大慶龍南醫(yī)院

（中華婦產(chǎn)科雜志2018年1月發(fā)布最新指南） 多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量、生育及遠(yuǎn)期健康，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，診斷和治療仍存在爭議，治療方法的選擇也不盡相同。為規(guī)范化臨床診治和管理PCOS 患者，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)專家在參考國外相關(guān)指南及共識后，結(jié)合我國的患者情況、臨床研究及診療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過討論，制定本指南，旨在對中國PCOS的診斷依據(jù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則方面給出指導(dǎo)意見。本指南適用于青春期、育齡期和圍絕經(jīng)期PCOS患者的診療及管理。 診斷依據(jù) 一、病史詢問 現(xiàn)病史：患者年齡、就診的主要原因、月經(jīng)情況[如有月經(jīng)異常應(yīng)仔細(xì)詢問異常的類型（稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則出血），月經(jīng)情況有無變化，月經(jīng)異常的始發(fā)年齡等]、婚姻狀況、有無不孕病史和目前是否有生育要求。一般情況：體質(zhì)量的改變（超重或肥胖患者應(yīng)詳細(xì)詢問體質(zhì)量改變情況）、飲食和生活習(xí)慣。既往史：既往就診的情況、相關(guān)檢查的結(jié)果、治療措施及治療效果。家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多的病史，以及女性親屬的月經(jīng)異常情況、生育狀況、婦科腫瘤病史。 二、體格檢查 全身體格檢查：身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛多少與分布、有無黑棘皮征、痤瘡。婦科檢查：陰毛分布及陰蒂大小。 高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為多毛，特別是男性型黑粗毛，但需考慮種族差異，漢族人群常見于上唇、下腹部、大腿內(nèi)側(cè)等，乳暈、臍部周圍可見粗毛也可診斷為多毛。相對于青春期痤瘡，PCOS患者痤瘡為炎癥性皮損，主要累及面頰下部、頸部、前胸和上背部。 三、盆腔超聲檢查 多囊卵巢(polycysticovarianmorphology,PCOM) 是超聲檢查對卵巢形態(tài)的1種描述。PCOM超聲相的定義為：1側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個，和(或)卵巢體積≥10ml（卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計算）。 超聲檢查前應(yīng)停用性激素類藥物至少1個月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查。無性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲檢查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育齡期婦女中20%～30%可有PCOM，也可見于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況時。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.高雄激素血癥：血清總睪酮水平正?；蜉p度 升高，通常不超過正常范圍上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮水平正?；蜉p度升高。 2.抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平較正常明顯增高。 3.其他生殖內(nèi)分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平輕度增高。 4.代謝指標(biāo)的評估：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），測定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指標(biāo)測定；肝功能檢查。 5.其他內(nèi)分泌激素：酌情選擇甲狀腺功能、胰島素釋放試驗(yàn)、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）、17-羥孕酮測定。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、育齡期及圍絕經(jīng)期PCOS的診斷 根據(jù)2011年中國PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用以下診斷名稱： 1.疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮 出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：（1）高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（2）超聲下表現(xiàn)為PCOM。 2.確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。 二、青春期PCOS的診斷 對于青春期PCOS的診斷必須同時符合以下3個指標(biāo)，包括：（1）初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)；（2）高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（3）超聲下卵巢PCOM表現(xiàn)。同時應(yīng)排除其他疾病。 三、排除診斷 排除其他類似的疾病是確診PCOS的條件。 （一）高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷 1.庫欣綜合征：是由多種病因引起的以高皮質(zhì) 醇血癥為特征的臨床綜合征。約80%的患者會出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，并常出現(xiàn)多毛體征。根據(jù)測定血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24h尿游離皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可確診庫欣綜合征。 2.非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生（NCCAH）：占高雄激素血癥女性的1%～10%。臨床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和(或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及月經(jīng)紊亂。根據(jù)血基礎(chǔ)17α羥孕酮水平[≥6.06nmol/L (即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羥孕酮反應(yīng)[≥30.3nmol/L（即10ng/ml）]可診斷NCCAH。鑒于以上相關(guān)檢查須具備特殊的檢查條件，可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院內(nèi)分泌科會診以協(xié)助鑒別診斷。 3.卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：患者快速出現(xiàn)男性化體征，血清睪酮或DHEA水平顯著升高，如血清睪酮水平高于5.21～6.94nmol/L（即150~200ng/dl）或高于檢測實(shí)驗(yàn)室上限的2.0~2.5倍?？赏ㄟ^超聲、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。 4.其他：藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發(fā)性多毛有陽性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。 （二）排卵障礙的鑒別診斷 1.功能性下丘腦性閉經(jīng)：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相當(dāng)于或低于早卵泡期水平，無高雄激素血癥，在閉經(jīng)前常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。 2.甲狀腺疾?。焊鶕?jù)甲狀腺功能測定和抗甲狀腺抗體測定可診斷。建議疑似PCOS的患者常規(guī)檢測血清促甲狀腺素（TSH）水平及抗甲狀腺抗體。 3.高PRL血癥：血清PRL水平升高較明顯，而 LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn)，垂體MRI檢查可能顯示垂體占位性病變。 4.早發(fā)性卵巢功能不全（POI）：主要表現(xiàn)為40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。 治療原則 PCOS病因不明，無有效的治愈方案，以對癥治療為主，且需長期的健康管理。 一、治療目的 由于PCOS患者不同的年齡和治療需求、臨床 表現(xiàn)的高度異質(zhì)性，因此，臨床處理應(yīng)該根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個體化對癥治療措施，以達(dá)到緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護(hù)健康和提高生命質(zhì)量的目的。 二、治療方法 （一）生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干預(yù)應(yīng)在藥物治療之前和(或)伴隨藥物治療時進(jìn)行。生活方式干預(yù)包括飲食控制、運(yùn)動和行為干預(yù)。生活方式干預(yù)可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量。 1.飲食控制：飲食控制包括堅持低熱量飲食、 調(diào)整主要的營養(yǎng)成分、替代飲食等。監(jiān)測熱量的攝入和健康食物的選擇是飲食控制的主要組成部分。長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良的飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡。醫(yī)師、社會、家庭應(yīng)給予患者鼓勵和支持，使其能夠長期堅持而不使體質(zhì)量反彈。 2.運(yùn)動：運(yùn)動可有效減輕體質(zhì)量和預(yù)防體質(zhì)量增加。適量規(guī)律的耗能體格鍛煉（30min/d，每周至少5次）及減少久坐的行為，是減重最有效的方法。應(yīng)予個體化方案，根據(jù)個人意愿和考慮到個人體力的限度而制定。 3.行為干預(yù)：生活方式干預(yù)應(yīng)包含加強(qiáng)對低熱量飲食計劃和增加運(yùn)動的措施依從性的行為干預(yù)。行為干預(yù)包括對肥胖認(rèn)知和行為兩方面的調(diào)整，是在臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，使患者逐步改變易于引起疾病的生活習(xí)慣（不運(yùn)動、攝入酒精和吸煙等）和心理狀態(tài)（如壓力、沮喪和抑郁等）。行為干預(yù)能使傳統(tǒng)的飲食控制或運(yùn)動的措施更有效。 （二）調(diào)整月經(jīng)周期 適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律排卵的患者，如無生育或避孕要求，周期長度短于2個月，可觀察隨診，無需用藥。 1.周期性使用孕激素：可以作為青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計劃的PCOS患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，其優(yōu)點(diǎn)是：不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕，更適合于青春期患者；對代謝影響小。缺點(diǎn)是無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥時間一般為每周期10～14d。具體藥物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微?；S體酮（100~200mg/d）、醋酸甲羥孕酮（10mg/d）、黃體酮（肌內(nèi)注射20mg/d，每月3~5d）。推薦首選口服制劑。 2.短效復(fù)方口服避孕藥：短效復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）不僅可調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無生育要求的PCOS患者的首選；青春期患者酌情可用；圍絕經(jīng)期可用于無血栓高危因素的患者，但應(yīng)慎用，不作為首選。3~6個周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥（如無生育要求，育齡期推薦持續(xù)使用）。用藥時需注意COC的禁忌證。 3.雌孕激素周期序貫治療：極少數(shù)PCOS患者胰島素抵抗嚴(yán)重，雌激素水平較低、子宮內(nèi)膜薄，單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無撤藥出血反應(yīng)，需要采取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS患者?？煽诜贫?～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的“周期性使用孕激素”。對伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者可作為首選，既可控制月經(jīng)紊亂，又可緩解低雌激素癥狀，具體方案參照絕經(jīng)激素治療（MHT）的相關(guān)指南。 （三）高雄激素的治療 緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的。 1.短效COC：建議COC作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。對于有高雄激素臨床表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥TannerⅣ級），如有需求也可選用COC治療。治療痤瘡，一般用藥3～6個月可見效；如為治療性毛過多，服藥至少需要6個月才顯效，這是由于體毛的生長有固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。有中重度痤瘡或性毛過多，要求治療的患者也可到皮膚科就診，配合相關(guān)的藥物局部治療或物理治療。 2.螺內(nèi)酯(spironolactone)：適用于COC治療效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日劑量50～200mg，推薦劑量為100mg/d，至少使用6個月才見效。但在大劑量使用時，需注意高鉀血癥，建議定期復(fù)查血鉀。育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。 （四）代謝調(diào)整 適用于有代謝異常的PCOS患者。 1.調(diào)整生活方式、減少體脂的治療：調(diào)整生活方式、減少體脂的治療是肥胖PCOS患者的基礎(chǔ)治療方案?；A(chǔ)治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。 2.二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。 適應(yīng)證：（1）PCOS伴胰島素抵抗的患者； （2）PCOS不孕、枸櫞酸氯米酚（clomiphenecitrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。禁忌證：心肝腎功能不全、酗酒等。 3.吡格列酮：吡格列酮為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥選擇，常用于無生育要求的患者。 4.阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖藥。在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用，或與其他口服降糖藥或胰島素合用。配合餐飲，治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。 （五）促進(jìn)生育 1.孕前咨詢：PCOS不孕患者促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。 2.誘導(dǎo)排卵：適用于有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 （1）CC：為PCOS誘導(dǎo)排卵的傳統(tǒng)一線用藥。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開始，50mg/d，共5d；如無排卵則每周期增加50mg，直至150mg/d。如卵泡期長或黃體期短提示劑量可能過低，可適當(dāng)增加劑量；如卵巢刺激過大可減量至25mg/d。單獨(dú)CC用藥建議不超過6個周期。 （2）來曲唑（letrozole）：可作為PCOS誘導(dǎo)排卵的一線用藥；并可用于CC抵抗或失敗患者的治療。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2～5天開始，2.5mg/d，共5d；如無排卵則每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d。 （3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（rFSH）。可作為CC或來曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用于CC抵抗和(或)失敗的無排卵不孕患者。用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院。用法：（1）聯(lián)合來曲唑或CC使用，增加卵巢對促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低劑量逐漸遞增或常規(guī)劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。 3.腹腔鏡卵巢打孔術(shù)：腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常規(guī)推薦，主要適用于CC抵抗、來曲唑治療無效、頑固性LH 分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測者。建議選擇體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤34kg/m2、基礎(chǔ)LH>10U/L、游離睪酮水平高的患者作為LOD的治療對象。LOD可能出現(xiàn)的問題包括：治療無效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。 4.體外受精-胚胎移植：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三線治療方案。PCOS患者經(jīng)上述治療均無效時或者合并其他不孕因素（如高齡、輸卵管因素或男性因素等）時需采用IVF治療。 （1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高風(fēng)險人群，傳統(tǒng)的長方案不作為首選。 ①促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑> 12～14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L（靈活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）開始添加GnRH拮抗劑直至“觸發(fā)（trigger）”日。為避免PCOS患者發(fā)生早發(fā)型和晚發(fā)型OHSS，GnRH拮抗劑方案聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）觸發(fā)，同時進(jìn)行全胚冷凍或卵母細(xì)胞冷凍是有效的策略。 ②溫和刺激方案：CC+小劑量促性腺激素或來曲唑+小劑量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗劑抑制內(nèi)源性LH的上升，降低周期取消率。這類方案也是PCOS可用的1種促排卵方案，適用于OHSS 高危人群。 ③GnRH-a長方案：在前一周期的黃體中期開始采用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)同時在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的發(fā)育和hCG觸發(fā)會顯著增加PCOS患者OHSS的發(fā)生率，建議適當(dāng)降低促性腺激素用量，或小劑量hCG觸發(fā)（3000～5000U）以減少OHSS的發(fā)生。 （2）全胚冷凍策略：全胚冷凍可以有效避免新鮮胚胎移植妊娠后內(nèi)源性hCG加重或誘發(fā)的晚發(fā)型OHSS。因此，為了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的發(fā)生率，全胚冷凍后行凍胚移植是1種安全有效的策略。但值得注意的是，凍胚移植可能增加子癇前期的潛在風(fēng)險。 5.體外成熟培養(yǎng)：未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（invitromaturation，IVM）技術(shù)在PCOS患者輔助生殖治療中的應(yīng)用仍有爭議。IVM在PCOS患者輔助生殖治療中的主要適應(yīng)證為：（1）對促排卵藥物不敏感，如對CC抵抗、對低劑量促性腺激素長時間不反應(yīng)，而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長時間過長。（2）既往在常規(guī)低劑量的促性腺激素作用下，發(fā)生過中重度OHSS的患者。 6.胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應(yīng)用：推薦在PCOS患者輔助生殖治療過程中使用二甲雙胍。二甲雙胍目前在治療PCOS中的方案有：（1）單獨(dú)應(yīng)用：適用于非肥胖的PCOS患者（BMI

先天性心臟病（congenitial heartdisease,CHD）簡稱先心病，是由于心臟、血管在胚胎發(fā)育過程中形成障礙，或出生后本應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能自然閉合而導(dǎo)致的心臟形態(tài)、結(jié)果和功能異常。先心病目前國內(nèi)總體發(fā)病率為8.2‰，活產(chǎn)兒中占6.8‰，是我國圍產(chǎn)兒和嬰幼兒死亡的主要原因[1]。 我國現(xiàn)存先心病患兒約150萬，每年大約有20多萬各種各樣的先心病患兒出生。許多先心病已經(jīng)可以通過外科手術(shù)、介入等方法得到根治，效果良好，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、單純主動脈瓣下右室雙出口等。部分新生兒期危重的先天性心臟病，如果得到及時地診斷和處理，在條件較完善的心臟中心也可獲得較好的預(yù)后，比如全型大動脈轉(zhuǎn)位、完全型肺靜脈異位引流、室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖等。但仍有部分先天性心臟病患者，心臟發(fā)育嚴(yán)重障礙，如單心室、左心發(fā)育不良綜合征、三尖瓣閉鎖、肺動脈閉鎖等，常合并多種心臟畸形及肺動脈發(fā)育不良，治療需要多次手術(shù)且效果較差，多數(shù)只能進(jìn)行姑息性手術(shù)改善癥狀，且部分復(fù)雜性先心病常合并心外畸形及染色體異常[2]，有相當(dāng)一部分無法治療或者效果不佳，總體預(yù)后較差。因此，防止復(fù)雜先心病及預(yù)后不良先心病合并染色體異常胎兒的出生，對防治先心病及提高我國人口出生質(zhì)量，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)有著重大的意義。 目前先心病的確切病因尚不清楚，已知是遺傳及環(huán)境多種因素相互作用的結(jié)果。家族有先心病病史，孕前接觸放射性物質(zhì)、孕早期室內(nèi)裝修、服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，均可增加胎兒先心病發(fā)生的危險。因此，孕早期胎兒先心病的篩查，是防治復(fù)雜先心病患兒出生的關(guān)鍵。 人類心臟的發(fā)育在孕早期（懷孕前3月）就已完成。Yagel等對692例高危孕婦在妊娠13-16周、20-22周和出生后進(jìn)行了一系列胎兒及新生兒心臟檢查，發(fā)現(xiàn)13-16周可見診斷出64%的心臟畸形，在20-22周可以檢出80%的心臟畸形。2004年英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（Fetal Medicine Foundation，F(xiàn)MF）推薦胎兒心臟超聲心動圖檢查最佳的時間范圍為18-22周之間。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展和超聲儀器分辨率的不斷提高，胎兒先心病的超聲診斷時間進(jìn)一步提前，早孕晚期即可檢出60%以上的復(fù)雜心臟畸形[3]。但不可否認(rèn)的是，早孕期胎兒心臟的胚胎發(fā)育剛剛完成，胎兒心臟超聲在孕早期仍然難以直接清晰的觀察到胎兒心臟的細(xì)微結(jié)構(gòu)。然而，隨著早孕期胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchual translucency, NT）增厚與胎兒先心病發(fā)生有密切相關(guān)性的發(fā)現(xiàn)[4]，利用早孕期胎兒NT增厚篩查早孕期胎兒先心病也越來越受到重視。 胎兒頸項(xiàng)透明層厚度是指胎兒正中矢狀切面頸椎水平皮膚與皮下軟組織間的最大厚度。 FMF于2004年推薦的標(biāo)準(zhǔn)，對孕齡為11-13+6孕周的孕婦（頂臀長 45-84mm）進(jìn)行經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查以測量胎兒NT厚度。NT值增厚的判斷標(biāo)準(zhǔn)為NT厚度大于3.0mm。 由于妊娠早期胎兒很多結(jié)構(gòu)尚無法判斷。 因此, 目前,胎兒NT增厚已被國內(nèi)外研究證實(shí)為最有效且敏感的孕早期篩查胎兒異常的一項(xiàng)超聲指標(biāo)[5]。相關(guān)研究顯示，NT 增厚可能與胎兒染色體異常、心血管系異常、骨骼系統(tǒng)發(fā)育不良、代謝及血液系統(tǒng)異常等有關(guān)[6]。 NT增厚越明顯，胎兒異常機(jī)會就越高，異常程度也越嚴(yán)重。應(yīng)用NT及其相關(guān)的一系列參數(shù)來評估胎兒染色體異常這一早孕篩查的方式，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。在其后不斷的臨床實(shí)踐中有越來越多的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，染色體正常胎兒中發(fā)生先心病的概率與NT的增厚密切相關(guān)。而且NT越厚，胎兒發(fā)生先天性心臟病的概率越大。NT值正常，亦不能說明胎兒心臟完全沒有問題，部分單純先心病或者簡單先心病患者，孕早期NT值也可表現(xiàn)正常。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的發(fā)病率為5％，NT≥3.5 mm的發(fā)病率為1％。對于NT≥3.5 mm的這部分人群來說，妊娠結(jié)局半數(shù)以上為自然或人為流產(chǎn)。對于NT值介于3 mm及3.5 mm之間的的胎兒，妊娠多能維持到18周以后，這其中一部分胎兒經(jīng)介入性染色體檢查后發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，最終選擇引產(chǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm時，先心病的發(fā)生概率可以由3／1000升至125／1000。也就是說，當(dāng)染色體正常時NT增厚，胎兒合并先天性心臟缺陷的概率會明顯增高。當(dāng)NT>2.5 MoM(比值單位，稱中位數(shù)倍數(shù)，代表某項(xiàng)檢查的結(jié)果值與正常人群結(jié)果的常數(shù)值的比值)時，胎兒發(fā)生先心病的似然比為22.5；若NT>3 MoM時，胎兒嚴(yán)重先心病的發(fā)生率高達(dá)49％。當(dāng)胎兒NT增厚同時合并胎兒靜脈導(dǎo)管血流異?；蛉獍攴戳鲿r，先心病的發(fā)病率會再一次提高至68％。由此可見，NT增厚是先天性心臟病中最高危的一個因素。另外，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有心外畸形時，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行胎兒早期超聲心動圖檢查。因?yàn)橛形墨I(xiàn)報道，心臟畸形合并心外畸形的概率達(dá)到50％。當(dāng)然，在臨床重視NT 增厚與胎兒異常相關(guān)的同時, 需要注意的是，NT 增厚并不等于胎兒最終一定異常。除外染色體異常，80 %NT 增厚的胎兒最終為健康新生兒[7]。因此，在臨床咨詢中, 需要與發(fā)現(xiàn)胎兒NT 增厚的孕婦進(jìn)行客觀恰當(dāng)?shù)臏贤ê徒涣?，對于此類患者所進(jìn)行的早期胎兒心動圖檢查并不能作為最終判斷，除外染色體的異常后，還需在后面的孕周進(jìn)行胎兒心臟的動態(tài)觀察[8]。 超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在早孕晚期(孕11～13+6周)發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形方面有著不可比擬的優(yōu)勢。但不可否認(rèn)的是，孕早期胎兒心臟極小，且因?yàn)樘浩诼褕A孔和動脈導(dǎo)管特殊通道的存在，使胎兒心臟與出生后心臟的血流動力學(xué)有所不同。受諸多因素的影響，在孕早期對部分心臟異常結(jié)構(gòu)的診斷是有困難的，如瓣膜狹窄、肺靜脈異位引流、左心或右心發(fā)育不良等，及孕中晚期才出現(xiàn)的部分心臟腫瘤等，孕早期用心臟超聲檢查是無法診斷的，唯有到妊娠中晚期才能確診。因此，對于NT增厚的胎兒，即使早期心臟檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常，也應(yīng)該在其后的檢查中針對心臟進(jìn)行續(xù)貫的專項(xiàng)超聲檢查，唯有后期進(jìn)行序貫的有針對性的胎兒心臟超聲檢查，才能最終明確診斷。

抗磷脂綜合征(anti_phospholipid syndrome，APS)是一組與抗磷脂抗體（APA）相關(guān)的，與反復(fù)動靜脈血栓形成、病態(tài)妊娠（妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎）和血小板減少為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等一些結(jié)締組織病，約70%的APS患者是女性，好發(fā)于育齡期。APA是引起流產(chǎn)和不孕的最主要自身抗體，目前已發(fā)現(xiàn)的APA有20余種 ，以抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2-GPⅠ抗體和狼瘡抗凝物（LA）最有代表性和臨床相關(guān)性。 一、2006年悉尼第12屆APS國際研討會的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床指標(biāo)：（1）任何器官組織發(fā)生≥1次動脈、靜脈或小血管栓塞；（2）病理妊娠：發(fā)生≥3次妊娠10周之前不明原因的自然流產(chǎn)，發(fā)生≥1次妊娠10周以上不明原因的形態(tài)學(xué)正常的死胎，發(fā)生≥1次妊娠34周之前因嚴(yán)重的子癇或先兆子癇或嚴(yán)重的胎盤功能不全所致的形態(tài)正常的新生兒早產(chǎn)。 2. 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：間隔12周至少2次檢測到APA中的任何一項(xiàng)抗體陽性。APS診斷：必需至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。 二、非典型產(chǎn)科APS概念 1. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)APA陽性，但臨床表現(xiàn)不典型（如2次妊娠10周之前的原因不明自然流產(chǎn)；≥3次非連續(xù)原因不明自然流產(chǎn)等）； 2. 有典型APS臨床表現(xiàn)，但APA間歇性陽性者； 3. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)APA不能達(dá)到中高滴度陽性，僅有低滴度陽性。 妊娠期間為減少胎盤剝離時的母體血液丟失，機(jī)體處于生理性高凝狀態(tài)，如合并APS，則血栓形成風(fēng)險更大，在易蛻膜、胎盤血管形成血栓，可引起胚胎缺血缺氧，導(dǎo)致發(fā)育不良及流產(chǎn)，也會增加胎兒宮內(nèi)生長受限、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等風(fēng)險。 APS如不治療，再次妊娠的活產(chǎn)率約為10%，單用小劑量阿司匹林治療，活產(chǎn)率約為50%，聯(lián)合治療，活產(chǎn)率約為70%，主要治療包括小劑量阿司匹林、低分子肝素、甲潑尼龍、羥氯喹、靜脈滴注免疫球蛋白等。 三、APS的綜合管理 1. 典型的APS患者 小劑量阿司匹林和低分子肝素（low molecu?lar weight heparin, LMWH）聯(lián)合治療對于預(yù)防胎兒丟失是最有效的治療方案。而且，最新的研究結(jié)果也肯定了該聯(lián)合治療對預(yù)防早發(fā)型子癇的復(fù)發(fā)是有效的 。有1項(xiàng)含有334例患者的Meta分析結(jié)果顯示，在治療妊娠合并APS時，單用阿司匹林的活產(chǎn)率約40%，而聯(lián)合LMWH 者，活產(chǎn)率提高到約70%，表明聯(lián)合阿司匹林和LMWH治療妊娠合并APS可增加活產(chǎn)率。然而仍有20%患者妊娠結(jié)局不良，這些患者可以嘗試改變抗凝藥物劑量或使用免疫調(diào)節(jié)劑，如糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、靜脈使用免疫球蛋白等來改善療效 。 2. 不典型APS患者 即病史不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或無癥狀的APA攜帶者。針對這類患者的治療目前缺乏統(tǒng)一的方案。以個體化治療為基礎(chǔ)，選擇給予阿司匹林和（或）LMWH治療。 3. 典型的APS伴有血栓史患者 治療的目的是降低或避免母親血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險，改善妊娠結(jié)局。若患者在孕前已使用阿司匹林，那么孕期要聯(lián)合阿司匹林和LMWH（預(yù)防劑量或足量）治療；但是若孕前使用華法林者，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，即改為LMWH治療；若患者在孕前未接受任何治療，那么孕期至少使用預(yù)防劑量LMWH持續(xù)整個孕期 。 4. 血栓事件的初級預(yù)防 對于僅是產(chǎn)科APS的婦女和無癥狀攜帶者應(yīng)該防止發(fā)生血栓。由于妊娠期本身處于一種高凝狀態(tài)，尤其是產(chǎn)褥期是血栓形成的高風(fēng)險期，因此，建議預(yù)防劑量的抗凝劑應(yīng)用到產(chǎn)后6-12周。同時，應(yīng)該對患者進(jìn)行傳統(tǒng)心血管危險因素的篩查，包括高血壓，血脂異常，糖尿病等因素。 總之，妊娠合并APS若不給予正確管理，將嚴(yán)重影響母兒的生命。