心血管科

《中國(guó)居民膳食指南》前言中有一段經(jīng)典的三字經(jīng)：“民以食，為之天；食以養(yǎng)，為之先；飲和食，學(xué)匪淺；最權(quán)威，看指南。昔內(nèi)經(jīng)，稱(chēng)經(jīng)典；論食飲，有妙言。五谷者，宜為養(yǎng)；若失豆，則不良。五畜者，適為宜；如過(guò)量，害匪淺?！痹诿绹?guó)，政府每隔5年也都會(huì)發(fā)布新版本的《美國(guó)居民膳食指南》，它是每個(gè)人如何飲食的“參考書(shū)”，是每個(gè)家庭，甚至是營(yíng)養(yǎng)學(xué)家們的必備之書(shū)。膳食指南的目的就是要提升全民健康水平，以及指導(dǎo)公民如何健康飲食和均衡營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也指導(dǎo)食品公司在產(chǎn)品包裝上提供必要的營(yíng)養(yǎng)信息或建議。2015年2月，美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)（DGAC）發(fā)布了一份科學(xué)報(bào)告，這份報(bào)告對(duì)修訂新版的膳食指南給出了一些建議，以促進(jìn)國(guó)民健康的預(yù)防疾病。美國(guó)農(nóng)業(yè)部（USDA）和衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）將會(huì)以報(bào)告為基礎(chǔ)，在廣泛聽(tīng)取各方意見(jiàn)后，于2015年底發(fā)布新版《美國(guó)居民膳食指南》。長(zhǎng)期以來(lái)，膽固醇一直被認(rèn)為是引起心腦血管疾病的重要原因，“每天不要超過(guò)一個(gè)雞蛋黃”，否則容易引起高膽固醇血癥，繼而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。從1977年以來(lái)，《美國(guó)居民膳食指南》中的六項(xiàng)核心要點(diǎn)之一就是控制每日膽固醇攝入量少于300mg，而此次美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)新版的指南意見(jiàn)并沒(méi)有建議減少膳食膽固醇的攝入，引發(fā)了廣泛的討論。一、膽固醇參與人體多種生理功能膽固醇又稱(chēng)膽甾醇，是一種環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。早在18世紀(jì)人們已從膽石中發(fā)現(xiàn)了膽固醇，1816年化學(xué)家本歇爾將這種具脂類(lèi)性質(zhì)的物質(zhì)命名為膽固醇。膽固醇廣泛存在于動(dòng)物體內(nèi)，幾乎所有的組織都含有膽固醇，只是量的多少不同，尤以腦及神經(jīng)組織中最為豐富，在腎、脾、皮膚、肝和膽汁中含量也高。膽固醇溶解性與脂肪類(lèi)似，不溶于水，易溶于乙醚氯仿等溶劑。膽固醇是動(dòng)物組織細(xì)胞所不可缺少的重要物質(zhì)，它不僅參與形成細(xì)胞膜，而且是合成膽汁酸、維生素D以及甾體激素的原料。膽固醇經(jīng)代謝還能轉(zhuǎn)化為膽汁酸、類(lèi)固醇激素、7－脫氫膽固醇，而7－脫氫膽固醇經(jīng)紫外線(xiàn)照射就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，所以膽固醇并非是對(duì)人體有害的物質(zhì)。膽固醇絕大部分在肝臟中合成，參與調(diào)節(jié)許多體內(nèi)生理活動(dòng)：進(jìn)行人體細(xì)胞修復(fù)，參與細(xì)胞膜和神經(jīng)纖維的合成，合成維生素D以維持骨骼健康、促進(jìn)脂肪的消化，有助于血管壁的修復(fù)和保持完整調(diào)節(jié)。膽固醇是與身體功能密切相關(guān)的多種激素的前體物質(zhì)，例如糖皮質(zhì)激素、醛固醇、雌激素及雄激素等。因此膽固醇對(duì)人類(lèi)來(lái)說(shuō)，是非常重要的。二、飲食中膽固醇對(duì)于血液膽固醇濃度的影響膽固醇在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇等。在血液中存在的膽固醇絕大多數(shù)是和脂肪酸結(jié)合的膽固醇酯，僅有不到10%的膽固醇是以游離態(tài)存在的。血液中膽固醇含量每單位在140－199mg之間，是比較正常的膽固醇水平。血液中膽固醇升高是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等疾病發(fā)生的主要病因之一?？刂蒲褐心懝檀妓娇捎行ьA(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，因而很多人因?yàn)榕履懝檀几叨艞壓腥梭w所必需的多種營(yíng)養(yǎng)素的蛋黃等食物。但飲食中的膽固醇與血液中的膽固醇是不能劃等號(hào)的。越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，血液膽固醇水平的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人們的想象，增加飲食膽固醇對(duì)于血液中膽固醇含量并不構(gòu)成重要影響。很多人誤以為高膽固醇是“吃出來(lái)”的，但實(shí)際上食物攝入只是膽固醇產(chǎn)生中的一種，人體內(nèi)大部分的膽固醇是自身合成的。膽固醇有兩個(gè)主要來(lái)源，一個(gè)是身體內(nèi)自己產(chǎn)生的，另一個(gè)則從食物中來(lái)。正常人每天膳食中約含膽固醇300～500mg，主要來(lái)自動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、奶油及肉類(lèi)。植物性食物不含膽固醇，而含植物固醇如β谷固醇、麥角固醇等，它們不易為人體所吸收，攝入過(guò)多還可以抑制膽固醇的吸收。如一個(gè)70Kg體重的成年人，體內(nèi)大約有膽固醇140g，每日大約更新1g，其中多數(shù)在體內(nèi)代謝產(chǎn)生，經(jīng)膳食攝入的膽固醇僅占體內(nèi)合成膽固醇的1/3～1/7。每人每日從食物中攝取膽固醇200mg，即可滿(mǎn)足身體需要。膽固醇的吸收率只有30%，隨著食物膽固醇含量的增加，吸收率還要下降，200mg大約相當(dāng)于1個(gè)雞蛋中的膽固醇含量或3～4個(gè)雞蛋的膽固醇吸收量。三、飲食中膽固醇的危害一直以來(lái)，限制膳食膽固醇的攝入被認(rèn)為是預(yù)防心腦血管疾病的重要措施，那為什么美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)放松了對(duì)膽固醇的限制？雖然高膽固醇食物（如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦、動(dòng)物油脂、蟹黃、蟹膏等）一直被認(rèn)為是增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的因素之一，但多年來(lái)的科學(xué)研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這兩者之間明確的因果關(guān)系。近年來(lái)６項(xiàng)與膳食脂肪、膽固醇水平和心臟病等要素相關(guān)的臨床試驗(yàn)，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)低脂飲食能夠減少心臟病導(dǎo)致的死亡或者其他任何原因的死亡。甚至在一個(gè)臨床試驗(yàn)中將膳食飽和脂肪控制到10%的一組受驗(yàn)者因心臟病或其他原因?qū)е碌乃劳雎史炊龈?。由于一直減少明確的科學(xué)證明，以及人體產(chǎn)生的膽固醇往往比飲食中蘊(yùn)含的多得多這一事實(shí)，美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)最終決定不再視膽固醇為“過(guò)度攝入需要注意的營(yíng)養(yǎng)成份”。美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)指出，飲食膽固醇和心臟病之間沒(méi)有明確相關(guān)性，因此取消了限制，但該指南沒(méi)有否認(rèn)血中膽固醇和心腦血管疾病的關(guān)系。這項(xiàng)改動(dòng)并非說(shuō)明膽固醇完全無(wú)害，只是認(rèn)為其危害不足以對(duì)其加以限制，膽固醇仍然是心腦血管健康的潛在威脅之一。多項(xiàng)大型試驗(yàn)表明降低膽固醇水平明確有益于降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，能夠降低膽固醇水平的他汀類(lèi)藥物已令成千上萬(wàn)人受益。膳食膽固醇的吸收及其對(duì)血脂的影響，因每個(gè)人的遺傳和代謝狀態(tài)不同而存在較大的個(gè)體差異。部分人膽固醇攝入量高時(shí)反而抑制自身膽固醇的合成。膽固醇攝入量不會(huì)直接反映血膽固醇水平。迄今為止，仍然無(wú)法制定人體的膽固醇可耐受最高攝入限量。就膽固醇而言，高膽固醇血癥與冠心病發(fā)病密切相關(guān)證據(jù)確鑿，而飲食中膽固醇的攝入會(huì)對(duì)循環(huán)中膽固醇水平產(chǎn)生很大的影響。有專(zhuān)家指出，“雖然該指南制定者認(rèn)為過(guò)量膽固醇攝入是有害的，但是由于缺乏研究證據(jù)支持300mg/d這一上限，因而取消這一建議。由此看來(lái)，不能將此舉誤解為過(guò)多攝入膽固醇無(wú)害”?！叭绻悴幌矚g吃降脂藥，那就不要過(guò)多吃高膽固醇食物”。但飲食中膽固醇需要控制到哪個(gè)程度，也就是具體每天限量多少才不會(huì)產(chǎn)生額外的健康風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。也有專(zhuān)家指出，血液中膽固醇的含量并非單純是吃過(guò)去的，膳食中的膽固醇不是血液中膽固醇升高的主要原因，血液中的膽固醇高還取決于運(yùn)動(dòng)量等。對(duì)于本身膽固醇高又缺乏運(yùn)動(dòng)的人來(lái)說(shuō)，膳食中的膽固醇也是不可小覷的。由于每個(gè)人的吸收、代謝情況不盡相同，有的人過(guò)多的膽固醇代謝不掉，便沉積在血管中，久而久之，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，帶來(lái)心腦血管疾病危險(xiǎn)。高膽固醇的食品中，含有的其他不好的東西也多，如高飽和脂肪、高反式脂肪、高精制糖等，所以對(duì)富含高膽固醇的食品還應(yīng)該有攝入量的限制。四、食物中的飽和脂肪酸高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因之一。但血管里的膽固醇主要來(lái)源并不是食物，而是肝臟。肝臟合成膽固醇的主要原料是飽和脂肪酸，而不是腸道吸收食物中的膽固醇。多數(shù)食物中的脂肪酸，尤其是飽和脂肪酸，比食物中的膽固醇對(duì)血液中的膽固醇影響更大。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)物性脂肪如牛油、奶油和豬油比植物性脂肪含飽和脂肪酸多。雖然美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)認(rèn)為攝入膽固醇與心臟病之間沒(méi)有證據(jù)表明有“可預(yù)見(jiàn)的相關(guān)性”，不再限定膽固醇攝入量了，但仍然建議少攝入飽和脂肪酸。早些年的報(bào)告建議飽和脂肪酸的攝入量限制在總膽固醇攝入量的10%以?xún)?nèi)。美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)院一致認(rèn)為，減少飽和脂肪的攝入可以降低人群中的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，將飲食中飽和脂肪的攝入量從供熱量的14%降至5~6%，可顯著降低低密度脂蛋白膽固醇水平，并降低冠心病的發(fā)病率。五、紅肉和加工肉制品紅肉指的是在烹飪前呈現(xiàn)出紅色的肉，如豬肉、羊肉、牛肉、兔肉等哺乳動(dòng)物的肉都是紅色。紅肉的顏色源于哺乳動(dòng)物肉中含有的肌紅蛋白。相反的，鳥(niǎo)類(lèi)（雞、鴨等）、魚(yú)、爬行動(dòng)物、兩棲動(dòng)物、甲殼類(lèi)動(dòng)物（蝦、蟹等）或貝類(lèi)（牡蠣、蛤蜊等）非哺乳動(dòng)物的肉都不是紅肉，可以算作是白肉。紅肉的特點(diǎn)是肌肉纖維粗硬，脂肪含量較高，尤其是飽和脂肪酸含量高于白肉。其中豬肉的脂肪含量最高，羊肉次之，牛肉最低。即使是在瘦肉中，脂肪依然有相當(dāng)含量，例如瘦豬肉的脂肪含量為6.2%，瘦羊肉為3.9%，瘦牛肉為2.3%。事實(shí)上，飽和與不飽和脂肪酸含量是相對(duì)的，幾乎所有天然食品都同時(shí)含有兩者。世界衛(wèi)生組織建議飽和脂肪提供的能量占總能量的比例不得超過(guò)10%，故適量攝入紅肉是允許的。但目前我國(guó)居民肉類(lèi)攝入仍以豬肉為主，豬肉脂肪含量較高，飽和脂肪酸較多，不利于心腦血管、超重、肥胖等疾病的預(yù)防，因而應(yīng)降低豬肉攝入比例，提倡吃瘦肉，尤其是瘦牛肉。然而未加工的紅肉與心臟病及2型糖尿病之間不存在關(guān)聯(lián)性。紅肉中富含礦物質(zhì)尤其是鐵、鋅，并且容易被人體吸收、利用，還有豐富的蛋白質(zhì)、維生素（B1，B2，A，D）、微量元素、優(yōu)質(zhì)蛋白、健康脂肪等人體和大腦健康必不可少的營(yíng)養(yǎng)。但是加工肉食的確不利健康，如高溫油炸等過(guò)度烹飪，與肉本身無(wú)關(guān)。美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)建議減少紅肉和加工肉制品的攝入，同時(shí)在腳注中指出：瘦肉是健康飲食的一部分。北美肉食研究所對(duì)報(bào)告提出了批評(píng)，說(shuō)瘦肉的益處應(yīng)該突出宣傳，而不是僅僅在腳注中出現(xiàn)。六、“餐桌上的定時(shí)炸彈”－－－－反式脂肪酸反式脂肪酸（transfattyacids,TFA）又名反式脂肪酸，主要來(lái)源是部分氫化處理的植物油。部分氫化油具有耐高溫、不易變質(zhì)、存放久等優(yōu)點(diǎn)，在人造奶油、焙烤食品、油炸食品、代可可脂、植物奶油、人造黃油等食品中使用比較普遍。飲食中反式脂肪酸的攝入量與缺血性心腦血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。過(guò)多攝入反式脂肪酸可使血液膽固醇增高，從而增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。原衛(wèi)生部于2011年10月12日發(fā)布了編號(hào)為GB28050－2011的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，限制反式脂肪酸的使用。2015年6月16日，美國(guó)FDA宣布，將在3年內(nèi)完全禁止在食品中使用人造反式脂肪酸，以助降低心腦血管疾病的發(fā)病率。日常生活中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制反式脂肪酸攝入，最好做到不吃。七、如何面對(duì)食物中的膽固醇對(duì)于每天攝入的膽固醇上限，或者是每天可以吃多少個(gè)雞蛋，美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)專(zhuān)家組沒(méi)有給出建議。這一結(jié)論讓老百姓感到困惑，面對(duì)膽固醇我們到底該怎樣吃呢？美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)只是建議不用去刻意限制膽固醇，并沒(méi)有鼓勵(lì)過(guò)多攝入含有膽固醇的食物。從國(guó)家層面上推出的膳食指南屬于衛(wèi)生政策層面，它首要的目的是要逐步糾正目前最突出的膳食問(wèn)題。膳食指南里的一些建議不如臨床指南要求那么嚴(yán)苛，對(duì)所謂“最理想吃法”有一定的變通或者妥協(xié)。美國(guó)膳食指南咨詢(xún)委員會(huì)發(fā)布的僅僅是針對(duì)公眾的健康飲食報(bào)告，不是疾病的診療指南。對(duì)于廣大的心腦血管疾病患者，特別是高膽固醇血癥患者，降低膽固醇以預(yù)防心腦血管疾病，仍舊是重要的預(yù)防手段。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)目前仍然建議低脂飲食：總脂肪應(yīng)占每日飲食總熱量攝入的25%或35%，飽和脂肪更應(yīng)該低于7%。目前食物來(lái)源的膽固醇對(duì)心腦血管疾病的影響尚無(wú)定論?；蛟S在研究結(jié)果更加明朗之前，公眾盡可能遵循“地中海飲食”是一個(gè)可選擇的方案?！暗刂泻ｏ嬍场备缓鞣N瓜果蔬菜、健康脂肪如橄欖油、魚(yú)類(lèi)、五谷雜糧、堅(jiān)果和豆類(lèi)?，F(xiàn)也用“地中海飲食”代指有利于健康的、簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。目前研究表明選擇“地中海飲食”的心臟病高危人群發(fā)病較其他飲食方式的少。

冠心病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致可逆性或不可逆性的心肌缺血，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死或急性冠脈綜合征。 冠心病的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、遺傳因素、性格因素等不可改變的因素；也有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等可控因素。 冠心病的預(yù)防重點(diǎn)在于對(duì)可控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。降血壓、調(diào)血脂、降血糖、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持平和心態(tài)對(duì)預(yù)防冠心病非常重要和有效。 如果已經(jīng)患有冠心病，積極治療是必不可少的。抗血小板藥物、ACEI/ARB類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物對(duì)冠心病的治療很重要；曲美他嗪等能量代謝的治療可減少心絞痛發(fā)作并提高運(yùn)動(dòng)耐量；戒煙、運(yùn)動(dòng)、膳食也不容忽視。 總之，冠心病可防可控，對(duì)危險(xiǎn)因素的管理可以幫助我們遠(yuǎn)離冠心病的騷擾。

隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人的運(yùn)動(dòng)量越來(lái)越少，缺乏運(yùn)動(dòng)已經(jīng)成為21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題之一。醫(yī)學(xué)研究表明，缺乏運(yùn)動(dòng)是心血管病的確定危險(xiǎn)因素，約1/3的缺血性心臟病與缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)量降低與高膽固醇血癥、高血壓病是同樣重要的心血管危險(xiǎn)因素。2012年，《Lancet》系列報(bào)道顯示，全球過(guò)早死亡中有10%（2008年530萬(wàn)死亡）原因是缺乏運(yùn)動(dòng)。由此可見(jiàn)，缺乏運(yùn)動(dòng)比吸煙造成了更多的過(guò)早死亡。因此現(xiàn)在很多人說(shuō)：“靜坐比吸煙更有害?！痹絹?lái)越多的醫(yī)學(xué)研究證明，健康的生活方式可以預(yù)防絕大部分心梗發(fā)生。瑞典的一項(xiàng)研究表明，形成5個(gè)生活習(xí)慣就可以幫助男性患者預(yù)防4/5的心肌梗死，包括健康飲食、適量酒精攝入（每天不超過(guò)25克）、戒煙、積極運(yùn)動(dòng)與避免腹部肥胖。結(jié)果顯示，只有1%男性能夠堅(jiān)持這5個(gè)生活習(xí)慣，而女性也只有5%可以做到。 運(yùn)動(dòng)對(duì)人體的心血管系統(tǒng)有哪些好處呢？主要反映在三個(gè)方面： 1)：直接保護(hù)作用，主要是改善血管內(nèi)皮功能和抗氧化作用； 2)：間接保護(hù)作用，主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、降壓、降糖、降脂、減輕體重等； 3)：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可提高人體應(yīng)對(duì)突然缺氧的耐受能力。相信大家經(jīng)常都會(huì)發(fā)現(xiàn)，一些中老年人都有這樣的想法，無(wú)論健康與否，每年定期輸注“營(yíng)養(yǎng)液”，希望能疏通血管、融化血栓，這些都是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，真心不如好好運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處！那我們應(yīng)該如何運(yùn)動(dòng)呢？有以下幾個(gè)基本知識(shí)，介紹如下：1.不管年齡大小，都應(yīng)該堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周至少5天，每天30-45分鐘。2.以有氧運(yùn)動(dòng)為主要運(yùn)動(dòng)方式，如慢跑或快步走、游泳、騎車(chē)等等，運(yùn)動(dòng)過(guò)程分為三個(gè)階段，包括5-10分鐘的輕度熱身活動(dòng)、20-30分鐘的耐力活動(dòng)時(shí)間、5分鐘左右的放松恢復(fù)時(shí)間。3. 需要把握運(yùn)動(dòng)的“量”，懂得“適量”。運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng)，研究表明，低至中度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量對(duì)心血管保護(hù)的益處最強(qiáng)（低運(yùn)動(dòng)量：每周3-5次，每次持續(xù)20-30分鐘；中等運(yùn)動(dòng)量：每周≥3次，每次持續(xù)40-60 分鐘。其次是要循序漸進(jìn)，每個(gè)人的運(yùn)動(dòng)能力不同，特別是身體狀態(tài)欠佳的人群。應(yīng)特別注意。4. 任何人群，都要注意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。即使是正常健康人，如需參加劇烈運(yùn)動(dòng)，也有必要完善一些心臟方面的檢查，如心臟超聲、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。而心臟病患者，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定一套循序漸進(jìn)的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。以確保運(yùn)動(dòng)治療的安全性和有效性。5.一些自認(rèn)為“無(wú)法運(yùn)動(dòng)”的患者（比如患有骨關(guān)節(jié)、韌帶疾病等），其實(shí)并不是不能運(yùn)動(dòng)，而是應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下采取合適的運(yùn)動(dòng)形式，進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)，在提高心肺功能的同時(shí)，對(duì)原先的關(guān)節(jié)、韌帶疾病還會(huì)有一定的治療作用。生命在于運(yùn)動(dòng)，珍惜健康、珍惜生命，運(yùn)動(dòng)起來(lái)！