原因以及不利因素后患者才能很好地配合治療，避免在治療過程中進(jìn)行誘發(fā)癥狀的動作。1、非甾體類消炎藥非甾體類消炎藥可以緩解疼痛，抑制肉芽組織炎性反應(yīng)，但不能改變遠(yuǎn)期結(jié)果。2、超聲引導(dǎo)下局部消炎鎮(zhèn)痛液注射治療被認(rèn)為是一種有效地快速緩解疼痛的治療方法。超聲引導(dǎo)下治療，定位精準(zhǔn)，可避免將藥物注入肌腱內(nèi)或皮下，可避免出現(xiàn)肌腱或皮膚局灶性壞死。但單獨運用時，長期效果較差。3、PRPPRP即局部注射富含血小板血漿。其機制為富含血小板血漿含有生長因子，可刺激干細(xì)胞反應(yīng)，增加局部血供，并直接刺激肌腱成纖維膠原蛋白的產(chǎn)生。當(dāng)通常的治療方案無法緩解癥狀時，可以選擇局部注射自體血。4、沖擊波原理是利用沖擊波促進(jìn)組織愈合，對于治療急性和慢性網(wǎng)球肘都有效果，并且可以阻止急性網(wǎng)球肘發(fā)展至慢性網(wǎng)球肘，是一種治療肌肉骨骼疾病的安全、經(jīng)濟、有效的治療方式。5、針法治療局部麻醉后患側(cè)伸肘位，術(shù)者左手拇指在橈骨粗隆處將肱橈肌撥側(cè)，將小針刀沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣刺入，直達(dá)肱橈關(guān)節(jié)滑囊和骨面，做切開剝離2-3針刀出針，無菌紗布覆蓋針孔后患肘屈伸數(shù)次。6、手術(shù)治療肌腱松解；伸肌總腱重建；伸肌總腱筋膜剝離；臨近腕關(guān)節(jié)ERCB腱腹交界處切斷；關(guān)節(jié)鏡下松解；ECRB病變切除，肌腱修復(fù)等。四、如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉？若確定為網(wǎng)球肘，首先需要減少腕伸肌群應(yīng)力，否則剛恢復(fù)好的組織又會在新一次的應(yīng)力中損傷，出現(xiàn)反復(fù)。除了適當(dāng)?shù)男菹⑼?，還以通過以下方法，更快的減輕疼痛，恢復(fù)原有功能。?1、外上髁處淺筋膜松解動作準(zhǔn)備：坐姿，將手臂自然放松放于桌面，另一只手捏握住肘關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚。動作細(xì)節(jié)：捏住皮膚后，拇指與其余手指向外移動，將皮膚拉高，拖動皮膚，覆蓋整個伸肌表層。動作負(fù)荷：持續(xù)1~2分鐘，3次每天，每次可間隔數(shù)小時。?2、肘關(guān)節(jié)自我松動動作準(zhǔn)備：站姿，將手臂伸直，肘關(guān)節(jié)近端，肱骨處貼住墻角，可在肱骨處墊上毛巾，減少擠壓感，小臂在墻角之外。動作細(xì)節(jié)：掌心向下，握住一毛巾卷，另一只手虎口卡住小臂，水平向外推動，使肘關(guān)節(jié)處承受一剪切力，在此同時，抓握毛巾卷。（動作過程中不應(yīng)出現(xiàn)疼痛）。動作負(fù)荷：10~15次每組，完成3組。?3、腕伸肌離心訓(xùn)練動作準(zhǔn)備：坐姿，將手臂自然放松放于桌面，訓(xùn)練側(cè)手握住一小啞鈴或其它重物。動作細(xì)節(jié)：握住啞鈴后，手腕勻速屈曲，隨后用另一只手輔助，完成腕伸，反復(fù)完成此動作，只做腕伸肌群的離心收縮。動作負(fù)荷：10~15次每組，完成3組。預(yù)防1.打網(wǎng)球或羽毛球時，選擇質(zhì)地輕、彈性佳、品質(zhì)優(yōu)良的球拍，以減少手臂的負(fù)擔(dān)。2.買菜時，盡量使用推車，少用提籃；提壺、倒水、擰衣物以及手提重物時要注意手腕姿勢，不可背屈。3.使用拖把拖地時，腿部略彎，以腰腿力量帶動肩膀、手臂，而不是光用手臂的力量來拖動。4.如有癥狀，應(yīng)盡可能減少工作量，以免病情惡化。tips：任何關(guān)節(jié)、肌肉的損傷都需要具體的評估來得出具體的結(jié)果，若你出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛，持續(xù)數(shù)月并沒有任何緩解，建議及時就醫(yī)。不要私自嘗試改善。治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)和原則鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷

最常見的腱鞘炎之一橈骨莖突狹窄性腱鞘炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎俗稱“媽媽手”，那是因為過去通常認(rèn)為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病是過度勞作或者抱嬰兒所導(dǎo)致，然而并非總是這樣，這些人群也高發(fā):醫(yī)生、護士；需要長時間打字，操作電腦的公司職員；需要重復(fù)或者持續(xù)腕關(guān)節(jié)屈曲及扭轉(zhuǎn)工作的工人；長時間玩手機的久坐族。為什么腱鞘炎總是盯上這些人？橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病與其局部特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。橈骨莖突是橈骨下端外側(cè)面向下方突出的錐形突起，腕背韌帶覆蓋在其上方，與骨面共同構(gòu)成一纖維骨性鞘管。拇長展肌腱與拇短伸肌腱共同通過該鞘管后折成一定的角度止于拇指。一方面，拇長展肌和拇短伸肌兩條肌腱在同一個腱鞘內(nèi)，長期反復(fù)的抓握運動會造成兩條肌腱間的摩擦增加，刺激內(nèi)襯的滑膜，從而導(dǎo)致炎癥和水腫的出現(xiàn)，造成腱鞘炎。另一方面，橈骨莖突的骨性隆起和肌腱走行方向形成的角度都會加大肌腱與腱鞘之間的機械摩擦力，這時候再加上頻繁的手部活動帶來的反復(fù)摩擦，最終會導(dǎo)致腱鞘內(nèi)壁發(fā)生出血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應(yīng)，同樣也會引發(fā)腱鞘炎。除以上之外，反復(fù)創(chuàng)傷或慢性遷延后發(fā)生的慢性纖維結(jié)締組織增生、肥厚、粘連等病理變化會使該處腱鞘變得狹窄，進(jìn)一步影響肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動，造成病情反復(fù)不愈等情況。因為以上人群因工作或其他原因需要長時間反復(fù)活動手部，很容易造成該部位的過度摩擦，因此也更容易被腱鞘炎找上門。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎發(fā)病有哪些特點？橈骨莖突狹窄性腱鞘炎早期臨床癥狀不明顯，后期主要表現(xiàn)為橈骨莖突局部疼痛，腫脹和壓痛，以及活動受限。拇指或腕部活動時會產(chǎn)生疼痛，在橈骨莖突骨突周圍疼痛較為明顯，嚴(yán)重時拇指活動受阻。除此之外還有一個可能的癥狀是前臂遠(yuǎn)端外側(cè)疼痛，尤其是在進(jìn)行抓握運動時。如何判斷是否患有橈骨莖突狹窄性腱鞘炎？Finkelstein試驗操作要領(lǐng)：測試者取坐位，將拇指向掌面屈曲，并用其他手指包繞拇指，然后將手腕固定在尺偏位置。如果橈骨莖突部位或者解剖學(xué)“鼻煙壺”部位疼痛，或者兩個位置都疼痛，則提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。疑有橈骨莖突狹窄腱鞘炎時，也可以通過直接加壓刺激“鼻煙壺”橈側(cè)界的第一腱室或者拇指抗阻伸展的方法來判斷。不小心中招怎么辦？橈骨莖突狹窄性腱鞘炎以保守治療為主，并且經(jīng)過保守治療多數(shù)可以取得不錯效果。但是當(dāng)保守治療無效時需選擇手術(shù)治療。藥物治療、制動、局部封閉、物理治療、中醫(yī)治療等都是常見的保守治療方法。非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥可以抗炎止痛，有效緩解癥狀，并且簡便可行，相對比較安全，但是能否根治仍需進(jìn)一步研究證實。制動常用指夾板和拇指短石膏。手部的頻繁活動是橈骨莖突狹窄腱鞘炎的重要致病因素，而制動可以在一定程度上減少拇指活動，進(jìn)而減少肌腱在腱鞘內(nèi)的摩擦，從而解除病因，達(dá)到緩解急性期疼痛的效果。但是需要注意的是長期制動會造成遠(yuǎn)期活動僵硬，反而不利于病情恢復(fù)，因此制動時間的把握很關(guān)鍵。局部封閉療法局部封閉療法的應(yīng)用比較廣泛，它消炎鎮(zhèn)痛作用比較明顯，不僅可以促進(jìn)局部壞死物質(zhì)水腫消退，促進(jìn)炎癥吸收，還可以使增生的結(jié)締組織軟化，減輕肌腱在腱鞘內(nèi)活動的阻力。因便捷有效，患者的接受程度較高，但是對激素過敏者、妊娠期及哺乳期患者不適用。中醫(yī)療法常見的中醫(yī)療法有中藥內(nèi)服、外用中藥熏蒸、中藥外敷、手法治療、針刺治療等，治療方法各有特色，也各有利弊，需要靈活選擇。??針刀療法???針刀刀口線和橈動脈平行，在鞘內(nèi)縱行疏剝，病情嚴(yán)重者，亦可刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針，針孔按壓至不出血為止。注意勿傷橈動脈和神經(jīng)支。物理治療體外沖擊波療法是近年來新興的一種非侵入性的物理治療方法，可以改善血液循環(huán)、松解粘連及消炎鎮(zhèn)痛，并且禁忌癥較少，可用于大多數(shù)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療。運動療法急性期過后及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以防止粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)。常見的康復(fù)訓(xùn)練方法有：動作要領(lǐng)：向手的拇指側(cè)和小指側(cè)活動腕關(guān)節(jié)（橈偏和尺偏），在最橈偏和尺偏的位置上各保持5s，注意動作輕柔，不可操之過急。動作要領(lǐng)：向前彎曲腕關(guān)節(jié)，在最屈曲的位置上保持5s，向手背側(cè)彎曲腕關(guān)節(jié)，在最背伸的位置上堅持5s，注意動作輕柔，不可操之過急。動作要領(lǐng)：腕伸動作——伸出左手，掌心向外，手指向下。右手握著左手四指，然后向后施力。保持呼吸，維持動作30秒。換右手做。重復(fù)2~3次。換方向。腕屈動作——伸出左手，掌心向內(nèi)，手指向下。右手按在左手掌背，然后向內(nèi)施力。保持呼吸，維持動作30?秒。換右手做。重復(fù)2~3次。換方向。動作要領(lǐng)：五指合攏，用一根皮筋或橡膠圈套在手指遠(yuǎn)端，五指張開至最大角度，對抗皮筋阻力，并保持1~2秒，然后合攏。重復(fù)10~15次，每次2~3組。動作要領(lǐng)：手握網(wǎng)球，用力抓取放松，反復(fù)10~15次，每次2~3組。動作要領(lǐng)：前臂放松動作要領(lǐng)：手臂彎曲用力，找到伸肌群，然后手臂放松，另一只手捏住伸肌群做上下運動，反復(fù)做3-5分鐘。動作要領(lǐng)：前臂置于水瓶上。前臂施加壓力讓水瓶由手腕緩慢地向前滾壓至肘部，滾壓的同時可以讓前臂小幅度轉(zhuǎn)動。動作要緩慢。反復(fù)10~15次，每次3組。最后還要糾正不良的用手習(xí)慣和姿勢，盡可能避免反復(fù)的拇指、腕部的彎曲及尺偏動作，以及重體力手部勞作。如減少用手抱孩子、用手?jǐn)Q衣物，玩手機等活動。如果因為工作無法逃避，則要注意每隔一段時間讓拇指和腕部放松。轉(zhuǎn)載于微信公眾號“針刀醫(yī)師”