海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

膽囊結(jié)石那點(diǎn)事兒隨著人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石已成為一種常見病、多發(fā)病。在肝膽外科門診就診的患者大致分兩類：一是無癥狀的膽囊結(jié)石患者，這些患者通常是在做常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)的。其次是反復(fù)出現(xiàn)右上腹部疼痛或伴有其他相關(guān)癥狀的患者。這些患者的就診過程中，常常會咨詢一些相同熱點(diǎn)問題，我把這些問題歸納如下，并一一解答。NO.01無癥狀的膽囊結(jié)石需要手術(shù)么？有這種疑問的患者，多為體檢時無意發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的患者，平時無任何癥狀或者癥狀輕微。至于需不需要做手術(shù)，就要結(jié)合實(shí)際、因人而異。那么就先說說需要手術(shù)的情況：首先，研究證實(shí)，膽囊癌的發(fā)生與膽囊有著非常密切的關(guān)系。膽囊結(jié)石越大，膽囊結(jié)石存在時間越久，膽囊癌發(fā)生的概率就越高，所以對于膽囊結(jié)石大于3cm、病程超過10年的患者，建議手術(shù)治療；其次對于膽囊萎縮、充滿型膽囊結(jié)石、膽囊壁鈣化或瓷化膽囊、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者亦需要手術(shù)治療；另外對于糖尿病合并膽囊結(jié)石的患者，建議早期行膽囊切除手術(shù)。對于除上述情況以外的無癥狀膽囊結(jié)石患者，可通過飲食調(diào)節(jié)，定期復(fù)查。NO.02膽囊泥沙樣結(jié)石，結(jié)石較小需不需要手術(shù)治療？很多泥沙樣膽囊結(jié)石膽囊炎的患者都會有這樣的疑慮，覺得自己的結(jié)石比別人的小，做手術(shù)有些吃虧?？傆薪Y(jié)石小危害就小的錯覺。這個時候，我總會幫他們回憶在動物世界里面，草原上的豹子追趕長頸鹿的畫面，其實(shí)膽囊結(jié)石對人的危害，和結(jié)石的大小真的是不成比例關(guān)系的。恰恰相反，越是泥沙樣的結(jié)石，由于體積小，越是容易發(fā)生移動，由膽囊沿著膽囊管掉入膽總管就可能出現(xiàn)膽道梗阻、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至感染性休克。往往小病拖成大病，小手術(shù)變成大手術(shù)。因此對于有癥狀的泥沙樣膽囊結(jié)石患者，建議手術(shù)治療。NO.03膽囊切除術(shù)后，就再不能吃魚吃肉了么？很多患者在行膽囊切除手術(shù)之前都會非常糾結(jié)，覺得一旦切除了膽囊，就沒有了膽汁，會嚴(yán)重影響到自己的消化功能。其實(shí)事實(shí)并非如此，膽囊只是一個儲存膽汁和濃縮膽汁的器官，它并不分泌膽汁。肝臟分泌了膽汁先存儲在膽囊，進(jìn)食后，再從膽囊通過膽囊管、膽總管，排到十二指腸參與消化。膽囊切除術(shù)后，失去了膽囊的儲存膽汁的功能，2-3周內(nèi)建議進(jìn)食低脂飲食，以避免消化不良、腹瀉的發(fā)生。大部分患者在膽囊切除術(shù)后3個月左右，胃腸道等消化器官對膽囊功能的缺失逐漸適應(yīng)，進(jìn)食后膽管排出膽汁的濃度及膽汁酸鹽的量均有所增加，此時便可逐漸恢復(fù)有魚有肉的正常飲食。NO.04對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者平時飲食需要注意些什么呢？首先可適量食用禽蛋類，大部分患者認(rèn)為膽囊結(jié)石患者不能吃雞蛋，覺得雞蛋中含膽固醇較高，可能會刺激膽囊引起腹痛發(fā)作。其實(shí)一個雞蛋含膽固醇大約292.5mg，主要集中在蛋黃內(nèi)，而蛋白中含有的蛋白質(zhì)很豐富，只要不采取過于油膩的烹飪方式，如煎、炸等方式的話，采取水煮或蒸的方式還是可以少量食用的。其次，忌吃含膽固醇高的食物，忌吃高脂肪食物，忌辛辣刺激的調(diào)味品，忌煙、酒、油菜和咖啡。這些都會引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。最后，膽囊結(jié)石患者不要暴飲暴食，大量食物進(jìn)入胃，會在短時間內(nèi)需求大量消化液，明顯加重膽囊和胰腺的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)膽囊劇烈收縮，胰液強(qiáng)烈分泌，造成膽囊炎、胰腺炎。

患者在做血管造影前需要進(jìn)行腎功能評估，以確定是否適合接受該檢查。如果患者的腎功能已經(jīng)受損，那么是否就不適合接受血管造影了？因?yàn)檠茉煊靶枰褂么罅康脑煊皠?，而這些造影劑是通過腎臟代謝的，如果患者腎功能不全，可能會引起腎臟急性衰竭或其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥。不得不做時，醫(yī)生也會讓你簽字畫押，后果自負(fù)。真的就無解了嗎？還有兩個解決辦法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人說磁共振的血管成像也要用造影劑，其實(shí)不然，磁共振血管成像不一定用造影劑，利用特殊的成像序列，特別在顱腦、腎臟、盆腔的動脈、靜脈顯示方面均可不用造影劑。二氧化碳與常用CT或MR造影劑不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周圍組織，所以可以形成對比而顯影。二氧化碳造影的優(yōu)點(diǎn)是無腎毒性，無過敏原性，且價格便宜。盡管上述兩種血管成像方法的成像效果不如傳統(tǒng)造影劑，但是對于常見血管的診斷，完成相應(yīng)治療已經(jīng)足夠了。

潘醫(yī)生今天拿到陳德松教授的第二版《局部封閉》，內(nèi)心是相當(dāng)激動的。記得當(dāng)年的第一針封閉就是從這本書的第一版學(xué)到的。后來從藥物配比到進(jìn)針要領(lǐng)；從手指、前臂、打到頸部、腰部、瘢痕治療，按圖索驥不斷深入。再后來又結(jié)合超聲技術(shù)，延伸了針尖所能達(dá)到的范圍。而效果往往立竿見影，出乎意料！可以說局部封閉是潘醫(yī)生酷愛的一項(xiàng)技術(shù)，手里的一個法寶。有很多朋友聽到封閉就畏懼，會和醫(yī)生說“人家告訴我，封閉不能打”。我問他為什么不能打？那個“人家”又是誰？然后他就沉默了。這是大眾心心理學(xué)中普遍的一種現(xiàn)象，會相信子虛烏有的東西、相信偏方治大病、越是離奇的越信以為真，更會相信陰謀論（其實(shí)我也相信，呵呵）。所謂封閉（localblock）就是用注射器將局部麻藥和糖皮質(zhì)激素的混合液送到疼痛部位，有將疼痛與中樞隔離的意思，就得了封閉這個名字。是20世紀(jì)50年代維什涅夫斯基創(chuàng)立的“局部注射”療法的延伸。與中醫(yī)的針灸區(qū)別在于：①針灸瞄準(zhǔn)穴位，封閉找痛點(diǎn)或肌肉②針灸是干針，封閉會把藥物從針尖推送到組織里。封閉為什么能立竿見影，它有幾方面的作用：①局麻藥的作用，局麻藥會將疼痛阻斷②糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎作用，它會使水腫的神經(jīng)根、組織迅速消退，這樣就去除了壓迫神經(jīng)的因素以及炎性因子的釋放③液壓擴(kuò)張作用。比如狹窄性腱鞘炎封閉時高壓液體打入腱鞘，這種機(jī)械擴(kuò)張作用會使狹窄的腱鞘擴(kuò)大。局麻藥：利多卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。因后兩者藥效較長，風(fēng)險較低（尤其是頸部封閉，引起呼吸抑制的風(fēng)險較低），現(xiàn)應(yīng)用較廣泛。糖皮質(zhì)激素：地塞米松、曲安奈德、復(fù)方倍他米松（也叫得寶松，以其優(yōu)良的效果為現(xiàn)在封閉的主力藥物）。因激素的副作用比如骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等使大家非常抵觸。但局部封閉用量很少，并不是全身應(yīng)用，這種副作用可以忽略不計(jì)。肉毒素：這種藥物現(xiàn)應(yīng)用最火的領(lǐng)域是美容，原理是把它注射到相應(yīng)的肌肉里面，肌肉就萎縮了，于是就變美了（我也不知道為啥這就變美了）。同理，把肉毒素注射到痙攣的肌肉里面，疼痛也就緩解了，所以對于肌肉痙攣性問題或者需要松弛肌肉以緩解神經(jīng)壓迫的時候，肉毒素就派上用場了。其他輔助藥物：比如糜蛋白酶、彌可保等。任何治療方法都不是萬能的，封閉也一樣。封閉對于有些問題能徹底解決，有些也只能緩解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相當(dāng)不錯，尤其是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎神經(jīng)卡壓性疾?。和蠊芫C合征、肘管綜合征等等，這類疾病早期神經(jīng)水腫，糖皮質(zhì)激素會使神經(jīng)水腫迅速消退肌肉止點(diǎn)痛：比如網(wǎng)球肘、高爾夫球肘，這類問題本質(zhì)上是無菌性炎癥腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎橫突綜合征、棘上韌帶炎等等瘢痕增生：藥物高張力注射到瘢痕疙瘩內(nèi)部，瘢痕就會慢慢變小變平本文旨在消除朋友們對封閉的疑慮和恐懼，這種治療應(yīng)用得當(dāng)是非常好的治療手段。當(dāng)然還是那句話，任何治療都有它固有的局限性。要尊重科學(xué)、理性認(rèn)識、合理應(yīng)用。