肛腸科

肛瘺臨床診治指南（2006版）中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)，在參考《肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年，試行草案）》等基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和專家意見(jiàn)，制訂《肛瘺臨床診治指南》，供中國(guó)臨床醫(yī)師參照試行。 肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門(mén)直腸周圍膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。中醫(yī)稱為“肛漏”。【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 2．局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周圍可觸及條索狀硬結(jié)及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)；可大體評(píng)估肛門(mén)括約功能。 3. 輔助檢查： （1）探針檢查：初步探查瘺道的情況。 （2）肛門(mén)直腸鏡檢查：與雙氧水或亞甲藍(lán)（濃度）配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 （3）瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 （4）直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口、以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 （5）CT或磁共振成像：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 4.肛瘺的分類： （1）國(guó)內(nèi)分類： A．低位肛瘺 低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道通過(guò)外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。 低位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上內(nèi)口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部和淺部。 B．高位肛瘺 高位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道，走行在外括約肌深層以上。 高位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上外口，通過(guò)瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過(guò)外括約肌深層以上。 （2）Parks分類： 肛瘺的分類取決于瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系，分為：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型。當(dāng)瘺管穿越外括約肌的30-50%以上（高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方），女性前側(cè)瘺管，多個(gè)瘺管，復(fù)發(fā)性瘺管，或伴有肛門(mén)失禁，治療后可能引起肛門(mén)失禁的肛瘺均認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺。 二、鑒別診斷 肛瘺需與結(jié)核性肛瘺、炎癥性腸病肛瘺、化膿性汗腺炎、肛周皮下囊腫感染、會(huì)陰部尿道瘺、骶尾部囊腫或畸胎瘤合并感染膿腫、藏毛竇感染、直腸子宮內(nèi)膜異位癥、巴氏腺囊腫感染等鑒別。另外，不常見(jiàn)的結(jié)核或放線菌等感染亦可表現(xiàn)為特異性肛瘺，臨床詳細(xì)的病史和相關(guān)檢查有助于正確診斷。 【辨證】 1．濕毒內(nèi)蘊(yùn) 肛周流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門(mén)脹痛，局部紅腫灼熱，渴不欲飲，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 2．正虛邪戀 肛周間斷流膿水，膿水稀薄，外口皮色暗淡，瘺口時(shí)潰時(shí)愈，肛門(mén)隱隱疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脈濡。 3．火毒蘊(yùn)結(jié) 肛門(mén)周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴惡寒、發(fā)熱，便秘、小便短赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 【治療】 一、治療原則 手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，基本原則是：去除病灶、通暢引流，盡可能減少肛管括約肌損傷，保護(hù)肛門(mén)功能。由于肛瘺的復(fù)雜性和一些特殊的病理背景，肛瘺術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。鑒于高位復(fù)雜性肛瘺的特殊病理和生理環(huán)境及肛門(mén)功能的重要性, “帶瘺生存”,亦可作為一個(gè)原則加以選擇,不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。中藥治療僅限于患者恢復(fù)期的調(diào)整和暫不適合手術(shù)者。 二、非手術(shù)治療 （一）中醫(yī)治療 1．分型證治 （1）濕毒內(nèi)蘊(yùn) 治則：清熱解毒，除濕消腫。 例方：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。 常用藥：萆薢、苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30 g（包）、通草6g、金銀花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。 （2）正虛邪戀 治則：補(bǔ)益氣血，托里生肌。 例方：十全大補(bǔ)湯。 常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、黃芪、肉桂各10g。 （3）火毒蘊(yùn)結(jié) 治則：瀉火解毒，祛瘀散結(jié)。 例方：五味消毒飲合仙方活命飲加減。 常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、沒(méi)藥各10g、皂刺10g、歸尾10g。 2.中藥外洗 清熱解毒、消腫止痛。如：苦參湯、祛毒湯等。 （二）粘堵法 對(duì)單純非炎癥期肛瘺可行纖維蛋白膠粘堵法治療，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)括約肌損傷，不影響肛門(mén)功能，且操作簡(jiǎn)便，但復(fù)發(fā)率較高。 三、手術(shù)治療 （一）手術(shù)方式 1．肛瘺切開(kāi)（除）術(shù)：適用于單純性肛瘺。肛瘺切開(kāi)術(shù)較好，肛瘺切除術(shù)創(chuàng)面大，愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可發(fā)生肛門(mén)失禁。 2. 掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門(mén)外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。長(zhǎng)期引流掛線：適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛瘺患者，以預(yù)防復(fù)發(fā)性膿腫的形成和保持肛門(mén)功能。短期引流掛線：盡管目前臨床報(bào)導(dǎo)短期掛線引流治療肛瘺有效，完全保留了括約肌，不會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)失禁，但因其復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用需慎重。 3．黏膜瓣推移術(shù)：適用于高位肛瘺內(nèi)口明確且不伴嚴(yán)重感染的患者和女性前側(cè)肛瘺。 臨床也可采用切開(kāi)、曠置、掛線、縫合等方法有機(jī)結(jié)合，減小創(chuàng)傷。 (二)術(shù)后并發(fā)癥 尤其是高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后可能發(fā)生肛門(mén)移位、黏膜外翻、肛管缺損、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減小創(chuàng)面，必要時(shí)可行肛門(mén)括約肌修補(bǔ)或皮瓣整形術(shù)。 （三）特殊患者的處理 1. 克羅恩病肛瘺 在全身治療的同時(shí)盡量以保守治療為主。無(wú)癥狀的克羅恩病肛瘺:無(wú)需手術(shù)治療；低位克羅恩病肛瘺:采用瘺管切開(kāi)術(shù)；復(fù)雜性克羅恩病肛瘺：可長(zhǎng)期掛線引泫作姑息性治療。如真腸粘膜肉眼大體正?？刹捎猛埔起つぐ觊]合內(nèi)口。 ２.結(jié)核性肛瘺 需結(jié)合全身抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等）配合中藥局部使用（包括中藥膏劑及坐浴），其成分主要有：黃柏、紫草、馬齒莧、苦參、白芷、當(dāng)歸、枯礬、：以表淺瘺為主，有自愈可能，非手術(shù)無(wú)效可選擇切開(kāi)術(shù)

痔是常見(jiàn)、多發(fā)的疾病。痔的治療方法較多，各有其適應(yīng)證、禁忌證，若治療不當(dāng)會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。2006年7月，在原《痔臨床診治指南（草案）》的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)，再次就痔的病理生理以及對(duì)痔的診療方案進(jìn)行了反復(fù)討論，進(jìn)一步修訂了《痔臨床診治指南（草案）》。一、痔的分類 痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。二、痔的診斷（一）臨床表現(xiàn) 1．內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。 2．外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)部軟組織團(tuán)塊，有肛門(mén)不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。 3．混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（二）檢查方法 1．肛門(mén)視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門(mén)周圍有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。 2．肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度。 內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門(mén)直腸腫瘤和其他疾病。 3．肛門(mén)直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。 4．大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。 5．全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。三、痔的鑒別診斷 即使有痔存在，也應(yīng)該注意與結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門(mén)直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進(jìn)行鑒別。四、痔的中醫(yī)辨證 1．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結(jié)，肛門(mén)瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。治以涼血止血。 2．濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多。肛門(mén)腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。治以清熱燥濕。 3．氣滯血瘀證：腫物脫出肛外、水腫，內(nèi)有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結(jié)，小便不利。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。治以活血消腫。 4．脾虛氣陷證：腫物脫出肛外，不易復(fù)位，肛門(mén)墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣升提。 五、痔的治療 治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況、本人經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件采用合理的非手術(shù)或手術(shù)治療。 （一）一般治療 改善飲食、保持大便通暢、注意肛門(mén)周圍清潔和坐浴等對(duì)各類痔的治療都是有效的。 （二）藥物治療 藥物治療是痔治療的重要方法，I、Ⅱ度內(nèi)痔患者應(yīng)首選藥物治療。 1．局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸黏膜修復(fù)保護(hù)和潤(rùn)滑成分的栓劑、乳膏對(duì)痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應(yīng)長(zhǎng)期和預(yù)防性使用。 2．全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強(qiáng)劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。 （1）靜脈增強(qiáng)劑：常用的有微粒化純化的黃酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強(qiáng)劑合用無(wú)明顯優(yōu)越性； （2）抗炎鎮(zhèn)痛藥：能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導(dǎo)致的疼痛； （3）中醫(yī)藥辯證治療。 （三）硬化劑注射療法 黏膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I、Ⅱ度內(nèi)痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門(mén)部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門(mén)狹窄、痔血栓形成、黏膜下膿腫與硬結(jié)。外痔及妊娠期痔應(yīng)禁用。 （四）器械治療 1．膠圈套扎療法：適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門(mén)皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。 2．中藥線結(jié)扎：用絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，使痔核壞死脫落，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)而愈。 3．物理治療：包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應(yīng)證為I、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。主要并發(fā)癥為出血、水腫、創(chuàng)面愈合延遲及感染等。 （五）手術(shù)治療 適應(yīng)證：內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度內(nèi)痔伴出血嚴(yán)重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術(shù)治療無(wú)效且無(wú)手術(shù)禁忌證者。痔的手術(shù)分為以下幾種。 1．痔切除術(shù)：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術(shù)方式： （1）外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開(kāi)放式（Milligan—Morgan）手術(shù)； （2）創(chuàng)面半開(kāi)放式（Parks）手術(shù)； （3）創(chuàng)面閉合式（Ferguson）手術(shù)； （4）外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)； （5）環(huán)形痔切除術(shù)，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(shù)（Toupet手術(shù)）、閉合式環(huán)形痔切除術(shù)（whitehead手術(shù)），但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術(shù)中應(yīng)注意合理保留皮膚橋、黏膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。 2．痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH）：用吻合器經(jīng)肛門(mén)環(huán)形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。術(shù)后應(yīng)注意防治出血、墜脹、肛門(mén)狹窄、感染等并發(fā)癥。 3．多譜勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方2—3 cm探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎， 阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的。適用于的Ⅱ一Ⅳ度內(nèi)痔。 4．其他：對(duì)I、Ⅱ度出血性內(nèi)痔伴內(nèi)括約肌處于高張力狀態(tài)的患者，可采用針對(duì)肛門(mén)內(nèi)括約肌的手術(shù)方式，包括手法或借助球囊裝置進(jìn)行擴(kuò)肛和肛門(mén)內(nèi)括約肌后位或側(cè)位切開(kāi)術(shù)。并發(fā)癥主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脫垂、肛門(mén)失禁等。 痔的圍手術(shù)期處理：術(shù)前應(yīng)常規(guī)作必要的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進(jìn)行。術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥的防治： 1．出血：各種痔手術(shù)都有發(fā)生出血的可能，部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性出血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時(shí)需手術(shù)止血。 2．尿潴留：術(shù)前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留可采用針刺關(guān)元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內(nèi)服的方法治療，必要時(shí)導(dǎo)尿。 3．疼痛：采用局部黏膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、復(fù)方薄荷腦、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等黏膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。 4．肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時(shí)手術(shù)處理。 5．肛門(mén)直腸狹窄：由于痔術(shù)后有肛門(mén)狹窄的可能，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保留肛管皮膚。治療措施包括擴(kuò)肛和肛管成形術(shù)。 6．肛門(mén)失禁：過(guò)度擴(kuò)肛、肛管括約肌損傷、內(nèi)括約肌切開(kāi)等治療后易發(fā)生肛門(mén)失禁?；颊咴懈毓芄δ懿涣?、腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等疾病可增加肛門(mén)失禁發(fā)生的危險(xiǎn)。 7．其他并發(fā)癥：包括手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、直腸黏膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。（六）特殊患者的處理 1．急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據(jù)患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù)治療。早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；對(duì)嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、或痔表面糜爛壞死者，可局部應(yīng)用解除括約肌痙攣的藥物；對(duì)嵌頓痔手法復(fù)位失敗、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)而出現(xiàn)絞窄壞死者，應(yīng)采取手術(shù)治療以解除嵌頓、去除壞死組織、預(yù)防感染。 2．血栓性外痔：是痔的急癥。對(duì)發(fā)病早期、疼痛劇烈、腫塊無(wú)縮小趨勢(shì)者，可急診手術(shù)。發(fā)病超過(guò)72小時(shí)宜采用保守治療。 3．妊娠、產(chǎn)后早期的痔：首選保守治療。對(duì)痔的嚴(yán)重并發(fā)癥和藥物治療無(wú)效的患者，應(yīng)選擇簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式。禁用硬化劑注射。 4．痔并發(fā)貧血：應(yīng)注意排除導(dǎo)致貧血的其他疾病，應(yīng)積極采取硬化劑注射、手術(shù)等治療。 5．痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在（艾滋病、骨髓抑制等）是硬化劑注射和膠圈套扎的禁忌證。在手術(shù)治療時(shí)，須預(yù)防性使用抗生素。 6．高齡、高血壓病、糖尿病患者的痔：以非手術(shù)治療為主，病情嚴(yán)重者，應(yīng)對(duì)相關(guān)疾病治療，待其穩(wěn)定后酌情選用簡(jiǎn)單的手術(shù)方法治療。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專業(yè)委員會(huì)，在參考《肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年，試行草案）》等基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和專家意見(jiàn)，制定《肛裂臨床診治指南》，供中國(guó)臨床醫(yī)師參照?qǐng)?zhí)行。肛裂是齒狀線下肛管皮膚縱形全層裂開(kāi)后形成的缺血性潰瘍，好發(fā)于青壯年。目前發(fā)病機(jī)理不明確，主要與內(nèi)括約肌痙攣、損傷后感染等有關(guān)。【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、癥狀：肛門(mén)排便時(shí)和排便后周期性劇烈銳痛，少量便血色鮮紅，可伴有大便秘結(jié)，肛門(mén)分泌物、瘙癢等。2、體征：好發(fā)于肛管后正中或前位潰瘍，慢性肛裂可伴有哨兵痔、肛乳頭肥大、肛竇炎、潛行竇。3、分類：（1）Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，創(chuàng)緣整齊，基底新鮮、色紅，觸痛明顯。（2）Ⅱ期肛裂：有肛裂反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底部常呈灰白色，有分泌物。（3）Ⅲ期肛裂：肛管緊縮，潰瘍基底部呈纖維化，伴有肛乳頭肥大，潰瘍臨近有哨兵痔，或有潛行瘺形成。二、鑒別診斷需與肛門(mén)皮膚皸裂、炎癥性腸病肛管潰瘍、肛管部鱗狀細(xì)胞癌、梅毒性潰瘍、結(jié)核性潰瘍等鑒別?！颈孀C】1、熱結(jié)腸燥證便時(shí)肛門(mén)灼熱疼痛，甚則面赤出汗，大便帶血，血色鮮紅，滴出，或手紙帶血；舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈實(shí)而滑數(shù)。2、濕熱下注證大便干結(jié)不甚，便時(shí)腹痛不適，排便不爽，肛門(mén)墜脹，時(shí)有粘液鮮血，有時(shí)伴有肛門(mén)部濕疹，肛裂口內(nèi)常有少許膿汁，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。3、陰（血）虛腸燥證大便干燥，欲解難下，便時(shí)肛門(mén)疼痛，痛如針刺，出血，口干心煩，欲飲不多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)?！局委煛恳弧⒅委熢瓌t解除括約肌痙攣、止痛、軟化糞便，終止惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合；同步解除伴隨的各種癥狀；對(duì)經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無(wú)效的肛裂可以采用手術(shù)療法。二、非手術(shù)治療（一）中醫(yī)治療1、分型證治（1）熱結(jié)腸燥證治則：清熱潤(rùn)腸例方：新加黃龍湯加減、常用藥：生大黃9g（后下）、芒硝3g、玄參15g、生地15g、麥冬15g、炒地榆12g、炒槐花12g、枳殼12g、生甘草8g。（2）濕熱下注證治則：清熱利濕例方：四妙丸加減常用藥：黃柏12g、蒼術(shù)12g、牛膝12g、薏苡仁12g。（3）陰（血）虛腸燥證治則：養(yǎng)陰清熱潤(rùn)腸例方：知柏地黃丸合增液湯常用藥：知母6g、黃柏6g、玄參6g、麥冬6g、黃連3g、白芍6g、麻仁6g、木香6g、制乳沒(méi)各6g、生甘草6g。（二）外治法1、中藥坐浴可用止痛如神湯，清熱燥濕，活血止痛。當(dāng)歸10g、黃柏10g、桃仁10g、檳榔10g、皂角10g、蒼術(shù)10g、防風(fēng)10g、澤瀉10g、秦艽6g、生大黃6g（后下）。2、外用藥物如0.2%硝酸甘油膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏等，少數(shù)患者使用硝酸甘油膏后可頭痛，停藥后消失。3、擴(kuò)肛法可用手指或器械擴(kuò)張肛管，以單手3指為度。部分患者可出現(xiàn)皮膚撕裂傷、局部血腫和輕度肛門(mén)失禁。對(duì)肛門(mén)括約肌功能明顯減弱的患者需慎用該方法。4、其他國(guó)外目前有使用肉毒桿菌毒素A注射，國(guó)內(nèi)尚未普及。三、手術(shù)治療（一）、手術(shù)方式1、內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)主要適用于Ⅲ期肛裂。包括：（1）側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)是目前臨床上最常選擇的術(shù)式，它可有效地降低手術(shù)的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，但仍可發(fā)生出血、疼痛、感染、肛門(mén)狹窄、瘺管形成和肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。包括開(kāi)放式和閉合式兩種。（2）后方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)直接經(jīng)肛裂處切斷內(nèi)括約肌下緣，有時(shí)也可切開(kāi)內(nèi)括約肌下部，如有炎癥肛瘺、肥大肛乳頭或外痔可以同時(shí)切除。切口開(kāi)放，愈合緩慢，偶有“鎖洞”畸形。2、移動(dòng)皮瓣成形術(shù) 適合治療肛管皮膚有較大缺損及肛裂并肛管有明顯狹窄者且內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)后易發(fā)生肛門(mén)失禁的患者，如老年人、多產(chǎn)婦等，也可用于肛管壓力不高的患者。3、肛裂掛線術(shù)適用于肛裂伴有潛行瘺管。為避免術(shù)后疼痛，可局部注射、納入止痛劑。適合門(mén)診治療。（二）術(shù)后并發(fā)癥1、肛門(mén)失禁對(duì)有產(chǎn)科損傷史患者手術(shù)治療需謹(jǐn)慎。由于術(shù)后“鎖洞”畸形造成的肛門(mén)失禁需行肛門(mén)成形術(shù)。2、創(chuàng)面延期愈合或復(fù)發(fā)如果采用坐浴、軟化大便等保守治療仍不能愈合，可再次行側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)。