內(nèi)分泌科

1、對甲亢癥狀的多樣性認(rèn)識不足張大娘性格開朗，待人非常熱情，說話快言快語，街坊鄰居每天總能看到她里里外外忙碌的身影。可是，最近一個多月以來，張大娘像換了個人似的，表情木訥，少言寡語，整日無精打采，茶飯不思，體重掉了足有20多斤。家人懷疑老人長了消化道腫瘤，于是帶她去醫(yī)院看病，經(jīng)過全面檢查，最終確診是“甲亢”。全家人感到不解：甲亢病人都是很能吃、怕熱、多汗、脾氣急躁、突眼、脖子粗，這些癥狀老人統(tǒng)統(tǒng)沒有，這究竟是咋回事呢？專家點評：甲亢的典型癥狀通常表現(xiàn)為多食、消瘦、腹瀉、怕熱、多汗、心悸、容易激動、突眼、甲狀腺腫大等等。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在老年甲亢病人當(dāng)中尤為明顯。例如，有些老年人甲亢病人心血管癥狀表現(xiàn)突出，如心慌、早搏、房顫、心功能不全等，而無明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠心??；還有些老年甲亢病人其癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為厭食納差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，進(jìn)行性消瘦比較突出，往往被誤診為消化道腫瘤；此外，還有少數(shù)男性甲亢病人表現(xiàn)為周期性發(fā)作肌無力，下肢癥狀較重，可同時伴有低血鉀。因此，我們必須對甲亢癥狀的多樣性有足夠的認(rèn)識，這樣才能減少和避免誤診和漏診。2、診斷甲亢，全憑甲功化驗結(jié)果小李是位在校女大學(xué)生。半月前曾患過感冒，以后一直感覺“嗓子疼”，老是心慌、能出汗、持續(xù)低燒。在某醫(yī)院化驗甲功，T3、T4均高，診斷為“甲亢”，并給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現(xiàn)畏寒怕冷、全身乏力、心跳過緩等甲減癥狀。后經(jīng)醫(yī)院進(jìn)一步檢查（攝碘131率、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等等），最終確診為“亞急性甲狀腺炎”。隨即停用抗甲狀腺藥物，并給予小劑量糖皮質(zhì)激素及非甾體類消炎藥對癥治療，病人很快康復(fù)。專家點評：不少非專業(yè)醫(yī)生診斷甲亢全憑化驗結(jié)果，只要一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為甲亢，這顯然是不對的。因為引起甲狀腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常見的因甲狀腺激素合成與分泌增加所致的Graves病（又稱“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”））以外，還有一些其他原因的疾病同樣也會引起甲功升高，如“亞急性甲狀腺炎”患者，其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導(dǎo)致甲狀腺激素一過性釋放增加；再比如，甲減替代治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導(dǎo)致T3、T4升高等等。因此，確診甲亢（即我們通常所說的Graves?。瑑H憑甲功化驗結(jié)果還不夠，同時還要結(jié)合臨床癥狀以及吸碘131率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。3、甲亢治療手段選擇不當(dāng)小梅是一位大四的在校學(xué)生，臨近畢業(yè)，來自方方面面的壓力使她不堪重負(fù)，經(jīng)常失眠。今年春節(jié)過后，同宿舍的室友發(fā)現(xiàn)原本很文靜的她脾氣變了，動不動就沖人著急，雖然戴著眼鏡，但可以明顯看見眼球外突。到醫(yī)院一檢查，結(jié)果是甲亢。醫(yī)生建議小梅采取抗甲狀腺藥物治療，療程至少需要1.5~2年以上。小梅畢業(yè)在即，一心想早點把病治好，找份好工作。于是轉(zhuǎn)而去了另一家醫(yī)院，做了碘131治療，2~3月以后，甲功倒是完全正常了，然而突眼卻明顯加重，眼瞼不能完全閉合，睡覺連眼睛都比不上，真可謂“按下葫蘆起了瓢”，如此現(xiàn)狀令小梅苦不堪言。專家點評：甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療、手術(shù)治療三種方法，每種方法都有其特定的適應(yīng)癥，能否正確地選擇治療方法對患者預(yù)后至關(guān)重要。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。對于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢病人（尤其是20歲以下的年輕患者），一般首選藥物治療；對已產(chǎn)生壓迫癥狀的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結(jié)節(jié)）的甲亢患者可首選手術(shù)；盡管目前國內(nèi)外對放射性碘治療的指證比以前有所放寬，但并非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療，該方法不僅日后發(fā)生永久性甲減的風(fēng)險較大，而且還會使患者突眼加重。4、抗甲狀腺藥物的用量始終一成不變今年春節(jié)后不久，孫女士不明原因出現(xiàn)心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經(jīng)稀少且不規(guī)律，開始以為是“更年期綜合癥”，后經(jīng)醫(yī)院檢查，最后確診是“甲亢”。醫(yī)生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，并叮囑她半月后復(fù)診。服藥治療后，孫女士的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再加上她的工作很忙，早把醫(yī)生的叮囑忘在腦后，藥量一直沒作任何調(diào)整，最近一個月以來，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，隨到醫(yī)院就診，原來是“藥物性甲減”所致。專家點評：甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段。針對不同的階段，抗甲狀腺藥物的應(yīng)用劑量和時間都不一樣。“控制階段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內(nèi)將將病人過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4~6周；病人甲狀腺激素水平降至正常水平以后，就進(jìn)入“減量階段”，此時應(yīng)逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現(xiàn)“藥物性甲減”，一般每兩周減一次，每次減1~2片，這個過程大約需要2~3個月；當(dāng)抗甲狀腺藥物減至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依舊正常，此時不能停藥，而應(yīng)繼續(xù)用小劑量長期維持，“維持階段”大約需要1.5~2年甚至更長。然而，有些病人甚至包括一些非?？漆t(yī)生對此并不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，而沒有將藥物適時減量，從而導(dǎo)致“藥物性甲減”。5、對不同抗甲狀腺藥物的藥理特性認(rèn)識不足，用法不當(dāng)大約一個月前，孫小姐因心慌、出汗、大便次數(shù)增多，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為甲亢。醫(yī)生出具的治療方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治療半個多月以后，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。不久前，在一次聚會上，與孫小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交談中得知，這位女士吃的是他巴唑，每天只服一次藥，病情同樣控制得不錯。聞聽此言之后，孫小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服藥改為早晨一次頓服，一個多星期以后，孫小姐的病情又出現(xiàn)了反復(fù)，而這都是由于服藥不當(dāng)惹的禍。專家點評：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的藥代動力學(xué)特點有所不同，他巴唑的半衰期為4~6小時，作用可維持24小時，故可將一日藥量于一次口服，其療效與每日三次口服相當(dāng)；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時，因此一定要每日三次服藥，否則起不到應(yīng)有的療效。需要提醒的是：抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對已經(jīng)合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻滯甲狀腺激素的釋放，故服藥后不能很快起效，需待1~2周后，甲狀腺濾泡內(nèi)貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效，因此，切不可只服用2~3天后癥狀改善不明顯就輕率地認(rèn)為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。6、療程不足，隨意停藥半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。經(jīng)過一段時間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗恢復(fù)正常。2個月前開始，醫(yī)生建議他改用維持量，每天服用一片（50mg）他巴唑，自己感覺一切良好，他干脆就把藥物全停了。近日，李先生又出現(xiàn)心慌、腹瀉，到醫(yī)院一查，結(jié)果是“甲亢復(fù)發(fā)”。專家點評：有些甲亢病人經(jīng)過服藥治療后癥狀消失，或是化驗甲狀腺激素水平正常就擅自停藥，這樣做非常不妥，極易復(fù)發(fā)。一般而言，甲亢病人藥物治療的療程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治療復(fù)發(fā)者，服藥時間還需延長。切不可過早停藥，也不能用用停停，否則極易導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為，只有同時滿足下列幾個條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復(fù)正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)為陰性；③藥物維持劑量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④總的療程達(dá)到兩年以上。7、對藥物不良反應(yīng)重視不夠，忽視定期復(fù)查半月前，李女士在醫(yī)院查出甲亢，并開始服用抗甲狀腺藥物治療。醫(yī)生再三叮囑她在治療的開始階段，每周至少要復(fù)查一次血常規(guī)和肝功。但李女士并沒按照醫(yī)生的話去做。近兩天，李女士出現(xiàn)咽痛、寒戰(zhàn)、高熱，去醫(yī)院化驗，白細(xì)胞僅1600／mm3，中性粒細(xì)胞小于800／mm3，原來是“粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致繼發(fā)感染”。立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予抗感染及促白細(xì)胞生長藥物治療，病人方轉(zhuǎn)危為安。專家點評：任何藥物都有一定的副作用，抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)主要有白細(xì)胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，因此，定期去醫(yī)院復(fù)查應(yīng)當(dāng)是所有甲亢病人的必修課，其中，血常規(guī)、肝功以及甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）三項最基本、最重要的檢查項目。通過上述檢查，不僅可以了解甲亢病情的控制情況，指導(dǎo)調(diào)整用藥，防止產(chǎn)生“藥物性甲減”，還有助于及時發(fā)現(xiàn)藥源性白細(xì)胞減少（尤其是粒細(xì)胞減少）及肝損害，確保用藥安全。8、不分病因，盲目補碘老李是一位正在治療期間的甲亢患者。今年春節(jié)回老家省親，鄉(xiāng)親們交談中得知，當(dāng)?shù)匾灿胁簧倮习傩盏昧恕按植弊硬　?，通過多吃含碘鹽及海產(chǎn)品（海帶等），病情明顯好轉(zhuǎn)。老李聽說后如獲至寶，回家后頓頓吃海帶、紫菜，不料病情卻比以前明顯加重了，老李納悶了，同樣是“粗脖子病”，為何我吃了富含碘的食物效果卻不好呢？專家點評：Graves?。ㄓ址Q“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”）和缺碘性甲狀腺腫（又稱“地方性甲狀腺腫”）都可導(dǎo)致甲狀腺腫大，而兩者的病因卻完全不同。前者與遺傳及自身免疫有關(guān)，后者則是由于碘攝取不足導(dǎo)致甲狀腺組織代償性增生所致。碘是合成甲狀腺激素的重要原料，為了減少甲狀腺激素的合成，甲亢病人應(yīng)當(dāng)?shù)偷怙嬍?，炒菜需用無碘鹽，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產(chǎn)品亦應(yīng)盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復(fù)慢且易復(fù)發(fā)。9、不注意身心調(diào)養(yǎng)及休息而立之年的劉先生有3年多的甲亢病史，雖然經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，但其間病情總是反反復(fù)復(fù)。原來，劉先生在某局級機(jī)關(guān)擔(dān)任秘書，為了趕寫稿件經(jīng)常熬夜加班加點，精神長期處于高度緊張狀態(tài)，由此導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)。專家點評：甲亢使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過度勞累。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，嚴(yán)重感染，飲用刺激性較強(qiáng)的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發(fā)甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。10、孕婦甲亢，治療有講究李麗和王剛結(jié)婚快兩年了，一直沒要孩子，因為，李麗婚后不久就查出甲亢，此后一直服藥治療，病情控制良好，目前用小劑量維持維持。前不久，李麗每月如期而至的月經(jīng)遲遲不來，到醫(yī)院一檢查，原來李麗“有喜了”。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問題？小兩口一時犯了難。專家點評：懷孕一般不會導(dǎo)致甲亢病情惡化，故甲亢并非妊娠的絕對禁忌癥。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停藥后再懷孕。但如果患者現(xiàn)階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認(rèn)為不會增加孕期并發(fā)癥，母親和新生兒預(yù)后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，則不宜懷孕。否則，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，另外，甲亢孕婦代謝亢進(jìn)，不能為胎兒提供足夠的營養(yǎng)及氧氣，可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫。在用藥方面，甲亢孕婦應(yīng)當(dāng)選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內(nèi)蛋白結(jié)合后分子量較大，通過胎盤的速度緩慢，進(jìn)入胎兒血的量較少，不會影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整丙基硫氧嘧啶劑量，使甲狀腺功能維持在正常值上限的1／3水平，切不可用藥過量，導(dǎo)致甲減，影響胎兒大腦發(fā)育。

甲亢的治療方式有三種，口服抗甲狀腺藥物治療、同位素治療及手術(shù)治療。碘131治療又叫同位素治療，用碘131治療甲亢已有半個多世紀(jì)的歷史，自1942 年用此方法治療第一例甲亢患者以來，全世界接受碘131治療的甲亢患者已達(dá)300萬，我國至今也已有30余萬甲亢病人接受了碘131治療。碘131是目前治療甲亢比較理想的方法。碘是人體合成甲狀腺激素的原料，食物中的碘被腸道吸收后進(jìn)入血液，當(dāng)它們經(jīng)過甲狀腺時幾乎全部被甲狀腺攝取，其余的隨尿、糞便排出體外，正是利用這個原理設(shè)計了碘131治療甲亢。甲亢時甲狀腺增大，局部血流非常豐富。這時，甲狀腺攝取碘并用它來合成甲狀腺激素的能力是亢進(jìn)的，所以當(dāng)甲亢患者口服碘131后，他的甲狀腺就會快速地將碘131攝入甲狀腺細(xì)胞內(nèi)，而碘131能發(fā)射β射線，它的射程僅2毫米，所以碘131照射只會破壞甲狀腺自身組織而不會影響周圍組織，相當(dāng)于不開刀的手術(shù)切除部分甲狀腺組織。正是有了這么好一種甲亢的治療方式，現(xiàn)在已經(jīng)很少采用手術(shù)治療甲亢，除非有明確的手術(shù)適應(yīng)癥。 碘131治療較口服抗甲狀腺藥物治療有什么優(yōu)勢呢？有如下優(yōu)勢：其一、治愈率高，碘131治療甲亢治愈率85%以上，口服抗甲狀腺藥物治療治愈率只有60%。其二、復(fù)發(fā)率低，碘131治療甲亢極少復(fù)發(fā)，口服抗甲狀腺藥物治愈后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-40%。其三、治愈快，碘131治療后一般半月到一月起效，三個月明顯好轉(zhuǎn)，半年可痊愈；而口服抗甲狀腺藥物治療往往要2年或更久。其四、治療方便，一次服藥，治療后多不需再次服藥；而口服抗甲狀腺藥物治療要定期復(fù)查。其五、治療費用低，一次投入。此外碘131治療也非常安全，不會增加腫瘤發(fā)生率，不會影響生育功能。那么碘131治療的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么呢？碘131治療的適應(yīng)癥近年來不斷擴(kuò)大，除了絕對禁忌癥均為其適應(yīng)癥。其絕對禁忌癥包括妊娠及哺乳期婦女、急性心肌梗塞、嚴(yán)重腎功能不良。那些有肝功能損害、白細(xì)胞減少、抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)、手術(shù)后復(fù)發(fā)、藥物治療過敏患者尤為適宜做此治療。當(dāng)然碘131治療甲亢也有缺點，那就是較少的病人會出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥即甲減。目前認(rèn)為碘131治療后甲減的發(fā)生與自身免疫及給藥劑量過大有關(guān)。所以想做此治療的病友最好選擇正規(guī)大醫(yī)院，治療前先完善甲狀腺攝碘率及甲狀腺掃描等檢查以精確計算給藥劑量，既治愈甲亢又盡量減少甲減的發(fā)生率。近三年來市醫(yī)院已用碘131成功治愈近千人，治愈率85%以上，第一年甲減發(fā)生率10%以下。當(dāng)然甲減的發(fā)生并不可怕，出現(xiàn)甲減只需長期服用甲狀腺激素替代治療即可，替代正常沒有任何危害，此藥價格極為便宜。

甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌器官，位于頸部氣管的前方，喉結(jié)的下方，多呈雙翼蝶形。由于其位置淺表，當(dāng)腫大時易于看到或是觸摸到。當(dāng)甲狀腺產(chǎn)生炎癥時往往會引起脖子疼痛，其中絕大部分為亞急性甲狀腺炎，簡稱亞甲炎。亞甲炎的病因與病毒感染有關(guān)，多數(shù)患者于上呼吸道感染后發(fā)病。春秋季節(jié)多見，多見于中年女性，起病多較急，表現(xiàn)為一葉或雙葉甲狀腺疼痛，嚴(yán)重時不能觸摸，疼痛難忍無法入睡，可引起后頸部、耳后及頭后部的放射性疼痛。有些病人同時伴有發(fā)熱，多為低熱，可感疲乏無力，食欲下降。有些病人表現(xiàn)輕微，僅有咽部不適。最近我們市醫(yī)院甲狀腺門診就有不少脖子疼痛的病人，有的經(jīng)耳鼻喉科檢查未見明顯異常后推薦到我科，經(jīng)檢查診斷為亞甲炎。還有不少患者因長期低熱而在基層醫(yī)院做了各種檢查和消炎等治療無效的，來我院甲狀腺門診診斷為亞甲炎。亞甲炎為一種與病毒感染有關(guān)的免疫性疾病，不同于大眾理解的細(xì)菌性炎癥，單純的抗生素治療效果不佳。如果您有脖子疼痛請警惕亞甲炎，請到正規(guī)大醫(yī)院檢查治療，以最大限度減輕您的痛苦。