華中科技大學(xué)同濟(jì)黃州醫(yī)院

北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科 主任醫(yī)師徐仲煌：晚期癌癥疼痛治療——如何讓患者更舒適THE TREATMENT OF SEVERE CANCER PAIN——MAKE THE PATIENT MORE COMFORTABLE關(guān)鍵字：舒適化癌癥疼痛2013-07-02 11:10據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有900萬(wàn)新發(fā)癌癥患者，而根據(jù)2013年初發(fā)布的《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道，全國(guó)每六分鐘就有一人被確診為癌癥，每天有8550人成為癌癥患者，其中每七到八人就有一人死于癌癥。而對(duì)于癌癥患者，尤其是晚期腫瘤患者，癌性疼痛是癌癥患者痛苦的首要因素。30％～50％的癌癥患者有不同程度的疼痛，60％～90％的晚期癌癥患者會(huì)發(fā)生中、重度疼痛。因此，研究癌痛的發(fā)生機(jī)制，正確評(píng)估癌性疼痛，規(guī)范癌性疼痛治療以及尋找新的治療方法，可以說(shuō)是晚期腫瘤姑息治療中的重中之重。一、癌性疼痛的原因及病理生理學(xué)機(jī)制 癌性疼痛原因多樣，其表現(xiàn)形式通常包含軀體性、內(nèi)臟性、神經(jīng)源性等多種疼痛。軀體性疼痛通常是由骨和肌肉結(jié)構(gòu)參與，通過(guò)機(jī)械或生物化學(xué)的方式激活傷害感受器引起疼痛。內(nèi)臟性的疼痛多因牽拉或扭曲內(nèi)臟器官引起，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)傳入。神經(jīng)源性的疼痛多由神經(jīng)系統(tǒng)的損傷所致。常常具有燒灼樣、撕裂般的、麻木的或是電休克樣的特征。 最為常見(jiàn)的是骨組織侵犯所致的疼痛，來(lái)自于前列腺、乳腺、甲狀腺、肺或腎臟的原發(fā)腫瘤通常有骨轉(zhuǎn)移。超過(guò)1/3的癌癥患者有臨床骨轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，另外2/3的患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。骨浸潤(rùn)引起的疼痛在夜間最劇烈，運(yùn)動(dòng)或承重也可加重疼痛，神經(jīng)壓迫也使疼痛復(fù)雜化。腰椎侵犯除了神經(jīng)根癥狀外可有局部壓痛；頸椎侵犯多表現(xiàn)為放射至頭部或肩胛部的疼痛。顱底轉(zhuǎn)移多來(lái)自乳腺、肺及前列腺的腫瘤，常見(jiàn)的癥狀包括頭痛、面部疼痛和顱神經(jīng)麻痹。除腫瘤侵犯神經(jīng)外，外科牽拉損傷及放射所致的炎癥和纖維化也可以引起神經(jīng)性疼痛。引起腹部擴(kuò)張、內(nèi)臟梗阻、腹膜炎癥或腸道缺血的腹內(nèi)或腹膜后腫瘤則可引起腹部疼痛。侵犯了腹膜后神經(jīng)叢的胰腺腫瘤具有明顯的上、中腹疼痛并放射至背部。 相對(duì)容易引起忽視的是與治療相關(guān)的癌性疼痛。例如化療可引起口腔粘膜炎和多神經(jīng)痛（多與長(zhǎng)春新堿和順鉑有關(guān)）。激素治療可引起無(wú)菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)稀疏和病理性骨折。放療和化療后可引起帶狀皰疹和皰疹性神經(jīng)痛。放療后還可引起局部纖維化、軟組織缺血、壞死和炎癥。頭頸部放療后可有牙關(guān)緊閉和放射性下頜骨壞死。此外，心理性因素也可以對(duì)癌性疼痛起到增強(qiáng)的作用。二、癌性疼痛的評(píng)估原則和步驟 由于缺乏客觀的評(píng)估手段，癌性疼痛和其他疼痛一樣，首要相信患者的主訴。同時(shí)應(yīng)全面詢問(wèn)疼痛及相關(guān)病史，注意患者的狀態(tài)尤其是心理－社會(huì)因素分析并做好體格檢查，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行患者的疼痛程度評(píng)估。 疼痛包括癌性疼痛的評(píng)估方法，有數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）或目測(cè)模擬法（VAS）等數(shù)十余種。其中數(shù)字分級(jí)法，即0～10評(píng)分法，是推薦的疼痛程度量化評(píng)估方法。根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度調(diào)查結(jié)果顯示，數(shù)字分級(jí)法與輕度、中度和重度三級(jí)疼痛相對(duì)應(yīng)的疼痛程度數(shù)字評(píng)分值分別為1～3，4～6，和7～10。三、癌性疼痛的治療 癌性疼痛治療方法大致包括：抗癌治療（手術(shù)、放射治療、化療等），藥物治療，心理治療，神經(jīng)外科等其他治療。應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，合理和有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，有效地緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。例如放療對(duì)腫瘤侵犯骨骼造成的疼痛比較有效，放療對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者的鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到50％～90％。而像乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤和小細(xì)胞癌對(duì)化療敏感，也可以有效緩解疼痛。但從整體看，癌性疼痛的治療以疼痛對(duì)癥治療為主。 1. 癌痛藥物治療 癌痛治療應(yīng)該以藥物治療為主。而治療癌痛的藥物大致可分為兩類：①非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物：以阿司匹林和消炎痛等為代表。用于輕度疼痛。②麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如阿片類藥物，以曲馬多和可待因等為代表，有即釋片、緩釋片、注射劑或膠囊等類型，臨床上主要用于中度疼痛治療。強(qiáng)阿片類以芬太尼和嗎啡等為代表，有注射劑、貼膜等類型，臨床上用于重度疼痛治療。 除了鎮(zhèn)痛藥物的使用外，輔助藥物也是治療癌痛必不可少的藥物，例如，①神經(jīng)安定及抗抑郁藥物：安定類，氟哌啶，阿米替林、多慮平等為代表。②激素類，維生素類：維生素B類、維生素C或地塞米松、長(zhǎng)效制劑類激素等。③特殊藥物：局麻藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等）和腐蝕性藥物（無(wú)水乙醇、酚甘油等）。 癌痛藥物治療應(yīng)遵循以下原則：①由弱到強(qiáng)，按階梯用藥：即輕度疼痛的患者選擇非阿片類解熱鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。對(duì)中度疼痛的患者應(yīng)用第二階梯藥物，即非阿片類鎮(zhèn)痛藥加弱阿片鎮(zhèn)痛藥，代表藥物有可待因，并根據(jù)疼痛的病理生理決定是否聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。對(duì)中度劇烈疼痛的患者用強(qiáng)阿片藥，代表藥物是嗎啡加弱阿片類藥及必要的輔助藥物。②聯(lián)合用藥。③個(gè)體化用藥原則：初步滴定鎮(zhèn)痛藥物用量后，即開(kāi)始有規(guī)律給藥。交替應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的量應(yīng)從鎮(zhèn)痛計(jì)量的半量開(kāi)始。④按時(shí)給藥。 值得注意的是，世界大部分地區(qū)阿片類止痛藥得不到充分使用，而我國(guó)由于歷史、文化等原因，阿片藥的應(yīng)用尤其不夠充分。原因包括對(duì)疼痛治療不夠重視，缺乏止痛治療知識(shí)，過(guò)分嚴(yán)格的藥物控制法律和對(duì)“成癮性”的恐懼。大部分臨床醫(yī)師對(duì)于阿片類藥物的使用存在“不會(huì)用、不敢用”等現(xiàn)象。實(shí)際上已經(jīng)有研究表明，“阿片類藥物的醫(yī)療應(yīng)用很少引發(fā)精神依賴性”，“成癮性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌痛患者。 使用癌痛藥物治療還應(yīng)注意：①應(yīng)該積極治療癌痛的伴隨癥狀，如失眠和焦慮等，并積極預(yù)防和減輕鎮(zhèn)痛藥的副作用。同時(shí)治療時(shí)應(yīng)遵循常規(guī)接替用藥，即通過(guò)滴定法確定阿片類藥物劑量達(dá)最佳效果。對(duì)阿片不敏感性癌痛宜早合并用藥，并考慮改變給藥途徑，或選擇其他阿片類鎮(zhèn)痛藥如美沙酮，噴他佐辛及近來(lái)經(jīng)皮使用的芬太尼貼。②仔細(xì)觀察及評(píng)估鎮(zhèn)痛效果：應(yīng)該對(duì)疼痛進(jìn)行及時(shí)、詳細(xì)的評(píng)估，包括對(duì)疼痛治療方法的評(píng)估。適時(shí)更換鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。 2. 癌痛的非藥物治療 已有數(shù)據(jù)表明，在癌痛患者中大約有11％～20％的患者對(duì)“三階梯方案”效果不佳，或稱為頑固性癌痛或難治性癌痛，為此有人提出應(yīng)采納“第四階梯”概念，使其成為“三階梯”的有效補(bǔ)充?！暗谒碾A梯方案”不論采用何種鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)能有效的治療“三階梯方案”不能緩解的癌痛，能被一般狀況差的晚期癌痛患者接受。 神經(jīng)阻滯療法是介于藥物和手術(shù)之間的一種癌痛治療方法，盡管屬于一種輔助治療方法，但對(duì)于腫瘤侵犯神經(jīng)和頑固性疼痛的鎮(zhèn)痛治療仍有相當(dāng)大的價(jià)值。癌痛的神經(jīng)阻滯療法包括：①蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射神經(jīng)破壞藥阻滯：蛛網(wǎng)膜下腔酚、乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著強(qiáng)于局部神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根阻滯，且有效治療時(shí)間長(zhǎng)。②硬膜外腔注射神經(jīng)破壞藥物阻滯。③椎管內(nèi)注射局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。④其他神經(jīng)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，腹腔神經(jīng)叢及其他神經(jīng)叢阻滯。 患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）也是近幾十年被廣泛應(yīng)用于癌痛治療的一種用藥技術(shù)，它通過(guò)單次劑量、鎖定時(shí)間、背景輸注等參數(shù)的設(shè)定，將傳統(tǒng)的一次性口服、肌注或靜注用藥方式改為小劑量分次給予，可以讓患者自己嘗試控制自身的疼痛，較為客觀地滿足了個(gè)體對(duì)鎮(zhèn)痛藥的要求，不僅使鎮(zhèn)痛效果趨于完善，而且克服了傳統(tǒng)用藥不及時(shí)、起效慢、鎮(zhèn)痛不全和副作用明顯的缺點(diǎn)。PCA技術(shù)根據(jù)給藥途徑的不同可以分為不同種類，如經(jīng)靜脈（PCIA）、經(jīng)硬膜外腔（PCEA）、經(jīng)皮下（PCSA）、經(jīng)神經(jīng)叢（PCNA）、經(jīng)口（PCOA）等。 3. 靶器官化療治療癌性疼痛 除了上文提到放療對(duì)某些類型癌性疼痛具有良好鎮(zhèn)痛作用以外，化療實(shí)際上也是癌痛的治療方法之一，尤其對(duì)已有轉(zhuǎn)移的腫瘤化療是常用的方法。針對(duì)靶器官化療，通過(guò)放射介入技術(shù)不僅可以將化療藥注射在靶器官的血管內(nèi)，對(duì)有些癌癥還可將酒精注射到靶器官的血管內(nèi)，可顯著緩解癌痛。靶器官化療適用于經(jīng)放射治療無(wú)法緩解的多部位疼痛。但化療藥物種類繁多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病理分類和化療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選用對(duì)患者適宜的化療藥物。不同的癌痛采用化療對(duì)疼痛的緩解程度有很大的差異，完全反應(yīng)率高的腫瘤是乳腺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤和小細(xì)胞肺癌等，這些腫瘤引起的癌痛采用化療可以緩解。 4. 癌痛的心理和社會(huì)心理的治療 癌痛在某種程度上不僅僅是一個(gè)疼痛的問(wèn)題，其中還包括社會(huì)、心理等問(wèn)題。晚期腫瘤患者存在著一系列復(fù)雜的心理、行為和情感的表現(xiàn)，因此必須對(duì)其進(jìn)行心理和社會(huì)心理的評(píng)估。有研究表明，自殺傾向、絕望、抑郁和焦慮與痛閾和耐痛閾顯著相關(guān)。某些老年患者的軀體痛也不能完全由軀體疾病所解釋，抑郁、自罪及喪失功能的悲痛對(duì)其軀體疼痛有特殊意義。癌痛治療中引進(jìn)心理學(xué)的方法，對(duì)那些應(yīng)用藥物和其他技術(shù)無(wú)法獲得滿意效果的疼痛提供了重要的治療途徑。臨床上最常采用的方法有肌肉松弛訓(xùn)練，催眠法，生物反饋方法和鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)等。四、癌痛治療的進(jìn)展和突破 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在細(xì)胞和基因水平上鎮(zhèn)痛的研究取得了很大的進(jìn)展。細(xì)胞水平鎮(zhèn)痛是通過(guò)類似于“生物微泵”的細(xì)胞持續(xù)分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)如：抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子（5-HT、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸、內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽）等，從而緩解疼痛或提高痛閾，而這些細(xì)胞是通過(guò)體外培養(yǎng)自體細(xì)胞或細(xì)胞株再植人體內(nèi)。基因治療是指通過(guò)改變體內(nèi)基因表達(dá)，即通過(guò)上調(diào)抗痛基因表達(dá)和下調(diào)疼痛基因表達(dá)，特異性地干預(yù)疼痛的生物行為，從而達(dá)到治療癌痛的目的?；蛑委熆煞譃轶w外和體內(nèi)途徑。體外途徑指從體內(nèi)取出靶細(xì)胞培養(yǎng)或采取細(xì)胞株，經(jīng)體外導(dǎo)入治療基因后再重植入體內(nèi)發(fā)揮治療目的；體內(nèi)途經(jīng)是指將治療基因直接導(dǎo)人體內(nèi)。 在我國(guó)也有眾多新型癌痛治療方法逐步應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)研發(fā)的鎮(zhèn)痛微膠囊（APA-BCCS）注射到蛛網(wǎng)膜下腔后，通過(guò)活細(xì)胞分泌的止痛物質(zhì)作用于患者，可達(dá)到120天的止痛持續(xù)時(shí)間，平均有效率為90％。在中醫(yī)中藥方面，目前癌癥疼痛治療也取得了很大的進(jìn)展，包括中藥內(nèi)服（如沙參等治療食管癌、蜈蚣、水蛭等治療胃病），外用（如癌痛貼劑、寧巴布貼等），靜脈用藥（如雙黃連粉劑、復(fù)方丹參注射液），針灸，針刺治療，滴鼻（如癌痛欣滴鼻劑）等多種途徑。雖然中藥止痛一般作用緩慢，個(gè)體差異大，可重復(fù)性差，但一般無(wú)明顯的副作用，在降低癌痛發(fā)生率及治療癌痛上，發(fā)揮著顯著的療效，是值得研究開(kāi)發(fā)的重要課題。 在我國(guó)由于種種原因，例如姑息治療的普及和專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)不足，疼痛治療學(xué)科開(kāi)展較晚，醫(yī)療資源配置不合理等，導(dǎo)致癌痛治療開(kāi)展得很不充分，可以說(shuō)在癌痛治療方面還是任重而道遠(yuǎn)。需要解決的問(wèn)題包括對(duì)疼痛的發(fā)生機(jī)制的研究和基礎(chǔ)理論研究的加強(qiáng)，新藥或新技術(shù)的開(kāi)發(fā)等。但迫在眉睫的問(wèn)題應(yīng)該是：①建立專門的疼痛科，尤其是要加強(qiáng)對(duì)癌痛治療專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的觀念轉(zhuǎn)變。③建立規(guī)范的疼痛程度評(píng)估方案和合理用藥。④多學(xué)科合作癌痛治療模式的建設(shè)。⑤加強(qiáng)全社會(huì)對(duì)晚期癌痛治療宣傳、認(rèn)識(shí)及關(guān)注。⑥呼吁社會(huì)加強(qiáng)對(duì)晚期癌痛治療新藥物、新方法的研究等。 目前我國(guó)的醫(yī)療改革正處于關(guān)鍵時(shí)刻，而絕大部分晚期腫瘤癌痛患者得不到及時(shí)治療，這一現(xiàn)狀可以說(shuō)已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。癌痛治療或者說(shuō)晚期姑息治療首要原則應(yīng)該是家庭式養(yǎng)護(hù)，次要原則是集中式養(yǎng)護(hù)。前者目前我國(guó)大部分家庭不具備此類條件，而后者則由于醫(yī)療資源配置等問(wèn)題也無(wú)法提供，具備醫(yī)療條件的醫(yī)院要么缺乏專業(yè)人員，要么不具備住院治療條件，有治療條件的社區(qū)醫(yī)院在專業(yè)人員的配置上更是捉襟見(jiàn)肘。造成大量晚期癌痛患者得不到治療的現(xiàn)象，也給患者家人乃至社會(huì)帶來(lái)很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此，呼吁民間資本進(jìn)入和加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院在癌痛或者晚期腫瘤姑息治療方面的建設(shè)也許是一個(gè)較為可行的方法。

隨著人們生活條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿路結(jié)石的發(fā)病率也在逐年上升。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院葉章群教授就說(shuō)過(guò)：“結(jié)石不僅是一塊石頭，而是一種疾病”。這句話充分說(shuō)明了尿石癥作為一種終身性的代謝疾病，需要我們長(zhǎng)期的關(guān)注和生活飲食習(xí)慣的調(diào)整。 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在歐美國(guó)家5%-10%的人一生中至少發(fā)作一次泌尿系結(jié)石。而在我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1-5%，南方更高達(dá)5-10%。尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)更不容小覷，10年約為55%，2次發(fā)病中位期為9年，這些數(shù)字更加清晰說(shuō)明了尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)給患者帶來(lái)的身體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。因此，充分認(rèn)識(shí)預(yù)防措施的利弊，找到一種長(zhǎng)期有效，簡(jiǎn)單易行的預(yù)防措施尤為重要。保持營(yíng)養(yǎng)平衡和增加枸櫞酸鹽的攝入是預(yù)防結(jié)石的重要措施。 尿石癥的形成機(jī)制尚未完全明了。目前有關(guān)于腎結(jié)石形成的機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，這些結(jié)石形成的學(xué)說(shuō)從不同的角度和方面對(duì)尿路結(jié)石形成的機(jī)制進(jìn)行了闡述，但是都不能較全面地解釋結(jié)石形成的機(jī)制。結(jié)石形成的6大危險(xiǎn)因素為:1尿pH值降低或升高；2尿草酸增多；3尿鈣增高；4尿酸增多；5尿中促進(jìn)結(jié)石形成的物質(zhì)增加；6尿中抑制結(jié)石形成物質(zhì)減少。而抑制成石物質(zhì)包括：枸櫞酸、鎂離子、焦磷酸鹽、大分子物質(zhì)葡糖胺聚糖、RNA分子片段等。 枸櫞酸即檸檬酸，大量存在于柑橘類水果中，枸櫞酸可通過(guò)數(shù)條途徑抑制結(jié)石形成：1枸櫞酸根和鈣離子絡(luò)合形成溶解度較高的枸櫞酸鈣，減少尿中鈣鹽的飽和度；2直接抑制草酸鈣和磷酸鈣的結(jié)晶、生長(zhǎng)和聚集；3提高尿液pH值（堿化尿液），溶解酸性結(jié)石。枸櫞酸是治療和預(yù)防酸性結(jié)石和含鈣結(jié)石的有效的藥物。體外結(jié)晶試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)枸櫞酸能抑制結(jié)石形成的三個(gè)過(guò)程：成核、生長(zhǎng)和聚集。 臨床上用于預(yù)防含鈣結(jié)石的堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。 現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最廣泛的就是枸櫞酸氫鉀鈉（友來(lái)特）。它具有便于服用、口感好等特點(diǎn)，患者依從性高。各種泌尿系結(jié)石術(shù)后應(yīng)用，可使結(jié)石復(fù)發(fā)率降至10%-15%，有效地預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 麻醉科 主任劉志強(qiáng)：分娩鎮(zhèn)痛，是否可以做得更好？HOW TO DO LABOR ANALGESIA BETTER?關(guān)鍵字：分娩鎮(zhèn)痛硬膜外2013-08-13 10:23近期的技術(shù)及藥物選擇、給藥模式的進(jìn)步使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日臻完善。產(chǎn)婦自控瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充使我們的選擇多樣化、服務(wù)個(gè)性化，但其安全性及其實(shí)施細(xì)則尚需進(jìn)一步驗(yàn)證和規(guī)范。一、腰麻－硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 CSEA自1993年Collis首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛以來(lái)，在臨床已成功應(yīng)用了二十年。CSEA與常規(guī)的硬膜外鎮(zhèn)痛（EA）相比，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先，CSEA鎮(zhèn)痛起效快，效果確切；其次，CSEA發(fā)生下肢軟弱、麻木及活動(dòng)受限情況的幾率低，被認(rèn)為是可以達(dá)到“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（walking epidural）”。兩種鎮(zhèn)痛方式的母嬰結(jié)局（如陰道產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及新生兒Apgar評(píng)分等）無(wú)差異。CSEA經(jīng)典的藥物配伍方法是布比卡因聯(lián)合芬太尼進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射及硬膜外滴注維持。近年隨著一些新型藥物的出現(xiàn)，麻醉醫(yī)師在CSEA中的用藥選擇更加廣泛及個(gè)體化，但需要指出的是CSEA常伴發(fā)嚴(yán)重的瘙癢，如報(bào)道中其發(fā)生率高達(dá)42％。CSEA是否會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程？2011年Int J Gynaecol Obstet上一篇研究比較了EA和CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響，結(jié)果顯示：無(wú)論產(chǎn)婦是否初產(chǎn)或處于第一、第二產(chǎn)程，CSEA都未延長(zhǎng)其生產(chǎn)時(shí)間，且可減少鎮(zhèn)痛過(guò)程中局麻藥及阿片藥物的用量。我院麻醉科也開(kāi)展了相關(guān)臨床研究：為CSEA組鞘內(nèi)注射舒芬太尼5 μg后，用0.075％羅哌卡因與0.5 μg/mL的舒芬太尼混合液進(jìn)行硬膜外維持。結(jié)果顯示，與單純EA組比較，CSEA有一定的縮短產(chǎn)程作用，但皮膚瘙癢發(fā)生率高。舒芬太尼和羅哌卡因用于CSEA和EA均能提供安全滿意的分娩鎮(zhèn)痛，而CSEA的起效時(shí)間更快，用藥量更少，產(chǎn)婦滿意度更高，但瘙癢的不良反應(yīng)突出。 應(yīng)用CSEA實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的另一顧慮是其會(huì)引起胎兒心率（FHR）的改變。Landau等評(píng)價(jià)了CSEA中胎心過(guò)緩和子宮收縮的情況，結(jié)果顯示，有高達(dá)31.7％的產(chǎn)婦CSEA分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中發(fā)生了FHR異常。Logistic回歸分析顯示：CSEA是子宮高張力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，子宮高張力則是FHR異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究還發(fā)現(xiàn)，在CSEA中疼痛緩解的越快，子宮高張力的發(fā)生率就越高。但無(wú)需對(duì)該結(jié)果過(guò)度擔(dān)憂，即使少部分產(chǎn)婦在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中發(fā)生短暫的胎心過(guò)緩，也并不會(huì)造成新生兒的不良結(jié)局。子宮過(guò)度收縮在CSEA中較EA中常見(jiàn)的原因，可能是與CSEA的鎮(zhèn)痛起效快而使血漿中的腎上腺素迅速下降（減少了β-受體激動(dòng)劑抑制宮縮的作用）有關(guān)。推薦的主要處理方法有給產(chǎn)婦吸氧、擴(kuò)容，改變合適的體位，靜脈注射特布他林和硝酸甘油，或舌下含服硝酸甘油，使子宮舒張，從而改善胎心率。 2012年一項(xiàng)比較CSEA和EA的M e t a分析結(jié)果顯示：CSEA與EA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛效果類似；與EA相比，CSEA起效快、產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢多；產(chǎn)婦低血壓、剖宮產(chǎn)率、新生兒結(jié)局無(wú)差異；兩者發(fā)生神經(jīng)損傷及腦膜炎均罕見(jiàn)。因CSEA易發(fā)生尿潴留、瘙癢副反應(yīng)，且器械助產(chǎn)率稍高，分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用低劑量硬膜外鎮(zhèn)痛更佳。二、CEI和IEB在分娩鎮(zhèn)痛中的比較 近年來(lái)分娩鎮(zhèn)痛臨床研究中對(duì)兩種不同的硬膜外輸注模式：持續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）和間斷硬膜外注射（intermittent epidural bolus，IEB）進(jìn)行了比較。 2006年Wong等用布比卡因聯(lián)合芬太尼，CEI組以每小時(shí)12 ml持續(xù)輸注，IEB組每30 min硬膜外注射6 ml的bolus進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛；如有爆發(fā)痛則給予布比卡因。結(jié)果：2種方法所用藥物總量接近，鎮(zhèn)痛效果類似，但I(xiàn)EB組產(chǎn)婦的滿意度更高，布比卡因用量更少。 2011年Capogna等比較了CEI與IEB的分娩鎮(zhèn)痛效果，其采用的藥物為左旋布比卡因和舒芬太尼，CEI：10 ml/h輸注；IEB：10 ml每次，60分鐘間隔；PCA泵給予布比卡因處理爆發(fā)痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IEB組運(yùn)動(dòng)阻滯程度輕，用藥量減少，克服爆發(fā)痛的PCA按壓次數(shù)明顯降低，同時(shí)器械助產(chǎn)率也低于CEI組。 2013年一項(xiàng)Meta分析納入9項(xiàng)RCTs，兩者的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程以及額外鎮(zhèn)痛藥的干預(yù)等沒(méi)有差異，但I(xiàn)EB可以減少局麻藥的用量，產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度更高。 為什么間斷硬膜外注射比持續(xù)硬膜外輸注更好？分析認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛與一般的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛等不同，分娩鎮(zhèn)痛要求脊神經(jīng)阻滯的平面更為廣泛，第一產(chǎn)程要求脊神經(jīng)阻滯平面達(dá)到T10水平，到了第二產(chǎn)程，因?yàn)樘ヮ^下降，進(jìn)入產(chǎn)道，陰道、會(huì)陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮, 疼痛由陰部神經(jīng)傳入S2-4脊髓節(jié)段，所以用藥要滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求。CEI類似于農(nóng)業(yè)灌溉中的澆灌方式，持續(xù)的緩慢滴注只會(huì)使藥液積聚在導(dǎo)管出液口的脊神經(jīng)根附近，其鎮(zhèn)痛作用主要依靠阿片藥物的吸收發(fā)揮脊髓或中樞鎮(zhèn)痛作用；而間斷推注中（IEB）的噴射作用可以使局麻藥和阿片藥物分布更廣，阻滯脊神經(jīng)范圍更廣泛從而使麻醉和鎮(zhèn)痛效果更佳。三、靜脈鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 毫無(wú)疑問(wèn)，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是應(yīng)用最為廣泛和安全有效的方法——目前的金標(biāo)準(zhǔn)，它幾乎能夠達(dá)到理想的分娩鎮(zhèn)痛要求：對(duì)母嬰無(wú)影響；易于給藥、起效快，作用可靠，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要；避免運(yùn)動(dòng)阻滯、不影響分娩過(guò)程；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)能夠滿足手術(shù)的需求。 但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛有一定局限性。首先，穿刺有創(chuàng)使一些如有“針頭恐懼癥”的產(chǎn)婦明確拒絕穿刺；其次，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有產(chǎn)程延長(zhǎng)的可能性，麻醉醫(yī)師對(duì)其神經(jīng)并發(fā)癥及潛在傷害的顧慮等。另外，椎管內(nèi)穿刺需要足夠的技術(shù)保證、醫(yī)療資源及實(shí)施場(chǎng)所。在產(chǎn)房里做椎管內(nèi)穿刺和在手術(shù)室里操作大不一樣，劇烈的產(chǎn)痛會(huì)使產(chǎn)婦的穿刺體位擺放不佳及造成麻醉操作的困難，存在較大的穿刺風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。相比而言，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可以規(guī)避上述的風(fēng)險(xiǎn)。 既往的靜脈分娩鎮(zhèn)痛主要還是作為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，并未得到廣泛的應(yīng)用。新型阿片藥物瑞芬太尼出現(xiàn)以后，靜脈分娩鎮(zhèn)痛是否可以做的更好？瑞芬太尼具有獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)：強(qiáng)效，等效芬太尼；超短效，可控性好；有效鎮(zhèn)痛半衰期6 min，可滿足宮縮鎮(zhèn)痛；母體和胎兒非特異性血液及組織酯酶均可代謝；孕婦血漿濃度為非孕婦的一半：因孕婦血容量增加，心輸出量、腎血流量升高，蛋白結(jié)合更低，酯酶活性更強(qiáng)。瑞芬太尼用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的最早報(bào)道是在2000年，目前以Remifentanil和Labo(u)r或delivery作為關(guān)鍵詞在Pubmed上查詢，可以查到約79篇相關(guān)臨床研究。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院或中心也已開(kāi)展瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。2013年一篇最新的臨床觀察研究顯示：瑞芬太尼有效鎮(zhèn)痛的平均用量是0.7 μg/kg（0.3～1.05 μg/kg），最大緩解程度為疼痛評(píng)分（VAS）下降60％；1例未有效緩解，轉(zhuǎn)為EA；27％產(chǎn)婦需吸氧（SpO2＜92％）；93％的產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛滿意；產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度為中度，新生兒結(jié)局良好。 我院目前已開(kāi)展243例瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛，使用背景劑量0.04 μg/(kg·min)，PCA：0.4 μg/kg。結(jié)果示產(chǎn)婦VAS評(píng)分4～5分；產(chǎn)婦焦慮減少，自訴有舒適感；對(duì)產(chǎn)程無(wú)明顯影響；但PCA需麻醉醫(yī)師及導(dǎo)樂(lè)協(xié)助；胎心率減慢與EA組和未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛組相比無(wú)差異；新生兒各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。因而表明，瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛操作方便，無(wú)需體位配合，起效快，首劑后1 min內(nèi)疼痛明顯緩解；疼痛改善雖不如EA明顯，但產(chǎn)婦及家屬均滿意（適度鎮(zhèn)靜有關(guān)）；存在一過(guò)性胎心減慢，手動(dòng)推注比泵注更明顯，可能與推注速度過(guò)快有關(guān)。副反應(yīng)主要為頭暈和嘔吐；產(chǎn)婦常規(guī)吸氧未發(fā)生明顯呼吸抑制。缺點(diǎn)為縫合會(huì)陰切口時(shí)鎮(zhèn)痛效果不理想；靜脈通路堵塞發(fā)生率高；如需行剖宮產(chǎn)，則需另行硬膜外穿刺。 瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛仍存在下述問(wèn)題及不足：產(chǎn)婦應(yīng)用瑞芬太尼存在藥效學(xué)差異，有效劑量范圍較大；對(duì)母體安全性的顧慮，如可能造成產(chǎn)婦過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制，近期有產(chǎn)婦應(yīng)用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中發(fā)生呼吸抑制的病例報(bào)道；瑞芬太尼對(duì)新生兒腦發(fā)育的遠(yuǎn)期影響仍需評(píng)估；實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)的簡(jiǎn)便性可能會(huì)使麻醉醫(yī)師邊緣化，無(wú)形中使產(chǎn)婦在產(chǎn)房中的安全面臨風(fēng)險(xiǎn)。四、小 結(jié) 近期的技術(shù)及藥物選擇、給藥模式的進(jìn)步使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日臻完善。產(chǎn)婦自控瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充使我們的選擇多樣化、服務(wù)個(gè)性化，但其安全性及其實(shí)施細(xì)則尚需進(jìn)一步驗(yàn)證和規(guī)范。（責(zé)任編輯：阿斯亞）