新生兒黃疸(網(wǎng)摘)醫(yī)學(xué)上把未滿月(出生28天內(nèi))新生兒的黃疸,稱之為新生兒黃疸(neonatal jaundice),新生兒黃疸是指新生兒時期,由于膽紅素代謝異常,引起血中膽紅素水平升高,而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥,是新生兒中最常見的臨床問題。本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點(diǎn)引起的暫時性黃疸,在出生后2~3天出現(xiàn),4~6天達(dá)到高峰,7~10天消退,早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長,除有輕微食欲不振外,無其他臨床癥狀。若生后24小時即出現(xiàn)黃疸,每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時>0.5mg/dl;持續(xù)時間長,足月兒>2周,早產(chǎn)兒>4周仍不退,甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸,均為病理性黃疸。病因(一)生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有關(guān),包括膽紅素生成相對較多;肝細(xì)胞對膽紅素的攝取能力不足;血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差;膽紅素排泄能力缺陷;腸肝循環(huán)增加。因此60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后第1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。(二)病理性黃疸1.膽紅素生成過多因過多的紅細(xì)胞的破壞及腸肝循環(huán)增加,使血清未結(jié)合膽紅素升高。常見的病因有:紅細(xì)胞增多癥、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝循環(huán)增加、紅細(xì)胞酶缺陷、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病、維生素E缺乏和低鋅血癥等。2.肝臟膽紅素代謝障礙由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的功能低下,使血清未結(jié)合膽紅素升高。常見的病因有:缺氧和感染、Crigler-Najjar綜合征(先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶缺乏)、Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥)、Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸)、藥物(如磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛、毛花苷丙等)、先天性甲狀腺功能低下、垂體功能低下、21-三體綜合征等。3.膽汁排泄障礙肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻,可致高結(jié)合膽紅素血癥,但如同時伴肝細(xì)胞功能受損,也可有未結(jié)合膽紅素的升高。常見的病因有:新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞、Dubin-Johnson綜合征(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)等。臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部,或波及軀干,鞏膜亦可黃染2~3日后消退,至第5~6日皮色恢復(fù)正常;重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身,嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達(dá)1周以上,特別是個別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周,其糞仍系黃色,尿中無膽紅素。(1)黃疸色澤輕者呈淺花色,重者顏色較深,但皮膚紅潤黃里透紅。(2)黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。(3)新生兒一般情況好,無貧血,肝脾不腫大肝功能正常,不發(fā)生核黃疸。(4)早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見,可略延遲1~2天出現(xiàn),黃疸程度較重消退也較遲,可延至2~4周。2.病理性黃疸常有以下特點(diǎn):①出現(xiàn)早,生后24小時內(nèi)出現(xiàn);②程度重,足月兒大于12.9mg/dl,早產(chǎn)兒大于15mg/dl;③進(jìn)展快,血清膽紅素每天上升超過5mg/dl;④持續(xù)時間長,或退而復(fù)現(xiàn)。(1)黃疸程度除面部、軀干外,還可累及四肢及手、足心均黃染。(2)黃疸顏色未結(jié)合膽紅素升高為主,呈桔黃或金黃色;結(jié)合膽紅素升高為主,呈暗綠色或陰黃。(3)伴隨表現(xiàn)溶血性黃疸多伴有貧血、肝脾大、出血點(diǎn)、水腫、心衰。感染性黃疸多伴發(fā)熱、感染中毒癥狀及體征。梗阻性黃疸多伴肝腫大,大便色發(fā)白,尿色黃。(4)全身癥狀重癥黃疸時可發(fā)生,表現(xiàn)反應(yīng)差、精神萎靡、厭食。肌張力低,繼而易激惹、高聲尖叫、呼吸困難、驚厥或角弓反張、肌張力增高等。檢查1.膽紅素檢測是新生兒黃疸診斷的重要指標(biāo),可采取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度(TSB)。經(jīng)皮測膽紅素儀為無創(chuàng)的檢測方法,操作便捷,經(jīng)皮膽紅素值(TcB)與微量血膽紅素值相關(guān)性良好,由于此法受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響,可能會誤導(dǎo)黃疸情況,可作為篩查用,一旦達(dá)到一定的界限值,需檢測血清血膽紅素。2.其他輔助檢查(1)紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞在新生兒黃疸時必須常規(guī)檢查,有助于新生兒溶血病的篩查。有溶血病時紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白減低,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。(2)血型包括父、母及新生兒的血型(ABO和Rh系統(tǒng)),特別是可疑新生兒溶血病時,非常重要。必要時進(jìn)一步作血清特異型抗體檢查以助確診。(3)紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)懷疑黃疸由于溶血引起,但又排除血型不合溶血病,可做本試驗(yàn)。若脆性增高,考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,自身免疫性溶血癥等。若脆性降低,可見于地中海貧血等血紅蛋白病。(4)高鐵血紅蛋白還原率正常>75%,G-6PD(6-磷酸葡萄糖脫氫酶)缺陷者此值減低,須進(jìn)一步查G-6PD活性測定,以明確診斷。(5)血、尿、腦脊液培養(yǎng),血清特異性抗體,C反應(yīng)蛋白及血沉檢查疑為感染所致黃疸,應(yīng)做血、尿、腦脊液培養(yǎng),血清特異性抗體,C反應(yīng)蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低,有中毒顆粒及核左移。(6)肝功能檢查測血總膽紅素和結(jié)合膽紅素,谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法,堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時均可升高。(7)超聲腹部B超為無損傷性診斷技術(shù),特別適用于新生兒。膽道系統(tǒng)疾病時,如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖,膽囊缺如等都可顯示病變情況。(8)聽、視功能電生理檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可用于評價聽覺傳導(dǎo)神經(jīng)通道功能狀態(tài),早期預(yù)測膽紅素毒性所致腦損傷,有助于暫時性或亞臨床膽紅素神經(jīng)性中毒癥的診斷。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽紅素,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等可進(jìn)行診斷。重點(diǎn)在于識別新生兒病理性黃疸,尋找致病原因,并早期識別發(fā)生膽紅素腦病的危險。鑒別診斷應(yīng)與新生兒溶血癥、新生兒敗血癥、母乳性黃疸、生理性黃疸、G-6-PD缺乏、新生兒肝炎、完全性肝內(nèi)梗阻、膽道閉鎖等疾病相鑒別。并發(fā)癥新生兒黃疸的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽紅素腦病。當(dāng)血清膽紅素重度升高或同時存在高危因素時,可使未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障入腦,導(dǎo)致膽紅素腦病。多見于出生后1周內(nèi),最早可于出生后l~2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。溶血性黃疸出現(xiàn)較早,多發(fā)生于出生后3~5天。早產(chǎn)兒或其他原因所致者大多見于出生后6~10天。當(dāng)存在早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧,嚴(yán)重感染、低白蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg等高危因素時,血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12~48小時出現(xiàn)癥狀。治療1.光照療法是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后可產(chǎn)生構(gòu)形異構(gòu)體、結(jié)構(gòu)異構(gòu)體和光氧化作用的產(chǎn)物,其中以結(jié)構(gòu)異構(gòu)體的形成最為重要,它能快速從膽汁和尿液中排泄而不需要通過肝臟代謝,是光療降低血清總膽紅素的主要原因。目前國內(nèi)最常用的是藍(lán)光照射。將新生兒臥于光療箱中,雙眼用黑色眼罩保護(hù),以免損傷視網(wǎng)膜,會陰、肛門部用尿布遮蓋,其余均裸露。用單面光或雙面光照射,持續(xù)2~48小時(一般不超過4天),可采用連續(xù)或間歇照射的方法,至膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。2.換血療法換血能有效地降低膽紅素,換出已致敏的紅細(xì)胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件,亦可產(chǎn)生一些不良反應(yīng),故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,一般用于光療失敗時。3.藥物治療應(yīng)用藥物減少膽紅素的產(chǎn)生,加速膽紅素的清除或抑制膽紅素的腸肝循環(huán),包括供應(yīng)白蛋白,糾正代謝性酸中毒,肝酶誘導(dǎo)劑(如苯巴比妥),靜脈使用免疫球蛋白。4.支持治療主要是積極預(yù)防和治療缺氧、高碳酸血癥、寒冷損傷、饑餓、感染以及高滲藥物輸注等,防止血腦屏障暫時性開放,預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。
小兒肝臟疾病(簡稱小兒肝病)已越來越引起人們的重視。自70年代后期,法、英、美、加拿大等國家相繼出版了小兒肝病和膽道系統(tǒng)疾病的專著,有的還建立了小兒肝病研究中心。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和高新技術(shù)的臨床應(yīng)用,小兒時期肝病的病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制的研究、診斷治療的手段和預(yù)防的措施等,都取得了新的進(jìn)展。小兒時期各年齡階段肝臟的生理解剖學(xué)等特點(diǎn)與成人相比,在各方面都有一定的差異,年齡越小差異也越顯著。不論全身性或局部性的疾病,引起肝臟原發(fā)性或繼發(fā)性的腫大或肝脾腫大,轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常甚至出現(xiàn)黃疽,均為肝病的病因。在我國,小兒肝膽疾病同呼吸道疾病一樣極為常見。其病因繁多,臨床表現(xiàn)除黃疸外,往往癥狀不明顯,難以察覺,但其危害性仍較嚴(yán)重,輕者僅有肝功能(sALT)輕度增加,重者則可發(fā)生肝硬化或肝功能衰竭。小兒肝病的病因分類:可分為感染性和非感染性1.感染性肝病1.1病毒性肝炎:病毒性肝炎是由一組嗜肝病毒引起的以肝細(xì)胞病變?yōu)橹鞯难装Y。主要的病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒。其他病毒雖非為專性嗜肝病毒但也可侵犯肝臟如巨細(xì)胞病毒、EB病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒(柯薩奇病毒、??刹《镜?。另外,麻疹病毒及其他漢坦病毒等均可造成肝臟炎癥反應(yīng)。1.1.1甲型病毒性肝炎:是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性傳播病,兒童及青少年多見,兒童甲型肝炎發(fā)病率僅次于乙肝,占總肝炎病例的17.3%,其主要流行特征有:①傳染源是患甲型肝炎患者和亞臨床感染者,以潛伏期后期及黃疸出現(xiàn)前后1周傳染性最強(qiáng)。②主要經(jīng)糞-口途徑傳播,食物和水源的感染可引起暴發(fā)性流行。新近報道,有血及血制品傳播的病例。③感染后機(jī)體有持久的免疫。④臨床表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、淤膽型肝炎和重癥肝炎。⑤甲型肝炎抗原抗體檢測是診斷該病的依據(jù)。⑥甲型肝炎疫苗的廣泛應(yīng)用將有效控制甲型肝炎的流行。甲型肝炎的發(fā)病多與飲食衛(wèi)生有關(guān)。甲肝的流行與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度有密切關(guān)系,要預(yù)防甲肝的發(fā)病,除了講衛(wèi)生外,可接種甲肝疫苗。1.1.2乙型肝炎:我國兒童肝炎主要為乙型肝炎,且多為垂直感染,免疫耐受性強(qiáng)。有統(tǒng)計(jì)表明,乙型肝炎發(fā)病率占總肝炎的60.3%。小兒急性乙肝很少見,絕大多數(shù)為慢性乙肝,占乙肝總數(shù)的93.5%。從病情輕重分析提示病情多屬輕度,少部分中度,慢重肝和并發(fā)肝硬化、肝癌者少見,這可能與免疫耐受有關(guān),病情輕演化成肝硬化和肝癌也就減少。由于小兒慢性乙型肝炎起病隱匿,查體發(fā)現(xiàn)占60.8%,故病程不能準(zhǔn)確反映真正病情。觀察發(fā)現(xiàn),小兒隨年齡的逐漸增長,纖維化程度逐漸加重,故在判斷病情方面,年齡也是一個重要的參考指標(biāo),而母嬰垂直傳播患兒,肝纖維化發(fā)生率及嚴(yán)重程度并無增加,反而較其他患兒減少。在慢性乙型肝炎發(fā)病機(jī)理中,免疫因素起主導(dǎo)作用,病毒的清除及量的下降是通過免疫損傷過程起作用的。在治療過程中不但要采用抗病毒藥物,而且要注意調(diào)整免疫功能才能獲得理想的效果。要追問家族史、乙肝疫苗接種史,進(jìn)行乙肝病毒標(biāo)志物的篩查,包括乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA、抗HBc-IgM并做B超檢查。HBV感染可引起急性乙肝、慢性乙肝、乙肝病毒攜帶狀態(tài)、重型肝炎、肝硬化,亦可重疊HAV、HEV感染。兒童期HBV感染大多因免疫耐受表現(xiàn)為慢性攜帶狀態(tài),隨著年齡逐漸增長,由免疫耐受進(jìn)入免疫清除狀態(tài)后才出現(xiàn)肝功能異常,一般沒有癥狀及陽性體征,主要通過體檢發(fā)現(xiàn)。部分患兒幼年即可出現(xiàn)肝功能異常,主要表現(xiàn)為ALT升高,很少出現(xiàn)黃疸,HBV-DNA水平較高,此時需要進(jìn)行抗病毒治療。1.1.3丙型肝炎:是由丙型肝炎病毒(HCV)引起以損害肝臟為主的傳染性疾病。如果有輸血手術(shù)史,應(yīng)警惕丙型肝炎病毒感染,據(jù)WHO最新公布的資料顯示,全世界目前有1.7億丙型肝炎病毒感染者。絕大多數(shù)隱匿起病,無明顯癥狀。追述病史,幼年多有血制品接觸史或輸血手術(shù)史,表現(xiàn)為ALT輕度升高,膽紅高甚為少見,化驗(yàn)抗-HCV及HCV-RNA陽性。治療首選為干擾素加利巴韋林,預(yù)計(jì)療程1年。治療年齡越早,預(yù)后越好,將來發(fā)生肝硬化的幾率也越低。其傳播途徑有輸注血液或血液制品,母嬰傳播是小兒感染HCV重要的傳播途徑。HCV感染后其臨床表現(xiàn)通常較輕,多呈亞臨床型,但少數(shù)患兒可發(fā)生重癥肝炎。在急性HCV感染中有80%可轉(zhuǎn)為慢性,其中20%在10-30年后發(fā)展成肝硬化,1%-5%可發(fā)展為肝細(xì)胞癌。診斷依據(jù)是血清抗HCV陽性,HCVRNA陽性。小兒慢性丙肝(CHC)比小兒慢性乙肝(CHB)發(fā)病更隱匿、癥狀更少、預(yù)后更差。有研究表明,小兒丙型肝炎病理改變特點(diǎn)與成人丙型肝炎相比竇周及肝細(xì)胞間纖維化的早期出現(xiàn)和嚴(yán)重程度,是更易在短期內(nèi)導(dǎo)致慢性化和肝硬化的原因之一,小兒CHC的超微病理改變不同于小兒CHB中常見的肝細(xì)胞膜局部破壞和血竇嚴(yán)重改變,肝細(xì)胞的主要變化在內(nèi)質(zhì)網(wǎng),以滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)更甚,其機(jī)理尚需深入研究。1.1.4巨細(xì)胞病毒肝炎:巨細(xì)胞病毒肝炎在嬰兒期常見。巨細(xì)胞病毒(CMV)感染在我國非常普遍。孕產(chǎn)婦抗CMVIgG陽性率95%左右。傳播途徑有:①母嬰傳播:主要經(jīng)宮內(nèi)、產(chǎn)道和母乳傳播;②水平傳播:家庭內(nèi)傳播、集體機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播和醫(yī)源性傳播。其主要臨床表現(xiàn)多種多樣,常見損害有腦膜腦炎、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化、腦積水、腦癱、視神經(jīng)萎縮、耳聾、肺炎、肝炎等。診斷主要依據(jù)于血CMV-IgG及CMV-IgM和CMV病毒培養(yǎng)。CMV感染患兒,特別是嬰兒肝炎患病率高,甚至可以超過乙肝病毒感染。CMV感染可導(dǎo)致嬰兒肝膽系統(tǒng)受損,病變可累及肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞,引起膽管炎癥反應(yīng)致膽汁淤滯或膽道閉鎖。已有學(xué)者通過病理研究證實(shí)了CMV導(dǎo)致的嬰兒肝病綜合征患兒易發(fā)生肝內(nèi)淤膽,且通過抗原染色證實(shí)在肝臟及膽道存在CMV抗原,同時經(jīng)B超證實(shí)肝臟受累是嬰兒期CMV感染的主要臨床表現(xiàn)。已有研究證實(shí),成人感染CMV后CD3+、CD4+細(xì)胞百分比明顯減少,但CD3+、CD8+細(xì)胞無顯著變化。而對于嬰幼兒而言,感染CMV后T淋巴細(xì)胞亞群也失調(diào),但與成人情況有所不同,表現(xiàn)為CD4+淋巴細(xì)胞絕對數(shù)升高而百分比降低,CD8+淋巴細(xì)胞絕對數(shù)和百分比均升高,CD3+淋巴細(xì)胞絕對數(shù)升高,CD4+/CD8+比值顯著降低。CD4+淋巴細(xì)胞的減少主要是由于CMV感染抑制其激活,同時使IL-2和IFN減少,從而影響產(chǎn)生抗CMV效應(yīng)細(xì)胞。另外CMV感染容易累及外周血單核細(xì)胞,降低其所引起的CD4+對PHA的增殖反應(yīng),使CD4+細(xì)胞降低。很多以前的研究大都著眼于T淋巴細(xì)胞亞群相對含量的變化,但僅僅從百分含量的變化上來判斷免疫系統(tǒng)發(fā)生的反應(yīng)難免有失客觀。近年有研究報道:CD3+,CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)增多,提示我們對于小兒而言,CMV感染所致的免疫抑制狀態(tài)可能只是一種“相對的抑制”,同時它也對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的刺激作用,這一作用使T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)增多,其中也包括CD4+淋巴細(xì)胞,隨后在上述各種機(jī)制的作用下CD4+細(xì)胞逐漸下降,繼而出現(xiàn)相應(yīng)的一系列免疫失調(diào)表現(xiàn)。目前對CMV感染尚無特效的防治方法,且對癥狀性CMV感染是否需要治療是一個有爭論的問題。對于嬰兒肝病綜合征的臨床治療而言,是否可傾向于使用免疫調(diào)節(jié)劑,而非免疫激活劑,這一點(diǎn)將在今后的研究中進(jìn)一步深入探討。1.1.5其他病毒性肝炎:其他病毒雖并非專性嗜肝病毒但也可侵犯肝臟如:EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥中,累及肝臟者較多見,常有肝脾腫大并伴有其他全身癥狀。風(fēng)疹病毒感染在先天性風(fēng)疹繪合征中,20%可出現(xiàn)肝炎癥狀,并可伴有其他先天缺陷。腸道病毒中如柯薩奇病毒、埃可病毒均可在小兒,尤其在嬰幼兒中形成嚴(yán)重的肝臟病變或伴有全身感染,有時可造成流行。麻疹合并肝臟受累也不少見,可高達(dá)75%,多在出疹后期發(fā)生。國內(nèi)報道嬰兒輪狀病毒腸炎中32.56%有肝功異常。也有作者報告,皰疹病毒感染可累及肝臟。1.2感染中毒性肝炎和細(xì)菌性肝膿腫:常見病原有金黃色葡萄球菌、埃希菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、結(jié)核桿菌、布氏桿菌等。細(xì)菌性感染多因全身性或局部性感染所引起,如敗血癥、膿胸、肝膿腫、腸道及膽道感染等。病原以葡萄球菌、傷寒桿菌、大腸桿菌為多見。我國小兒傷寒并發(fā)肝病已屢有報道,患病率可高達(dá)72.22%。1.3寄生蟲性肝?。撼R姴≡腥芙M織阿米巴、弓形蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、血吸蟲、華支睪吸蟲、瘧原蟲等。弓形蟲肝炎在嬰兒肝炎綜合征中占9.3%,小兒瘧疾中肝損害占26.3%;黑熱病中高達(dá)54.5%。在我國小兒川崎病中,伴有肝膽損害者可達(dá)20.20%,較大兒童肝損害易伴膽囊積液。1.4真菌性肝膿腫和肝炎2.先天性遺傳代謝性肝?。哼z傳代謝性肝病是由于遺傳基因突變導(dǎo)致代謝物質(zhì)合成和分解障礙而出現(xiàn)的一類疾病。目前能確診的已有4000余種,主要表現(xiàn)肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和(或)功能上的病變,常伴有其他臟器的損害。盡管遺傳代謝性肝病在臨床上并不多見,但在小兒肝病中仍占有一定比例。肝臟是人體內(nèi)各種物質(zhì)代謝的主要器官。由于先天性酶缺陷所造成的各種代謝性疾病常會累及肝臟,其臨床表現(xiàn)如嘔吐、腹瀉、黃疸、驚厥和異常尿味與常見的肝病癥狀相似。近年來,隨著化學(xué)、酶學(xué)或分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展,不少疾病已可通過對其異常代謝產(chǎn)物酶活力或基因缺陷已能作出正確的確診。臨床上患兒出現(xiàn)不明原因的肝大、黃疸或發(fā)育遲緩等,應(yīng)該考慮遺傳代謝性肝病的可能。各種代謝性肝病雖有其共同的特點(diǎn),但也有其特征性的表現(xiàn),可做肝功能、血糖、血乳酸、銅蘭蛋白及肝穿刺等檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn)從而作出明確診斷。2.1碳水化合物代謝障礙:半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、肝糖原累積病等。肝糖原累積病是由先天性酶缺陷導(dǎo)致的糖代謝障礙疾病。根據(jù)歐洲資料報道發(fā)病率為1/(2萬-2.5萬),肝穿刺活檢光鏡下可見典型植物細(xì)胞樣鑲嵌排列為其特征性改變,PAS染色陽性,電鏡下胞質(zhì)中可見大量高電子密度的糖原顆粒。糖原累積病作為一種致病基因明確的遺傳性疾病,DNA檢測可作為臨床診斷的必要補(bǔ)充,并可為該病的早期診斷提供依據(jù)。2.2氨基酸代謝異常:酪氨酸血癥等。.2.3脂肪酸氧化缺陷:二羥酸尿癥。2.4微量元素代謝異常:血色病、Wilson病。Wilson病又稱肝豆?fàn)詈俗冃?,是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病,臨床特征為肝損害、神經(jīng)系統(tǒng)異常、角膜邊緣K-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白降低。先天遺傳代謝性疾病以肝豆?fàn)詈俗冃宰疃?,常被誤診為慢性肝炎、肝硬化、重癥肝炎甚至急性黃疽型病毒性肝炎。無論是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,都應(yīng)注意除外肝豆?fàn)詈俗冃?,其發(fā)病年齡、臨床癥狀差異很大。肝豆?fàn)詈俗冃允且蚓幋a銅-結(jié)合性P型ATP酶的基因突變導(dǎo)致大量銅儲積在肝臟和腦組織的豆?fàn)詈艘约敖悄み吘壦?,其發(fā)病率為1/(50萬-100萬),眼部檢查可見典型K-F,銅蘭蛋白低于正常,電鏡下胞質(zhì)中可見脂褐素顆粒和含有圓形透亮空泡且大小不一的顆粒。國外臨床資料顯示大多數(shù)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咭試?yán)重的肝功能不全和無腦病癥狀入院,而早期D-青霉胺的應(yīng)用在非移植情況下是與生存相關(guān)的。癥狀常不典型,可無角膜K-F環(huán)或血銅藍(lán)蛋白不低,以致長期不能明確診斷而延誤了治療。在小兒慢性肝病時,需考慮本病的可能,必要時進(jìn)行相應(yīng)的特異性檢查,及時爭取在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以前給以驅(qū)銅治療。除常規(guī)給青霉胺、硫酸鋅外,國外已有報道肝移植治療小兒肝豆?fàn)詈俗冃猿晒Φ牟±?.5溶酶體累積?。焊哐┎ ⒛崧タ瞬?、粘多糖病、脂質(zhì)沉積病。尼曼匹克病屬于脂質(zhì)代謝性病,是由于酸性鞘磷脂酶缺乏引起的鞘磷脂沉積癥,此病以猶太人發(fā)病較多,其發(fā)病率高達(dá)1/25000。由于鞘磷脂沉積在肝、脾、骨髓、腦等組織,因此患兒可出現(xiàn)肝脾腫大、肝功能異常、血脂升高等表現(xiàn)。肝穿組織光鏡下可見成堆的泡沫樣空泡細(xì)胞,即尼曼匹克細(xì)胞,電鏡下可見肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)大量的膜包裹的電子透亮空泡。此病骨髓改變更為多見,反復(fù)不同部位的骨髓穿刺檢查可提高尼曼匹克細(xì)胞的檢出率。有報道指出,在卡尼汀(肉堿)循環(huán)通路中缺乏某種酶類如肉毒堿棕櫚?;D(zhuǎn)移酶-1(GPT-1)時,也會形成肝臟脂質(zhì)沉積,提示此種脂質(zhì)沉積與脂肪代謝障礙有關(guān)。2.6膽汁酸代謝異常:Byler病、Aagenaes綜合征、Zellweger綜合征。Dubin-Johnoson綜合癥是由肝細(xì)胞先天性缺陷導(dǎo)致結(jié)合膽紅素及其他有機(jī)陰離子向毛細(xì)膽管排泄障礙,致使血清結(jié)合膽紅素升高。因此,患兒可有皮膚、鞏膜黃染,直接、間接膽紅素升高等表現(xiàn),肝組織肉眼觀呈黑色,鏡下見肝細(xì)胞內(nèi)有明顯粗大的棕褐色色素顆粒沉積,此病約占肝活檢病例的0.3%。2.7其他代謝異常:α-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維化、尿素代謝障 礙等。3.藥物性肝?。核幬镄愿尾】梢娪陂L期應(yīng)用抗風(fēng)濕的解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、腎上腺皮質(zhì)激素以及環(huán)磷酸胺、紅霉素等藥物,均可引起肝臟損害。誤食毒茸或農(nóng)藥如磷化鋅等中毒亦可致肝病。近年來,臨床使用的藥物愈來愈多,由于小兒解剖生理的特點(diǎn),藥物消除的部位如腎臟、肝膽系統(tǒng)、肺的排泄和生物轉(zhuǎn)化作用較差,許多藥物可致肝臟損害,應(yīng)警惕藥物性肝病。兒童藥物性肝病發(fā)生率較高,但難于發(fā)現(xiàn),主要原因?yàn)榕R床醫(yī)師重視不夠,中毒癥狀不顯著或癥狀較慢發(fā)生,或一過性肝損害或與原患肝病混淆。藥物中毒性肝病常見臨床表現(xiàn)有:①急性肝炎,常為反應(yīng)性代謝物所導(dǎo)致的中毒性肝炎或免疫過敏性肝炎;②脂質(zhì)累積性肝?。虎蹃喖毙院吐愿闻K損害,表現(xiàn)為亞急性肝炎、慢性肝炎和肝硬化、膽汁淤積及膽管病變;④肝血管病變?nèi)绺蝿用}和門靜脈病變,或肝靜脈閉塞;⑤腫瘤(肝細(xì)胞性癌瘤、肝母細(xì)胞瘤等)。4.自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿尾〉脑\斷有待提高。國外報道,自身免疫性肝病在小兒肝病中約占3.2%,平均年齡為8.5歲,女性患兒考慮自身免疫性肝炎可能性大。其特征為:①起病隱匿,往往難以發(fā)現(xiàn);②慢性發(fā)展過程;③常常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全。根據(jù)血清特異性自身抗體出現(xiàn)情況,小兒自身免疫肝病主要分為三型:I-型與抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)有關(guān),II-型與抗肝腎微??贵w(anti-LKM-1)有關(guān);小兒自身免疫性肝病的診斷依據(jù)ANA、SMA均陽性或Anti-LKM-1陽性/anti-LKM-1和SMA均陽性,并除外其他已知肝臟疾病。有報道提示:兒童自身免疫性肝炎有確診時已進(jìn)展到肝硬化階段。與成人診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,兒童AIH的自身抗體滴度更低,存在任何滴度的自身抗體結(jié)合其他必要元素即可確診。由于兒童AIH較成人進(jìn)展更快,因此一旦確診就應(yīng)開始皮質(zhì)激素治療,且療程較長。幾乎所有兒童在單用潑尼松或潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療的頭2-4周時都有肝臟功能的好轉(zhuǎn)。80%-90%的患兒在6-l2個月時出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室緩解。大多數(shù)治療方案推薦大劑量潑尼松治療:2mg/(kg·d),2周,然后在6-8周的時間內(nèi)逐漸減少為維持劑量,通常0.1-0.2mg/(kg·d)或5mg/d。5.營養(yǎng)障礙性肝病6.淤血和缺血性肝病:如各種原因所致慢性心力衰竭、肝靜脈閉塞等。7.腫瘤和血液病相關(guān)性肝病:肝母細(xì)胞瘤、白血病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥等。8.肝膽發(fā)育異常:肝纖維化、肝內(nèi)膽管發(fā)育異常、膽總管囊腫、肝外膽道閉鎖等??偠灾?,兒童肝膽疾病在不的年齡段具有不同的特點(diǎn)。只要遵一定的思路,進(jìn)行全面的檢查,兒肝病就可以得到早期診斷、及時治療。近年來隨著肝臟病學(xué)研究的不斷深入,運(yùn)用肝臟組織學(xué)研究顯得越來越迫切。雖然形態(tài)學(xué)檢查仍是判定肝臟病變及其程度的可靠依據(jù),但形態(tài)學(xué)檢查必須結(jié)合完整的臨床資料才能對復(fù)雜病例做出正確的診斷,正確診斷又是正確治療的前提。既要避免重病理輕臨床,又要克服僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)的傾向。因而積極地開展和運(yùn)用肝臟組織學(xué)研究,提高對組織病理的臨床應(yīng)用水平,探索出臨床與病理的相關(guān)性和規(guī)律,做到準(zhǔn)確診斷和及時治療,是當(dāng)前國內(nèi)小兒肝病領(lǐng)域急需解決的重要課題之一。目前一直沿用肝功能做為評價有無肝臟活動性病變、是否需要抗病毒治療以及預(yù)后判斷的指標(biāo)存在一定缺陷。近年來小兒肝病領(lǐng)域的慢性乙肝和丙肝的抗病毒治療取得了一定的療效,且抗病毒治療的適應(yīng)證范圍也在不斷拓展、擴(kuò)大。目前,盡管抗病毒治療取得了一定的療效,尤其是隨著聚乙二醇干擾素的臨床應(yīng)用,抗病毒的療效得以進(jìn)一步的提高,但仍有一部分慢性乙肝和慢性丙肝患兒無應(yīng)答或復(fù)發(fā)。因此,在不同情況下抗病毒治療的最佳方案,如序貫治療、聯(lián)合治療的時機(jī)、聯(lián)合應(yīng)用的藥物等,尚須進(jìn)一步研究。在我國絕大多數(shù)肝病患兒依靠對癥治療獲得癥狀的好轉(zhuǎn),但慢性病毒性肝炎抗病毒的治療才是治療的關(guān)鍵。因此,必須盡快提高小兒肝病的循證醫(yī)學(xué)防治水平,規(guī)范抗病毒治療,制訂出全國小兒病毒性肝炎的診斷治療方案,從而降低成人肝病和晚期重癥肝病的發(fā)病率。兒童肝膽系統(tǒng)疾病具有與成人不同的臨床特征,且存在不同年齡段的特點(diǎn)。肝臟功能的健全與否對兒童的生長發(fā)育至關(guān)重要。進(jìn)一步加強(qiáng)對小兒肝病的跨地區(qū)、跨學(xué)科協(xié)作研究,提高我國小兒肝病的診斷和管理水平,造福廣大患兒。
酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝,進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死,甚至肝功能衰竭。酒精性肝病是我國常見的肝臟疾病之一,嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷與治療,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家,在參考國內(nèi)外最新研究成果和相關(guān)診療共識的基礎(chǔ)上,對2006年制訂的《酒精性肝病診療指南》進(jìn)行修改和補(bǔ)充。本次修訂主要按照循證醫(yī)學(xué)的原則,其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次[1],文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。本《指南》旨在幫助臨床醫(yī)師對酒精性肝病診斷與治療作出正確決策,并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時,應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源,并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn),制定合理的診療方案。一、流行病學(xué)我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料,但地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查顯示我國飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示,從20世紀(jì)80年代初到90年代初,嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%[2];本世紀(jì)初,南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示飲酒人群增至30.9%~43.4%[2-5](Ⅲ)。飲酒人群中一部分嗜酒者或飲酒過量的人群出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題,其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初,南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,成人群體酒精性肝病患病率為4.3%~6.5%[3-5](Ⅲ)。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升,從1991年的4.2%增至1996年的21.3%;酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%[6-7](Ⅲ)。酒精所致的肝臟損害已經(jīng)在中國成為一個不可忽視的問題。二、危險因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多,目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險因素主要包括:飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料,酒精所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)的,即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限,就會大大增加肝損害風(fēng)險[8](Ⅲ)。然而,由于個體差異較大,也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確[8-10](Ⅲ)。酒精飲料品種較多,不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異[11-12](Ⅲ)。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素,空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷[12](Ⅲ)。女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感,與男性相比,更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病[13](Ⅲ)。飲用同等量的酒精飲料,男女血液中酒精水平明顯有差異[14](Ⅱ-2)。種族[15](Ⅱ-2)、遺傳[16-17](Ⅲ)以及個體差異[8](Ⅲ)也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家,可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一[16]。并不是所有的飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病,只是發(fā)生在一小部分人群中,表明同一地區(qū)群體之間還存在著個體差異[8]。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)[18](Ⅲ)。維生素A的缺少或維生素E水平的下降,也可能加重肝臟損害[19](Ⅲ)。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展,而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護(hù)作用[20](Ⅲ)。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險[8](Ⅲ)。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協(xié)同作用[21](Ⅲ),在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒,或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染,都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長期飲酒史,一般超過5年,折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d,或2周內(nèi)有大量飲酒史,折合乙醇量>80g/d[22](Ⅲ)。但應(yīng)注意性別,遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)×乙醇含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性,可無癥狀,或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等;隨著病情加重,可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)[22](Ⅲ)。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(Ⅱ-2)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(Ⅲ)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)(Ⅱ-2),總膽紅素(TBil)(Ⅲ),凝血酶原時間(PT)(Ⅲ),平均紅細(xì)胞容積(MCV)(Ⅱ-2)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)(Ⅱ-2)等指標(biāo)升高[22-25]。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn),而CDT測定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降,通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GGT恢復(fù)較慢)[26-27](Ⅱ-2),有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)[28-31](見本《指南》影像學(xué)診斷部分)(Ⅱ-2)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等[22](Ⅲ)。符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝??;僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病[22]。符合第1項(xiàng),同時有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者,可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者,其臨床分型診斷如下。1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?;蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝:影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn),血清ALT、AST或GGT可輕微異常。3.酒精性肝炎:是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征,可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上,主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高,可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn),如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等,常伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝硬化:有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。四、影像學(xué)診斷[28-31]影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型,粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度,提示是否存在肝硬化,但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎,且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。(一)超聲顯像診斷具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝:(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng),回聲強(qiáng)于腎臟;(2)肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減;(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。(二) CT診斷彌漫性肝臟密度降低,肝臟與脾臟的CT值之比≤1。彌漫性肝臟密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7但>0.5者為中度;肝/脾CT比值≤0.5者為重度。五、組織病理學(xué)診斷[22]酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化,可分為單純性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報告應(yīng)包括肝脂肪變程度(F0~4)、炎癥程度(G0~4)、肝纖維化分級(S0~4)。(一)單純性脂肪肝依據(jù)脂肪變性肝細(xì)胞占肝組織切片的比例,依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍,分為4度(F0~4):F0<5%肝細(xì)胞脂肪變;F1 5%~33%肝細(xì)胞脂肪變;F2 33%~66%肝細(xì)胞脂肪變;F3 66%~75%肝細(xì)胞脂肪變;F4 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二)酒精性肝炎和肝纖維化酒精性肝炎時肝脂肪變程度與單純性脂肪肝一致,分為4度(F0~4),依據(jù)炎癥程度分為4級(G0~4):G0無炎癥;G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞,腺泡內(nèi)散在個別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎;G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞,腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多,出現(xiàn)Mallory小體,門管區(qū)輕至中度炎癥;G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞,腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯,出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體,門管區(qū)中度炎癥伴和(或)門管區(qū)周圍炎癥;G4融合性壞死和(或)橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài),肝纖維化分為4期(S0~4):S0無纖維化;S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化;S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū),中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死,局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化;S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化,局灶性或廣泛的橋接纖維化;S4肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報告需包括肝脂肪變程度(F0~4)、炎癥程度(G0~4)、肝纖維化分級(S0~4)。3.肝硬化:肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損,代之以假小葉形成和廣泛纖維化,為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎,分為活動性和靜止性。六、酒精性肝病的治療(一)評估方法[32-34](Ⅱ-2)有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率,主要包括Child-Pugh分級、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù))以及終末期肝病模型(MELD)積分等,其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值,其計(jì)算公式為:4.6×PT(s)差值+ TBil (mg/d1)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是:戒酒和營養(yǎng)支持,減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度;改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥[35-36]。1.戒酒:戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施[37] (Ⅰ),戒酒過程中應(yīng)注意防治戒斷綜合征。2.營養(yǎng)支持:酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持,應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白,低脂飲食,并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸[38](Ⅱ-2)。3.藥物治療:(1)糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)>32)患者的生存率[39-40](Ⅰ)。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除,有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常[41](Ⅰ)。(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)[42-43](Ⅰ)。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢[44-45](Ⅰ)。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用,臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)[44,46-47](Ⅱ-2,Ⅱ-3)。雙環(huán)醇治療也可改善酒精性肝損傷[48](Ⅱ-2)。但不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)(Ⅲ)。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變,故應(yīng)重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑,今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理,按照新藥臨床研究規(guī)范(GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn),并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果,以客觀評估其療效和安全性。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)[37](Ⅲ)。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植,但要求患者肝移植前戒酒3~6個月,并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害[49](Ⅱ-2)。主要參與者:厲有名、范建高、王炳元、陸倫根、施軍平、牛俊奇、沈薇、徐有青主要審校者:曾民德、賈繼東、袁平戈
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