泌尿外科

本節(jié)內(nèi)容解答了以下問題：1，前列腺增生和疝氣有關(guān)系嗎？2，前列腺增生真的會引發(fā)尿毒癥嗎？3，前列腺增生會進一步導致哪些問題？話說老王這幾天有些嘮叨，說是怎么也沒有想通，這到底是怎么回事？原來啊，老王的好朋友老李，年輕的時候吃過很多苦，干過很多重活、累活，早十幾年就退休了，每天散散步，聊聊天，生活得很愜意。前幾天去醫(yī)院體檢說是得了“疝氣”和“痔瘡”，老李自己都奇怪，年輕時那么累，都沒有得這些病，怎么老了會得這樣的病呢？和老王聊起來，一直唏噓，覺得想不通，沒道理啊！老王自己呢，過了70歲，就得了“前列腺肥大”，小便滴滴啦啦，到醫(yī)院看過以后啊，吃了些藥，小便好多了，因為經(jīng)常去開藥，和醫(yī)院里的張主任熟悉，這天，老王又去開藥，正好就診的病人不多，老王就請教張主任，問問這究竟是怎么回事呢？張主任聽了老王的問題，笑著對老王說：“這一點不奇怪啊，在老年男性，前列腺增生是引起疝氣和痔瘡的主要原因之一。我給你畫張圖，你看了就明白了。”張主任說，前列腺增生癥患者會出現(xiàn)排尿困難，需要用力和憋氣才能排尿。由于經(jīng)常用力，導致腹內(nèi)壓力升高，腸子就會從腹部薄弱的地方突出來，形成疝氣，腹內(nèi)壓力升高還會引起痔瘡、脫肛以及下肢靜脈曲張等。大家經(jīng)常說“疝氣是屏氣屏出來的”，這句話在老年前列腺增生患者中體現(xiàn)最明顯。張主任還對老王說，前列腺增生是老年男性的常見病，幾乎每個男性進入老年生活，都會出現(xiàn)一些由前列腺增生引起的癥狀，只是每個人的表現(xiàn)不同，或是說每個人的重視程度不一樣。疝氣和痔瘡，只是前列腺增生可能引起的小問題，前列腺增生還會導致“尿毒癥”，危及生命。老王聽了，嚇了一跳，乖乖，這么厲害啊！時間關(guān)系，老王沒好意思過多打擾張主任，開了藥就回家了，心里還想著，沒這么嚴重吧，前列腺肥大，不就是小便不暢，每個老年男的都有啊，怎么會這么厲害??！肯定是張主任夸大其辭。說來也巧，老王因為這幾天有心事，睡眠不好，夜里起夜的次數(shù)多了些，老王自己也沒太在意。可是，好像越來越不好，白天次數(shù)也變多了，而且，小便的時候竟然還覺得有點痛。晚飯后，實在堅持不住，趕緊到醫(yī)院，掛了急診看病，醫(yī)生給他化驗了血常規(guī)和尿常規(guī)，告訴他得了尿路感染，開了消炎藥給他。老王吃了藥，第二天就覺得好了很多，吃了幾天藥，尿痛沒有了，小便次數(shù)也減少了，老王覺得沒事了，就停了藥。可是，過了三天，又出現(xiàn)了一樣的癥狀，老王有經(jīng)驗了，到醫(yī)院開了些消炎藥，吃吃藥，又好了。就這樣，一會好，一會又發(fā)炎，一個月還發(fā)了幾次。一開始，一吃藥就靈，后來藥效就差了，沒辦法，聽說尿路感染也歸泌尿外科管，老王又來找張主任問問。張主任告訴老王，一般來講，男性很少出現(xiàn)尿路感染，老年男性的尿路感染一般都與前列腺增生有關(guān)。俗話說：“流水不腐、戶樞不蠹”，前列腺增生癥引起尿路感染，主要是由于排尿不盡，膀胱內(nèi)有一定量的殘余尿。這些殘余尿留在膀胱內(nèi)，就為細菌生長繁殖創(chuàng)造了良好的條件（特別是在合并糖尿病等易感染因素時）。在機體抵抗力降低時，就會引起泌尿系感染，這種感染反復發(fā)作，甚至會引發(fā)敗血癥，那治療就比較棘手了。張主任還告訴老王，前列腺增生不僅可以引起尿路感染，還會引起膀胱結(jié)石。膀胱結(jié)石的發(fā)生主要與尿液的殘留有關(guān)，在尿路通暢的情況下，膀胱里是不會長出石頭的。即使有石頭從輸尿管掉到膀胱里也能隨尿液排出。但是，前列腺增生的老年人就不同了，殘留尿液中的小晶體及其他小顆粒都會在膀胱內(nèi)沉積，由于這些顆粒不能隨尿液及時排出體外，就逐漸增大，進而形成結(jié)石?！肮Ｗ?、感染、結(jié)石”這三者會形成惡性循環(huán)，因尿流梗阻，繼發(fā)感染而易形成膀胱結(jié)石。膀胱結(jié)石比較特有的癥狀是“排尿中斷”，就是小便解到一半，突然解不出來了，主要原因是排尿時膀胱結(jié)石會隨著尿流阻塞尿道內(nèi)口，造成不能排尿的癥狀。出現(xiàn)排尿中斷，會感覺特別痛苦，一邊是尿不出來，很難受，另一邊，越想尿越痛，更加痛苦。老王聽了張主任的話，覺得長了知識，搞清楚了其中的道理，想著去找老李，跟他也講講。到了老李家，老李正在家里犯愁呢，怎么回事呢？原來老李昨天突然“見紅”了，馬桶里尿全是紅色的，急著去醫(yī)院，醫(yī)生開了好幾項檢查，查血、查尿、查B超等，老李有點害怕，會不會得了“不好的”病?。坷贤跻粫r不知如何安慰老李，聊了兩句就回家了，心里也替老李捏把汗。過了一天，老李的檢查結(jié)果都出來了，好像沒什么問題，老王建議老李也去找張主任看看。張主任仔細看了老李的檢查結(jié)果，告訴老王、老李：前列腺增生是引起老年男性血尿的主要原因之一，這是由于前列腺腺體增大后，前列腺表面的粘膜內(nèi)毛細血管出現(xiàn)充血、擴張、扭曲。當受到膀胱收縮或增大的前列腺牽拉時，這些毛細血管就會破裂，引起血尿。但是……，事情也不全是這么簡單。張主任提醒，老年男性出現(xiàn)血尿，首先要排除泌尿系腫瘤的可能，不能簡單自認為是前列腺出血，一定要去醫(yī)院進行詳細的檢查，排除泌尿系腫瘤，再進行膀胱鏡檢查，才能確定是否前列腺出血。張主任建議老李住院詳細檢查一下，需要進一步做全腹部CT、照影和膀胱鏡檢查。老李和家里人一商量，決定聽張主任的建議，住院好好檢查一下。就這樣，老李住進了泌尿外科病房7床，這是個雙人間，同屋的8床老杜，早三天住院。老李發(fā)現(xiàn)老杜帶著一根管子，下面連著個袋子，大家都是病友，沒聊兩句就很熟悉了。老李就開始聽老杜講他的“病情”：老杜今年78歲，大概在十年前開始出現(xiàn)前列腺增生的癥狀，小便次數(shù)多，夜里起夜多影響睡眠，后來到醫(yī)院看病，醫(yī)生說他得了前列腺肥大，先吃吃藥吧。吃藥以后，是好多了，小便爽多了，起夜也少了?？墒抢隙胚@人自以為是，自信得很，藥是吃吃停停，好了就不吃，不好的時候再吃，有時候，還喝點小酒。有一次啊，喝了酒之后，突然解不出尿了，那個難受啊，生不如死，送到醫(yī)院，急診插了尿管。過了三天，拔了尿管，老杜又可以自己小便了，時間稍微一長，老杜老毛病又犯了。這不，前幾天，喝了點酒之后，老是要小便，可是又解不出。過了一會，會有小便自己就出來了，一天褲子不知道要換多少條，渾身臊氣味。又到了醫(yī)院，找到張主任，說是充盈性尿失禁，其實膀胱內(nèi)全是尿，又插尿管，引出尿有800ml之多。馬上就住院了，抽血查腎功能，發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭（尿毒癥）了，報了病重，害得老伴急得哭了，張主任查房時說，等腎功能恢復正常了，要給老杜做前列腺手術(shù)。專家解惑： 前列腺增生真的會引發(fā)尿毒癥嗎？老李住院了，老王經(jīng)常來看老李，也知道了老杜的事。張主任查房的時候，就給三個“老男人”講了一下前列腺增生和尿潴留、尿失禁、尿毒癥的關(guān)系。急性尿潴留通常是在慢性尿潴留的基礎(chǔ)上發(fā)生，尤其在感冒、勞累、過量液體攝入、飲酒、性生活、憋尿以后發(fā)生。有時也可因為其他疾病而服用阿片類制劑、腎上腺能制劑或抗膽堿能制劑等藥物后也可誘發(fā)急性尿潴留，這時需要急診導尿。充盈性尿失禁，常常和急性尿潴留同時出現(xiàn)，過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，滯留在膀胱內(nèi)的尿液逐漸增加，當膀胱過度膨脹時，尿液會不自覺地從尿道口溢出，這種尿液失禁的現(xiàn)象就稱為充盈性尿失禁。這時，常常會給患者和家屬一個“錯覺”，覺得“還可以尿啊，就是次數(shù)太多，一會兒就要解，一會兒就要解”，其實，這時的膀胱已經(jīng)過度充盈了，很危險，這樣的患者必須接受緊急治療。前列腺增生癥還可能導致腎臟損害甚至尿毒癥，這是由于增生的前列腺壓迫尿道，膀胱需要用力收縮，才能克服阻力將尿液排出體外，久而久之，膀胱肌肉會變得肥厚。如果膀胱的壓力長期不能解除，殘余在膀胱內(nèi)的尿液逐步增加，膀胱肌肉就會缺血缺氧，變得沒有張力，膀胱腔擴大。最后膀胱里的尿液會倒灌到輸尿管、腎盂引起腎積水，嚴重時出現(xiàn)尿毒癥。此外還可出現(xiàn)腎性高血壓。此時，病人如仍得不到及時治療，往往會危及生命。此外，前列腺增生引起排尿困難時，有高血壓病史者易并發(fā)腦血管意外及心力衰竭，一定要引起重視。三個老漢聽了張主任的話，表情都嚴肅起來，看來前列腺增生雖然發(fā)展慢，但還真不能掉以輕心，不然，一旦并發(fā)癥（如血尿、急性尿潴留、尿毒癥等）出現(xiàn)，不但失去治療的最佳時機，而且增加了治療難度和治療費用。專家解惑：1，前列腺增生和疝氣有關(guān)系嗎？對于老年男性的腹股溝疝、痔瘡等，治療前必須弄清楚是否患有前列腺增生。如有，則應(yīng)首先或同時治療前列腺增生，以期解除持續(xù)腹內(nèi)壓增高的情況，否則，腹股溝疝手術(shù)后極易復發(fā)。有些前列腺增生患者在排尿困難解除后，疝氣和痔瘡的癥狀也有所緩解。2，前列腺增生和尿路感染有關(guān)系嗎？對老年男性反復的泌尿系感染要考慮到可能是前列腺增生所引起，在抗感染治療的同時，一定要同時治療前列腺增生，否則，再多、再好的抗菌素也是無濟于事。最后，說一下三位老人的后續(xù)情況：老杜：住院一周后，腎功能恢復正常，順利地進行了手術(shù)，排尿通暢了，老杜下決心要改掉壞習慣，堅決不喝酒了，堅決聽醫(yī)生的囑咐，不再擅自停藥了。老李： 經(jīng)過全面檢查，排除了泌尿系腫瘤的可能，血尿基本確定來自前列腺，開始了正規(guī)的前列腺增生治療，排尿通暢后，疝氣和痔瘡也都好些了。老王： 三人中間最幸運的一個，有個醫(yī)生朋友，張主任每次都能給予他詳盡的指導和合理的治療，而且，老王現(xiàn)在相信了：好的治療可以預(yù)防前列腺增生遠期并發(fā)癥的發(fā)生。小提示：前列腺增生會進一步導致以下問題：1、疝氣和痔瘡；2、反復發(fā)作的泌尿系感染；3、急性尿潴留；4、尿失禁；5、膀胱結(jié)石；6、反復血尿；7、輸尿管擴張、腎積水、尿毒癥；8、其他：易并發(fā)心腦血管意外及心力衰竭（ 邱鎮(zhèn) ）

本節(jié)內(nèi)容解答了以下問題：1，前列腺增生癥狀評分（IPSS）有什么用？2，前列腺增生病情隨季節(jié)變化嗎？話說老李按照張主任的醫(yī)囑，開始了每天1顆鹽酸坦洛新的前列腺增生藥物治療，2周很快就過去了，老李感覺自己的排尿情況還真有了好轉(zhuǎn)，排尿等待改善最明顯，夜尿也少了1-2次。老李在和張主任的溝通中知道，前列腺增生是老年男性的前列腺自然衰老變化所致，是個長期的慢性過程，增生的前列腺已經(jīng)不可能再變年輕，治療的目的就是緩解排尿癥狀和減少潛在危害。所以，老李對現(xiàn)在的效果基本滿意，對張主任的信任也有所加強，一直都按張主任的要求堅持服用鹽酸坦洛新治療。就這樣大半年過去，到了11月下旬，老李感覺隨著天氣突然變冷，排尿情況好像又也有所不好，是否病情加重了？老李帶著疑問再次來到張主任的門診，想問個明白。張主任詢問了老李的情況，拿出1個表格，讓老李按照自己實際情況選擇表中的內(nèi)容。老李看到是 “國際前列腺癥狀評分表（IPSS）”，以前填過，問題都很簡單，幾分鐘就填好了選擇。張主任用評分表計算了下，告訴老李他的IPSS評分是11分，剛剛達到中度癥狀，和以前的評分差不多。今天正好可以檢查尿流率，再安排老李復查尿流率，等查好了再下結(jié)論。專家解惑： 前列腺增生癥狀評分（IPSS）有什么用？如果你得了前列腺增生，一定希望對自己病情的輕重有個了解，醫(yī)生也一樣想知道，可怎樣把這些每個人不同的排尿情況總結(jié)為一個準確結(jié)論呢，一直是一個難題。1993年在前列腺增生國際協(xié)調(diào)委員會的推動下，制定了國際前列腺增生癥狀評分（international prostate symptom score, IPSS）,并在全世界推廣使用，現(xiàn)在已經(jīng)成為我們評價前列腺增生癥狀輕重的重要指標。在你剛診斷為前列腺增生時，在你吃藥前和吃藥后，在你病情變化時，在你手術(shù)前和手術(shù)后，我們都統(tǒng)一用IPSS評分來評價你的癥狀，也就是一直用同一把尺子了解你的病情。這樣，不但可以有效評估你當時的病情，而且可以通過評分的對比變化，準確的了解你前后的病情是加重還是好轉(zhuǎn)了，具體變化了多少，一目了然。國際前列腺增生癥狀評分（IPSS）癥狀（過去1個月內(nèi)）無少于1/5少于1/2約1/2多于1/2幾乎總是1.是否經(jīng)常有排尿不盡感0123452.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時0123453.是否經(jīng)常間斷性排尿0123454.是否有排尿不能等待現(xiàn)象0123455.是否有尿線變細現(xiàn)象0123456.是否有用力、使勁才能開始排尿0123457.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次012345癥狀總評分=生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，你認為如何？0123456生活質(zhì)量指數(shù)QOL=國際前列腺增生癥狀評分表對7種主要癥狀分別評分，再將它們相加得出IPSS總評分，根據(jù)總評分將你的癥狀程度分為輕、中、重度。如果總評分在0~7分為輕度癥狀，8~18分為中度癥狀，19~35分為重度癥狀。同時，還有生活質(zhì)量（QOL）評分了解你對排尿癥狀的主觀感受，及是否可以忍受的程度，又稱為困擾評分。通過這個評分系統(tǒng)，你一定大概知道如何評估前列腺增生的嚴重程度了吧，當然僅僅通過這個主觀評價還是不夠的，客觀的硬指標也很重要的。老李查好尿流率后，再回到診室。張主任說，你的最大尿流率是15.2ml/s，平均尿流率是6.8ml/s,結(jié)果還可以，和用藥前比較還是有明顯改善的，說明現(xiàn)在的排尿能力并沒有明顯下降。建議老李繼續(xù)使用原來的藥物鹽酸坦洛新不變，如果有連續(xù)幾天感覺不好，可以嘗試把原來每天晚上吃1顆改成吃2顆試試，因為這種藥物，劑量增加時藥效也會增加。最后，張主任要開處方，老李才問出了他最關(guān)心的問題——我的前列腺增生嚴重嗎？張主任知道了老李的顧慮，總結(jié)了幾點，告訴老李：①老李11分的IPSS評分說明其主觀癥狀僅在剛到中等的水平。②客觀指標尿流率情況也并沒有太差。③老李這大半年來沒有發(fā)生任何血尿、感染等疾病進展的情況。④老李的前列腺體積38.61ml并不是特別大，也沒有中葉突出膀胱這樣的危險因素。所以，他目前的病情并不嚴重，藥物治療現(xiàn)在控制情況良好，只需每天按時吃藥即可，可用藥每天1片不能停，特別是冬天。專家解惑： 我的前列腺增生嚴重嗎？這是每個患前列腺增生的老人都想知道的問題。其實，前列腺增生常有，嚴重的前列腺增生相對它的發(fā)病率就并不常有了，如何判斷你的前列腺增生是否嚴重，參考張主任對老李下結(jié)論的那幾點就行了。①通過國際前列腺增生癥狀評分（IPSS）可知道你主觀癥狀的嚴重程度，如果達到19~35分的重度癥狀哪可要注意了。②尿流率準確地告訴你排尿的真實情況，如果最大尿流率小于10ml/s警戒線，那說明你排尿的客觀情況很不好。③前列腺增生病情進展后易導致一些并發(fā)癥的發(fā)生，如急性尿潴留、反復血尿、反復感染、膀胱結(jié)石和腎功能損害等，出現(xiàn)任何一項都是病情嚴重的表現(xiàn)。因為前列腺增生是器官老化的結(jié)果，幾乎沒有回頭路好走，所以按照自然規(guī)律，你的IPSS評分將越來越高，尿流率水平將越來越低，那你只要符合①②③中任何一項，你的病情就夠得上嚴重的標準了，并且可能會越來越嚴重。那如果現(xiàn)在未達嚴重的標準，是否就可以高枕無憂呢，顯然不是。經(jīng)過大量的研究證實，如果你的前列腺體積大于31ml或伴前列腺中葉的突出，IPSS大于7分，最大尿流率小于10.6m/s或藥物治療的效果不佳，這些都是前列腺增生將進展到嚴重程度的危險因素，這時你也要注意了，最好的辦法就是像老李一樣接受正規(guī)的治療。小提示：1，連續(xù)的病情資料對準確判斷很重要像前列腺增生這樣的慢性疾病的診治，一定是一個長期持續(xù)的過程，那就必然存在一定的連續(xù)性，不同醫(yī)生看病時的原則雖然是一樣的，但每個人的思路和方法有時也會有所不同。所以，建議你在一系列的就診過程中，盡量選擇相對固定的醫(yī)生，這樣他對你的情況會相對了解，對病情的變化會更加清楚，評價的尺度會相對一致，診療的思路會更加連貫，對你和醫(yī)生都是個雙贏的選擇。還有，每個醫(yī)生接診的病人都會很多，即使是老病人也會記不清以前具體診療的細節(jié)，請帶上舊病歷和報告一同復診，當他看到自己以前寫的病歷內(nèi)容和檢查結(jié)果時，自然會將前后病情聯(lián)系起來。有個別細心的老人，甚至會將以前每次檢查的結(jié)果按時間順序?qū)懞茫帕谐杀砀?，拿給醫(yī)生看時就更是一目了然。（圖：2.2.1 檢查結(jié)果自繪圖）2，前列腺增生病情的輕重有季節(jié)性嗎？的確，前列腺增生癥狀的變化和季節(jié)有一定的關(guān)系。進入深秋和冬天時，天氣變冷，人體中的平滑肌組織相對會收縮一些，如：血管內(nèi)的平滑肌收縮些，血壓就會相對升一些，這也是冬天血壓會相對高的原因。當然，前列腺也不例外，前列腺內(nèi)有大量的平滑肌組織，前列腺也會在冬天相對收縮得緊一些，對尿道的壓迫就重些，那排尿就會更難些。所以，進入冬天時，前列腺增生的癥狀也會有所加重。到了夏天，天氣變熱，上面所說的一切就正相反，排尿的困難也會有一定的自然改善。再加上夏天出汗較多，排尿量和排尿次數(shù)都會有所減少，那排尿?qū)ι畹挠绊懸惨欢〞榷煊兴纳啤＿@也是為什么老年朋友會感覺，冬天前列腺增生加重了，夏天它好像又減輕了的原因。 （ 張世革 ）

病例1.老李，男性，65歲，是某事業(yè)單位退休職工，退休后參加了一個老年游泳協(xié)會，每周都會和幾個同齡人一起打羽毛球。最近，他們協(xié)會的老張好久沒來參加活動了，據(jù)說是患了前列腺癌，在醫(yī)院手術(shù)后在家休養(yǎng)。老李心想，老張平時身體非常好，羽毛球水平很高，一點看不出患了腫瘤的樣子，怎么說生病就生病了。而自己跟老張年紀相仿，有相同的愛好和相似的生活習慣，老李害怕自己是不是也患有前列腺癌。經(jīng)過一段時間思想斗爭后，老李來到某醫(yī)院泌尿外科就診。醫(yī)生給老李進行了相關(guān)的體格檢查，還進行了血液前列腺抗原檢查，查得的結(jié)果是：總前列腺特異抗原（tPSA）5.13ng/ml，游離前列腺特異抗原（fPSA）為0.91ng/ml。取得報告后，醫(yī)生告訴老李放心，目前他不必考慮自己患有前列腺癌，每半年復查一次即可。但是老李很疑惑，明明自己的PSA檢查結(jié)果超出了正常范圍，醫(yī)生怎么會認定現(xiàn)在不考慮為前列腺癌呢？首先我們要認識一下PSA前列腺特異抗原(Prostate Specific Antigen，PSA)是由前列腺腺泡和導管的上皮細胞分泌的一種蛋白，是臨床常規(guī)用于前列腺良性與惡性疾病診斷與鑒別診斷及前列腺癌患者術(shù)后隨訪的重要指標。PSA的檢測正常值是＜10ng/ml時，患有前列腺癌可能性極大，因此醫(yī)生會建議此類患者接受前列腺穿刺活檢，從病理上確診是否為前列腺癌。目前，國內(nèi)通常把TPSA>10ng/ml作為篩選前列腺癌的臨界值。而PSA結(jié)果在4～10 ug/L之間稱為灰色區(qū)域，前列腺癌與前列腺增生均有可能，前列腺癌的比例約為15%。對于此范圍的患者，可以參照FPSA/TPSA比值，各文獻報道不一致，多數(shù)以0.16為標準的，當血清TPSA在灰色區(qū)域時，F(xiàn)PSA/TPSA顯得非常重要，F(xiàn)PSA/TPSA大于0.16時，前列腺癌可能性小，當FPSA/TPSA值小于0.16時，前列腺癌可能性較大。因此，如果PSA的值提示前列腺癌的可能性較大，則需要接受前列腺穿刺活檢以進一步確診。各種PSA值與是否需要穿刺活檢，見下表：由此可見，上述病例中，老李的tPSA為5.13ng/ml， fPSA為0.91ng/ml，其FPSA/TPSA比值為0.177，其肛門指檢沒有發(fā)現(xiàn)特殊的異常，故患有前列腺癌的可能性較小，即使患有前列腺癌也是處于非常早期，因此，醫(yī)生建議其暫時不要太在意，每半年復查PSA，觀察指標的走向即可。本文系王久林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。