繼發(fā)性骨質(zhì)疏松
繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，臨床上以內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病和藥物所致者多見。 一、常見病因 1．內(nèi)分泌代謝疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥、Cushing綜合征、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、垂體泌乳素瘤、糖尿病(主要見于1型糖尿病)、腺垂體功能減退癥等。 2．結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等。 3．多種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良。 4．胃腸疾病和營養(yǎng)性疾?。何詹涣季C合征、胃腸大部切除術(shù)后、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾患、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良癥、長期靜脈營養(yǎng)支持治療等。 5．血液系統(tǒng)疾?。喊籽 ⒘馨土?、多發(fā)性骨髓瘤、高雪病和骨髓異常增殖綜合癥等。 6．神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的偏癱、截癱、運動功能障礙、肌營養(yǎng)不良癥、僵人綜合征和肌強直綜合征等。 7．長期制動或太空旅行。 8．器官移植術(shù)后。 9．藥物：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、甲狀腺激素、GnRH-a或透析液等。 二、臨床表現(xiàn) 1．癥狀視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)而不同。多數(shù)癥狀較為隱匿，無診斷特異性，往往被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋，不少患者在進(jìn)行X片檢查時才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。部分病人訴腰背酸痛、乏力、肢體抽搐或活動困難。病情嚴(yán)重者可以有明顯骨骼疼痛，輕微損傷即易發(fā)生脊柱、肋骨、髖部或長骨骨折，肋骨骨折在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中較原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中更為常見。 2．主要體征與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥類似，可有身高縮短，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱后凸、駝背或胸廓畸形。 3．原發(fā)病的多種臨床表現(xiàn)。 三、診斷要點 目前沒有直接測定骨強度的臨床方法，故臨床上常常采用下列診斷指標(biāo)：骨密度低下及（或）脆性骨折。對于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，還需要具有明確的引起骨質(zhì)疏松癥的病因。 1．脆性骨折：是骨強度下降的最終后果，故有過由明確疾病或藥物引起的脆性骨折即可診斷繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。 2．骨礦鹽密度測定：詳見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。 3．骨密度測定方法：詳見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。在分析結(jié)果時應(yīng)更注重Z值 4．診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。詳見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。 5．X線平片：對診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感性和準(zhǔn)確性較低，故對骨質(zhì)疏松的早期診斷幫助不大。但對于發(fā)現(xiàn)有無骨折，與骨腫瘤和關(guān)節(jié)病變相鑒別，有較大價值。 6．骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)測定：目前尚無一項生化指標(biāo)可作為骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要用于骨轉(zhuǎn)換分型、判斷骨丟失速率、監(jiān)測病情、評價藥物療效。常用的骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。 7．引起骨質(zhì)疏松癥的原發(fā)病相關(guān)檢查：如肝腎功能、自身免疫指標(biāo)、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、性腺功能、腫瘤相關(guān)檢查等。 四、治療原則及方案 1．原發(fā)疾病的治療：積極尋找骨質(zhì)疏松癥的病因，對于有效治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，具有重要意義。一旦病因明確，應(yīng)及時對原發(fā)病進(jìn)行治療。 2．一般措施：注意進(jìn)食含鈣豐富、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。在不影響對原發(fā)病治療的前提下，適當(dāng)戶外活動，以增加陽光照射、增加機(jī)體的協(xié)調(diào)能力、防止摔跤，避免酗酒和嗜煙，慎用可能影響骨骼健康的其它藥物。 3．基礎(chǔ)藥物治療：包括適當(dāng)補充鈣劑、維生素D或其活性代謝物等。參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。特別需注意的是，如果患者伴有高鈣血癥，如腫瘤或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者，則應(yīng)該禁忌使用鈣劑及維生素D制劑。如患者伴有腎結(jié)石及高尿鈣排量，則應(yīng)慎用鈣劑及維生素D制劑。 4．藥物治療：必要時給予有效的骨吸收抑制劑(如雙膦酸鹽和降鈣素)治療。藥物用法及注意事項詳見原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。骨形成促進(jìn)劑(如甲狀旁腺素氨基端片段)是否適用于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，有待于今后經(jīng)驗的積累。 五、幾種特殊的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 1．性激素缺乏性骨質(zhì)疏松癥：積極治療原發(fā)病。對年輕的女性病人需補充適量的雌激素或雌、孕激素，男性病人應(yīng)補充雄激素。必要時并用其他類抗骨質(zhì)疏松藥物。 2．糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥：生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨丟失，于用藥6～12個月骨量下降最明顯。某些疾病需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如病情允許，應(yīng)采用最低有效劑量。酌情補充鈣劑、維生素D制劑和雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物，有助于防止發(fā)生糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松。對于骨痛明顯的患者，可以加用降鈣素類藥物。 3．制動性(廢用性)骨質(zhì)疏松癥：一般性治療和藥物治療同原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，但要特別注意制動部位的功能鍛煉和康復(fù)治療。 4．長期腸外營養(yǎng)支持導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥：一般性治療和藥物治療同原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。由于本癥易合并佝僂癥(或骨軟化癥)，除使用無鋁營養(yǎng)支持液外，要積極補充維生素D制劑。 5．糖尿病性骨質(zhì)疏松癥：主要是嚴(yán)格控制高血糖，同時應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。 6．器官移植后骨質(zhì)疏松癥：同原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。 7．血液透析性骨質(zhì)疏松癥：防治方法同原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。避免使用含鋁透析液和低磷透析液。
