外科

長期排菌及耐藥的肺結核空洞行內科抗癆治療往往以失敗告終，使一部分患者兩肺廣泛播散失去手術機會，且成為終身排菌者，對周圍人群及社會危害極大，空洞型肺結核單純內科治療效果不好，手術切除局部病灶是治療空洞性肺結核的有效方法。我科自2003年7月—2006年6月收治空洞性肺結核患者28例，現(xiàn)報告如下：1、臨床資料1.1、一般資料：2003年7月—2006年6月我科收治肺結核空洞患者28例，男性20例，女性16例，年齡19歲—63歲，平均41歲，病程3個月—11年。就診時主要癥狀為低熱，咳嗽，咳痰，間斷反復咯血，胸痛。本組28例術前均診斷明確，為繼發(fā)性肺結核，其中四聯(lián)或五聯(lián)正規(guī)用藥12例，非正規(guī)用藥16例，耐藥9例，用藥療程為18個月—7年。影像檢查薄壁空洞8例，纖維厚壁空洞5例，干酪空洞3例，其中2例空洞中有典型球狀影，球體與空洞內壁間有新月形透亮區(qū)，痰菌陽性7例。本組28例術后均無并發(fā)癥發(fā)生，術后繼續(xù)給予正規(guī)抗結核治療9—12個月，隨訪28例患者痰菌均轉陰性。1.2、手術適應癥：空洞型肺結核經內科治療效果不好且有下列情形之一者①痰菌陽性的空洞性肺結核，經抗結核治療1年以上，且空洞不能閉合者，或經6個月正規(guī)抗結核治療痰菌持續(xù)陽性者，且對抗結核治療耐藥者；②空洞局限于一側肺葉者；③空洞性肺結核反復咯血及化膿性感染，痰菌持續(xù)陽性1年以上者；④余肺病灶穩(wěn)定能耐受氣管插管全麻者。1.3、手術方式：全部采用雙腔氣管內插管，上葉尖后段加下葉背段切除1例，肺段切除2例，單肺葉切除20例，中下葉切除2例，左全肺切除1例，單肺葉切除加局部胸廓成形術2例。1.4、術后病理： 16例空洞中纖維空洞8例，多發(fā)空洞2例，空洞內有干酪樣壞死物6例，其中2例空洞內有曲菌球形成。肺結核球均病理證實。3、討論 對于空洞性肺結核經內科治療痰菌仍為陽性的患者，不僅對周圍人群造成威脅，同時還可引起自身結核病灶的播散而失去手術時機，外科手術作為肺結核治療的一部分，目前仍然是我國消滅傳染源和解決部分肺結核病人用藥治療失敗以及嚴重后遺癥的一種有效的治療手段。經長期或不規(guī)則化療治療失敗的病例，結核菌耐藥率高，手術并發(fā)癥高，故肺結核病人經過一定療程治療仍無痊愈，且病情適合于手術治療的應說服患者不失時機的轉入外科進行手術治療，以免失去有力時機。有些結核空洞往往繼發(fā)霉菌感染，形成肺曲菌球，而出現(xiàn)反復咯血，此類病變繼續(xù)抗結核用藥治療已無價值，應以手術治療?？斩捶谓Y核與癌性空洞難以鑒別時，亦應及早手術探查，以免延誤病情。本組28例空洞性肺結核患者，治愈率100%，從流行病學角度來看，外科治療空洞性肺結核，對消滅此類患者的傳染源具有重要意義。

【摘要】 目的 分析外科手術治療胸壁結核的臨床效果。 方法 對我科142例胸壁結核患者采用不同方式的手術治療。 結果 本組142例患者一次性手術成功141例，復發(fā)1例，手術成功率99.3%。 結論 手術治療是治療胸壁結核的根本途徑，手術成功率高?！娟P鍵詞】 胸壁結核 手術治療胸壁是指胸部皮膚與胸膜壁層之間的皮下組織、胸壁淺層肌肉、肋間肌、肋骨、肋軟骨和胸骨等組織。構成胸壁的組織受結核桿菌侵襲，出現(xiàn)的結核性病變稱胸壁結核，多繼發(fā)于胸內結核病，如肺結核、胸膜結核和縱隔淋巴結結核。我科自2003年9月-2007年8月收治142例此病患者，全部手術治療，效果滿意，現(xiàn)分析如下。1 臨床資料1.1一般資料：本組142例患者男87例，女55例，男女比例為1.58：1，年齡在15-67歲之間，15-45歲112例，46-67歲30例。左側83例，右側59例。病變繼發(fā)于肺結核57例，繼發(fā)于結核性胸膜炎76例，繼發(fā)于肺結核與結核性胸膜炎9例。病變局限于軟組織而肋骨完整無損者26例，胸骨破壞13例，肋骨破壞受損形成啞鈴形膿腫者103例。病灶位于胸前壁者39例，胸側壁者81例，胸后壁者22例。腫物破潰形成竇道83例，腫物表面皮膚發(fā)紅但未破潰12例，皮膚完好者47例。1.2麻醉選擇 7例行局部浸潤加強化麻醉，135例行氣管插管靜脈復合麻醉。1.3切口選擇 83例腫物破潰形成竇道者行梭形切口，切除壞死皮膚及竇道口。47例皮膚完好者沿腫物長軸切口。，腫物表面皮膚發(fā)紅但未破潰者8例行梭形切口切除發(fā)紅皮膚，4例沿腫物長軸切口。1.4手術方法 對于病變僅局限于軟組織者給予徹底切除病灶，充分沖洗止血后不放引流管局部加壓包扎切口。對于肋骨破壞形成啞形膿腫者；手術時切開膿腫淺部的軟組織，注意保存胸壁肌肉，將膿腫壁作完整切除，并找到與肋骨深部膿腫相通的竇道，切除相關的一段或幾段肋幾和肋間組織，將肋骨相通的竇道，切除相關的一段或幾段肋骨和肋間組織，將肋骨深處的膿腔完全清除，膿腫切除后所遺留的腔隙，經完全止血后，用無菌生理鹽水沖洗，肌肉瓣填充，放置引流管，縫合切口，再加壓包扎切口。對于胸骨破壞者處理同肋骨。2 結果139例術后患者切口甲級愈合，2例乙級愈合，1例化膿感染經傷口換藥后二期愈合。126例患者隨診1年無復發(fā)，12例隨診7個月無復發(fā)，3例隨診3個月無復發(fā)，1例術后4個月復發(fā)，經二次手術治愈，分析復發(fā)原因，該患者經濟困難，位于偏遠山區(qū)，未能及時復診開藥，出院僅服用抗結核藥一個月即自行停藥。3 討論3.1 胸壁結核多繼發(fā)于胸內結核，如肺結核或胸膜結核，累計胸骨旁和胸椎旁的淋巴結，以后形成結核性膿腫，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成膿腫或潰破為慢性竇道。另一發(fā)生過程為肋骨或胸骨發(fā)生結核性骨髓炎，形成膿腫或竇道。胸壁結核可有一般結核感染的反應，如虛弱，疲倦，盜汗及低熱等，局部有不同程度的疼痛，多比較輕微。腫物出現(xiàn)以后，有的逐漸增大，有的僅緩慢增大，為了確定診斷，可作膿腫穿刺，抽得干酪樣膿液。但膿液涂片及細菌培養(yǎng)檢查不見普通細菌，一般也不易查到結核菌。胸壁結核所形成的竇道，有其特殊形態(tài)，竇道邊緣皮膚往往有懸空現(xiàn)象，部分瘢痕收縮，創(chuàng)面肉芽浮腫，活體組織檢查?？砂l(fā)現(xiàn)結核病變。胸壁結核患者均應常規(guī)行胸部CT掃描，不但為了明確有無骨質破壞，并可了解肺部，胸膜以及縱隔淋巴結的情況。[1]3.2 胸壁結核多發(fā)于青年及中年，以20-40歲較為常見，一般根據病史、癥狀、體征及輔助檢查可以做出診斷，但需注意與外穿性結核性膿胸，椎旁膿腫，乳腺結核的鑒別。[2]由于胸壁結核是全身結核病的一部分，因此必須注意全身治療。對于有活動性肺結核或廣泛的縱隔淋巴結結核的病人，不宜即行手術治療。應加強休息，營養(yǎng)、全身支持及正規(guī)抗結核治療2-4周后，病人體質狀況較好，血沉正常或動態(tài)觀察血沉有明顯下降趨勢的基礎上盡量爭取早手術，防止皮膚和肋骨壞死。3.3 在手術過程中，打開膿腫壁時要先開一個小口，將吸引器管插入膿腔吸凈膿液后再擴大開口剪除膿腫壁，盡量防止膿液污染正常組織。此外，應細心探查通往肋骨深層的竇道，徹底清除干酷壞死組織，反復用生理鹽水沖洗。切勿草率行事，遺留病灶。對于骨膜、骨質有破壞的肋骨應予切除。殘腔盡量用游離肌瓣填充防止死腔形成，是減少病灶復發(fā)的關鍵。另外我們的經驗是手術縫合前術腔應當放置必要的引流裝置，這樣可以將滲出液及時吸出，防止切口不愈合或感染，比較單純的局部加壓包扎效果理想。引流裝置可在48-72小時后拔除，拔除后切口仍應加壓包扎。3.3 術后在應用有效抗生素預防切口感染的同時繼續(xù)加強抗結核治療，注意休息，加強營養(yǎng)。3.4 對于出院病人要定期復查和隨訪。參考文獻[1] 吳英愷 胸部外科 人民衛(wèi)生出版社[2] 彭衛(wèi)生 王英年 肖志成， 新編結核病學， 中國醫(yī)藥科技出版社