心血管內(nèi)科

一、心臟支架術(shù)后要記得繼續(xù)吃藥支架治療冠心病，效果立竿見影。不少患者認(rèn)為，冠心病的癥狀都消失了，病就痊愈了。其實(shí)不然。冠心病的全稱叫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，也就是說，得冠心病的人，心臟的所有冠狀動(dòng)脈都狹窄了，只是狹窄的程度不同而已，有的較輕，有的較重。支架的長(zhǎng)度有限，解決的是狹窄最嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈，醫(yī)生不可能把整個(gè)冠狀動(dòng)脈都放上支架，支架治療只是對(duì)癥治療，放完支架后，患者還得吃藥。 吃藥的目的有兩個(gè)，一是防止支架處再狹窄，二是防止其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度再加重。 放完支架，阿司匹林是必須吃的。支架把狹窄血管撐開的同時(shí)，也損傷了血管內(nèi)皮。人體有自我修復(fù)的功能，血管內(nèi)皮修復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)，一般是3-6個(gè)月，有的患者修復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。當(dāng)血管內(nèi)皮受到損傷時(shí)，人體就會(huì)調(diào)集具有止血功能的血小板到受損位置“救火”，這正是急性心肌梗死血栓形成原因。阿司匹林的作用恰好是抗血小板凝集的，一天吃100mg（具體應(yīng)聽醫(yī)生的），這個(gè)藥很便宜，一個(gè)月也就十幾塊錢。 氯吡格雷片也是抗血小板凝集藥，與阿司匹林合用，能降低血栓形成幾率，一天吃一次（75mg/次）。氯吡格雷片比較貴，一個(gè)月需要300元左右，大部分情況不需要終身服用，吃1~1年半即可。 他汀類藥也要吃，目的是降血脂和穩(wěn)定血管上的粥樣斑塊。血液中，低密度脂蛋白和膽固醇是壞分子，當(dāng)它們的指標(biāo)高于正常值時(shí)，血液中的脂肪就會(huì)沉積在血管壁，使血管出現(xiàn)狹窄。他汀類藥可降低低密度脂蛋白和膽固醇，也要終身服用，而且晚上服用，效果最好。 β受體阻滯劑是個(gè)好藥，千萬別忘了，它可以減少心跳次數(shù)，降低心臟的耗氧量。 醫(yī)生還會(huì)根據(jù)您合并疾病，主要是導(dǎo)致冠心病的相關(guān)慢性病，常見的有高血壓、糖尿病，給予相關(guān)藥物，這些藥物也需要長(zhǎng)期使用。。 二、心臟支架術(shù)后要有一張“運(yùn)動(dòng)處方”做完支架手術(shù)的患者，容易走兩個(gè)極端，一是感覺病好了，瘋狂運(yùn)動(dòng)；二是時(shí)刻想著心臟里有個(gè)“鐵絲環(huán)”，萬事謹(jǐn)慎，基本不運(yùn)動(dòng)。 支架手術(shù)后，患者應(yīng)有一張“運(yùn)動(dòng)處方”，總的原則是活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，從輕工作量逐漸到正常工作狀態(tài)，最大工作量不要超過術(shù)前的70%~80%，可堅(jiān)持游泳、步行、慢跑、騎車、打太極拳等。 放完支架后，剛開始鍛煉，可以在室內(nèi)和房子周圍走動(dòng)，走動(dòng)時(shí)要扶著東西。出院后，可以散步，這是一個(gè)很好且有效的鍛煉方法，這個(gè)方法可以改善血液循環(huán)，增加肌肉和骨骼的力量。開始行走的速度、步伐，以感覺不心慌為標(biāo)準(zhǔn)，以后可逐漸加快步伐。 在運(yùn)動(dòng)和鍛煉的過程中出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停止，出現(xiàn)氣短、哮喘和疲勞感，也應(yīng)立刻停止。少數(shù)情況下，有人感到心臟突然失控或跳速過快，或者感到輕度頭暈、乏力、脈搏不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)撥打120或向陪同人員求救。 三、心臟支架術(shù)后常見的幾個(gè)小問題1、放入支架后可能出現(xiàn)癥狀。 術(shù)后可能出現(xiàn)心前區(qū)不適或疼痛，原因可能有二，一是支架作為異物撐張?jiān)诠诿}內(nèi)，猶如安裝假牙的人一樣會(huì)有不適感，加上病人心理上過度緊張而出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，但與術(shù)前心絞痛完全不同，心電圖檢查結(jié)果是正常的，短期內(nèi)可自愈。二是術(shù)后并發(fā)急性血管閉塞，冠脈內(nèi)血栓形成或急性心肌梗死。此種情況需要急診冠脈造影確診及急診再次介入治療才能治愈。此外還可能出現(xiàn)腹脹、腰痛、惡心、嘔吐及失眠等癥狀，一般1~3天就會(huì)消失。 2、放入支架后病人何時(shí)下床活動(dòng)。 術(shù)后病人下床活動(dòng)時(shí)間要根據(jù)病情確定，急性心肌梗死患者因部分心肌壞死需較長(zhǎng)恢復(fù)期，一般術(shù)后4~5天下床活動(dòng)，但出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，則需5~10天下床。一般冠心病患者術(shù)后24小時(shí)即可下床活動(dòng)。3~4天后即可出院。 3、支架在體內(nèi)是否會(huì)塌陷、移位或生銹。 支架一般采用的都是不銹鋼合金材料，具有很強(qiáng)的支撐力，耐腐蝕和塑形記憶功能，不會(huì)生銹和塌陷。術(shù)中操作擴(kuò)張支架時(shí)所給予的高壓力，超過汽車輪胎壓力的6~8倍，使支架緊緊地鑲嵌于冠狀動(dòng)脈壁上，因此不會(huì)移位。 4、放入支架后何時(shí)可以上班工作。 冠心病病人介入支架治療后，解決了冠狀動(dòng)脈狹窄問題，患者生活質(zhì)量明顯提高，一般病人術(shù)后7天即可上班工作。急性心梗患者術(shù)后3~8周后可上班工作。 5、藥物副作用的問題。 冠心病是慢性病，需要長(zhǎng)期服用藥物，這些藥物都是比較安全的，但是所有藥物都有副作用，這點(diǎn)不可否認(rèn)，醫(yī)生每使用一種藥物都會(huì)評(píng)價(jià)該藥物對(duì)患者獲益多還是壞處多，如果壞處多于益處這個(gè)藥物醫(yī)生就不會(huì)使用。患者應(yīng)當(dāng)關(guān)注自身身體變化情況。像阿司匹林會(huì)對(duì)胃腸道有刺激，有少部分患者會(huì)引起消化道出血，每天大便顏色需要關(guān)注一下，如果出現(xiàn)大便呈黑色或柏油樣，這個(gè)多提示消化道有出血，需要及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師反映。而他汀類藥物會(huì)對(duì)肝臟及肌肉系統(tǒng)有影響，有少部分患者會(huì)出現(xiàn)肝功能異?；驒M紋肌溶解。當(dāng)皮膚顏色很黃或明顯食欲不振或者肌肉不明原因酸痛時(shí)需要及時(shí)跟經(jīng)治醫(yī)師反映。這些藥物副作用及時(shí)發(fā)現(xiàn)都是可逆的。 四、心臟支架植入術(shù)后何時(shí)復(fù)查許多患者關(guān)注何時(shí)復(fù)查的情況，一般術(shù)后2-4周需要到門診復(fù)診，醫(yī)生主要是看看患者康復(fù)情況及有無藥物副作用表現(xiàn)，有些藥物需要根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。 術(shù)后6-9個(gè)月時(shí)需要住院復(fù)查，主要是完善相關(guān)檢查，比如肝腎功能、血脂、心臟彩超、冠脈造影等等，通過這些檢查了解您身體狀況，需要控制的危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)，支架有無再狹窄，有無動(dòng)脈硬化進(jìn)展表現(xiàn)。然后會(huì)根據(jù)具體情況是否調(diào)整您的治療方案。

關(guān)于抗凝強(qiáng)度及監(jiān)測(cè)問題國(guó)際上房顫治療指南建議房顫患者INR維持在2-3之間，但一些亞洲人群數(shù)據(jù)也界定在1.8-3或1.8-2.5之間。這個(gè)藥個(gè)體間用藥差異較大，有些人半片就夠，有些人可能2片還不能達(dá)標(biāo)，這就需要經(jīng)常查血來調(diào)整華法林劑量，維持INR的穩(wěn)定性。通常自開始用藥第3天、第7天、第10天需抽血化驗(yàn)，如果INR達(dá)標(biāo)，則每周化驗(yàn)1次，如果仍然達(dá)標(biāo)，則在服用華法林第1個(gè)月以后每個(gè)月復(fù)查1次。如果INR過低，雖然出血風(fēng)險(xiǎn)小，則沒有抗凝作用，也就是每天擔(dān)驚受怕的吃著藥，卻不能有效預(yù)防血栓；相反，如果INR過高，雖然能有效降低血栓栓塞事件，卻增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，服用華法林需要專業(yè)醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行調(diào)整劑量（加量或減量），根據(jù)具體情況確定能下一次復(fù)查INR的時(shí)間。 理論上INR維持在2-3之間適合所有的患者。對(duì)于因冠心病疾病同時(shí)服用阿司匹林和/或波立維的患者，若同時(shí)服用華法林，最好將INR調(diào)整到有效抗凝的下限值（2.0左右），而對(duì)于一些瓣膜置換的房顫患者，INR則最好維持在2.5-3之間。老年人既是栓塞的高發(fā)人群，又是出血的高風(fēng)險(xiǎn)群體，因此，更需要密切隨訪監(jiān)測(cè)INR，避免外傷等，而不是因害怕出血而降低INR的標(biāo)準(zhǔn)。 INR是否容易穩(wěn)定，既與病人本身基因有關(guān)，也和患者的飲食相關(guān)。 關(guān)于食物藥物對(duì)華法林的影響食物對(duì)華法林的抗凝效果有影響。綠色蔬菜和一般水果會(huì)減弱華法林抗凝作用，使INR降低，導(dǎo)致華法林用量增加。因此，服用華法林時(shí)應(yīng)盡可能保持食物種類的恒定（不是固定飲食）。您可以吃任何一種食物，但各種食物構(gòu)成比要大致恒定。例如，不宜一段時(shí)間大量進(jìn)食水果蔬菜，過一段又天天大魚大肉，這樣將會(huì)導(dǎo)致INR不穩(wěn)定，卒中/出血風(fēng)險(xiǎn)增加。富含維生素K的食物（如酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜、水果）、各種補(bǔ)品（包括饋贈(zèng)的禮品或有意購(gòu)買的補(bǔ)品）以及含有維生素K的復(fù)合維生素制劑（善存、施爾康等）也會(huì)導(dǎo)致華法林抗凝效果降低。服用這些制劑后，病人的華法林用量增加，而一旦停用這些制劑后，又會(huì)導(dǎo)致INR迅速上升，造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 不僅如此，藥物也會(huì)對(duì)華法林應(yīng)用產(chǎn)生影響。影響華法林抗凝效果的藥物很多，通常將其分成兩類。一類是可以增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物，其中最常見的是對(duì)乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，大多是常用的減輕感冒癥狀的藥物。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如果阿司匹林與華法林同時(shí)服用，應(yīng)該恒定阿司匹林的劑量，調(diào)整華法林劑量直至INR穩(wěn)定。廣譜抗生素（紅霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢菌素、甲硝唑）、抗霉菌藥物氟康唑（大扶康）以及一些常用的抗心律失常藥物，如地爾硫卓、胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪和他汀類降脂藥以及某些消化系統(tǒng)藥物（奧美拉唑、西咪替?。┮鄷?huì)增加華法林的抗凝效果。第二類是減弱華法林抗凝作用的藥物，除了含有維生素K 的制劑外，常用的還有利巴韋林，利福平，消膽胺，環(huán)孢霉素A、卡馬西平和巴比妥類和美沙拉嗪。阿替洛爾、美托洛爾對(duì)華法林抗凝幾乎無影響?？傊?，服用其他藥物過程中應(yīng)增加檢測(cè)INR的頻度，避免藥物相互作用帶來的未被察覺的抗凝強(qiáng)度的變化。 還有疾病也會(huì)對(duì)華法林抗凝有影響。可以影響華法林作用的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。 常見食物藥物對(duì)華法林的影響。